Leitlinie: Harnblasenkarzinom – Screening¹³

• Es kann kein diagnostischer Marker zum Screening auf das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms oder zur systematischen Früherkennung des Harnblasenkarzinoms in der Gesamtbevölkerung oder in Risikopopulationen empfohlen werden.
• Die Anwendung kommerziell verfügbarer Blut- und Urintests zur Früherkennung und zum Screening für das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms außerhalb von Studien soll nicht erfolgen.
• Bei Hochrisikokollektiven (Raucher, berufsbedingte Risikogruppen) kann durch Urinuntersuchungen auf Mikrohämaturie ein Harnblasenkarzinom früher erkannt werden, als bei bereits symptomatischen Patient*innen.
• Eine wiederholt gesicherte asymptomatische Mikrohämaturie sollte eine urologische Evaluation nach sich ziehen.

Leitlinie: Harnblasenkarzinom – Primärdiagnostik¹³

• Bei Patient*innen mit klinischem Verdacht auf ein Harnblasenkarzinom sollte zum Ausschluss eines Harnstaus primär eine Sonografie erfolgen.
• Bei Patient*innen mit Verdacht auf ein Harnblasenkarzinom soll als Standard in der Primärdiagnostik eine Weißlicht-Zystoskopie durchgeführt werden.
  • Die flexible Zystoskopie führt gegenüber der rigiden Zystoskopie bei gleicher Effektivität zu einer Reduktion der Morbidität und zur Verbesserung des Patientenkomforts.
• Eine Fluoreszenz-basierte Zystoskopie kann in der Primärdiagnostik des Harnblasenkarzinoms eingesetzt werden
• Bei zystoskopischem Verdacht auf ein Harnblasenkarzinom soll eine histologische Sicherung erfolgen.
• Nach Ausschluss eines Harnblasentumors durch eine Zystoskopie als Ursache für eine Mikro- bzw. Makrohämaturie oder eine positive Zytologie soll eine Abklärung des oberen Harntraktes erfolgen.

Leitlinie: Harnblasenkarzinom – bildgebende Diagnostik¹³

Nicht-muskelinvasives Harnblasenkarzinom

• Beim Erstbefund eines nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms sollte routinemäßig außer Sonografie keine bildgebende Abklärung des oberen Harntrakts erfolgen.
• Bei Erstdiagnose eines nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms sollte bei einer Tumorlokalisation im Bereich des Trigonums und/oder bei multiplen Tumoren und/oder bei High-Grade-Tumoren eine Bildgebung des oberen Harntrakts erfolgen.
• Wenn eine bildgebende Abklärung des oberen Harntraktes bei Vorliegen eines nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms (Primärbefund oder Rezidiv) indiziert ist, dann sollte eine CT-Urografie durchgeführt werden.
  • Alternativ zur CT-Urografie können ein MRT mit mehreren Untersuchungszeitpunkten vor und nach Kontrastmittelapplikation oder ein Ausscheidungsurogramm (AUG) durchgeführt werden.
• Für die Detektion von Zweittumoren des oberen Harntrakts bei Erstdiagnose eines nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms soll keine nuklearmedizinische Diagnostik (PET oder PET/CT) durchgeführt werden.

Muskelinvasives Harnblasenkarzinom

• Bei Patient*innen mit einem muskelinvasiven Harnblasenkarzinom soll eine Computertomografie (CT) des Abdomens (mit CT-Urografie), des Beckens und des Thorax mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Statt CT Becken kann eine MRT des Beckens erfolgen.
• Eine kraniale CT oder eine Knochenszintigrafie sollen nur bei klinischer Symptomatik und/oder auffälligen diagnostischen Befunden erfolgen.

Leitlinie: Risikostratifizierung des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms ¹³

Niedriges Risiko

• Solitärer Tumor pTa G1 <3cm
• Solitärer Tumor pTa G2 (low grade) <3cm
• PUNLMP (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)

Intermediäres Risiko

• Solitärer Tumor pTaG1 ≥3cm
• Multifokale Tumoren pTaG1
• Solitärer Tumor pTaG2 (low grade) ≥3cm
• Multifokale Tumoren pTaG2 (low grade)
• Jeder Tumor pTa G2 (high grade)
• Jeder Tumor pTaG2 (wenn keine genaueres Grading bekannt ist)
• Jedes Karzinom aus der Niedrig-Risiko-Gruppe, das innerhalb von 12 Monaten rezidiviert

Hohes Risiko

• Alle T1 Tumoren
• Alle G3 (high grade) Tumoren
• Jedes Cis
• Multiple rezidivierende und große Tumoren (> 3 cm) Ta G1/G2 (wenn die genannten Voraussetzungen gleichzeitig vorliegen)
• Aggressive histologische Varianten des Urothelkarzinoms mit lymphoepithelialer, plasmazytoider, plattenepithelialer, mikropapillärer und / oder kleinzelliger Komponente sowie „nested" Variante

Leitlinie: Therapie des nicht-muskelinfiltrierenden Harnblasenkarzinoms¹³

TUR-B

• Wenn technisch möglich, sollte eine Resektion kleiner Blasentumoren in toto durchgeführt werden.
• Ist keine Zystektomie geplant, soll eine Nachresektion bei Patient*innen mit nicht-muskelinvasivem Urothelkarzinom der Harnblase mit folgender Konstellation durchgeführt werden:
  • bei Tumoren, bei denen die primäre TUR inkomplett war.
  • wenn in der initialen TUR kein Muskel im histopathologischen Präparat nachweisbar war, außer pTa-Low-Grade.
  • bei pT1-Tumoren
  • bei allen High-Grade-Tumoren, mit Ausnahme der Patient*innen mit primärem Carcinoma in situ (pTis).
• Eine Nachresektion sollte innerhalb von 6 Wochen nach der ersten Resektion durchgeführt werden.

Instillationstherapie

• Die Chemotherapie-Frühinstillation kann bei Patient*innen mit klinisch nicht-muskelinvasivem Blasentumor durchgeführt werden, sofern weder eine ausgeprägte Blutung noch eine Blasenperforation vorliegt.
  • einmalig bei der TUR-B mit Mitomycin C, alternativ auch mit Doxorubicin
• Patient*innen mit einem primären, unifokalen bzw. Low-Risk-Urothelkarzinom der Harnblase profitieren am meisten von einer Frühinstillation.
• Bei Patient*innen mit einem Urothelkarzinom der Harnblase im Low-Risk-Stadium soll nach TUR und Frühinstillation keine weitere adjuvante Chemotherapie-Instillation vorgenommen werden.
• Bei Patient*innen mit einem erstdiagnostizierten Urothelkazinom der Harnblase im Intermediate-Risk-Stadium sollte nach ausführlicher Beratung entweder eine Chemotherapie-Instillation (Mitomycin C) oder eine Instillationstherapie mit Bacille-Calmette-Guerin (BCG) durchgeführt werden.
• Ist bei Patient*innen mit einem Urothelkarzinom der Harnblase im High-Risk-Stadium keine Früh-Zystektomie indiziert, soll eine BCG-Instillationstherapie vorgenommen werden. Bei kompletter Remission nach der Induktionsphase soll zusätzlich eine Erhaltungstherapie für die Dauer von mindestens 1 bis höchstens 3 Jahren erfolgen.
• Das Ansprechen einer BCG-Induktions- und Erhaltungstherapie bei Patient*innen mit High-Risk-Urothelkarzinomen der Harnblase sollte über eine histologische Sicherung mittels transurethraler Resektion und Urinzytologie kontrolliert werden.

Zystektomie

• Bei einem High-Risk-Blasenkarzinom ist die Zystektomie eine Therapieoption.
• Bei einem Frührezidiv oder einer Tumorpersistenz mit Hochrisikokonstellation eines nicht-muskelinvasiven Blasenkarzinoms nach BCG-Induktionstherapie soll eine Zystektomie durchgeführt werden.

Sonderfall isoliertes Carcinoma in situ

• Bei alleinigem Carcinoma in situ soll eine BCG-Therapie nach dem Induktions- und Erhaltungsschema erfolgen.
• Alternativ zur BCG-Therapie kann beim alleinigen Carcinoma in situ nach umfassender Aufklärung über die Vor- und Nachteile eine radikale Zystektomie durchgeführt werden.

Leitlinie: Therapie des lokalisierten, muskelinfiltrierenden Harnblasenkarzinoms¹³

 Radikale Zystektomie

• Die radikale Zystektomie in Verbindung mit einer bilateralen pelvinen Lymphadenektomie ist die Standardtherapie mit kurativer Intention für das lokal begrenzte muskelinvasive Harnblasenkarzinom.
• Bei der radikalen Zystektomie sollen in der Regel die gesamte Blase und unmittelbare Nachbarorgane, beim Mann Prostata und Samenblasen, bei der Frau Uterus, Adnexe und Anteile der vorderen Vaginalwand, entfernt werden.
• Bei Patient*innen mit einem muskelinvasiven Harnblasenkarzinom, die keine neoadjuvante Therapie erhalten, soll eine radikale Zystektomie möglichst innerhalb von 3 Monaten nach Diagnosestellung erfolgen.
• Eine partielle Zystektomie soll aufgrund nicht nachgewiesener Gleichwertigkeit nicht als Standardtherapie empfohlen werden.

