Chronische Unterleibschmerzen bei Frauen

Allgemeine Informationen

Definition

• Chronische Schmerzen im unteren Abdomen bei Frauen¹
  • Für das Phänomen chronischer Unterleibsschmerzen bei Frauen gibt es eine Reihe unterschiedlicher Definitionen.^1-2
  • Die deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde spricht von chronischen Unterbauchschmerzen ab einer Dauer von 6 Monaten.
  • Die Schmerzen können zyklisch, intermittierend-situativ oder nicht-zyklisch sein.
  • Es können primär somatische, primär psychische oder somatische und psychische Krankheitsfaktoren vorliegen und bei Prädisposition, Auslösung und Chronifizierung beteiligt sein.¹
  • Die International Association for the Study of Pain unterscheidet zwischen Schmerzen mit einer gut definierten organischen Pathologie und solchen ohne klare Pathologie. Die deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde hält diese Einteilung nicht für angemessen.^1,3

Häufigkeit

• Da das Beschwerdebild in verschiedenen Publikationen unterschiedlich definiert wird, ist eine Abschätzung der Häufigkeit schwierig.
• Eine Übersichtsarbeit verschiedener Studien der WHO fand eine Prävalenz von 17–81 % von dysmenorrhoischen Beschwerden und 2–24 % für nicht-zyklische Beschwerden.¹
• Jüngere Frauen (unter 40 Jahren) sind häufiger betroffen als ältere Frauen (über 60 Jahre).¹

Diagnostische Überlegungen

• Im klinischen Alltag ist es oft schwierig, die Beschwerden einer eindeutigen Diagnose zuzuordnen.¹
• Häufig werden mehrere Ursachen gefunden.^1,4-7
• In Erwägung gezogen werden sollten u. a. Ursachen und Befunde aus den Bereichen:¹
  • Gynäkologie
  • Gastroenterologie und Proktologie 
  • Urologie
  • muskuloskelettales System und Bindegewebe
  • Psychiatrie.
• Die häufigsten Befunde sind Endometriose, Adhäsionen, Reizdarmsyndrom, Depressionen und interstitielle Zystitis.^1,7-8
• Die alleinige Konzentration auf die Identifikation eines pathologischen Befundes, der den Schmerz erklärt, wird dem komplexen Beschwerdebild in vielen Fällen nicht gerecht. Es sollten von Anfang an körperliche und psychische Aspekte berücksichtigt werden.¹
• Bei psychischen Faktoren ist es oft schwierig zu eruieren, welche Beschwerden zuerst aufgetreten sind. Zum einen kann es im Rahmen von chronischen Schmerzen zu psychologischen Auffälligkeiten kommen, andererseits können Psychopathologien die Schmerzwahrnehmung beeinflussen und die Chronifizierung begünstigen. Insgesamt geht man aber davon aus, dass psychische Aspekte aggravierende Faktoren und Komorbiditäten darstellen, aber nicht den alleinigen Grund für die Schmerzentstehung.^1-2,9

ICPC-2

• X01 Genitalschmerz bei der Frau

ICD-10

• N94 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
  • N94.9 Nicht näher bezeichneter Zustand im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
• Je nachdem, welche Schmerzursachen vorliegen, sollten entsprechende somatische (z. B. Endometriose N80, Colitis ulcerosa K51) und psychische Diagnosen (z. B. anhaltende Schmerzstörung F45.4, affektive Störungen F31-F34) kodiert werden.¹ 

