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Fibromyalgiesyndrom

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 11.01.2022  |  Zuletzt bearbeitet: 14.09.2022
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DDD MK 14.09.2022 nach Leserhinweis zwei abgelaufene Links bei den Patinfos entfernt. U-MK 16.07.2019 BBB MK 08.07.2019, Flupirtin entfernt nach Leseranregung; U-NH 27.07.17 + 16.01.18 + 18.04.18 MK 31.01.2018, "Tenderpoints" auf Leseranregung entfernt U-MK 16.07.2018
BBB MK 11.01.2022 revidiert, komplett umgeschrieben und aktualisiert. Check GO 4.2., MK 18.10.17, komplett überarbeitet, 27.10.17 nachgebessert
  • Weichteilrheuma
  • Schmerzen
  • Fibrositis
  • Allodynie
  • Muskelschmerzen
  • ACR-2010-Klassifizierungskriterien
  • Fibromyalgie-Symptomfragebogen
  • Steifigkeit
  • Müdigkeit
  • WPI-Fibromyalgiekriterien
  • Schmerzempfindlichkeit
  • WPI
  • Widespread Pain Index
  • SSS
  • Symptom Severity Scale

Zusammenfassung

  • Definition:Symptomkomplex aus chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamem Schlaf und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich und/oder geistig).
  • Häufigkeit:In Deutschland etwa 1,5 Mio. Betroffene, vor allem Frauen.
  • Symptome:Diffuse Schmerzen in den Muskeln, Gelenken und Knochen. Begleitende Symptome Müdigkeit, schlechte Schlafqualität und kognitiven Störungen, z. B. Konzentrationsschwierigkeiten.
  • Befunde:In der Regel druckschmerzhafte Weichteile und Gelenke ohne pathologisches Korrelat, wie z. B. Gelenkerguss.
  • Diagnostik:Klinische Diagnose. Ausschluss anderer Erkrankungen durch körperliche Untersuchung und Basislabor.
  • Therapie:Keine Heilung möglich. Multimodale Therapie durch Patientenedukation, körperliche Aktivität und kognitive Verhaltenstherapie, ggf. kurzzeitig ergänzt durch Antidepressiva. Schmerzmittel ohne Effekt.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Synonym: „Weichteilrheuma“ (umgangssprachlich)1
  • Da das Beschwerdebild durch einen Symptomenkomplex definiert wird, ist der Begriff „Fibromyalgiesyndrom“ angemessener als der Begriff „Fibromyalgie“.2
  • Symptomkomplex aus chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen, Schlafstörungen bzw. nicht-erholsamem Schlaf und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung (körperlich und/oder geistig)2
    • Diagnosestellung durch Ausschluss anderer Erkrankungen2
    • Es gibt keinen Test, der Fibromyalgiesyndrom beweist.3
  • Das Fibromyalgiesyndrom ist nicht pauschal mit anhaltender somatoformer Schmerzstörung bzw. chronischer Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren gleichzusetzen.2
    • Kann mit depressiven Störungen assoziiert sein, ist aber nicht als solche zu klassifizieren.

Häufigkeit

  • Tritt in allen Altersgruppen, ethnischen und sozioökonomischen Gruppen auf.4
  • Alter
    • Kann ab Schulkindalter auftreten, beginnt aber besonders zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr.3
  • Prävalenz
    • international zwischen 0,4 und 8,8 %, bei Frauen deutlich höher5
    • In Deutschland sind etwa 1,5 Mio. Menschen betroffen.3

Ätiologie und Pathogenese

  • Unbekannte Ätiologie, wahrscheinlich multifaktoriell
  • Vermutlich genetische Veranlagung, die im Zusammenspiel mit biologischen, psychischen und sozialen Faktoren zur Entwicklung der Krankheit führt.3
  • Es ist möglich, dass folgende Veränderungen im zentralen und peripheren Nervensystem pathogenetische Bedeutung haben:2
    • veränderte zentrale Schmerzverarbeitung (zentrale Sensibilisierung)
    • Veränderungen zentralnervöser Neurotransmitter
    • Dysfunktion des sympathischen Nervensystems
    • Kleinfaserpathologie.
  • Als Auslöser für akute Schmerzsymptomatik bei Fibromyalgiesyndrom gelten:6
    • Stress
    • Wetterveränderungen
    • Kälte
    • Durchzug
    • Rauch
    • Lärm
    • grelles Licht.
  • Bei vielen Betroffenen scheinen auch iatrogene Faktoren wie somatische Überdiagnostik und -therapie sowie missglückte Kommunikation seitens der Therapeut*innen eine Rolle zu spielen – zumindest als Krankheitsverstärkung.6