Chemotherapie

• Patient*innen mit muskelinvasivem Harnblasenkarzinom (≥ T2) sollen über die Möglichkeiten einer neoadjuvanten oder adjuvanten Chemotherapie unter Berücksichtigung ihrer individuellen Situation aufgeklärt werden.
• Eine neoadjuvante Chemotherapie sollte 3–4 Zyklen einer cisplatinhaltigen Kombinationschemotherapie beinhalten.
• Die adjuvante Kombinationschemotherapie (3–4 Zyklen) nach Zystektomie soll cisplatinbasiert sein.

Radiatio

• Es besteht keine Indikation zur adjuvanten Radiotherapie/Radiochemotherapie nach radikaler Zystektomie mit R0-Resektion (mikroskopisch freie Resektionsränder, d.h. vollständige Entfernung des Tumorgewebes; Anm. d. Red.)
  

Multimodale, primär organerhaltende Therapie

• Die multimodale, primär organerhaltende Therapie (TUR-B gefolgt von Radiochemotherapie, Salvage-Zystektomie bei invasivem Rest- oder Rezidivtumor) stellt eine Alternative zur radikalen Zystektomie mit kurativer Zielsetzung für Patient*innen mit muskelinvasivem Urothelkarzinom dar.
  • Salvage-Zystektomie: Zystektomie mit kurativem Charakter bei Patient*innen, die nach vorausgegangenem Therapieversuch mittels TUR-B und Radiochemotherapie noch restliches Tumorgewebe in der Blase haben²⁰ (Anmerkung der Redaktion) 
• Die multimodale, primär organerhaltende Therapie sollte Patient*innen mit lokal begrenzten, muskelinvasivem Urothelkarzinom (cT2–4 cN0/Nx M0) angeboten werden, die sich nicht für eine radikale Zystektomie eignen oder die eine Alternative zur radikalen Operation anstreben. Besonders geeignete Patient*innen sind solche mit frühen Tumoren (cT2N0) ohne Hydronephrose oder assoziiertem Carcinoma in situ, bei denen die initial transurethrale Resektion zur möglichst kompletten Tumorentfernung führt.
• Die Radiosensibilisierung im Rahmen der simultanen Radiochemotherapie (RCT) sollte mit einer Cisplatin-basierten Chemotherapie oder mit einer Kombination von 5-Fluorouracil und Mitomycin C erfolgen.

Salvage-Zystektomie

• Patient*innen mit muskelinvasivem Urothelkarzinom, die histologisch keine komplette Remission des invasiven Karzinoms nach RCT aufweisen, soll eine Salvage-Zystektomie empfohlen werden.

Leitlinie: Therapie des metastasierten Harnblasenkarzinoms¹³

• Patient*innen mit metastasiertem Urothelkarzinom der Harnblase soll eine cisplatinhaltige Chemotherapie angeboten werden, wenn der Allgemeinzustand und die Komorbiditäten dies zulassen.
• Patient*innen mit zumindest einem der folgenden 5 Parameter sollten nicht mit Cisplatin-basierter Chemotherapie behandelt werden:
  • WHO- oder ECOG-Performance-Status (PS) von ≥ 2 oder Karnofsky-PS ≤ 70 %
  • Kreatinin-Clearance (gerechnet oder gemessen) ≤ 60 ml/min
    
    • Ausgewählte Patient*innen mit gutem EGOC-Performance-Status (0–1), mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (GFR 40–60 ml/min) und ohne weitere Komorbiditäten können mit Cisplatin in aufgeteilten Dosen behandelt werden.
  • Hörverlust in der Audiometrie (≥ Grad 2 CTCAE-Version 4)
  • periphere Neuropathie (≥ Grad 2 CTCAE-Version 4)
  • NYHA-Klasse > III Herzinsuffizienz
• Patient*innen, die nicht für eine cisplatinbasierte Chemotherapie geeignet sind und einen guten EGOC-Performance-Status (0–1) haben, sollten mit Gemcitabin/Carboplatin behandelt werden.
• Patient*innen, die nicht für eine cisplatinbasierte Chemotherapie geeignet sind, können mit den Checkpoint-Inhibitoren Atezolizumab oder Pembrolizumab behandelt werden, wenn sie einen positiven PD-L1 Status (Oberflächenprotein, das die Immunantwort hemmt und vermehrt von Tumorzellen sezerniert werden kann; für weiterführende Infos s. Artikel Onkologische Therapien, Medikamente, Anm. d. Red.) aufweisen.
  • Patient*innen, die eine Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren erhalten, sollen vor Therapiebeginn eine ausführliche Aufklärung über mögliche immunvermittelte Nebenwirkungen erhalten. Insbesondere soll darauf hingewiesen werden, dass auch mehrere Monate nach Therapieende immunvermittelte Nebenwirkungen auftreten können.