Differenzialdiagnosen

Gynäkologische Ursachen und Komorbiditäten

Endometriose^1,10

• Eine häufige Ursache für chronischen Unterbauchschmerz mit einer Inzidenzrate von 1,4–7,2 pro 1.000 bei hoher Dunkelziffer¹⁰
• Insbesondere betroffen sind Frauen zwischen 35 und 45 Jahren.¹⁰
• Bei dieser Erkrankung tritt Endometriumgewebe des Cavum uteri auf, z. B. in der Uterusmuskulatur, in den Ovarien oder im Peritoneum ggf. sogar mit Infiltration der umgebenden Gewebe und Organe.^1,10
• Typisch sind zyklische Schmerzen.¹
• Das Ausmaß der Erkrankung korreliert nicht mit den Beschwerden, d. h. dass auch geringe Endometrioseherde mit starken Beschwerden, im Einzelfall aber auch ein ausgeprägtes Ausmaß ohne Beschwerden einhergehen können. Ein Kausalzusammenhang ist daher nicht immer einfach herzustellen, ggf. reicht die Endometriose für die Erklärung der Beschwerden nicht aus.¹
• Die Endometriose sollte nicht vorschnell als einzige Schmerzursache interpretiert werden. Frühzeitig sollten weitere Faktoren in Betracht gezogen werden, die den Schmerz verursachen oder verstärken können.¹

Pelvic Inflammatory Disease und Folgeerscheinungen¹

• Bakterielle Infektion von Zervix, Endometrium, Eileitern, Ovarien und/oder Peritoneum des Beckens z. B. durch Gonokokken oder Chlamydien.
• Vorwiegend bei jungen, sexuell aktiven Frauen
• Als Komplikationen können Abszesse, Narben und Adhäsionen auftreten.
• 18–35 % der Patientinnen entwickeln im Verlauf chronische Unterbauchschmerzen.¹

Adhäsionen im kleinen Becken¹

• Durch frühere Infektionen oder Operationen im Abdomen kann es zu Verwachsungen kommen, die rezidivierende Bauchschmerzen begünstigen.
• Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen haben häufiger Adhäsionen, das Ausmaß korreliert jedoch nicht mit den Beschwerden.¹
• Es ist unklar, inwieweit Adhäsionen ursächlich für die Beschwerden sind.¹
• Der Stellenwert einer Adhäsiolyse wird kontrovers diskutiert, auch wenn es Berichte gibt, dass sie die Beschwerden verbessern kann. ¹

Leiomyome des Uterus¹¹

• Häufiger gutartiger Tumor der Uterusmuskulatur
• Häufigkeit nimmt bis zur Menopause zu und dann wieder ab.
• Oft asymptomatisch, können aber z. B. mit Blutungsstörungen und Unterbauchschmerzen einhergehen.
• Die Diagnose erfolgt aufgrund einer klinischen Untersuchung und kann durch eine Ultraschalluntersuchung bestätigt werden.
• Eine Therapie ist nur bei Beschwerden erforderlich.

Vulvodynie und Vestibulodynie¹

• Schmerzen im Bereich der Vulva oder des Vestibulums, die nicht anderweitig erklärt werden können.
• Starke Beschwerden bei unauffälligem Untersuchungsbefund
• Die Beschwerden können konstant oder bei Berührung auftreten.

Maligne gynäkologische Erkrankungen

• Zervixkarzinom¹²
  • Karzinom des Gebärmutterhalses
  • Wichtigste Ursache ist eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus.
  • Der Altersgipfel liegt bei 40–59 Jahren.
  • Initial oft asymptomatisch, mögliche Symptome sind unregelmäßige Blutungen, Kontaktblutungen und Ausfluss.
  • Zum Screening im Rahmen der Krebsfrüherkennung erfolgt eine Zytologie ggf. mit HPV-Test.
  • Bei Verdacht auf ein Zervixkarzinom wird die Diagnose in der Regel durch eine Biopsie mit Histologie gestellt.
• Ovarialkarzinom¹³
  • Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 68 Jahren.
  • Da zu Beginn meist nur unspezifische Symptome (Menstruationsstörungen, abdominale Beschwerden, Veränderungen von Stuhlgang oder Miktion) auftreten, ist die Erkrankung bei Diagnose meist schon fortgeschritten.
  • Die Diagnose wird durch gynäkologische Untersuchung, Ultraschall und ggf. weitere Bildgebung gestellt und histologisch meist im Rahmen des operativen Stagings gesichert.
• Endometriumkarzinom¹⁴
  • Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 69 Jahren.
  • Typische Symptomatik sind postmenopausale Blutungen oder Ausfluss, Schmerzen treten erst im späteren Verlauf auf.
  • Die Diagnose wird mittels gynäkologischer Tastuntersuchung, transvaginalem Ultraschall, Zytologie und bei entsprechendem Verdacht histologischer Untersuchung des Endometriumgewebes gestellt.

