Allgemeine Informationen

Definition

• Diese Referenzen beziehen sich auf den gesamten Abschnitt.^1-2  
• Divertikulose
  • erworbene Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa durch muskelschwache Lücken der Kolonwand; häufig im Sigma, aber auch im deszendierenden Kolon lokalisiert
  • asymptomatisch, per se keine Erkrankung
    
• Divertikelkrankheit
  • bei Symptomen, einer Entzündung und/oder Komplikationen
  • bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (SUDD) Schmerzen mit Bezug auf das divertikeltragende Segment
  • Kann mit segmentaler Kolitis (SCAD) assoziiert sein (seltene endoskopisch sichtbare inflammatorische Schleimhautläsionen).
• Divertikulitis
  • akute Entzündung der Darmdivertikel und angrenzender Strukturen mit Schmerzen, Fieber und Stuhlveränderungen
• Akute, komplizierte Divertikulitis
  • bei Perforation, Peritonitis, Abszess- und/oder Fistelbildung
• Divertikelblutung
  • meist arteriell
• Weitere Komplikationen einer Divertikelkrankheit
  • chronisch komplizierte Divertikulitis, postdivertikulitische Stenose
• Siehe Tabelle Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit.

Häufigkeit 

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.¹  
• Altersverteilung der Divertikulose
  • Für westliche Industrienationen werden folgende Prävalenzen angegeben:
    • ca. 13 % für Personen unter 50 Jahren
    • ca. 30 % für Personen zwischen 50 und 70 Jahren
    • ca. 50 % für Personen zwischen 70 und 85 Jahren
    • ca. 66 % für Personen älter als 85 Jahre.
• Die Prävalenz der Divertikulose bzw. der Divertikelkrankheit nimmt mit dem Alter stark zu, bei aktuell stärkerer Zunahme der Inzidenz in jüngeren Altersgruppen.
  • Die Hospitalisierungsrate aufgrund einer Divertikelkrankheit (Divertikulitis, Blutungen) nimmt mit dem Lebensalter zu.
• Geschlechtsverteilung bei der Divertikulose: Die Daten sind inhomogen.
• Geografische Unterschiede bei der Divertikulose/Divertikulitis 
  • hohe Prävalenz in den westlichen Industrienationen
  • in den westlichen Industrienationen Zunahme der Hospitalisierungsrate in den letzten Jahrzehnten
  • Die rechtsseitige Divertikulose unterscheidet sich von der linksseitigen Divertikulose durch geografische Verteilung, klinische Symptomatik und Verlauf (rechtsseitige Divertikel gehäuft bei Menschen asiatischer Abstammung).
• 80 % der Divertikulose-Betroffenen haben Symptome i. S. einer symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUDD).
• Divertikulitis
  • Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe von ca. 10 Jahren bei Divertikulose eine Divertikulitis zu entwickeln, liegt bei bis zu 4,3 %.
• Divertikelblutung²
  • Divertikel sind mit 35 % die häufigste Ursache für schmerzlose untere GI-Blutungen.²
    
  • Können bei bis zu 50 % der älteren Patient*innen mit Divertikulose auftreten.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD)¹
• Pathophysiologie unklar
• Beschrieben bzw. nachgewiesen wurden:
  • viszerale Hypersensitivität mit Hyperalgesie im divertikeltragenden Sigma
  • Reduktion von interstitiellen Zellen von Cajal- (ICC) bzw. Gliazellen im Kolon ohne Nachweis von neuronalen Auffälligkeiten
  • Erniedrigung der elektrischen Slow-Wave-Aktivität mit resultierendem verlangsamtem Transit
  • Vermehrung von Nervenfasern im enterischen Nervensystem.
• Divertikelblutungen^1-2
  • Treten meist ohne das Vorliegen einer Divertikulitis auf und sind oft im Sigma lokalisiert.
  • Blutungsquelle sind intramurale Äste der Marginalarterie im Bereich des Divertikelhalses, die aufgrund mechanischer Einwirkungen rupturieren.
  • arterielle Divertikelblutungen (35 %) und Angiodysplasien (21 %)

