Allgemeine Informationen

Definition

• Maligner Tumor des Magens
• Entstehung im proximalen (subkardial), mittleren Drittel (Fundus und Corpus) sowie distalen Teil (Antrum) des Magens möglich¹
  • im subkardialen Anteil fließender Übergang zu den Tumoren des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Tumor Siewert III)
• Karzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen.²
  
  • Tumor lange asymptomatisch
  • Diagnose oft erst im fortgeschrittenen und inoperablen Zustand
• Die Tumoren werden je nach Grad der Infiltration und Ausbreitung in Stadien unterteilt.
• Ein endoskopisches Screening der Gesamtbevölkerung zum Nachweis von Magenkarzinomen wird in Deutschland von der Leitlinie nicht empfohlen.²
  
  • insgesamt zu geringe Inzidenz

TNM-Klassifikation³

• Siehe Tabelle Magenkarzinom, TNM-Klassifikation.

Stadiengruppierung^3-4

• Siehe Tabelle Magenkarzinom, Stadiengruppierung nach FIGO.

Häufigkeit

• Inzidenz in Deutschland
  
  • 2016 erkrankten 5.840 Frauen (mittl. Erkrankungsalter 76 Jahre) und 9.300 Männer (mittl. Erkrankungsalter 72 Jahre) an Magenkrebs.⁵
• Mortalität²
  • Das Magenkarzinom liegt in Deutschland bei Frauen auf Rang 6 und bei Männern auf Rang 5 der häufigsten Todesursachen durch Krebs.
• Weltweiter Trend⁵
  • seit Jahrzehnten stetiger Rückgang der Inzidenz und Mortalität in den Industrienationen
• Histopathologischer Typ
  
  • Bei 95 % der Tumoren handelt es sich um Adenokarzinome, der Rest wird durch neuroendokrine Tumoren sowie gastrointestinale Stromatumoren verursacht.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Die Abfolge bis zur Entwicklung eines Adenokarzinoms ist vermutlich: Atrophie – Metaplasie – Dysplasie – Neoplasie.^6-7
• Ursache für die Entwicklung eines Magenkarzinoms können Infektion, Lebensstil und/oder genetische Faktoren sein.⁸
• Bedeutendster Risikofaktor ist eine Infektion mit Helicobacter pylori.
  • Dabei besteht ein 3-fach erhöhtes Magenkarzinomrisiko.^9-10
  • Das Risiko eines Kardiakarzinoms ist dagegen erniedrigt (OR = 0,3).¹¹
  • Bei 87,8 % der Patient*innen mit Magenfrühkarzinom liegt eine Infektion mit dem Helicobacter pylori vor.¹²
  • Der Nachweis des Antigens CagA/VacA bei Helicobacter-pylori-Stämmen ist häufig assoziiert mit einer chronischen Gastritis, Dysplasien und einem Magenkarzinom, jedoch nicht mit präkanzerosen Läsionen.^13-15
• Lebensstil
  • Rauchen, Alkoholkonsum, hoher BMI oder eine durch Übergewicht assoziierte Refluxerkrankung sind für über 70 % der Magenkarzinomfälle verantwortlich.^16-17
• Ernährung
  • Erhöhtes Risiko durch Verzehr geräucherter und gesalzener Lebensmittel, Verzehr von Lebensmitteln mit hohen tierischen Bestandteilen sowie der unzureichenden Kühlung von Lebensmitteln^2,17
  • Dagegen senken Antioxidanzien wie Betacarotin, Vitamin C und E das Erkrankungsrisiko.^2,17
• Protonenpumpenhemmer
  • Keine klinischen Hinweise, dass Protonenpumpenhemmer das Risiko für ein Magenkarzinom erhöhen.²
• Gastroösophageale Refluxerkrankung
  • Assoziation mit Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs wahrscheinlich²
• Genetische Faktoren
  • Verwandte 1. Grades von Erkrankten haben ein 2- bis 3-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung.²
  • hereditäres diffuses Magenkarzinom (Mutation CDH1-Gen): bei ca. 1 % aller Magenkarzinome^2,18
    • Genträger*innen sollte eine prophylaktische Gastrektomie ab dem 20. Lebensjahr angeboten werden.²
  • HNPCC (Lynch-Syndrom): um 2–9 % erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom^2,19
    