Sexualisierte Gewalt und sexueller Missbrauch¹

• Misshandlungen können sowohl schmerzhafte körperliche Verletzungen als auch funktionelle Beschwerden zur Folge haben.
• Der Zusammenhang zwischen Gewalterfahrung und chronischem Unterbauchschmerz ist wissenschaftlich nicht eindeutig gesichert, sodass sie nicht vorschnell als alleinige Erklärung interpretiert werden sollte.

Weitere gynäkologische Ursachen¹

• Intrauterine Verhütungsmittel (Spirale)
• Trauma
• Ovarian Retention Syndrome/Ovarian Remnant Syndrome (wenn nach Hysterektomie oder Ovariektomie Ovarialgewebe verbleibt)
• Fehlbildungen
• Chronische venöse Stauung im kleinen Becken (pelvine Varikosis oder Beckenvenensyndrom)
• Aktinomykose

Gastroenterologische und proktologische Ursachen und Komorbiditäten

Reizdarmsyndrom¹⁵

• Das Reizdarmsyndrom geht einher mit rezidivierenden Beschwerden in Form von:
  • wechselnden Verdauungsstörungen (Obstipation, kleinvolumige Durchfälle)
  • abdominellen Schmerzen
  • Meteorismus
  • Linderung bei Defäkation und Abgang von Gasen.
• Die Beschwerden beginnen meist in der Jugend und jüngeren Erwachsenenalter, Frauen sind häufiger betroffen.
• Für die Diagnose müssen die Beschwerden seit mindestens 3 Monaten bestehen.
• Die Erkrankung ist mit somatoformen und psychischen Störungen assoziiert.
• Es gibt keine spezifischen diagnostischen Tests, die Diagnostik dient dem Ausschluss anderer gastrointestinaler Erkrankungen.
• Symptomatische Therapie, Unterstützung in Bezug auf psychosoziale Belastungen und ggf. Therapie psychischer Komorbiditäten

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen¹

• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa können mit Unterbauchschmerzen einhergehen.
• Typisch sind weiterhin Durchfälle, die insbesondere bei Colitis ulcerosa blutig sein können. 
• Bei Morbus Crohn können perianale Fisteln auftreten.
• Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Endoskopie.

Divertikelkrankheit¹⁶

• Ausstülpungen der Darmschleimhaut im Kolon, meist im Sigma
• Häufigkeit nimmt mit zunehmendem Alter zu.
• Oft asymptomatisch, es können jedoch rezidivierende Unterbauchschmerzen auftreten (meist linksseitig).
• Typisch sind Schmerzen nach Mahlzeiten, die durch Stuhlgang oder Blähungen gebessert werden.
• Veränderungen des Stuhlgangs (meist Obstipation) sind möglich.
• Es kann zu bakteriellen Entzündungen (Divertikulitis) und Blutungen kommen.

Zöliakie^1,17

• Chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des Darms, die durch eine fehlgeleitete Immunantwort auf Gluten entsteht.
• Mögliche Symptome sind Dyspepsie, Blähungen, wechselnde Stuhlgewohnheiten. Auch Müdigkeit und Depressionen kommen vor.
• Die Therapie besteht in einer glutenfreien Ernährung.

