Hiatushernie

• Typ I
: axiale Hernie (90 %)
• Gleithernie
• VerlagerungDislokation des gastroösophagealen Übergangs, nach kranial oberhalb des Zwerchfellhiatus (Gleithernie)
• Die Magenabschnitte bleiben in der Teileüblichen deslongitudinalen CorpusAnordnung.
• Kann ventriculiauch mitnur sichintermittierend durch den Hiatus oesophageus durch das Zwerchfell ziehen kannauftreten.
• Typ II
: paraösophagelae Hernie
• paraösophagealeDer Hernie
• HernierungMagenfundus vonluxiert Fundusentlang oderdes Corpus ventriculi oder beidem nach obenÖsophagus in dieden BrusthöhleThoraxraum, der gastroösophagealersophageale Übergang verbleibt jedoch unterhalbkaudal des Zwerchfells.
• Typ III
: gemischte Hernie
• gemischteSowohl odergastroösophagealer kombinierteÜbergang als auch Magenfundus sind nach kranial disloziert.
• 90 % der paraösophagealesophagealen Hernie
• eineHernien Kombination vonsind Typ I und II-III-Henien.
• Typ IV
: Herniation anderer Organe als Magen
• großejede Hiatushernie
• eine Hiatushernie beliebigen Typs in KombinationHernie mit einerHerniation Hernierungvon einesanderen oderOrganen/Strukturen mehrerer Organe wie Kolon, (Dünndarm, Omentum oderKolon, Milz, Omentum).

Häufigkeit

• Kann nur geschPrätzt werden, da die meisten Hernien kaum oder keine Symptome hervorrufen und unterschiedliche diagnostische Kriterien angewendet werden.
valenz
• Klinische Schätzungen deuten auf eineder Prävalenz vonin bisder zuwestlichen Welt liegen bei 30–50 % hin.³
• DieAlter
  • Zunahme Inzidenzder symptomatischer Hiatushernien ist engPrävalenz mit derdem Diagnose gastroösophageale Refluxkrankheit verknüpft.Alter⁴
• Von allen Formen der Hiatushernie ist die Gleithernie (Typ 1) mit 90–95 % aller Fälle die mit Abstand Geschlecht
  • häufigsteufiger Form.bei Frauen als bei Männern⁴

Ätiologie und Pathogenese

• KeineDie eindeutigemeisten UrsacheHiatushernien sind erworben, manche Fälle treten familiär auf.⁵¹
• WährendDie kraniale Verlagerung des normalengastroösophegealen SchluckvorgangsÜbergangs verk(bzw. von Teilen des Magens oder anderer abdomineller Strukturen) wird begürztnstigt sichdurch:
  • Schwächung derdes Ösophagusphrenoösophagealen infolge der Kontraktion seiner Längsmuskelschicht um mehrere ZentimeterLigemants, was zusammendie mit einemdem Alter zunimmt.¹
  • erhöhten intraabdominellen Druck aufgrundinsbesondere vonbei Husten,übergewichtigen/adipösen Niesen,Patient*innen.⁵
• Es Pressenbesteht oderein schwererZusammenhang kzwischen Hiatushernie und dem Vorliegen einer gastroörperlichersophagealen ArbeitRefluxkrankheit (GERD).³
  • Beim überwiegenden Anteil der Patient*innen mit gesicherter GERD
    (80–90 %) findet sich auch eine Bewegung des distalen Ösophagus durch die Hiatushernie verursacht.
  • BänderAllerdings zwischenbesteht Zwerchfellnur undbei ca. 60 % der Patient*innen mit Hiatushernie auch ein gastroösophagealemsophagealer Übergang wirken dieser Bewegung entgegen. Diese Bänder sind elastisch.
  • Die physiologischen Bewegungen und Dehnungen der Bänder können den Hiatus mit der Zeit vergrößern und dazu führen, dass sich ein Teil des Magens dauerhaft über das Zwerchfell verlagertReflux.