    • Ab dem 35. Lebensjahr sollte zusätzlich zur Koloskopie regelmäßig eine ÖGD durchgeführt werden.²
  • Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS): um 29 % erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom^20-22
  • Blutgruppe A¹

Histologische Arten: Unterteilung nach Lokalisation

• Karzinome, die sich im Radius von 5 cm ober- und unterhalb der Kardia befinden, bezeichnet man als Karzinome des gastroösophagealen Übergangs (Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction, AEG). Diese werden in 3 Typen unterteilt:²
  • AEG I: distales Ösophaguskarzinom
  • AEG II: Kardiakarzinom
  • AEG III: subkardiales Karzinom/Funduskarzinom.

Histologische Arten: Unterteilung nach Histologie

• Adenokarzinome machen 95 % aller Magenkarzinome aus.⁵
• WHO-Klassifikation
  • papilllärer, tubulärer oder muzinöser Typ oder Siegelringelzellkarzinom^23-24
• Laurén-Klassifikation
  • intestinaler Typ (54 %)¹
    • Entwickelt sich aus Präkanzerosen, ist besser differenziert, drüsenförmig und weist eine umschriebene Form auf.^21-22
  • diffuser Typ (32%)¹
    • Familiär bedingt und entsteht nicht aus Präkanzerosen.^21-22
  • restliche 14 % unbestimmbare Mischtypen
• Fortgeschrittene Magenkarzinome werden makroskopisch nach Borrmann nach den verschiedenen Formen der Invasion unterteilt:^21-22
  • Typ I: polypös-exophytisch
  • Typ II: ulzeriert mit Randwall
  • Typ III: flächenhaft ulzeriert
  • Typ IV: diffus infiltrierend.
• Seltenere Magenkarzinome (insgesamt etwa 5 %)⁵ sind kleinzellige Karzinome, gastrointestinale Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, Leiomyosarkome und Lymphome.^24,25
• Die HER2-Testung (Human Epidermal Grothfactor 2) wird bei Patient*innen mit fortgeschrittenem Magenkarzinom und bei Erwägung einer gezielten Behandlung empfohlen.²⁶

Prädisponierende Faktoren

• Helicobacter pylori
• Hohes Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Alkoholkonsum
• Familiäre Belastung
• Vorangegangene Magenoperationen (Billroth-II-resezierte Patienten)
• Hoher Verzehr salziger Lebensmittel^27-28
• Hoher Verzehr von Lebensmittel mit einem hohen Anteil an tierischen Bestandteilen²
• Niedriger sozioökonomischer Status
• Perniziöse Anämie
• Übergewicht

ICPC-2

• D74 Bösartige Neubildung Magen

ICD-10

• C16 Bösartige Neubildung des Magens
  • C16.0 Kardia
  • C16.1 Fundus ventriculi
  • C16.2 Corpus ventriculi
  • C16.3 Antrum pyloricum
  • C16.4 Pylorus
  • C16.5 Kleine Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
  • C16.6 Große Kurvatur des Magens, nicht näher bezeichnet
  • C16.8 Magen, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C16.9 Magen, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Differenzialdiagnosen

• Ulkuskrankheit
• Dyspepsie
• Achalasie
• Gastritis
• Morbus Ménétrier
  • Hyperplasie der Magenschleimhaut
• MALT-Lymphom
• Sonstige Malignome

Anamnese

• Die Symptome sind vage und variieren je nach Lokalisation des Tumors. Bis zu 80 % der Patient*innen befinden sich zu Beginn der Erkrankung in einer langen asymptomatischen Phase.²
  • Im späteren Verlauf treten die oben unter diagnostische Kriterien genannten Symptome auf.
• Ulzeröse Läsionen können zu einer akuten gastrointestinalen Blutung und daraus resultierender Hämatemesis oder Meläna führen.
• Eine Obstruktion des Pylorus führt zu Erbrechen nach den Mahlzeiten.
• Eine Obstruktion im unteren Teil der Speiseröhre kann zu einer zunehmenden Dysphagie führen.

Klinische Untersuchung

• Körperliche Untersuchung
  • Zeichen für Anämie oder Kachexie?
  • Epigastrischer Druckschmerz?
  • Tastbar vergrößerte Lymphknoten?
    • Virchow-Lymphknoten in der linken Supraklavikulargrube
    • letzter Lymphknoten im Verlauf des Ductus thoracicus, häufig vergrößert bei intraabdominellen Tumoren
• In der Regel kein spezifischer klinischer Befund

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine weiteren Untersuchungen erforderlich

Diagnostik bei Spezialist*innen

Endoskopie ²

• Es werden Biopsien aus allen verdächtigen Läsionen empfohlen.

Staging²

• Eine Fernmetastasierung soll mittels Sonografie, CT-Thorax und CT-Abdomen inklusive Becken ausgeschlossen werden.
• Sonografie
  
  • Abdomensonografie
    • 1. bildgebendes Verfahren zur Detektion von Lebermetastasen
  • Sonografie des Halses
    • bei Karzinomen des ösophagogastralen Übergangs zur Detektion von Lymphknotenmetastasen
    • Beim Magenkarzinom kann sie bei klinischem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen erfolgen.
• Orale Endosonografie
  • Messung der Eindringtiefe des Tumors und zur Untersuchung von lokalen Lymphknoten
• Knochenszintigrafie
  
  • nur bei entsprechender klinischer Symptomatik
• PET-CT
  
  • nicht empfohlen
• Laparoskopie
  • zum Ausschluss von Leber- und Peritonealmetastasen in fortgeschrittenen Stadien (cT3, cT4)
  • Durch das laparoskopische Staging sind 92 % der fortgeschrittenen Magenkarzinome nachweisbar.²⁹

Screening

• Ein bevölkerungsbezogenes endoskopisches Screening zur Früherkennung eines Magenkarzinoms empfiehlt die deutsche S3-Leitlinie nicht.²
• Ein serologisches Screening der asymptomatischen Bevölkerung auf H. pylori, EBV sowie pathologische Serumpepsinogene soll nicht durchgeführt werden.²

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zur ÖGD bei unter Diagnostische Kriterien genannten Symptomen

Therapie

Therapieziele

• Im Frühstadium kurative Therapie
• Wenn das nicht möglich ist, dann Palliation mit:
  • Verlängerung der Lebenszeit
  • Verbesserung der Lebensqualität
  • Linderung der Symptome
  • größtmöglicher Reduzierung von Nebenwirkungen.

Allgemeines zur Therapie

• Multidisziplinäre Therapieplanung durch qualifiziertes Tumorboard¹ 
  
  • Aussprechen einer stadienadaptierten Therapieempfehlung
• Wenn immer möglich, Behandlung im Rahmen klinischer Studien¹
• Alle zur Therapie folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die aktuelle S3-Leitlinie² und werden nicht jedes Mal referenziert.

Operative Therapie

• Standardtherapie für alle potenziell resektablen Magenkarzinome
• Ziel der kurativen Chirurgie des Magenkarzinoms ist die vollständige Entfernung des Tumors und der regionären Lymphknoten mit histologisch bestätigt tumorfreien proximalen, distalen und zirkumferentiellen Resektionsrändern (R0).

Frühkarzinom

• Endoskopische En-bloc-Resektion möglich bei:
  • intraepithelialen Neoplasien (sog. Dysplasien) jeglicher Größe sowie Magenfrühkarzinomen, die alle 4 folgenden Kriterien erfüllen:
    1. < 2 cm Durchmesser
    2. nicht ulzeriert
    3. Mukosakarzinom
    4. intestinaler Typ bzw. histologischer Differenzierungsgrad gut oder mäßig (G1/G2).
• Patienten, die mit endoskopischer Resektion behandelt wurden, sollen eine endoskopische Überwachung in der onkologischen Nachsorge erhalten.

Lokal fortgeschrittene Erkrankung

• Bei der Mehrheit der Patient*innen, die in Deutschland erstdiagnostiziert werden, ist die Erkrankung lokal fortgeschritten.
• Bei einer lokal fortgeschrittenen, aber potenziell kurativ resektablen Erkrankung (Stadium IB–III) besteht die Standardbehandlung in der zusätzlichen prä- und postoperativen Chemotherapie.

Resektion oder Gastrektomie

• Das Resektionsausmaß wird bestimmt durch Tumorlokalisation, TNM-Kategorien und histologischen Typ (intestinaler versus diffuser Typ nach Laurén-Klassifikation).
  • proximaler Sicherheitsabstand am Magen von 5 cm (intestinaler Typ n. Laurén) bzw. 8 cm (diffuser Typ n. Laurén)
• Laparoskopische oder offene Resektion onkologisch gleichwertig

Palliative Operation

• In Ausnahmefällen besteht eine Indikation zu einer palliativen Operation.

Lymphadenektomie

• Bei einem kurativen Eingriff erfolgt eine modifizierte D2-Lymphknotendissektion (Kompartiment I und II).
• Für einen pN0-Status müssen mindestens 16 regionäre Lymphknoten histologisch untersucht werden und frei von Tumorzellen sein.

Unvollständige Resektion

• Zunächst die Möglichkeit einer kurativen Nachresektion prüfen.
• Falls Nachresektion nicht möglich, kann eine postoperative Radiochemotherapie nach Konsens in der interdisziplinären Tumorkonferenz durchgeführt werden.

Rekonstruktion

• Einen allgemein anerkannten Standard zur Rekonstruktion nach Gastrektomie oder subtotaler distaler Magenresektion gibt es derzeit nicht.
• Weltweit wird die ausgeschaltete Roux-Schlinge bevorzugt verwendet.

Rezidiv

• Beim isolierten Lokalrezidiv kann eine erneute Operation durchgeführt werden.

Metastasen

• Im Einzelfall können erst intraoperativ entdeckte limitierte Metastasen, wenn R0 resektabel, reseziert werden.

Chemotherapie

Perioperative Chemotherapie

• In den Stadien IB–III indiziert
• Aktuell bietet das FLOT-Schema (5-Fluorouracil/Folinsäure/ Oxaliplatin/Docetaxel) die längste progressionsfreie Überlebenszeit und Gesamtüberlebenszeit.

Neoadjuvante Chemotherapie

• Ziel ist es, den Tumor präoperativ zu verkleinern und eine bessere Resektabilität zu erreichen.
• Ein Restaging zur Bewertung der Response soll mittels CT und ÖGD nach Abschluss der präoperativen Therapie durchgeführt werden.
• Im Falle eines lokalen Tumorprogresses unter neoadjuvanter Therapie sollte diese abgebrochen und eine frühzeitige Operation durchgeführt werden.

Adjuvante Chemotherapie

• Nach präoperativer Chemotherapie und anschließender Operation soll über die postoperative Chemotherapie interdisziplinär entschieden werden.
• In diese Entscheidung sollen Regressionsgrad, klinisches Ansprechen, Verträglichkeit der Chemotherapie und Allgemeinzustand einfließen.

Palliative Chemotherapie

• Patient*innen in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1, Eastern Co-operative Oncology Group: 1 – keine Aktivitätseinschränkung oder 2 – Einschränkung bei körperlicher Anstrengung) soll eine systemische Chemotherapie angeboten werden.
• Therapieziel ist die Verbesserung des Überlebens und der Erhalt der Lebensqualität.
• Ein erhöhtes Alter stellt keine Kontraindikation dar.
• Indiziert bei lokal fortgeschrittener inoperabler oder metastasierter Erkrankung.
• Die Therapie sollte so früh wie möglich nach Diagnosestellung eingeleitet werden.
• Unter laufender palliativer Chemotherapie sollte alle 6–12 Wochen eine klinische Re-Evaluation und geeignete Bildgebung erfolgen, um negative Entwicklungen der Erkrankung rechtzeitig zu erkennen und Patient*innen nicht unnötig lange unwirksamen Therapien auszusetzen bzw. die Chance auf wirksamere Therapien zu ermöglichen.
• Vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie soll der HER-2-Status (Human Epidermal Grothfactor 2) als positiver prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab bestimmt werden.
• Standard-Chemotherapie im palliativen Setting ist eine Doublet-Chemotherapie auf der Basis von Platin und einem Fluoropyrimidin.
  • abhängig vom Her2/neu-Status ggf. plus Trastuzumab

Zweitlinien-Chemotherapie

• Bei gutem Allgemeinzustand der Patient*innen ist eine Zweitlinien-Chemotherapie indiziert. Das Behandlungsschema orientiert sich an der jeweiligen Vortherapie.

Definitive Radiochemotherapie

• Bei funktioneller Inoperabilität der Patient*innen oder Irresektabilität eines lokal begrenzten Adenokarzinom des Magens oder ösophagogastralen Übergangs kann eine definitive Radiochemotherapie durchgeführt werden.

Weitere palliative Behandlungsmethoden

• Symptomatische Tumorstenose
  • Therapiemöglichkeiten: Stenteinlage, Anlage einer Gastroenterostomie, jejunale Ernährungsfistel oder palliative Bestrahlung
  • In Ausnahmefälle kann eine palliative Magenteilresektion erforderlich sein.
• Tumorblutung
  • Je nach Blutungslokalisation und -stärke kann eine angiografische Embolisation oder palliative Resektion erwogen werden.
  • Im Falle einer chronischen Sickerblutung kann eine palliative Radiotherapie erfolgen.

Artikel zur palliativen Symptombekämpfung

• Schmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Maligne Obstruktion
• Mundtrockenheit
• Kachexie und Dehydrierung
• Atembeschwerden
• Depression
• Angst
• Delirium

Nachsorge

• Diese Referenz bezieht sich auf den gesamten Abschnitt.²
• Die strukturierte Nachsorge umfasst die klinische Kontrolle, endoskopische Kontrolle und Kontrolle mittels Bildgebung.
• Die Intervalle sollten in den ersten 2 Jahren zumindest halbjährlich und danach bis zum 5. Jahr jährlich betragen.
• Nach einer Gastrektomie soll eine regelmäßige parenterale Vitamin-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden.
• Eine Substitution mit Pankreasenzymen soll bei Patient*innen mit Fettstühlen erfolgen.

Prävention

• ASS oder NSAR sollen nicht mit der Indikation der Prophylaxe eines Magenkarzinoms angewendet werden.²
• Lebensstil
  • Reduktion der im Abschnitt Ätiologie genannten Risikofaktoren, u. a.:
    • Rauchstopp
    • regelmäßige körperliche Aktivität
    • Gewichtsabnahme bei Übergewicht
    • Verzicht auf Produkte mit tierischen Inhaltsstoffen oder hohem Salzgehalt.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Unterernährung
• Obstruktion
  • Stenose am gastroösophagealen Übergang
  • Magenausgangsstenose
• Blutungen
• Perforation
• Dünndarmobstruktion
• Reflux
• Früh- oder Spätdumpingsyndrome nach Magen-OP
• Aszites

Prognose

• Die Prognose bei Vorliegen eines Magenkarzinoms ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tiefeninfiltration, der Gefäßinvasion, der Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront, dem Lymphknotenbefall und dem Vorhandensein von Fernmetastasen. Insgesamt ist sie ungünstig.²
• Patienten im Stadium II–III haben trotz kurativer Resektion ein schlechtes 5-Jahres-Überleben und ein hohes Risiko für ein Rezidiv oder Metastasen.²
• Die Zahl der Todesfälle in Deutschland lag 2016 bei 5.370 Männern und 3.861 Frauen.⁵
• Für Frauen werden aktuell relative 5­-Jahres­-Überlebensraten um 34 %, für Män­ner um 32 % ermittelt.⁵
• Die Prognose ist beim histologisch diffusen Typ ungünstiger als beim intestinalen Typ. Muzinöse Adenokarzinome und Siegelringelzellkarzinome haben eine besonders schlechte Prognose.^30-32
• Ein Lymphknotenbefall sowie Metastasen, insbesondere Leber- und Knochenmetastasen oder eine Peritonealkarzinose, verschlechtern die Prognose.^33-35

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Magenkrebs (Magenkarzinom)
• Gastroskopie
• Helicobacter pylori

Lindernde Behandlung bei fortgeschrittener Krebserkrankung

• Palliativmedizin
• Angsttherapie bei Krebs
• Schmerzbehandlung
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Mundtrockenheit
• Atembeschwerden
• Gewichtsverlust und Kachexie
• Depression
• Delirium

Illustrationen

Ulzeröses Antrum-Karzinom (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Magen, Übersicht

Sonografie: Echoarme irreguläre Magenwandverdickung durch Karzinom im Antrum (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).