Malignome des Gastrointestinaltraktes

• Kolorektales Karzinom¹⁸
• Eine der häufigsten Krebserkrankungen, die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu.
• Es zeigen sich meist lange keine Symptome, möglich sind Änderungen der Stuhlgewohnheiten wie Durchfall oder Obstipation, Blut im Stuhl, Anämie, Gewichtsverlust, Ileus.
• Diagnostisch kann orientierend ein Test auf Blut im Stuhl durchgeführt werden (IFOBT), der die Erkrankung aber nicht sicher ausschließen kann.
• Die Diagnose wird in der Regel durch eine Rektoskopie oder Koloskopie mit Probenentnahmen gestellt.
• Im Rahmen der Früherkennung wird für Männer ab dem 50. und für Frauen ab dem 55. Lebensjahr ein Screening mittels IFOBT oder Koloskopie, Frauen zwischen 50 und 55 Jahren nur ein IFOBT angeboten.

Weitere gastroenterologische und proktologische Ursachen

• Andere nichtinfektiöse Gastroenteritiden und Kolitiden (z. B. alimentär, allergisch, mikroskopisch)
• Chronische Gefäßerkrankungen des Darmes z. B. chronische Mesenterialischämie
• Benigne und maligne Obstruktionen und Stenosen
  • Malignome
  • intestinale Adhäsionen
  • entzündliche Stenosen
  • chronische intestinale Pseudoobstruktion
• Chronische Rektum- und Analerkrankungen
  • Fisteln
  • Analfissur
  • Proktitis
  • Analstriktur

Urologische Ursachen und Komorbiditäten

Interstitielle Zystitis (chronisches Blasenschmerzsyndrom)¹⁹

• Nichtinfektiöse chronische Harnblasenentzündung
• Kann in allen Altersklassen auftreten, am häufigsten ist sie bei Frauen mittleren Alters.
• Mögliche Beschwerden sind Unterbauchschmerzen, Pollakisurie und Nykturie.
• Häufig mit Besserung der Unterbauchschmerzen nach der Miktion
• Diagnostisch werden meist eine Urinuntersuchung, Urosonografie, Zystoskopie und ggf. Uroflowmetrie durchgeführt.

Urolithiasis²⁰

• Konkrementbildung in den Harnwegen
• Nieren- und Harnleitersteine führen typischerweise zu kolikartigen Flankenschmerzen, ggf. mit Ausstrahlung in Richtung Genitale oder Hämaturie.
• Blasensteine können mit Miktionsbeschwerden, Pollakisurie, Hämaturie und Harnverhalt einhergehen.
• Die Diagnose erfolgt primär mittels Sonografie, ggf. Computertomografie und/oder Zystoskopie. 

Maligne urologische Erkrankungen

• Blasenkarzinom²¹
  • Erkrankung des höheren Erwachsenenalters (Erkrankungsgipfel um das 75. Lebensjahr)
  • Initial oft asymptomatisch, möglich sind irritative Miktionsbeschwerden oder Hämaturie.
  • Neben Urinuntersuchung, Sonografie und Zytologie ist die Zystoskopie die wichtigste diagnostische Maßnahme.

Weitere urologische Ursachen

• Chronisches Beckenschmerzsyndrom
  • Somatoforme urologische Erkrankung mit obstruktiver Miktionsstörung, die mit Miktionsbeschwerden und Schmerzen im Bereich von Blase und Urethra einhergeht.
• Chronische Harnwegsinfektionen
• Blasenfunktionsstörungen

Muskuloskelettale Ursachen und Komorbiditäten

Chronische Rückenschmerzen^1,22

• Rückenschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden überhaupt und haben große sozioökonomische Bedeutung.
• Ab 12 Wochen werden sie als chronisch bezeichnet.
• Auch hier sind psychosoziale Faktoren von großer Bedeutung.
• Chronische Rückenschmerzen sollten als Ursache bzw. Mitursache und als Komorbidität bei chronischen Unterbauchschmerzen in Betracht gezogen werden. 