Biopsychosoziales Erklärungsmodell

  • Physikalische und/oder biologische und/oder psychosoziale Stressoren lösen bei entsprechender genetischer und lerngeschichtlicher Prädisposition vegetative, endokrine und zentralnervöse Reaktionen aus, aus denen Symptome wie Schmerz, Fatigue und Schlafstörungen resultieren.2 

Disponierende Faktoren

ICPC-2

  • L18 Muskelschmerzen

ICD-10

  • M79.7 Fibromyalgie

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Die klinische Diagnose beruht auf der Anamnese eines typischen Symptomkomplexes, der klinischen Untersuchung und dem Ausschluss körperlicher Erkrankungen, die diesen Symptomkomplex ausreichend erklären können.2

Modifizierte ACR-Diagnosekriterien 2010 

  • Von der Leitlinie als Diagnosekriterien empfohlen2
    • keine Untersuchung von Tenderpoints mehr empfohlen
  • Obligates Haupt-Symptom
    • ≥ 7/19 Schmerzorte im Widespread-Pain-Index
      • Kiefer jeweils links/rechts
      • Schultergürtel jeweils links/rechts
      • Oberarm jeweils links/rechts
      • Unterarm jeweils links/rechts
      • Nacken
      • oberer Rücken
      • unterer Rücken
      • Brust
      • Bauch
      • Hüfte/Gesäß jeweils links/rechts
      • Oberschenkel jeweils links/rechts
      • Unterschenkel jeweils links/rechts
  • Weitere obligate Symptome
    • ≥ 5 Punkte im Symptom-Schwere-Score (max. 12 Punkte möglich)
      • Tagesmüdigkeit: 0–3 Punkte (0 = nicht vorhanden, 3 = stark ausgeprägt)
      • Morgenmüdigkeit/nicht-erholsamer Schlaf: 0–3 Punkte
      • Probleme beim Denken oder Gedächtnis: 0–3 Punkte
      • Schmerzen oder Krämpfe im Unterbauch: 1 Punkt, falls ja in letzten 6 Monaten
      • Depression: 1 Punkt, falls ja in letzten 6 Monaten
      • Kopfschmerz: 1 Punkt, falls ja in letzten 6 Monaten
  • Ausschlussdiagnostik
    • Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, die das typische Symptommuster ausreichend erklärt.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • ACR-Diagnosekriterien beruhen allein auf anamnestischen Angaben:
    • Ausfüllen einer Schmerzskizze (wie viele Schmerzorte?) und des Fibromyalgie-Symptomfragebogens (Symptomschwere-Score) mit Exploration weiterer Kernsymptome (Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen)
    • vollständige medizinische Anamnese inkl. Medikamentenanamnese
      • Ausschluss arzneimittelinduzierter Myopathie
  • Meist lange Krankheitsgeschichte mit viel Diagnostik, ohne eine somatische Ursache zu finden.

Typische Symptome

  • Anhaltende Schmerzen in Muskeln, Knochen und Gelenken; schließlich breiten sich die Schmerzen über große Teile des Körpers aus.
  • Charakter des Schmerzes individuell sehr unterschiedlich: von brennend über schneidend bis dumpf und bohrend3
  • Wechselnde Symptomatik; typische Auslöser für Schmerzen u. a. Stress und Wetteränderungen6
  • Starke Erschöpfung, schon morgens beim Aufstehen7
  • Schlaf- und Konzentrationsstörungen

Obligate Diagnostik

Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom2

  • Im Fall der Erstevaluation eines möglichen chronischen Schmerzes in mehreren Körperregionen werden folgende Maßnahmen empfohlen:
  • Bei typischem Beschwerdekomplex und fehlendem klinischem Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen (Anamnese und klinische Untersuchung ohne Hinweis auf andere Erkrankungen als Ursachen von Schmerzen und Müdigkeit, unauffälliges Basislabor) wird empfohlen, keine weitere technische Diagnostik (weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung) durchzuführen.
  • Screening auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst und Depression) empfohlen

Indikationen zur Überweisung

Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom2

  • Eine fachpsychotherapeutische Untersuchung (Fachärzt*innen für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzt*innen für Psychosomatische und Psychotherapie, ärztliche oder psychologische Psychotherapeut*innen) wird bei folgenden Konstellationen empfohlen:
    • Hinweise auf vermehrte seelische Symptombelastung (Angst, Depression)
    • anamnestische Angaben von aktuellen schwerwiegenden psychosozialen Stressoren
    • anamnestische Angaben von aktuellen oder früheren psychiatrischen Behandlungen
    • anamnestische Angaben von schwerwiegenden biografischen Belastungsfaktoren
    • maladaptive Krankheitsverarbeitung
    • subjektive psychische Krankheitsattributionen.

