AnhaltendeDer oderBegriff wiederkehrendeDyspepsie Beschwerden(griechisch: dys [schlecht], pepsis [Verdauung]) fasst einen Beschwerdekomplex zusammen, der durch die Patient*innen im oberenOberbauch Bereichzwischen desUmbilicus Abdomensund Processus xiphoideus lokalisiert wird.1-2
epigastrische Schmerzen und Brennen (60–70 %)
Bei den Beschwerden können Schmerzen im Vordergrund stehen und/oder postprandiales Völlegefühl,vorzeitiges(80 %)
Übelkeit,Motilitätsstörungen, Erbrechen, saures Aufstoßen, Regurgitation(60 %) und SodbrennenErbrechen auftreten.2(40 %)
StehenBleibt Sodbrennendie undDiagnostik sauresohne Aufstoßenorganisches imKorrelat Vordergrund(ca. 50–70 % der BeschwerdenPatient*innen), istliegt eine Refluxkrankheitfunktionelle Dyspepsie vor (Gastroesophagealfrüher Refluxauch Disease,als GERD„Reizmagen“ bezeichnet) schwierig abzugrenzen.3
Klassifikation der funktionellen Dyspepsie (Rom-IV-Kriterien)
ManGemäß sprichtder vonRom-IV-Kriterien einerist eine funktionellenfunktionelle Dyspepsie(früherdefiniert durch: nicht ulzeröse Dyspepsie1, auch Reizmagen), wenn organische Ursachen ausgeschlossen werden konnten.4
Hiervon unterschieden wird eine nicht abgeklärte Dyspepsie.
Eineine Teilüber mehr als 3 Monate innerhalb der letzten 6 Monate persistierende bzw. rezidivierende Dyspepsie-Patienten
Keinen wirdNachweis aucheiner ohneorganischen formaleUrsache Diagnosebei (Endoskopie)der behandeltendoskopischen Abklärung, die die Beschwerden erklären könnte.
Es erfolgt eine weitere Einteilung der funktionellen Dyspepsie in 2 Untergruppen.41
Das postprandiale Distress-Syndrom (PDS) ist häufiger als der epigastrische Schmerz (EPS), nicht selten allerdings überlappende Symptomatik beider Gruppen.5
postprandiales Distress-Syndrom (PDS)
Völlegefühl
frühes Sättigungsgefühl
Übelkeit
Brechreiz, Erbrechen
Appetitlosigkeit
epigastrischer Schmerz (EPS)
Oberbauchschmerzen
Bauchkrämpfe
Häufigkeit
DiePrävalenz
Bei ca. 20 % der deutschen Bevölkerung bestehen dyspeptische Beschwerden.1
Ca. 10–15 % davon weisen eine so große Lebensbeeinträchtigung auf, dass sie ärztlichen Rat suchen.1
Essgewohnheiten, die sich negativ auf die Magenentleerung auswirken: ungenügendes Kauen, hastige und unregelmäßige Nahrungszufuhr, fettreiche Speisen.
Als häufigste organische Ursache dyspeptischer Beschwerden findet sich bei 5–15 % der endoskopisch untersuchten Patienten ein peptisches Geschwür, bei 15–20 % (bis 40 %) eine Ösophagitis.4
Differenzialdiagnosen der funktionellen Dyspepsie sind u. (Gastritis, Duodenitis)
a.:
Schleimhautentzündungen im oberen Gastrointestinaltrakt oder Magen-, Duodenalgeschwüre werden durch ein Ungleichgewicht zwischen schleimhautschädigenden Mitteln – wie etwa Salzsäure, Pepsin, Helicobacter-pylori-Infektionen, Gallereflux, NSAR8, Kortikosteroide und schützenden Faktoren (z. B. Prostaglandine, Schleim, Bikarbonat und Durchblutung der Schleimhaut) hervorgerufen.9
Komplikationen der GERD können sich in der Speiseröhre (z. B. Ösophagitis, Stenosen, Barrett) manifestieren. Extraösophageale Komplikationen können Laryngitis, chronischer HustenFieber
Teerstuhl, AsthmaBlut im Stuhl, Zahnerosionen sowie retrosternale Schmerzen, die manchmal schwierig von ischämischen Herzschmerzen zu unterscheiden sind, sein.
