Allgemeine Informationen

Definition

• Ungewöhnlich starke Sekretion aus der Scheide^1-3
• Normalerweise ist das Vaginalsekret schleimig, milchig weiß oder klar. Bei Kontakt mit der Luft oxidiert es und färbt sich gelblich.
• Im Normalfall ist der Geruch nicht unangenehm, und das Sekret verursacht keinen Juckreiz.
• Vaginaler Ausfluss kann eine Vielzahl möglicher Ursachen haben, doch in der Regel ist er mit einer Infektion oder mit atrophischen Veränderungen verbunden.

Häufigkeit

• Alle Frauen haben Sekret in ihrer Scheide.
• Die Ausprägung der Sekretion ist von Frau zu Frau unterschiedlich und hängt zudem vom Zeitpunkt im Menstruationszyklus ab.
• Die größte Menge an Sekret sondert die Scheide rund um den Eisprung ab.
• Vaginaler Ausfluss ist einer der häufigsten Gründe für eine frauenärztliche Konsultation.^4-5
• Meist ist die Ursache für den pathologischen Ausfluss eine bakterielle Vaginose⁶, gefolgt von Candidiasis und Trichomoniasis.⁷

Diagnostische Überlegungen

Physiologischer Ausfluss

• Normaler Ausfluss ist weiß oder klar ohne auffälligen Geruch. Am stärksten ist er rund um den Eisprung.
• Bei einer normal funktionierenden Vaginalflora der geschlechtsreifen Frau besiedeln Milchsäurebakterien (Laktobakterien) das Vaginalepithel, regulieren die Vaginalflora und spielen höchstwahrscheinlich auch eine Rolle bei der Infektionsabwehr.
  • Die Milchsäure hemmt Bakterien, die sich am Vaginalepithel festsetzen wollen.
  • Ca. 60 % der Laktobakterien bilden Wasserstoffperoxid, das das Bakterienwachstum hemmt und HIV in vitro zerstört.⁸
  • Östrogen fördert die Besiedelung mit Laktobakterien, in dem es die Produktion von Glykogen im Vaginalepithel erhöht. Glykogen wird in Glukose umgewandelt und dient den Bakterien als Substrat.
• Die Milchsäure der Laktobakterien sorgt dafür, dass der pH-Wert in der Vagina normalerweise zwischen 3,8 und 4,4 liegt. Im Senium liegt der pH hingegen bei 6,0.
• Laktobakterien sind in der Vagina zwar dominierend, aber es kommen auch physiologischerweise andere Bakterien wie Streptokokken, gramnegative Bakterien, Garnerella vaginalis und anaerobe Bakterien vor. Auch Candida albicans findet sich in der normalen Vaginalflora bei 10‒25 % der Frauen ohne Symptome.⁹
• Qualität und Quantität des vaginalen Ausflusses verändern sich bei einer Frau im Zyklusverlauf, bei jeder Frau ist etwas anderes „normal“.

Fertile Frauen

• Am häufigsten kommen Candida-Infektionen und bakterielle Vaginosen vor.
• Außerdem sexuell übertragbare Krankheiten

Postmenopausal

• Eine Vaginitis infolge einer Atrophie ist nicht ungewöhnlich.
• Tumoren kommen relativ gesehen häufiger als Ursache für vaginalen Ausfluss vor, insbesondere wenn er blutig ist.
• Eine Kolpitis tritt weniger häufig auf und zeigt meist andere Symptome wie z. B. Juckreiz und Nässegefühl.
• Pyometra (Eiter in der Gebärmutter) kann vorkommen, sie wird häufig durch eine partielle zervikale Stenose verursacht.

Junge Mädchen

• Fremdkörper in der Vagina
• Sexuelle Übergriffe

Konsultationsgrund

• Angst vor sexuell übertragbaren Krankheiten
• Vorstellung, dass der Unterleib trocken und sauber sein müsste.

ICPC-2

• X14 Vaginaler Ausfluss

Differenzialdiagnosen

Anamnese

Besonders zu beachten

Allgemeines

• Dies kann für die Patientin ein sensibles Thema sein.
• Es ist wichtig, das Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten zu abzuklären.

Wie äußert sich der Ausfluss?

• Dauer
• Farbe
• Geruch
• Konsistenz
• Menge
• Bezug zum Mentruationszyklus?

Weitere Symptome?

• Brennen
• Juckreiz
• Unterleibsschmerzen

Alarmsymptome

• Empfindlicher Unterleib, Unterleibsschmerzen und Fieber

Sexualanamnese

• Frühere sexuell übertragbare Krankheiten, Anzahl der Partner, Dauer der aktuellen sexuellen Beziehung
• Zeigt der Partner Symptome wie Irritationen oder Ausfluss?

Hat die Patientin chemische Stoffe oder Ähnliches in der Scheide verwendet?

• Spermizide, Spülungen, Seifen, Zäpfchen?
• Intravaginaler Verhütungsring/intravaginaler Hormonring
• Pessar?
• Tampons?
• Kondome?

Medikamente

• Hat die Patientin in letzter Zeit Antibiotika eingenommen?
• Nimmt die Patientin die Pille?

Schwangerschaft?

• Disposition für Pilzinfektionen
• Die normale Sekretmenge nimmt physiologischerweise in der Schwangerschaft zu.

Sexuelle Übergriffe

• Wichtige Ursache!
• Dies kann die Hauptursache dafür sein, dass die Patientin den Arzt konsultiert, auch wenn sie den Ausfluss als Ursache angibt.

Frühere Behandlungen?

• Erfassen Sie eine evtl. frühere Behandlung auf die gleichen oder auf ähnliche Symptome.

Klinische Untersuchung

• Meist lässt sich zwischen der Anamnese und der letztendlichen Diagnose nur schwer eine Verbindung finden, daher ist eine klinische gynäkologische Untersuchung mit ergänzenden Abstrich- und Probenentnahmen notwendig.^11-13

Diagnostik beim Spezialisten

In der gynäkologischen Praxis

• Untersuchung der Vagina zunächst, ohne den Ausfluss abzutupfen.
• Entnahme der notwendigen Abstriche, siehe unten.
• Rötlicher Ausfluss aus der Zervix: Suche nach Ursachen außerhalb der Vagina.
  • Gebärmutterhalskrebs
  • Endometriumkarzinom
  • Polypen
  • langstieliges Myom
  • IUD (Spirale)
  • Endometritis
• Danach abtupfen des Ausflusses und Überprüfung der Schleimhäute.
  • Blasse Schleimhäute ohne Hyperämie deuten auf eine Vaginose hin.
  • Feuerrote Schleimhäute, ggf. mit zahlreichen roten Flecken, können eine Trichomoniasis bedeuten.
  • Feuerrote Schleimhäute mit unregelmäßigen weißlichen Belägen deuten auf eine Pilzinfektion hin.
• Suche nach Polypen, Fisteln und Fremdkörpern.
• Rektovaginale Untersuchung auf Bewegungs- oder Palpationsempfindlichkeit in den Adnexen, Anzeichen für eine Infektion im kleinen Becken. Portioschiebeschmerz?
• Zu beachten ist, dass der Befund einer sexuell übertragbaren Krankheit die Wahrscheinlichkeit für mehrere sexuell übertragbare Krankheiten gleichzeitig erhöht.^3,14

Abstrichentnahme

• Entnahme einer reichlichen Menge von gräulichem oder gelb-grünem Ausfluss.
  • Auftragen der Proben auf zwei Objektträgern zur mikroskopischen Untersuchung mit NaCl bzw. ggf. mit KOH auf.
• Messeung des pH-Wertes (mithilfe von Merck-Indikatorpapier).
  • Ein pH-Wert < 4,5 ist physiologisch und kommt bei einer Pilzinfektion vor.
  • Ein pH-Wert > 4,5 kann auf eine bakterielle Vaginose oder Trichomoniasis hindeuten oder postkoital sowie postmenopausal vorkommen. Postmenopausal ist ein pH von 6 normal.
• Ggf. Zytologie
• Ggf. Proben zur Kultivierung von Chlamydien und evtl. Gonokokken
  • Von der Probenentnahme bis zur Kulturvierung darf nicht mehr als 1 Tag vergehen (max. 2). Bei einem Transport von mehr als 1 Tag wird eine nukleinsäurebasierte Diagnostik empfohlen.
  • Auf ein geeignetes Abstrichröhrchen achten.
• Ggf. Mikroskopie des Fluor bei Sekretion aus Urethra oder Zervix
  • Der Fluor wird mit einem Metallspatel aufgefangen, auf einen Objektträger gestrichen, über der Spiritusflamme getrocknet und dann durch Eintauchen in Methylenblau eingefärbt.

Interpretation der Mikroskopie

• NaCl-Lösung
  • normaler Ausfluss
    • Sichtbar sind Laktobakterien und Epithelzellen, wenig bis keine Leukozyten.
  • anaerobe Bakterien
    • Werden mit NaCl nachgewiesen, sichtbar sind Clue Cells, wenig bis keine Laktobakterien und Leukozyten.¹⁵
  • aerobe Vaginitis
    • Sichtbar sind zahlreiche Parabasalzellen und Leukozyten, die toxisch verändert sind (rundlich ohne strukturierten Inhalt).¹⁶
  • Trichomonaden
    • Werden mit NaCl nachgewiesen, sichtbar sind bewegliche Trichomonaden, wenig bis keine Laktobakterien, einige Epithelzellen, viele Leukozyten.
  • atrophische Kolpitis
    • Sichtbar sind Leukozyten und evtl. einige Epithelzellen. Laktobakterien fehlen.
  • Zervizitis
    • Beim Nachweis von mehr als 30 Leukozyten pro Gesichtsfeld bei der Betrachtung von zervikalem (!) Fluor bei 400-facher Vergrößerung wird dies als Zervizitis definiert.¹⁶
  • Gonorrhö
    • Im NaCl-Präparat (oder Löffler-Präparat) sind viele Leukozyten und eine moderate Menge Epithelzellen sowie intrazelluläre Diplokokken zu sehen.
• KOH-Probe
  • Candida werden mit NaCl oder besser noch mit 10- bis 20-prozentigem KOH nachgewiesen. Sichtbar sind einige Laktobakterien und Leukozyten, Sporen und Hyphen ggf. Pseudomyzelien – Letztere sind pathognomisch für Candida albicans.
  • Ein fischiger Geruch der KOH-Probe weist auf eine bakterielle Vaginose hin.
• Methylenblau
  • Bei Gonorrhö können Diplokokken nachgewiesen werden.

Chlamydien-PCR

• Beide nachfolgend beschriebenen Methoden weisen eine hohe Sensitivität und Spezifität auf.
• Gynäkologische Untersuchung
  • Proben aus Zervix und Urethra
• Alternativ: Urinuntersuchung
  • Der Urin muss mindestens 2 Stunden nach dem letzten Wasserlassen abgegeben werden. Am besten eignet sich der Morgenurin.
  • Man sollte die ersten 15–20 mml des Urins auffangen.
  • Die neuesten Tests sprechen auf das Erbgut in der DNA der Chlamydienbakterien an.
• Abstrich aus der Vagina, evtl. durch die Patientin selbst entnommen.
  • Auch bei diesem Test wird eine hohe Sensitivität berichtet.
  • Doch die Dokumentation zu Vaginalabstrichen ist nicht so umfangreich wie die oben genannte.

Chlamydienuntersuchungen

• Kultur
  • Spezifität 100 %
  • Sensitivität 70‒90 %
  • Ein negatives Ergebnis bei einer Patientin mit Symptomen kann also falsch sein.
• Antigen-Test
  • Spezifität 95‒99 %
  • Sensitivität 60‒80 %
  • größere Wahrscheinlichkeit für falsch-negative und ein Risiko für falsch-positive Ergebnisse
  • Beachten Sie, dass bei Frauen mit einer geringen Wahrscheinlichkeit für eine Chlamydien-Infektion ein deutliches Risiko für eine falsch-positive Probe vorliegt.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zum Gynäkologen

Empfehlungen

• Allgemeine Ratschläge zur Unterleibshygiene
  • Die Scheide reinigt sich selbst.
  • Die äußeren Geschlechtsorganen sollten einmal täglich mit Wasser und einer milden Seife oder einem Spezialprodukt zur Unterleibshygiene gewaschen werden.
  • Waschlappen sollten nur einmal verwendet werden.
  • Lokal irritierende Agenzien wie parfümierte Seifen oder andere Hygieneprodukte sind zu vermeiden.
• Frauen mit häufigen Pilzinfektionen wird geraten, keine eng sitzende Kleidung zu tragen und Baumwollunterwäsche zu verwenden, die bei hohen Temperaturen gewaschen werden kann.
• Rezeptfreie Milchsäurebakterien können eingesetzt werden, um die normale Flora in der Scheide ‒ bei einer bakteriellen Vaginose oder wenn keine Ursache festzustellen ist ‒ wiederherzustellen.
• Bei einigen Infektionen ist die Behandlung des Partners wichtig, um eine Reinfektion zu vermeiden, weitere Informationen dazu unter den jeweiligen Krankheitsbildern.
• Liegt ein klinischer Befund vor, der für eine Beckeninfektion spricht (auch bei einem vagen Befund), sollte, selbst wenn keine Chlamydien nachgewiesen werden, eine Behandlung im Hinblick auf Mycoplasma genitalium erwogen werden.

Illustrationen

Seitenansicht der inneren Genitalien