Fibromyalgiesyndrom^1,23

• Das Fibromyalgiesyndrom ist ein funktionelles somatisches Syndrom gekennzeichnet durch chronische Schmerzen in mehreren Körperregionen, Schlafstörungen bzw. durch nicht erholsamen Schlaf und
  Müdigkeit/Erschöpfungsneigung.
• Die klinische Diagnose beruht auf der typischen Symptomatik, klinischen Untersuchung und dem Ausschluss anderer Erkrankungen, die diesen Symptomkomplex ausreichend erklären können.
• Eine Assoziation mit Depression und Angststörung ist häufig.

Hernien

• Am häufigsten sind Inguinal- und Femoralhernien.
  • Typisch sind Leistenschmerzen, ggf. ist eine Vorwölbung sichtbar.
  • Die Beschwerden nehmen bei erhöhtem intraabdominalem Druck zu (z. B. Husten, Pressen).
• Selten ist die Ischiashernie.

Weitere muskuloskelettale Ursachen

• Myofasziale Schmerzen
• Neuropathische Schmerzen und Nervenkompressionssydnrome
• Beckenbodendysfunktion
• Narbenschmerzen
• Malignome des Muskuloskelettalsystems und des Bindegewebes

Psychische Störungen

• Insgesamt geht man davon aus, dass psychische Aspekte aggravierende Faktoren und behandlungsdürftige Komorbiditäten darstellen, aber nicht der alleinige Grund für die Schmerzentstehung sind.¹

Somatoforme Schmerzsstörung^1,24

• Andauernder (mehr als 6 Monate), starker Schmerz, der durch eine körperliche Störung nicht ausreichend erklärt werden kann.
• Auftreten zusammen mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen, die die Hauptrolle in Beginn, Schweregrad oder Aufrechterhaltung der Schmerzen spielen.
• Etwa 60–80 % der Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen erfüllen die Kriterien für eine somatoforme Schmerzstörung.¹

Somatisierungsstörung²⁴

• Multiple Beschwerden jedweder Art oder Lokalisation, wiederholt auftretend und häufig wechselnd
• Bestehen seit mindestens 2 Jahren, meist haben die Patientinnen lange, komplizierte „Patientenkarrieren".
• Häufig Störungen des sozialen, interpersonalen, familiären Verhaltens

Affektive Störungen

• Psychische Störungen mit Hauptsymptom Stimmungsveränderung
• 12–33 % der Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen erfüllen die Kriterien für eine depressive Störungen.²

Weitere psychische Störungen

• Angststörungen
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Schizophrene Störungen
• Essstörungen, z. B. Anorexia nervosa
• Alkohol- und Drogenabusus