Checkliste für die Überweisung

Fibromyalgie

  • Zweck der Überweisung
    • Bestätigende Diagnostik? Therapieversagen? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Dauer der Beschwerden? Entwicklung? Anhaltend? Worauf baut die Diagnose auf: Welche diagnostischen Untersuchungen werden durchgeführt? Auslösende Faktoren?
    • Symptome: Grad der Schmerzen, Lokalisierung der Schmerzen? Begleitsymptome? Psychosoziale?
    • Familiäre Disposition? Andere relevante Krankheiten? Regelmäßige Medikamente?
    • Behandlungsversuch: Womit und welche Auswirkung?
    • Konsequenzen: Funktionsverlust? Arbeitsunfähigkeit? Aktivitätsniveau?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Gelenkstatus? Orientierende neurologische Untersuchung?
    • Psychologischer Status, Spannung- und Stressniveau?
  • Ergänzende Untersuchungen

Therapie

Therapieziele

  • Durch genaue klinische Untersuchung und Informationen den Patient*innen Sicherheit verschaffen, dass keine schwere Erkrankung vorliegt.
    • Die Diagnosestellung „Fibromyalgiesyndrom“ hat oft einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf.6
  • Symptomatik reduzieren.
    • Schmerzen lindern.
    • Schlafqualität verbessern.
    • Arbeitsfähigkeit und Funktionalität im Alltag erhalten.

Allgemeines zur Therapie

  • Erkrankung zurzeit nicht heilbar3
    • Erkrankte müssen lernen, mit den Beschwerden zurecht zu kommen.
    • Beschwerdelinderung und Erhöhung der Lebensqualität durch Therapie
  • Eine optimale Behandlung erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die Behandlung sollte auf das Schmerzniveau und die Funktion der einzelnen Patient*innen sowie Begleitumstände wie Depressionen, Müdigkeit und Schlafstörungen zugeschnitten werden.8
  • Traditionelle Schmerzmittel haben nur geringe Auswirkungen auf eine Fibromyalgie.

Empfehlungen für Patient*innen

Informationsvermittlung bei Erstdiagnose

Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom2

  • Es wird empfohlen, Patient*innen bei der Erstdiagnose folgende Informationen zu geben:
    • Den Beschwerden liegt keine organische Krankheit („Fibromyalgie“ im Sinne einer distinkten rheumatischen Krankheit), sondern eine funktionelle Störung zugrunde.
    • Die Legitimität der Beschwerden wird versichert.
    • Die Beschwerden der Patient*innen werden mithilfe eines
      biopsychosozialen Krankheitsmodells, das an die subjektive Krankheitstheorie der Patient*innen anknüpft, in anschaulicher Weise erklärt, z. B. durch das Vermitteln psychophysiologischer Zusammenhänge (Stress, Teufelskreismodelle).
    • Die Beschwerden sind ungefährlich im Sinne einer normalen Lebenserwartung.
    • Die Patient*innen können durch eigene Aktivitäten die Beschwerden lindern.
  • Es wird empfohlen, im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung mit den Patient*innen den möglichen Nutzen und Schaden von nichtmedikamentösen und medikamentösen Therapieoptionen zu besprechen.
  • Es wird empfohlen, Patient*innen mit leichter Ausprägung des FMS zu angemessener körperlicher und psychosozialer Aktivierung zu ermutigen.
  • Es wird empfohlen, bei schwerer Ausprägung des FMS mit den Patient*innen multimodale Therapien und eine zeitlich befristete medikamentöse Therapie zu besprechen.
  • Es wird empfohlen, dass die Betroffenen in der Langzeittherapie Verfahren einsetzen, die sie eigenständig im Sinne eines Selbstmanagements durchführen können: z. B. an das individuelle Leistungsvermögen angepasstes Ausdauer- und/oder Krafttraining, Stretching, Wärmetherapie (siehe Abschnitt Nichtmedikamentöse Therapie).

Medikamentöse Therapie

Allgemeines

  • Medikamente haben in der Regel nur eine geringe Auswirkung auf Fibromyalgie.
    • Schmerzmittel haben keinen Effekt und werden nicht empfohlen.2,9
  • Fast alle Medikamente können seltene schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen.2
    • Da beim Fibromyalgiesyndrom die Lebenserwartung normal und eine medikamentöse Therapie nicht zwingend notwendig ist, sind mögliche Risiken einer medikamentösen Therapie noch genauer gegenüber dem möglichen Nutzen abzuwägen als bei Krankheiten, die mit eingeschränkter Lebenserwartung verbunden sind und bei denen eine medikamentöse Therapie die Mortalität reduziert.
  • Es gibt in Deutschland kein explizit für Fibromyalgiesyndrom zugelassenes Medikament.2

Verschiedene Medikamente

Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom2

  • Empfohlen
    • zeitlich befristeter Einsatz von Amitriptylin (10–50 mg/d) (abgeschwächte Empfehlung im Update der Leitlinie: „Sollte“ empfohlen werden)
    • zeitlich befristete Therapie mit Duloxetin (60 mg/d) bei Patient*innen mit komorbider Major Depression und/oder generalisierter Angststörung (abgeschwächte Empfehlung im Update der Leitlinie: „Sollte“ empfohlen werden)
    • zeitlich befristete Therapie mit Pregabalin (150–450 mg/d) bei Patient*innen mit komorbider generalisierter Angststörung (abgeschwächte Empfehlung im Update der Leitlinie: „Sollte“ empfohlen werden)
  • Nicht empfohlen (Negativ-Empfehlungen), u. a.:
    • starke Opioide
    • nichtsteroidale Antirheumatika
    • Muskelrelaxanzien
    • Anxiolytika.
  • Amitriptylin in niedriger Abenddosis (z. B. 10–50 mg) wird als Medikament der 1. Wahl bei Fibromyalgiesyndrom empfohlen.10-11
    • mäßige Verbesserung von Schmerzen, Schlaf und Wohlbefinden12
    • Cave: Nutzen-Risiko-Abwägung vor Beginn einer medikamentösen Therapie (siehe Abschnitt Allgemeines zur Therapie)!

Nichtmedikamentöse Therapie

Leitlinie: Fibromyalgiesyndrom2

Multimodale Therapie

  • Die multimodale Therapie besteht aus einer Kombination von mindestens einem aktivierenden Verfahren (Ausdauer,- Kraft,- Flexibilitätstraining) mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren (Patientenschulung und/oder kognitive Verhaltenstherapie) und soll empfohlen werden.
    • Programm soll mindestens 24 Therapiestunden umfassen.

Aktivierende Verfahren

  • Starke Empfehlung („Soll“)
    • Ausdauertraining mit geringer bis mittlerer Intensität (z. B. schnelles Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren bzw. Ergometertraining, Tanzen, Aquajogging), 2–3 x pro Woche über mindestens 30 min
    • Wassergymnastik (Kombination aerobes Training, Flexibilitäts-, Koordinations- und Kräftigungsübungen) mit geringer bis mittlerer Intensität mit einer Häufigkeit von 2–3 x pro Woche über mindestens 30 min
    • Trockengymnastik (Kombination aerobes Training, Flexibilität-, Koordinations- und Kräftigungsübungen) mit geringer bis mittlerer Intensität 2–3 x pro Woche über mindestens 30 min
  • Schwache Empfehlung („Sollte“)
    • Krafttraining (geringe bis mäßige Intensität)
    • Spa-Therapie (Baden in mineralhaltigem Wasser)

Psychotherapeutische Verfahren

  • Starke Empfehlung („Soll“)
    • kognitive Verhaltenstherapie

Komplementäre Verfahren

  • Starke Empfehlung („Soll“)
    • meditative Bewegungstherapien (Tai-Chi, Qi-Gong, Yoga)
  • Schwache Empfehlung („Sollte“)
  • Keine Empfehlung möglich
    • Aufgrund der eingeschränkten Datenlage ist keine positive oder negative Empfehlung für eine spezifische Diät möglich.

