Allgemeine Informationen

Definition

• Analabszesse (periproktitischer Abszess)
  • Abszesse im Analbereich, die von Entzündungen der Proktodealdrüsen ausgehen.
• Analfisteln
  • Eine Analfistel ist die chronische Ausprägungsform bzw. Folge eines Analabszesses.¹

Häufigkeit

• Häufig, bei Männern häufiger als bei Frauen (3:1)
• Inzidenz 2:10.000 Einw./Jahr²
• Die Inzidenz ist zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr am höchsten.²
• Bei 30–40 % der Patient*innen mit Analabszessen entwickelt sich eine Fistel.³

Ätiologie und Pathogenese

Anorektaler Abszess

• Der Analabszess entsteht vorwiegend aus einer akuten Entzündung der Proktodealdrüsen.
  • Die Proktodealdrüsen liegen auf Höhe der Linea dentata zwischen dem inneren und äußeren Schließmuskel und haben kleine Drüsengänge, die in den Analkanal münden.¹
• Das Erregerspektrum besteht i. d. R. aus einer Mischflora von Darm- und Hautkeimen.²
• Der überwiegende Teil der Abszesse liegt oberflächlich.

Analfisteln

• Analfisteln entstehen beinahe immer aus einem vorhandenen Analabszess.
• Durch die Ausbreitung der Infektion bestimmt sich der spätere Fistelverlauf, deren Einteilung entsprechend ihrer anatomischen Lage in Beziehung zum Sphinkter erfolgt.
  • Parks-Klassifikation
    • intersphinktäre
    • transsphinktäre
    • suprasphinktäre und 
    • extrasphinktäre Fisteln.³
• Der größte Teil der Fisteln verläuft inter- oder transsphinktär.

Disponierende Faktoren

• Entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
• Diabetes mellitus
• Hämatologische Grunderkrankungen
• HIV
• Rauchen
• Adipositas²
• Sitzende Tätigkeit/Bewegungsmangel⁴

ICPC-2

• D95 Analfistel/perianaler Abszess

ICD-10

• K60 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion
  • K60.3 Analfistel
  • K60.4 Rektalfistel
  • K60.5 Anorektalfistel
• K61 Abszess in der Anal- und Rektalregion
  • K61.0 Analabszess
  • K61.1 Rektalabszess
  • K61.2 Anorektalabszess
  • K61.3 Ischiorektalabszess
• K61.4 Intersphinktärer Abszess

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Abszess: akut zunehmender Schmerz, perianale Schwellung, ausgeprägtes Krankheitsgefühl, teilweise Fieber
• Fisteln: Schmerzen und Sekretabsonderung

Differenzialdiagnosen

• Analfissur
• Analekzem
• Acne inversa
• Sinus pilonidalis

Anamnese

Abszess

• Starke Schmerzen
• Schwellung im Analbereich
• Allgemeines Krankheitsgefühl
• Fieber
• Schwierigkeiten bei der Defäkation
• Gelegentlich Blutauflagerungen auf dem Stuhl
• Supralevatorische (proximaler im kleinen Becken gelegene) Abszesse: eher dumpfe Schmerzen im kleinen Becken, Rückenschmerzen, Fieber, Krankheitsgefühl²

Anorektalfistel

• Schmerzen und Sekretabsonderung aus der Fistelöffnung⁴

Klinische Untersuchung

• Abszesse
  • perianale Rötung, Überwärmung und Schwellung, oft deutlich fluktuierend
  • Bei den seltenen pelvirektalen oder tiefen ischiorektalen Abszesse können diese typischen Zeichen fehlen.
• Analfisteln
  • Die äußere Hautöffnung ist u. U. sichtbar.
  • Das innere Ostium kann meist rektoskopisch gut dargestellt werden.
• Beim Abszess meist sehr starke Schmerzen
  • Bei eindeutiger Klinik und OP-Indikation kann auf die digital-rektale Untersuchung verzichtet werden und diese dann in Anästhesie im Rahmen des Eingriffs erfolgen.²

Ergänzende Untersuchungen

• Labor: erhöhte Leukozytenzahl
• Mit Nachweis eines äußeren Fistelostiums bzw. Abszesses ist die Operationsindikation gegeben.
  • dann keine weiteren Untersuchungen erforderlich, v. a. bei Ersteingriffen⁵