Pathologie der Divertikulose

• Dickdarmdivertikel entstehen in typischen parallelen Reihen zwischen den Taeniae coli als Folge einer Muskelwandschwäche. Dies geschieht bevorzugt an den Durchtrittstellen der Blutgefäße (Vasa recta) in die Schleimhaut.
• Bei Herniation liegen die Vasa recta auf der Divertikelaußenseite exponiert und können verletzt werden.
• Divertikel haben normalerweise einen Durchmesser von 5–10 mm, sie können aber auch breiter als 2 cm werden.
• Häufig sind die Divertikel im Sigma und im Colon descendens (90 %) zu finden, seltener in höheren Darmabschnitten (15 %). Das gilt vor allem, im Gegensatz zu Asien, für Europa und die USA³ und für Patient*innen unter 60 Jahren.⁴

Prädisponierende Faktoren

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.¹
• Divertikulose
  • nicht beeinflussbare Faktoren
    • Alter (Zunahme der Prävalenz der Divertikulose mit dem Alter)
    • genetische Disposition (z. B. gehäuftes Vorkommen bei polyzystischer Nierenerkrankung)
  • beeinflussbare Faktoren
    • Konsum von rotem Fleisch (erhöht das Risiko für Divertikulose)
    • ballaststoffarme Ernährung
    • geringer Konsum von Vollkornprodukten, Nüssen und Hülsenfrüchten
    • hoher BMI (erhöht das Risiko für Divertikulose, möglicherweise u. a. wegen des viszeralen Fettgewebes)
    • körperliche Inaktivität (erhöht das Risiko für Divertikulose)
    • schädlicher Gebrauch von Alkohol
    • Nikotinabusus
• Divertikelblutung, Hinweise auf erhöhtes Risiko bei:
  • Hypothyreose
  • Diabetes mellitus
  • arterielle Hypertonie
  • Hyperlipidämie
  • chronische Nierenkrankheit
  • Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, Antikoagulanzien, NSAR, Paracetamol, Kortikosteroiden und Kalziumantagonisten.

ICPC-2

• D92 Divertikulose/Divertikulitis des Darms

ICD-10

• K57 Divertikulose des Darms
• K57.1 Divertikulose des Dünndarmes ohne Perforation oder Abszess
• K57.3 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess
• K57.5 Divertikulose sowohl des Dünndarmes als auch des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess
• K57.9 Divertikulose des Darmes, Teil nicht näher bezeichnet, ohne Perforation oder Abszess
• K57.31 Divertikulose des Dickdarmes ohne Perforation oder Abszess, mit Blutung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird anhand der Klinik und der Koloskopie mit Nachweis von Divertikeln (90 % befinden sich im Sigma oder Colon descendens) gestellt.
• Die Diagnose einer Divertikelkrankheit soll eine Klassifikation beinhalten.¹
  • Siehe Tabelle Klassifikation der Divertikulitis/Divertikelkrankheit.
• Die symptomatische Divertikulose (Divertikelkrankheit) ist eine Ausschlussdiagnose.

Differenzialdiagnosen

• Reizdarm
  • Der Zusammenhang zwischen Reizdarmsyndrom und symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (SUDD) ist kontrovers.^1-2
    • SUDD kann nicht sicher vom Reizdarmsyndrom differenziert werden.
  • Laut Leitlinie kann die Abgrenzung zum Reizdarm gelingen durch definierte lokale auf ein Divertikel tragendes Kolonsegment projezierbaren Druckschmerz im Gegensatz zur nicht klar lokalisierten Symptomatik beim Reizdarm.¹
    • Altersspektrum bei SUDD und Reizdarm unterschiedlich, Reizdarmsymptomatik eher bei jüngeren Patient*innen (20–30 Jahre)
    • bei SUDD minimal erhöhte Entzündungsmarker (Calprotectin) im Stuhl
• Kolonkarzinom
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa)