Die Diagnose wird klinisch gestellt, kann aber durch Endoskopie oder 24-Stunden-pH-Metrie bestätigt werden.
Hiatushernien
Das Vorliegen von Hiatushernien (Verlagerung von Magenanteilen in die Brusthöhle) kann zu dyspeptischen Symptomen führen.
Bei großen Hernien kann ein chirurgischer Eingriff indiziert sein.
Arzneimittelnebenwirkungen
Beispielsweise Salicylate, NSAR und Kortikosteroide können eine Dyspepsie und Geschwüre verursachen.
COX-2 Inhibitoren haben ein höheres Risiko für eine Dyspepsie verglichen mit NSAR plus PPI.9
Zu den typischen Symptomen einer Gallenkolik zählen:11
mehr als 15 Minuten dauernde kolikartige Schmerzen im Epigastrium oder rechten Oberbauch (Regio hypochondriaca dextra) mitunter mit Ausstrahlung bis in den Rücken und die rechte Schulter
Bei der Erkrankung kommt es zu einer Übersiedlung bzw. Fehlbesiedlung durch aerobe und anaerobe Mikroben, die normalerweise nicht im oberen Teil des Magen-Darm-Trakts vorkommen.
Die Erkrankung wird auch Blindsacksyndrom (Blind Loop Syndrome) oder Small Intestinal Bacterial Overgrowth (SIBO) genannt.
Symptome sind Durchfall, Steatorrhö oder Mangelerscheinungen wie Gewichtsabnahme oder makrozytäre Anämie, die Krankheit kann aber auch relativ asymptomatisch verlaufen.13
Die Behandlung erfolgt entweder durch eine chirurgische Intervention bei strukturell-anatomischen Ursachen oder die Gabe eines Breitbandantibiotikums.
Dyspepsie durch Alkohol
Regelmäßiger Alkoholgenuss oder -missbrauch kann zu Schleimhautschädigungen in Ösophagus und Magen, einer hämorrhagische Gastritis und einer Dyspepsie führen.
Herzerkrankung
Retrosternales Brennen und Dyspepsie bei Anstrengung oder nach dem Essen können differenzialdiagnostisch durchaus auch Symptome einer Angina pectoris sein.
Die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie ist eine Ausschlussdiagnose, Untersuchungen wie Blutuntersuchung, Endoskopie, Sonografie oder CT zeigen keine organische Veränderungen.
Die Pathophysiologie der funktionellen Dyspepsie ist wahrscheinlich multifaktoriell.
Als wahrscheinliche Mechanismen werden u. a. Störungen der oberen gastrointestinalen Motilität und Perzeption diskutiert.4
eine Gesamtdauer der Dyspepsie von weniger als 4 Jahren.
Die Betroffenen leiden Fettstüberdurchschnittlich häufig an sozialen und/oder psychischen Problemen.
Die Dyspepsie kann in manchen Fällen auch den sog. funktionellen Körperbeschwerden zugeordnet werden.14
Die funktionelle Dyspepsie gilt als gutartige Erkrankung, kann die Lebensqualität der Patienten jedoch erheblich beeinträchtigen und ist häufig chronisch rezidivierend.4
Anamnese
Die Anamnese ist von begrenztem diagnostischem Wert.5
Allerdings profitieren gerade Patienten mit funktionellen Körperbeschwerden von einem ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräch mit dezidierter Anamnese.14
Die Anamnese sollte folgende Dinge klären:
Schmerzanamnese
zusätzliche Symptome wie Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl, Meteorismus, Übelkeit, Motilitätsstörungen, Erbrechen, saures Aufstoßen, Regurgitation und Sodbrennen
DieDer klinische UntersuchungBefund istbis auf einen möglicherweise vorhandenen epigastrischen Druckschmerz in der Regel unauffällig, sie sollte aber dennoch durchgeführt werden, um mögliche andere Erklärungen für die Beschwerden der Patienten zu finden. Dies trägt auch zur Beruhigung der Patienten bei.
Eine genaue Schmerzlokalisierung kann einen gewissen prädiktiven Wert im Hinblick auf somatische Erkrankungen haben.
EineBei Abklärung dyspeptischer Beschwerden soll eine H.-pylori-Testung sollteerfolgen, abhängig nurvom dannindividuellen Risikoprofil kann die Diagnostik endoskopisch-bioptisch oder nichtinvasiv erfolgen, wenn ein positives Testergebnis auch zu therapeutischen Konsequenzen führt.9
Es stehen invasive und nichtinvasiveNichtinvasive Tests zur(für Verfügung.Details siehe Helicobacter-pylori-Infektion)
Bei 10 % der Patienten, die sich in der Hausarztpraxis wegen Dyspepsie vorstellen, liegen sog. Alarmsymptome (s. o.) vor.4
Hier sollte vor der Therapie eine diagnostische Abklärung mittels Endoskopie stehen.
Bei jüngeren Patienten ist eine Endoskopie indiziert, wenn eine probatorische Therapie nach 4–8 Wochen nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis geführt hat.
Gelegentlich kann eine Endoskopie auch indiziert sein, um die Patienten durch den Ausschluss schwerer organischer Ursachen zu beruhigen.15
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)
SieInspektion stelltder Schleimhaut von Ösophagus, Magen, Duodenum
Biopsien: jeweils 2 Biopsien aus Antrum und Corpus, Biopsie für den GoldstandardUreaseschnelltest, dar und ermöglicht:Duodenalbiopsien3
dieEine EntnahmeH.-pylori-Infektion verursacht nur bei einer BiopsieMinderheit chronische dyspeptische Beschwerden ohne Läsionen, sollte aber erfasst werden.6
AllergischeAusschluss ReaktionKohlenhydratmalabsorption, bakterielle oder Atemdepression durch die MedikamenteDünndarmfehlbesiedelung, die zur Sedierung eingesetzt werden. Magenentleerungsstörung
Blutungen oder Perforation (< 1:1.000 Untersuchungen)
sehr selten InfektionMagenentleerungsszintigrafie
In nicht ausreichend desinfizierten Endoskopen kann Helicobacter pylori kurzfristig überleben und daher durch EndoskopeNachweis von PatientMagenentleerungsstörung, zu Patient übertragen werden.16Gastroparese
Indikationen zur Überweisung
Eine
Persistierende Gastroskopiedyspeptische wird insbesondere in folgenden Fällen empfohlen
Bei Durchfüber lange Zeit bestehenden und/oder stark ausgeprägten Symptomen
Bei Angst vorhrung einer ernsthaftenGastroskopie Erkrankung:führt Kannunabhängig dievom Patientin/erhobenen Befund zu einer erhöhten Zufriedenheit der Patient nicht beruhigt werden, kann eine Gastroskopie eine therapeutische Wirkung haben*innen.
BeginnZiele der Behandlung sind nach Ausschluss der relevanten Differenzialdiagnosen:5
Symptomlinderung
Verbesserung der Krankheitsbewältigung und Dauer? Frühere Magengeschwüre?
Symptome: Lokalisation der Schmerzen oder des Unwohlseins? Besserung oder Verschlechterung durch Nahrungsaufnahme? Besserung durch Antazida? Nächtliche Beschwerden?
Gebrauch von evtl. ulzerogenen Medikamenten?
Weitere relevante Erkrankungen?
Auswirkungen auf die Lebensqualität oder die Arbeitsfähigkeit?
Symptombeschreibung: Lokalisation der Schmerzen oder des Unwohlseins? Besserung oder Verschlechterung durch Nahrungsaufnahme? Nächtliche Beschwerden? Schluckbeschwerden? Appetit? Gewichtsabnahme?
Ggf. Wirkung eines Behandlungsversuchs mit Antazida, H2-Blockern oder Protonenpumpenhemmern?
Gebrauch von evtl. ulzerogenen Medikamenten?
Auswirkungen der Beschwerden auf Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit?