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Rektoskopie bei V. a. Analfistel
  • Das innere Ostium kann meist rektoskopisch gut dargestellt werden. Die Rektoskopie sollte erst in Anästhesie erfolgen, um den Patient*innen Schmerzen zu ersparen.
• Bei supralevatorischen und Rezidivabszessen² sowie bei komplexen Rezidivfisteln⁴
  • Endosonografie: wegen Schmerzhaftigkeit meist nur in Anästhesie möglich
  • MRT
• Ileokoloskopie bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung

Indkationen zur Klinikeinweisung/Überweisung

• Bei Abszess immer Einweisung in die Chirurgie zur zeitnahen Operation
• Bei Fistel ohne akuten Abszess Überweisung zu Chirurg*in bzw. Proktolog*in zur elektiven OP-Planung

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Ein Fortschreiten der Entzündung mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen verhindern.
• Sanierung/Abheilung der Fisteln erreichen.
• Schließmuskelfunktion erhalten.
• Rezidiv verhindern.

Allgemeines zur Therapie

Abszess

• Nofallmäßige Inzision und Drainage in Allgemein- oder Regionalsanästhesie zur Verhinderung von Komplikationen
• Auch spontan perforierte Abszesse sollten operativ versorgt werden, um eine ausreichende Drainage zu gewährleisten.²

Analfistel

• Konservative Behandlungsversuche, z. B. Fistelspülungen, zeigen nur in geringem Prozentsatz Heilungserfolge, sodass eine Analfistel eine OP-Indikation darstellt.
• Ziel der operativen Versorgung
  • Abheilung der Fistel
  • möglichst geringe Rezidivrate
  • bestmögliche Erhaltung der Schließmuskelfunktion
• Eine digitalrektale Untersuchung und Rektoskopie erfolgen i. R. des Eingriffs unter Anästhesie zur Lokalisation des Fistelostiums und Untersuchung auf Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung.¹

Empfehlungen für Patient*innen

• Ballaststoffreiche Nahrung²
• Schmerzstillende Medikamente
• Tägliches Ausduschen der Wunde²

Operative Therapie

• Es existieren weitere bisher noch nicht etablierte Verfahren, deren Wertigkeit noch abzuwarten ist, z. B.:
  • Die Injektion von Eigenfett (vom Bauch der Patient*innen) in die Fistel.⁵
• In einer Studie konnten 21 von 27 Patientinnen mit anovaginalen Fisteln (77 %) mithilfe dieser Behandlung geheilt werden.⁶

Medikamentöse Therapie

• Eine ergänzende Therapie mit Antibiotika bleibt Ausnahmefällen vorbehalten (z. B. pararektale Ausdehnung, Immunsupression oder septische Begleitreaktionen).^2,4

Postoperatives Management

• Sekundäre Wundheilung durch Granulation der Wunde vom Wundgrund her
• Die äußere Drainageöffnung sollte nicht vorzeitig verkleben.
• regelmäßiges Austasten der Wunde
• regelmäßiges Ausspülen der Wunde mit Leitungswasser²
• Trockener Verband, keine wiederholte Tamponade
• Stuhlregulierung mit Ballaststoffen, ausreichend Flüssigkeit, evtl. Stuhlweichmacher
  • z. B. indische Flohsamenschalen: Mukofalk 2 x tgl. 1 Beutel in reichlich Wasser gelöst

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei zeitnaher Abszesseröffnung und ausreichender Drainage gute Prognose
• Sekundäre Wundheilung meist problemlos
• Durch Verletzung des Sphinkterapparats, v. a. bei wiederholten Eingriffen, kann es zu Stuhlschmieren und Sekretabgang bis hin zur Inkontinenz kommen.

Komplikationen

• Sepsis
• Nekrotisierende Fasziitis/Fournier-Gangrän: selten
• Inkontinenz: je größer das Ausmaß der operativen Intervention desto höher das Inkontinenzrisiko⁴
• Narbige Zerstörung des Schließmuskels bei ausbleibender Behandlung¹
• Malignombildung in lang bestehenden Fistelgängen: selten

Prognose

• Die bei weitem häufigsten unkomplizierten Fistelformen und Abszesse mit oberflächlicher Lage heilen in der Regel problemlos.
• Rezidive in 2,5–57 % d. F.⁷
• Rezidivrisiko erhöht bei:
  • hohen transsphinkären Fisteln
  • fehlendem Auffinden des inneren Ostiums
  • komplexen Verzweigungen der Fisteln.⁷
  • iatrogen: unzureichende Drainage
• Das Inkontinenzrisiko ist höher bei komplexen Fisteln, Rezidiveingriffen und Durchtrennung von Anteilen des Sphinkterapparates.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Analabszesse und Analfistel

Video

• TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)

Illustrationen

Analabszess

Analfistel