Anamnese

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.¹
• Divertikel sind zu  75–80 % asymptomatisch.³

Divertikelkrankheit 

• Symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) ist durch Schmerzen gekennzeichnet, die einen Bezug auf das divertikeltragende Segment haben (betrifft 20 % der Betroffenen mit Divertikulose).
  • Symptomenkomplex: Bauchschmerzen, Blähungen, Stuhlgangveränderungen (Durchfall, Verstopfung)
  • Flatulenz oder Stuhlentleerung bringen Erleichterung.
• Medikamenteneinnahme (erhöhtes Perforationsrisiko unter NSAR, Kortikosteroiden, Immunsuppression und Opiaten; erhöhtes Blutungsrisiko unter Thrombozytenaggregationshemmern, NSAR und Antikoagulanzien)
• Raucherstatus
• Frühere Divertikulitis
• Divertikulose kann mit segmentaler Kolitis (SCAD) assoziiert sein (selten). 
  • asymptomatisch oder Hämatochezie (frisches Blut im Stuhl), Diarrhö oder abdominelle Schmerzen

Divertikelblutung

• Schweregrad der Blutung
• Farbe des Blutes (hellrot)
• Risikofaktoren für prolongierte Blutungen und Rezidivblutungen (arterielle Hypertonie, Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulanzien- und NSAR-Einnahme)
• Meist schmerzlos
• Blutungen setzen plötzlich und ohne vorherige Symptome ein.

Klinische Untersuchung

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.¹

Divertikelkrankheit

• Meist kein klinischer Befund; evtl. Schmerz- und Druckempfindlichkeit im linken Unterbauch

Blutungen

• Beurteilung des Schockindexes
• Anämiezeichen
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren und andere Komorbiditäten
• Palpation des Abdomens
• Rektale Untersuchung 

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Divertikelkrankheit

• Labor
  • Calprotectin bei symptomatischer Divertikulose diskret erhöht, aber unspezifisch; nicht zum Nachweis einer SUDD geeignet, evtl. zur Abgrenzung von einem Reizdarmsyndrom

Diagnostik bei Spezialist*innen

Divertikulose

• Koloskopie
  • Divertikulose häufig Zufallsbefund bei Koloskopie wegen einer anderen Fragestellung
  • sichere Diagnosestellung und Gewebeentnahmen möglich
  • Symptomfreie Divertikel können okkulte Blutungen verursachen, andere Blutungsquellen sollen ausgeschlossen werden.

Divertikelblutung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Patient*innen mit einer hämodynamisch relevanten Divertikelblutung und/oder mit Risikofaktoren für eine prolongierte oder starke Blutung sollten stationär aufgenommen werden.

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Divertikulose
  • Über die Erkrankung aufklären.
• Divertikelkrankheit
  • Symptome und Komplikationen reduzieren.
• Divertikelblutung
  • Blutung stoppen und Kreislaufversagen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.¹

Divertikelkrankheit

• Eine akute unkomplizierte Divertikelkrankheit (CDD Typ 1a und 1b) soll primär konservativ behandelt werden.
• Keine ausreichende Evidenz für die Empfehlung einer ballaststoffreichen Diät oder von Ballaststoffsupplementen in der Therapie der symptomatisch unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUDD).
• Empfehlung zu einer ballaststoffreichen Kost aufgrund allgemeingültiger Ernährungsempfehlungen

Divertikelblutung

• Die Therapie hängt vom Umfang der Blutung und evtl. Begleiterkrankungen ab.
  • endoskopische Blutstillung, ggf. Laparotomie
  • Flüssigkeits- und Blutzufuhr, Sauerstoffgabe

Empfehlungen für Patient*innen

Divertikelkrankheit

• Empfehlung zu einer ballaststoffreichen Kost aufgrund allgemeingültiger Ernährungsempfehlungen¹