Anamnese

• Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist zentral bei Patientinnen mit chronischen Unterbauchschmerzen.¹
• Bei chronischen Unterbauchschmerzen können eine oder mehrere somatische Pathologien, psychische Faktoren oder beides beteiligt sein. Es sollten von Beginn an beide Seiten in Diagnostik und Therapie gleichermaßen bedacht werden.¹
• Krankheitstheorie der Patientin?¹
• Schmerzanamnese¹
  • Schmerzlokalisation?
  • Schmerzcharakter?
  • Schmerzintensität?
  • Seit wann bestehen die Schmerzen und wie lange halten sie an?
  • Zyklische, intermittierende oder nicht-zyklisch?
  • Zirkadiane Rhythmik?
  • Lindernde und aggravierende Faktoren?
  • Bezug zur Biografie, wann im Leben war der Schmerz stärker oder besser?
  • Einfluss auf die Lebensqualität
• Bekannte und durchgemachte Erkrankungen, frühere Operationen und Therapien, insbesondere aus den Bereichen:^1,25
  • Gynäkologie
    • Hier sollte u. a. gedacht werden an:
      • Schwangerschaft
      • Geburten, Z. n. Sectio caesarea
      • Aborte oder Schwangerschaftsabbrüche
      • intrauterine Verhütungsmittel
      • Infektionen
      • sexuelle Gewalterfahrungen.
  • Urologie
  • Gastroenterologie und Proktologie
  • Bewegungsapparat
  • Psychiatrie.
• Alarmsymptome als Hinweis auf Karzinomerkrankung?^{1,13-15,18,21}
  • unerklärlicher Gewichtsverlust
  • unregelmäßige oder postkoitale Blutungen
  • postmenopausale Vaginalblutungen
  • Blut im Stuhl
  • Änderung der Stuhlgewohnheiten
  • Hämaturie
• Infektsymptomatik, z. B. Fieber, Nachtschweiß?¹
• Gynäkologische Symptome, z. B.:¹
• Blutungsstörungen
• Dysmenorrhö
• Dyspareunie
• Ausfluss
• Juckreiz
• Gastrointestinale und proktologische Symptome?^1,15-18 
  • Schmerzzunahme oder Besserung bei der Nahrungsaufnahme oder beim Stuhlgang
  • Änderung der Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Durchfall)
  • Blähungen
  • Erbrechen
  • Blut im Stuhl oder Teerstuhl
  • Stuhlinkontinenz
  • Gewichtsverlust
  • Zeichen der Malabsorption
  • Anämie, die durch die Menstruation nicht ausreichend erklärt wird.
• Urologische Symptome?^1,19-21
  • schmerzhafte Miktion
  • vermehrter Harndrang
  • Pollakisurie
  • Inkontinenz
  • Nykturie
  • sexuelle Funktionsstörungen
  • Hämaturie
  • Harnverhalt
• Muskuloskelettale Beschwerden?^1,22-23
  • Bewegungsabhängige Beschwerden?
  • Schmerzzunahme bei erhöhtem intraabdominalem Druck?
  • Neuropathischer (brennender) Schmerzcharakter?
  • Neurologische Ausfälle, z. B. Sensibilitätsstörungen, Lähmungen?
• Psychische Faktoren?^1,23-24
  • Es ist oft nicht eruierbar, ob Schmerzen oder psychische Beschwerden zuerst da waren.¹
  • Eine frühzeitige Abklärung psychischer Faktoren ist wichtig.¹
  • Depressive Symptome?
  • Angstsymptome?
  • Traumata, z. B. sexuelle oder körperlicher Missbrauch?²⁶
  • Hinweise auf Essstörungen?
  • Alkohol- und Drogenabusus?
  • Psychosoziale und emotionale Belastungen?
• Andere chronische Beschwerden, z. B.:¹ 
  • Kopfschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Schwindel
  • Schlafstörungen
  • Erschöpfung
• Familienanamnese¹
• Sozial- und Berufsanamnese¹
• Bisherige Diagnostik und Therapie?^1,24
  • Häufig wurde bereits eine Vielzahl von Ärzt*innen aufgesucht, und es sind diverse diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfolgt.

Klinische Untersuchung

• Körperliche Untersuchung, insbesondere:^1-2
  • Palpation und Auskultation des Abdomens
  • Suche nach Hernien
  • rektale Untersuchung
  • Untersuchung des Bewegungsapparates insb. unterer Rücken, Iliosakralgelenke, Symphyse und Hüfte
  • Untersuchung des äußeren Genitals und gynäkologische Tastuntersuchung (in der Regel durch Gynäkolog*innen).

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchung¹
  • Blutbild
  • BSG, CRP
  • ggf. Beta-HCG
  • ggf. Gesamt-IgA und Transglutaminase IgA-Antikörper bei Verdacht auf Zöliakie¹⁷
• Urinuntersuchung¹
  • Urinteststreifen
  • ggf. Schwangerschaftstest
  • ggf. Urinkultur
  • ggf. Urintest auf Gonokokken und Chlamydien
• Ggf. Stuhluntersuchung je nach Verdachtsdiagnose, z. B.:^1,15-18
  • IFOBT
  • Calprotectin
  • Stuhluntersuchung auf Bakterien, Viren und Parasiten
  • Elastase.
• Abdominelle Sonografie 

Bei Spezialist*innen

• Gynäkologische Vorstellung¹
  • gynäkologische Tastuntersuchung
  • transvaginaler Ultraschall^1,27
  • ggf. Untersuchung auf Gonokokken, Chlamydien, Trichomonaden und ggf. weitere Erreger
  • ggf. Krebsfrüherkennung (Zervixkarzinom)
  • ggf. Laparoskopie
    • Kann zur Diagnostik oder Therapie z. B. bei Verdacht auf Endometriose bzw. Adhäsionen angewandt werden.¹
  • ggf. weitere Diagnostik
• Frühzeitig sollte weiterhin eine psychotherapeutische, psychosomatische oder psychiatrische Diagnostik und weitere Anbindung erwogen werden.¹
• Bildgebung¹
  • abdominelle Sonografie
  • MRT, CT oder PET sind nicht Teil der routinemäßigen Untersuchung, können aber eingesetzt werden bei auffälligen Ultraschallbefunden oder wenn die Verdachtsdiagnose es erfordert.^1,28
• Ggf. gastroenterologische Vorstellung^1,15-18
  • bei entsprechendem Verdacht oder zur Krebsfrüherkennung Durchführung einer Endoskopie (Rektoskopie, Koloskopie, ggf. auch Gastroskopie)
  • ggf. weitere Diagnostik
• Ggf. urologische Vorstellung^1,19-21
  • Urinuntersuchung
  • Urosonografie
  • ggf. Zytologie
  • ggf. Zystoskopie
  • ggf. Uroflowmetrie
  • ggf. weitere Diagnostik
• Ggf. orthopädische Vorstellung
• Ggf. allgemeinchirurgische Vorstellung
• Ggf. neurologische Vorstellung

Indikationen zur Überweisung

• In der Regel ist eine gynäkologische Mitbehandlung sinnvoll.
• Weitere fachärztliche Diagnostik und Therapie je nach klinischem Verdacht und Erkrankungsverlauf

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Alarmsymptomen und Befunden, die eine rasche Diagnostik und Therapie erfordern.
• Ggf. zur operativen Diagnostik und Therapie z. B. zur Laparoskopie

Empfehlungen

• Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung ist von großer Bedeutung.^1,24
  • Die Patientin sollte sich ernst genommen fühlen und persönliche Zuwendung erfahren.
  • Diagnostische Maßnahmen, Verdachtsdiagnosen und therapeutische Maßnahmen sollten ausreichend erklärt werden. 
  • Oft sind die Patientinnen besorgt, dass eine schwerwiegende organische Grunderkrankung besteht. Auf diese Sorgen sollte eingegangen werden und die Patientinnen diesbezüglich beruhigt werden, wenn keine entsprechenden Befunde vorliegen.
• Bei chronischen Unterbauchschmerzen können eine oder mehrere somatische Pathologien, psychische Faktoren oder beide Faktoren beteiligt sein. Es sollten von Beginn an beide Seiten in Diagnostik und Therapie gleichermaßen bedacht werden.¹
• Das Konzept von chronischen Unterbauchschmerzen möglicherweise ohne eine einzelne, definierte organische Ursache und das Zusammenspiel organischer und psychischer Faktoren sollte vermittelt werden. Psychosomatische Ursachen sollten nicht als Ausschlussdiagnose angesehen werden.^1-2,24
  • Oft negieren die Betroffenen psychische Faktoren.
  • Es ist wichtig, den Patientinnen deutlich zu machen, dass der Hinweis auf psychische Faktoren und ggf. die Empfehlung einer psychologischen Mitbehandlung nicht bedeutet, dass man vermutet, sie würden sich die Schmerzen nur einbilden.
  • Die Vermittlung eines multifaktoriellen Krankheitsmodelles und die Rolle psychischer Faktoren in Prädisposition, Auslösung, Aggravierung und Chronifizierung der Beschwerden kann die Bereitschaft stärken, psychische Faktoren als mitursächlich in Betracht zu ziehen, entsprechende Maßnahmen zu erwägen sowie ggf. psychologische, psychosomatische oder psychiatrische Hilfe in Anspruch zu nehmen.
• Unnötige Untersuchungen, Eingriffe und Therapien sollten vermieden werden, wenn nicht damit zu rechnen ist, dass die Ursache dadurch gefunden wird bzw. die Beschwerden gelindert werden.¹
• Finden sich definierte zugrunde liegende Ursachen, z. B. Endometriose, sollte eine entsprechende Therapie erfolgen.¹
• Frühzeitig sollte eine Anbindung in der Psychosomatik, Psychotherapie oder Psychiatrie erwogen werden.¹
• Die Schmerzbehandlung sollte im Sinne einer multimodalen Schmerztherapie erfolgen.^1-2
  • Analgetika sollten in der Regel nicht dauerhaft eingesetzt werden. Insbesondere Opioide sollten im Normalfall außerhalb von aktiven Krebserkrankungen und palliativen Situationen nicht dauerhaft eingesetzt werden.^1-2
  • Im Rahmen einer Schmerzexazerbation können zeitlich befristet Metamizol Paracetamol, NSAR oder Coxibe gegeben werden.¹
  • Eine Langzeittherapie mit Antidepressiva oder Antikonvulsiva kann bei Ansprechen erwogen werden.
  • Eine schmerzmedizinische und ggf. psychotherapeutische Mitbegleitung sollte in Betracht gezogen werden.
  • ggf. Physiotherapie
    • beckenbodenspezifische Physiotherapie bei verändertem Muskeltonus und Schmerzen im Bereich der Beckenmuskulatur
    • bei orthopädischen Krankheitsfaktoren
    • zur Stärkung von Körpergefühl und unterstützend bei der Entwicklung von Copingstrategien.
  • Entspannungsverfahren und Akupunktur können aufgrund positiver Daten bei anderen chronischen Schmerzsyndromen erwogen werden.
• Das Praxis-Bulletin des American College of Obstetricians and Gynecologists von 2020 empfiehlt bei chronischen myofaszialen Beckenschmerzen Triggerpunktinjektionen mit Kochsalz, Lokalanästhetika, Steroiden oder Opioiden.²
• Bei richtungsweisenden organpathologischen Befunden (z. B. Endometriose) wird eine diagnostische und/oder therapeutische Laparoskopie empfohlen.¹
  • Endometriose und Adhäsionen sind die häufigsten Operationsindikationen.
  • Die Wirksamkeit der Adhäsiolyse wird allerdings kontrovers diskutiert.
  • Wiederholte laparoskopische Eingriffe sollten äußerst kritisch gesehen werden.
  • Eine Hysterektomie sollte nur bei deutlichen organpathologischen Befunden erwogen werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Chronische Unterleibsschmerzen bei Frauen
• Akute Unterleibsschmerzen bei Frauen

N94; N949

X01

chronische Schmerzen im unteren Adomen; Chronic Pelvic Pain

Chronische Unterleibschmerzen bei Frauen

U-NH 18.08.17

DEGAM Baum 15.03.21 BBB MK 04.03.2021 umfassend revidiert, Literatur aktualisiert. Text JT 6.11. DEGAM Baum 26.1.16

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Chronische Schmerzen im unteren Abdomen bei Frauen1 Für das Phänomen chronischer Unterleibsschmerzen bei Frauen gibt es eine Reihe unterschiedlicher Definitionen.1-2 Die deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde spricht von chronischen Unterbauchschmerzen ab einer Dauer von 6 Monaten. Die Schmerzen können zyklisch, intermittierend-situativ oder nicht-zyklisch sein. Es können primär somatische, primär psychische oder somatische und psychische Krankheitsfaktoren vorliegen und bei Prädisposition, Auslösung und Chronifizierung beteiligt sein.1 Die International Association for the Study of Pain unterscheidet zwischen Schmerzen mit einer gut definierten organischen Pathologie und solchen ohne klare Pathologie. Die deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde hält diese Einteilung nicht für angemessen.1,3

Gynäkologie

Unterleibschmerzen, chronische bei Frauen

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