DieEine kausale Therapie derDyspepsieexistiert richtet sich nach der jeweiligen Ursachenicht.3
BeiWichtigste leicht dyspeptischen BeschwerdenMaßnahme ist die Beruhigungeinfache und verständliche Aufklärung der Patientin/des PatientenPatient*innen über dendas AusschlussWesen organischerder UrsachenBeschwerden oftund ausreichendderen Behandlungsmöglichkeiten.12
Die Erläuterung der Ergebnisse der Ausschlussdiagnostik sind dabei wichtiger Bestandteil der Therapie.12
BeiJede jüngerenBehandlung Patienten ohne Alarmzeichen kann eine Dyspepsiesollte zunächst symptomatischals behandeltprobatorisch betrachtet werden, das individuelle Ansprechen ist nicht vorhersehbar.175
Schließen eines therapeutischen Bündnisses für die Langzeitbehandlung1
Allgemeinmaßnahmen
Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1,3,5-6,13
Eruierung und Vermeidung von Triggerfaktoren
Ansprechen von Ängsten und möglicher anderer psychologischer Belastungen, Konfliktklärung in psychosozialen Bereichen
Entspannungsübungen (z. B. Yoga, autogenes Training, progressive Relaxation)
Körperliche Aktivität, Sport
Ernährungsberatung
Es existiert keine spezifische Diät.
Identifizierung von unverträglichen Speisen durch die Patient*innen (Beschwerdetagebuch)
regelmäßige Mahlzeiten in ruhiger Atmosphäre, Vermeiden zu großer Mahlzeiten
Meiden von Alkohol und Kaffee
Vermeidung fettreicher und scharf gewürzter Speisen
Mittel der 1. Wahl sind PPI (Protonenpumpeninhibitoren), die allerdings für dieMedikamentöse Therapie derin Dyspepsieerster nichtLinie zugelassenals sind.flankierende Maßnahme in beschwerdereichen Intervallen188
bei überwiegender Oberbauchschmerzsymptomatik initiale Therapie mit einem PPI, gefolgt von Phytotherapeutika bei Nichtansprechen
bei überwiegenden Dysmotilitätssymptomen primär Phytotherapeutika
Bei unkomplizierterbegleitender DyspepsieH.-pylori-Infektionistkann Omeprazoleine inEradikationstherapie niedrigsterempfohlen wirksamerwerden.
In Dosierungtherapierefraktären mFällen köglichnnen alsnach bedarfsorientierteScreening Medikationauf psychische Belastung (Angst, Depression, Stress) Antidepressiva und psychotherapeutische Interventionen erwogen werden.4
Auch H2-Antagonisten
Protonenpumpeninhibitoren können eingesetzt werden.
Antazida haben allenfalls einen kurz anhaltenden Effekt auf die Symptome.
Pflanzliche Zubereitungen können hilfreich sein.(PPI)
PräparateSignifikanter Effekt von PPI im Vergleich zu Placebo, dieNNT Schöllkrautca. enthalten151
PPI-Effekte begrenzt auf epigastrischen Schmerz oder dyspeptische Beschwerden mit begleitenden Refluxbeschwerden, solltenkein nichtAnsprechen mehrbei empfohlenDysmotilitätssymptomen im Sinne eines postprandialen dyspeptischen Syndroms1
Absetzen von PPI kann im Einzelfall zum Säurerebound mit dyspeptischen Beschwerden führen, dies sollte im Vorfeld besprochen werden.195
Prokinetika sollten wegen relevanten Risikos unerwünschter Nebenwirkungen nicht mehr angewendet werden.,14
Tegaserod und Cisaprid sind vom Markt genommen.
Domperiodon darf nur zur Besserung der Symptome Übelkeit und Erbrechen mit der niedrigsten wirksamen Dosis über einen kürzest möglichen Zeitraum eingenommen werden (nicht länger als 1 Woche).20
Metoclopramid sollte wegen z. T. irreversiblen Spätdyskinesien nur kurzfristig eingenommen werden.17
Bei Versagen der zunächst eingeschlagenen, probatorisch durchgeführten Therapie kann ein Wechsel auf das jeweilige andere Therapieprinzip erfolgen.
Sollten 4–8 Wochen probatorische Therapie nicht zu einem zufriedenstellenden Ergebnis geführt haben, ist eine weitere Diagnostik (Endoskopie, Helicobacter-Nachweis) durchzuführen.
Bei Helicobacter-positiven Patienten kann eine Eradikationsbehandlung abhängig vom endoskopischen Befund durchgeführt werden. Häufig bleibt die Dyspepsie-Symptomatik aber dennoch bestehen.9
Wie bei allen funktionellen organischen Erkrankungen kann eine Therapie mit Antidepressiva auch bei funktioneller Dyspepsie nützlich sein, wenn gleichzeitig Anzeichen für ein depressives Syndrom vorliegen.17
OhneEin depressiveschrittweises SymptomeAusschleichen werdenkann denhilfreich Antidepressiva in verschiedenen Studien nur wenig Wirksamkeit bezüglich der Dyspepsie zugeschriebensein.5,14
Empfehlungen
Trotz positiver Studienlage sind PPI für Patientendie Indikation funktionelle Dyspepsie in Deutschland nicht zugelassen.1,8
Empfohlen zur Behandlung der Dyspepsie wird die Gabe von Standarddosierungen.1
ErnKönnen alternativ zu PPI zur Sährunguresuppression verabreicht werden, sind aber weniger effektiv.15
z. B. Famotidin 40 mg/d
H.-pylori-Eradikation
Eine Eradikation (siehe Helicobacter-pylori-Infektion) bei H.-pylori-positiver funktioneller Dyspepsie auslösendeführt Nahrungsmittelbei vermeiden)ca. 10–15 % der Patient*innen langfristig zur Symptomfreiheit, während bei den übrigen Patient*innen die Beschwerden anhalten oder zurückkehren.8
Nikotin-In aktuellen Leitlinien wird eine individuelle Entscheidung empfohlen, Alkoholkarenzwobei neben subjektivem Leidensdruck und Wunsch der Patient*innen folgende Aspekte berücksichtigt werden sollten:9
Fehlen therapeutischer Alternativen
StressKarzinomprävention
Reduktion vermeidenvon Arztbesuchen und Endoskopien
Wahrscheinlichkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen durch die Eradikationsbehandlung (ca. 10–25 %, meist nur passager)
Phytotherapeutika
Spasmolytisch tonisierende und sedierende Wirkung auf den Magen-Darm-Trakt8
Meist Kombinationspräparate (verwendet werden u. a. Pfefferminze, Kümmelöl, Bauernsenf, Wermut, Enzian, Angelikawurzel, Kamille, Melisse)8
Die größte Evidenz besteht zu STW5 , allerdings ist bei Präparaten mit Schöllkraut Vorsicht geboten aufgrund der potenziell hepatotoxischen Wirkung.3,5,17
Allerdings ist die Anwendung von Metoclopramid und Domperidon wegen Nebenwirkungen bei Langzeittherapie weitestgehend eingeschränkt, Cisaprid wurde wegen Nebenwirkungen vom Markt genommen.
SonstigesAntidepressiva
Antidepressiva werden bei Therapieversagen nach initialem medikamentösem Therapieversuch eingesetzt.1
Trizyklische Antidepressiva mit gesicherter Wirksamkeit (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nicht)8,19
Allerdings vorhandenesoft Problemchronischer sein,Verlauf dasmit nachhaltigfluktuierender dieSymptomatik und Beeinträchtigung der Lebensqualität beeinträchtigt.6
BeiNach persistierenden2 oderJahren hsind ca. 15 %, nach 5 Jahren ca. 50 % der Patient*innen beschwerdefrei.6
Verschiebung der Symptomatik zu anderer funktioneller Erkrankung, insbesondere zum Reizdarmsyndrom, möglich6
Verlaufskontrolle
Langfristige äufigrztlichen wiederkehrendenBetreuung, BeschwerdenBasis ist esdie sinnvoll,verständliche mindestens einmal im Erkrankungsverlauf eine gastroskopische AbklAufklärung vorzunehmen,über um ggf. eine ursächliche Behandlung durchführen zu können,Wesen und umHarmlosigkeit eine möglicherweisefunktioneller zugrundeErkrankungen.6
Ineffektive liegendeTherapien ernsthaftesollten Erkrankungnach auchausreichend zurlangem Beruhigungund derkonsequentem PatientenTherapieversuch, auszuschließenspätestens aber nach 3 Monaten abgesetzt werden.5
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AutorenAutor*innen
MonikaMichael LenzHandke, FachärztinProf. Dr. med., Facharzt für AllgemeinmedizinInnere Medizin, NeustadtKardiologie amund RübenbergeIntensivmedizin, Freiburg i. Br.
TerjeDie Johannessenursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Hermod Petersen, professor og overlege, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og Medisinsk avdeling, Regionsykehuset i Trondheimhttps://legehandboka.no/).