Medikamentöse Therapie

Divertikelkrankheit

• Indikation: Behandlung von Symptomen, besonders der Schmerzen
• Mesalazin (oral, off label, keine Dosisangabe in der Leitlinie)¹
  • Mesalazin kann laut Leitlinie zur Behandlung von akuten Episoden der unkomplizierten Divertikelkrankheit (CDD Typ 1a) erwogen werden.
  • Eine intermittierende Gabe von Mesalazin kann zur symptomatischen Verbesserung und zur Verhinderung symptomatischer Episoden bei chronischer unkomplizierter Divertikelkrankheit gegeben
    werden.
  • Die segmentale Kolitis assoziiert mit Divertikulose (SCAD) kann mit Mesalazin behandelt werden.
• Eine Therapie der akuten und chronischen unkomplizierten Divertikelkrankheit mit Rifaximin oder mit Probiotika kann nicht empfohlen werden.¹

Interventionelle oder operative Therapie

Divertikelblutung

• Häufigste Quelle für Blutungen aus dem Kolon
• In über 90 % sistieren Divertikelblutungen spontan.
• Die restlichen 10 % können lebensbedrohlich sein und müssen interventionell oder operativ behandelt werden.

Prävention

Primärprävention der Divertikelkrankheit¹

• Regelmäßige körperliche Aktivität, Erhalt von Normalgewicht und ballaststoffreiche Kost, reich an Obst, Gemüse und Zerealien können zur Primärprophylaxe der Divertikulose empfohlen werden.
  • Verzehr von rotem Fleisch sollte eingeschränkt werden.
  • kein Zusammenhang mit dem Verzehr von Nüssen, Körnern, Mais und Popcorn oder Kaffeekonsum
  • Nikotinabstinenz
  • schädlichen Gebrauch von Alkohol vermeiden
• Regelmäßige Einnahme von Kortikosteroiden, Opioiden, postmenopausaler Hormonsubstitution und NSAR (nicht Coxibe) ist mit einem erhöhten Risiko für Divertikelkrankheit und Divertikulitis assoziiert.
  • Die Risikoassoziation für Paracetamol bezieht sich vor allen Dingen auf Divertikelblutungen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Divertikulose bleibt bei 75–80 % der Patient*innen asymptomatisch.³
• In über 90 % sistieren Divertikelblutungen spontan.¹ 
  • Die restlichen 10 % können lebensbedrohlich sein und müssen interventionell oder operativ behandelt werden.

Komplikationen

• Akute Divertikulitis
• Abszesse
• Perforation
• Sepsis
• Fistelbildung
• Obstruktion

Prognose

• Die meisten Patient*innen mit Divertikeln bleiben asymptomatisch.
• 20–25 % der Patient*innen mit Divertikulose entwickeln im Laufe der Zeit Symptome aufgrund der Divertikel.³
• Eine erhöhte Prävalenz von kolorektalen Karzinomen bei Patient*innen mit Divertikulose lässt sich nicht belegen.¹
• Divertikelblutung¹
  • Quote für Rezidivblutungen je nach klinischer Ausgangssituation und Art der Behandlung der Primärblutung von niedrig bis deutlich über 50 %
  • Letalität der akuten Divertikelblutung ist vor allem abhängig von der Komorbidität. Die Blutung ist meist nicht die Todesursache.

Verlaufskontrolle

• Die Divertikelkrankheit erfordert keine speziellen Kontrollen.
• Kontrolle bei Divertikelblutung in Abhängigkeit von Schwere, Verlauf und Intervention

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Divertikelkrankheit
  
• Divertikulitis

Illustrationen

Divertikelblutung (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Divertikulose (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Sonografie: Kleines Divertikel (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Sonografie: Divertikulitis mit Kotstein im Divertikel sowie Imbibierung des Fettgewebes und Abszess (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen