Allgemeine Informationen

Definition

• Protrusion einer abdominellen Struktur in den Thoraxraum durch eine Erweiterung des Hiatus oesophagus des Zwerchfells¹

Klassifikation

• Es werden 4 Subtypen der Hiatushernie unterschieden:^1-2
• Typ I: axiale Hernie (90 %)
  • Dislokation des gastroösophagealen Übergangs nach kranial oberhalb des Zwerchfellhiatus (Gleithernie)
  • Die Magenabschnitte bleiben in der üblichen longitudinalen Anordnung.
  • Kann auch nur intermittierend auftreten.
• Typ II: paraösophagelae Hernie
  • Der Magenfundus luxiert entlang des Ösophagus in den Thoraxraum, der gastroösophageale Übergang verbleibt kaudal des Zwerchfells.
• Typ III: gemischte Hernie
  • Sowohl gastroösophagealer Übergang als auch Magenfundus sind nach kranial disloziert.
  • 90 % der paraösophagealen Hernien sind Typ-III-Henien.
• Typ IV: Herniation anderer Organe als Magen
  • jede Hernie mit Herniation von anderen Organen/Strukturen (Dünndarm, Kolon, Milz, Omentum).

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Schätzungen der Prävalenz in der westlichen Welt liegen bei 30–50 %³
• Alter
  • Zunahme der Prävalenz mit dem Alter⁴
• Geschlecht
  • häufiger bei Frauen als bei Männern⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Die meisten Hiatushernien sind erworben, manche Fälle treten familiär auf.¹
• Die kraniale Verlagerung des gastroösophegealen Übergangs (bzw. von Teilen des Magens oder anderer abdomineller Strukturen) wird begünstigt durch:
  • Schwächung des phrenoösophagealen Ligemants, die mit dem Alter zunimmt.¹
  • erhöhten intraabdominellen Druck insbesondere bei übergewichtigen/adipösen Patient*innen.⁵
• Es besteht ein Zusammenhang zwischen Hiatushernie und dem Vorliegen einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD).³
  • Beim überwiegenden Anteil der Patient*innen mit gesicherter GERD
    (80–90 %) findet sich auch eine Hiatushernie.
  • Allerdings besteht nur bei ca. 60 % der Patient*innen mit Hiatushernie auch ein gastroösophagealer Reflux.
• Während bei Patient*innen mit Hiatushernie Typ I vor allem Sodbrennen im Vordergrund steht, treten bei Hiatushernie Typ II–IV eher Symptome auf wie Dysphagie, retrosternaler Druck oder respiratorische Symptome.⁶
• Durch longitudinale Schleimhautverletzungen im Bereich des Hiatus (Cameron-Läsionen) kann es zu chronischen Blutverlusten mit Anämie kommen.⁷
  • Die Prävalenz steigt mit der Größe der Hernie.⁷
  • Eisenmangelanämie bei bis zu 50 % der Patient*innen mit paraösophagealer Hernie¹

Prädisponierende Faktoren

• Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind:⁵
  • Alter
  • Übergewicht/Adipositas.
• Weitere Faktoren sind:^5,8
  • häufiges schweres Heben
  • Schwangerschaft
  • häufiges Schlucken (z. B. durch mentale Belastung, Reaktion auf Reflux) mit Verschleiß des gastroösophagealen Ligaments
  • St. n. gastroösophageler Chirurgie
  • thorakoabdominelles Trauma
  • Skelettdeformitäten (Kyphose, Skoliose).

ICPC-2

• D90 Hiatushernie

ICD-10

• K44 Hernia diaphragmatica
• K44.0 Hernia diaphragmatica mit Einklemmung, ohne Gangrän
• K44.1 Hernia diaphragmatica mit Gangrän
• K44.9 Hernia diaphragmatica ohne Einklemmung und ohne Gangrän

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Verdacht auf Grundlage von Symptomen
• Bestätigung der Diagnose durch bildgebende Verfahren

Differenzialdiagnosen

• Ulkuskrankheit
• Gastritis
• Chronisches Koronarsyndrom

Anamnese

• Die meisten Hiatushernien sind asymptomatisch.⁴
• Es gibt keine spezifischen Symptome für eine Hiatushernie.⁵
• Keine eindeutige Korrelation zwischen der Größe einer Hiatushernie und dem Grad der Beschwerden⁴
• Mögliche Symptome
  • Symptome eines gastroösophagealen Refluxes
    • Sodbrennen
    • saures Aufstoßen
    • Regurgitation
  • retrosternaler/epigastrischer Schmerz
  • Dysphagie
  • Übelkeit/Erbrechen
  • respiratorische Beschwerden
  • Magenblutung/Teerstuhl

Klinische Untersuchung

• Keine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung
• Übergewicht/Adipositas als prädisponierende Faktoren
• Blässe bei Anämie