Psychotherapie

  • Kognitive Verhaltenstherapie
    • Verringert die Schmerzen, hebt die Stimmung und verbessert die Lebensqualität.13

Tai-Chi

  • Verbesserung der Lebensqualität, ähnlich gut und teilweise sogar effektiver als Ausdauertraining14-15

(Teil-)Stationäre Rehabilitation

  • Wird unter Berücksichtigung der Einschränkungen der Funktionsfähigkeit und Teilhabe empfohlen bei:2
    • Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
    • Gefährdung der Teilhabe am Leben oder der Fähigkeit zur
      Selbstversorgung
    • nicht vorhandenen bzw. nicht ausreichend wirksamen ambulanten
      Therapieverfahren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Schleichender Beginn mit Ausbreitung der Schmerzen auf den ganzen Körper
  • Durch Trigger wie Stress oder Wetteränderungen kann die Symptomatik verstärkt werden.
  • Unsicherheit der Ärzt*innen in Bezug auf Untersuchung und Behandlung kann dazu beitragen, die Beschwerden der Patient*innen zu verstärken, dadurch dass der Bedrohungswert des Schmerzes aufrechterhalten wird.

Komplikationen

  • Stark assoziiert mit depressiven Störungen

Prognose

  • Chronische Erkrankung, die jedoch keine Organe schädigt oder die Lebenserwartung verkürzt.
  • Durch Einbindung der Patient*innen in das Behandlungskonzept, viel körperliche Bewegung und Verhaltenstherapie ist meist eine deutliche Besserung der Beschwerden möglich.3

Verlaufskontrolle

  • Regelmäßige Kontrollen über einen gewissen Zeitraum hinweg können sinnvoll sein.
  • Viele der Patient*innen nehmen zahlreiche medizinische Leistungen in Anspruch, weil
    • sie eine anhaltende Angst um ihre Gesundheit haben.
    • die chronischen Schmerzen sie erschöpfen.
  • Hilfreich für erfolgreiche Krankheitsbewältigung
    • Initial gründliche Untersuchung, um eine Wiederholung von Untersuchungen zu vermeiden und den Patient*innen Angst zu nehmen.
    • regelmäßige Motivation der Patient*innen zu körperlicher Aktivität
    • Einen schriftlichen Plan gemeinsam erarbeiten, welche Ziele realistisch erreichbar sind.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Das Fibromyalgiesyndrom ist eine chronische, nicht heilbare Erkrankung.
  • Die Erkrankung verkürzt jedoch nicht die Lebenserwartung und ist in dieser Hinsicht „harmlos“.
  • Eine aktive Partizipation der Patient*innen ist für den Therapieerfolg ausschlaggebend.
    • Körperliche Aktivität, Verhaltenstherapie, Patientenedukation und Selbsthilfegruppen sind wichtige Therapiebausteine.
  • Schmerzmittel haben keinen Effekt.

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. AWMF-Leitlinie Nr. 145-004. S3, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

  1. Kickmaier S, Hestmann D. Kältetherapie bei Fibromyalgie. rheuma plus 2020; 19: 245-50. www.springermedizin.de
  2. Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.. Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. AWMF-Leitlinie Nr. 145-004, Klasse S3, 2017. www.awmf.org
  3. Gromnica-Ihle E. Wenn der ganze Körper schmerzt – das Fibromyalgie-Syndrom. Springer 2018. link.springer.com
  4. Topbas M, Cakirbay H, Gulec H, et al. The prevalence of fibromyalgia in women aged 20-64 in Turkey. Scand J Rheumatol 2005;34:140-144. PubMed
  5. Queiroz LP. Worldwide epidemiology of fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2013; 17: 356. pmid:23801009 PubMed
  6. Heim TM. Fibromyalgie - pragmatisch gedacht. Orthopädie & Rheuma 2021; 24: 320. link.springer.com
  7. Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007; 76: 247-54. PubMed
  8. Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis 2008; 67: 536-41. pmid:17644548 PubMed
  9. Derry S, Wiffen PJ, Hauser W, et al. Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3: CD012332. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline for neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD008242. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017; 76: 318-28. doi:10.1136/annrheumdis-2016-209724 DOI
  12. Häuser W, Bernardy K, Üeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with antidepressants. JAMA 2009; 301: 198-209. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Bernardy K, Klose P, Busch AJ, Choy EHS, Häuser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD009796. DOI: 10.1002/14651858.CD009796.pub2 DOI
  14. Wang C, Schmid CH, Rones R, et al. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010; 363: 743-54. New England Journal of Medicine
  15. Wang C, Schmid CH, Fielding RA, et al. Effect of tai chi versus aerobic exercise for fibromyalgia: comparative effectiveness randomized controlled trial. BMJ 2018 Mar 21; 360: k851. pmid:29563100 PubMed

Autor*innen

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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