Zweitlinientherapie

• Bei Progress nach primärer Chemotherapie oder perioperativer Chemotherapie bzw. Immuntherapie eines metastasierten Urothelzellkarzinoms sollen alle Patient*innen auf die Fähigkeit zur Zweitlinienbehandlung überprüft werden. Insbesondere soll auf die Möglichkeit einer Studienteilnahme hingewiesen werden.
• Patient*innen mit einem metastasierten Urothelkarzinom, die eine Progression unter bzw. nach einer platinhaltigen Therapie erfahren, sollen als Zweitlinie eine Behandlung mit dem Immuncheckpoint-Inhibitor Pembrolizumab erhalten.
• Patient*innen mit einem metastasierten Urothelkarzinom, die eine Progression unter bzw. nach einer platinhaltigen Therapie erfahren und eine Kontraindikation gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren haben, sollten als Zweitlinie eine Behandlung mit Vinflunin erhalten.
• Patient*innen mit einem metastasierten Urothelkarzinom, die nach platinhaltiger Primärtherapie und guter Verträglichkeit ein therapiefreies Intervall von mindestens 6 Monaten zeigten, jedoch eine Kontraindikation gegen Immuncheckpoint-Inhibitoren haben, können alternativ eine Wiederaufnahme einer platinhaltigen Kombinationstherapie erhalten.
• Patient*innen mit einem metastasierten Urothelkarzinom, die eine Progression unter bzw. nach einer Therapie mit den Checkpoint-Inhibitoren Atezolizumab oder Pembrolizumab in der Erstlinie erfahren, können eine Kombinations- oder Monochemotherapie als Zweitlinie erhalten.

Metastasenresektion nach Chemotherapie

• Eine Metastasenresektion in kurativer Absicht bei Patient*innen mit primärem Urothelkarzinom der Harnblase kann bei geeigneten Patient*innen nach multidisziplinärer Abstimmung als Therapieoption durchgeführt werden. In der Regel handelt es sich dabei um Patient*innen mit einem guten Performancestatus (PS 0–1), die gut auf eine Chemotherapie angesprochen haben, und lediglich Lymphknotenmetastasen oder eine Oligometastasierung anderer Lokalisation aufweisen.
• Eine Metastasenresektion bei Patient*innen, die nicht auf eine Chemotherapie angesprochen haben, ist unter kurativem Aspekt nicht sinnvoll. Bei Patient*innen mit symptomatischen Metastasen kann eine Metastasenresektion in palliativer Absicht diskutiert werden.

Therapie von Knochenmetastasen

• Patient*innen mit symptomatischen ossären Metastasen oder drohender Instabilität soll eine oder mehrere der folgenden Therapieoptionen angeboten werden:
  • medikamentöse Schmerztherapie
  • Strahlentherapie
  • operative Intervention (i. d. R. in Kombination mit Bestrahlung)
  • Bisphosphonat oder Denosumab
    • Zur Prävention von Kieferosteonekrosen soll vor der Gabe von Bisphosphonaten oder Denosumab eine zahnärztliche Untersuchung und die ggf. erforderliche zahnärztliche Sanierung sowie eine Unterweisung und Motivation der Patient*innen zu besonders sorgfältiger Mundhygiene stattfinden.

Palliative Zystektomie

• Bei mangelnder Symptomkontrolle (Blutungen, Fäkalurie, Harnaufstau, Schmerzen) durch weniger invasive Maßnahmen kann eine Zystektomie in palliativer Indikation (palliative Zystektomie) auch bei Patient*innen mit lokal fortgeschrittenem (pT4b) und/oder metastasiertem (M1) Stadium durchgeführt werden.

Leitlinie: Harnblasenkarzinom – Nachsorge

Nachsorge des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

• Die Nachsorge erfolgt stratifiziert nach der Risikogruppen-Einteilung in Low-, Intermediate- und High-Risk-nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome.
• Sie umfasst abhängig vom Risiko Zystoskopie, Urinzytologie und Bildgebung.

Nachsorge des muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

• Die Nachsorgeprogramme bei muskelinvasiven Blasenkarzinom-Patient*innen richten sich zunächst nach der Wahl der kurativ intendierten Behandlung.
• Das Nachsorgeschema für Patient*innen nach radikaler Zystektomie und Harnableitung unterscheidet sich deutlich von der Nachsorge für Patient*innen nach Radio-(Chemo-)Therapie der Harnblase.
• Zudem muss das Nachsorgeprogramm von muskelinvasiven Blasenkarzinom-Patient*innen mehrere medizinische Bereiche abdecken. Dazu gehören:
  • Früherkennung von Tumorrezidiven – Lokalrezidive, Urethrarezidive nach Zystektomie, Rezidive des oberen Harntraktes und Fernmetastasen
  • metabolische Veränderungen
  • funktionelle Störungen
  • psychoonkologisch-sozialer Status.