Ergänzende Untersuchungen in der hausärztlichen Praxis

Labor

• Blutbild: evtl. Anämie

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen-Thorax

• Möglicher Zufallsbefund großer Hiatushernien im Rahmen eines konventionellen Rö-Thorax

Weitere apparative Diagnostik

• Die weitere apparative Abklärung ist nicht standardisiert.³
• Es sollten nur Untersuchungen durchgeführt werden, aus denen sich potenziell eine therapeutische Konsequenz ergibt.¹
• Verschiedene Methoden stehen für die Diagnostik zur Verfügung, wobei jedes Verfahren spezifische Vorzüge aufweist.²

Ösophagogastroduodenoskopie

• Beurteilung von Größe und Typ der Hernie¹
• Beurteilung der Schleimhaut inklusive Diagnose von Komplikationen und Differenzialdiagnosen wie Ösophagitis, Barrett-Schleimhaut, Magenulzera, Ulzera im Bereich des Zwerchfelldurchtritts (Cameron-Läsionen), Malignome²

Computer-Tomografie (CT)

• Genaue Darstellung des Ausmaßes paraösophagealer Hernien und der Dislokation extragastraler Organe²

Kontrastmittelbreischluck

• Darstellung der Hernie durch Barium-Kontrastmittel¹
• Liefert neben Darstellung der Anatomie auch Informationen über funktionelle Aspekte (Bolustransit, Sphinkterrelaxation).²

Ösophagusmanometrie

• Lokalisation des unteren Ösophagusspinkters, Bestimmung der gleitenden Komponente einer axialen Hernie¹
• Vor jeder Refluxoperation sollte eine Manometrie erfolgen, um spezifische Motilitätsstörungen mit Sicherheit auszuschließen.⁸
  • allerdings zum Teil schwierige Platzierung des Katheters⁹

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf symptomatische Hernie

Therapie

Therapieziele

• Linderung von Symptomen, insbesondere Besserung einer GERD
• Vermeidung von Komplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie richtet sich nach:
  • den Symptomen der Patient*innen
  • der anatomischen Konfiguration der Hernie.
• Therapeutische Optionen sind:
  • medikamentöse Therapie
  • Operation.

Medikamentöse Therapie

• Siehe hierzu Artikel Gastroösophageale Refluxkrankheit.

Operative Therapie

Ziele

• Ziele einer Operation sind:⁶
  • spannungsfreie Rückverlagerung von Magen und gastroösophagealem Übergangs nach intraabdominal
  • funktionelle Rekonstruktion des Hiatus oesophageus
  • Behebung einer Refluxsymptomatik einerseits und Vermeidung von Dysphagie andererseits durch Magenmanschettenbildung (Fundoplikatio).

Indikationen¹

• In Abwesenheit einer GERD besteht keine Indikation zur OP einer Typ I Hernie.
• Alle symptomatischen paraösophagealen Hernien sollten operiert werden.
• Die routinemäßige OP einer vollständig asymptomatischen paraösophagealen Hernie ist nicht zwingend, Alter und Komorbiditäten sollten bei der Entscheidung berücksichtigt werden.

Operationsverfahren

• Laparaskopische genau so effektiv wie offene Operation mit verminderter Morbidität und kürzerem Krankenhausaufenthalt, daher bevorzugte Methode bei der Mehrzahl der Patient*innen¹
• Sowohl bei der OP einer Hiatushernie Typ I wegen Reflux als auch bei der OP einer paraösophagealen Hernie soll eine Fundoplikatio durchgeführt werden.^1,10
• Die netzverstärkte Hiatoplastik führt zu weniger kurzfristigen Rezidiven, fehlende Langzeitdaten lassen aber noch keine eindeutige Empfehlung für oder gegen die Verwendung des Netzes zu.^1,11-12

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Inkarzeration
• Blutung

Verlauf und Prognose

• Wenig publizierte Daten zum natürlichen Verlauf unbehandelter Hiatushernien¹
• Axiale Hiatushernien als häufigste Form sind bei Refluxsymptomatik medikamentös meist gut behandelbar, fehlendes Ansprechen auf die medikamentöse Therapie kann eine Operationsindikation darstellen.²
• Das Risiko für die Inkarzeration einer paraösophagealen Hernie beträgt ca. 5 %.
• Todesfälle überwiegend bei älteren Patient*inne mit Typ-III- und IV-Hernien und Begleiterkrankungen¹³
• Radiologische Rezidivraten nach Hiatushernienchirurgie bis zu 50 %, Anteil der klinischen Rezidive unklar¹⁴
• Der Stellenwert einer routinemäßigen Röntgenkontrastdarstellung nach OP ist umstritten.⁶
• Der Prozentsatz der Revisionseingriffe nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie liegt bei ca. 10 %.¹⁴

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Zwerchfellhernie (Hiatushernie)

Illustrationen

Axiale Hiatushernie (Ansicht in Inversion) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Hiatushernie

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).