  Pathophysiologie

  • BeiWährend einerbei GleitherniePatient*innen kannmit dieHiatushernie VerlagerungTyp desI gastroösophagealenvor Übergangsallem überSodbrennen dasim ZwerchfellVordergrund densteht, treten bei Hiatushernie Typ II–IV eher Symptome auf wie Dysphagie, retrosternaler Druck desoder unterenrespiratorische Ösophagussphinkters schwächenSymptome.⁶
  • DerDurch unterelongitudinale ÖsophagussphinkterSchleimhautverletzungen fungiertim alsBereich Ventil,des dasHiatus normalerweise(Cameron-Läsionen) einkann Aufsteigenes vonzu Mageninhaltchronischen inBlutverlusten den Ösophagus verhindert. Ein geschwächter Sphinkter begünstigt jedoch einenmit gastroAnämie kommen.⁷
    • Die Prävalenz steigt mit der Grösophagealenße Refluxder Hernie.^7.
    • ParaösophagealeEisenmangelanämie Hernienbei könnenbis intermittierendzu eingeklemmt50 % sein,der wasPatient*innen mit Obstruktionparaösophagealer und Ischämie einhergeht. Dies kann zu Schmerzen, Hernie^{Erbrechen1, Ulzera und Nekrosen führen.}

  Prädisponierende Faktoren

  • Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind:⁵
    • Alter
    • Übergewicht oder /Adipositas.
  • ErhöhterWeitere intraabdominellerFaktoren Drucksind:^5,8
    • häufiges infolgeschweres verschiedener UmständeHeben
    • VorausgegangeneSchwangerschaft
    • häufiges Hiatus-OperationSchlucken (z. B. durch mentale Belastung, Reaktion auf Reflux) mit Verschleiß des gastroösophagealen Ligaments
    • St. n. gastroösophageler Chirurgie
    • thorakoabdominelles Trauma
    • Skelettdeformitäten (Kyphose, Skoliose).

  ICPC-2

  • D90 Hiatushernie

  ICD-10

  • K44 Hernia diaphragmatica
  • K44.0 Hernia diaphragmatica mit Einklemmung, ohne Gangrän
  • K44.1 Hernia diaphragmatica mit Gangrän
  • K44.9 Hernia diaphragmatica ohne Einklemmung und ohne Gangrän

  Diagnostik

  Diagnostische Kriterien

  • Verdacht auf Grundlage dervon Symptome, Symptomen
  • Bestätigung der Diagnose durch Röntgenbildgebende und Ösophago-Gastro-DuodenoskopieVerfahren

  Differenzialdiagnosen

  • Angina pectorisUlkuskrankheit
  • Die durch eine paraösophageale Hernie verursachten Schmerzen können für eine Angina pectoris gehalten werden.Gastritis
  • UlcusChronisches ventriculiKoronarsyndrom
  • Blutungen aufgrund von Ulzera im Ösophagus können für blutende Magengeschwüre gehalten werden.

  Anamnese

  • IstDie meistmeisten Hiatushernien sind asymptomatisch, kann jedoch Symptome wie .^{Sodbrennen4, Schluckstörung, und Schmerzen beim Schlucken, Heiserkeit, Asthma, Atemnot, Brustschmerzen, Anämie und Hämatemesis hervorrufen.}
  • KeinesEs dergibt keine spezifischen Symptome ist pathognomonisch für dieeine Hiatushernie.⁵
  • Keine Dieeindeutige SymptomeKorrelation sindzwischen unspezifischder Größe einer Hiatushernie und könnendem durchGrad eineder andere Erkrankung verursacht sein.Beschwerden⁴
  • Bei manchen Patienten verstärken sich dieMögliche Symptome
    • Symptome beimeines Vornüberbeugen,gastroösophagealen bei körperlicher Anstrengung (z. B. schwerem Heben) und in Situationen, in denen der intraabdominelle Druck erhöht ist.Refluxes
      • Sodbrennen
      • Einesaures komplizierteAufstoßen
      • Regurgitation
    • retrosternaler/epigastrischer paraösophagealeSchmerz
    • Dysphagie
    • Übelkeit/Erbrechen
    • respiratorische Hernie kann ein akutes Krankheitsbild mit starken Brustschmerzen, Erbrechen, Hämatemesis, Dyspnoe, Fieber und Verwirrtheit hervorrufen.Beschwerden
    • Magenblutung/Teerstuhl

  Klinische Untersuchung

  • Bei einer unkomplizierten Hiatushernie keineKeine spezifischen Befunde bei der klinischen Untersuchung
  • BeiÜbergewicht/Adipositas einerals kompliziertenprädisponierende paraösophagealenFaktoren
  • Blässe Hernie evtl.bei Fieber, Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Verwirrtheit oder BewusstseinstrübungAnämie

  Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxishausärztlichen Praxis

  Labor

  • Blutbild: evtl. Anämie

  Diagnostik bei Spezialist*innen

  Röntgen-Thorax

  • Möglicher Zufallsbefund großer Hiatushernien im Rahmen eines konventionellen Rö-Thorax

  Weitere apparative Diagnostik

  • Die weitere apparative Abklärung ist nicht standardisiert.³
  • Es gibtsollten keinenur BlutuntersuchungenUntersuchungen durchgeführt werden, dieaus spezifischdenen sich potenziell eine therapeutische Konsequenz ergibt.¹
  • Verschiedene Methoden stehen für die Hiatushernie wären.
  • Sind evtl.Diagnostik zur AbgrenzungVerfügung, gegenwobei jedes Verfahren spezifische Vorzüberge anderen Erkrankungen indiziertaufweist.²

  Diagnostik beim Spezialisten

  Ösophagogastroduodenoskopie

  • RöntgenBeurteilung von SpeiserGröhreße und MagenTyp mitder KontrastmittelHernie¹
  • Beurteilung der Schleimhaut inklusive Diagnose von Komplikationen und Differenzialdiagnosen wie Ösophagosophagitis, Barrett-GastroSchleimhaut, Magenulzera, Ulzera im Bereich des Zwerchfelldurchtritts (Cameron-DuodenoskopieLäsionen), Malignome²

  Computer-Tomografie (CT)

  • KannGenaue zurDarstellung Erkennungdes einerAusmaßes etwaigenparaösophagealer ÖsophagitisHernien und/oder ösophagealender DysplasieDislokation indiziertextragastraler sein.Organe²
• Ggf. CT oder MRT

Kontrastmittelbreischluck

• beiDarstellung Verdacht auf paraösophagealeder Hernie oderdurch unklarerBarium-Kontrastmittel¹
• Liefert Diagnoseneben Darstellung der Anatomie auch Informationen über funktionelle Aspekte (Bolustransit, Sphinkterrelaxation).²

Ösophagusmanometrie

• Ggf.Lokalisation des unteren Ösophagusmanometriesophagusspinkters, undBestimmung 24-Stunden-pH-Metrieder gleitenden Komponente einer axialen Hernie¹
• Vor jeder Refluxoperation sollte eine Manometrie erfolgen, um spezifische Motilitätsstörungen mit Sicherheit auszuschließen.⁸
  • allerdings zum Teil schwierige Platzierung des Katheters⁹

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht oderauf Nachweis einer paraösophagealensymptomatische Hernie
• Bei gastroösophagealer Refluxkrankheit, die nicht auf die medikamentöse Therapie anspricht.

Therapie

Therapieziele

• SymptomeLinderung lindern.von Symptomen, insbesondere Besserung einer GERD
• BeiVermeidung paraösophagealervon Hernie evtl. Reposition hernierter Organe aus der Brusthöhle zurück in die BauchhöhleKomplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie richtet sich nach :
  • den Symptomen der Patienten und Patient*innen
  • der anatomischen Konfiguration der Hernie.7
• UnkomplizierteTherapeutische Gleithernie
Optionen sind:
• Wirdmedikamentöse symptomatisch mit Lebensstilberatung, Medikamenten, in Ausnahmefällen operativ behandeltTherapie
• Operation.
• Paraösophageale Hernie
• In komplizierten Fällen einer Hiatushernie – mit Blutung, Volvulus oder Obstruktion – ist die Indikation für eine operative Therapie stärker.^8–9

Empfehlungen für Patienten

• Lebensstilberatung wird als 1. Wahl empfohlen.
• Beinhaltet Gewichtsreduktion, Anheben des Kopfendes des Bettes, Meiden großer Mahlzeiten, Meiden von Mahlzeiten direkt vor dem Schlafengehen, Meiden von Alkohol und säurehaltigen Speisen.¹
• Wirkstoffe und Nahrungsmittel, die die Funktion des unteren Ösophagussphinkters hemmen können, sollten nur bei individueller Unverträglichkeit gemieden werden: Nikotin, Schokolade, Pfefferminze, Koffein, fettreiche Speisen¹ sowie Medikamente wie Kalziumkanalblocker, Nitrate und Betablocker.

Medikamentöse Therapie

• PatientenSiehe mithierzu Artikel gastroGastroösophagealersophageale Refluxkrankheit sind wie im entsprechenden Kapitel beschrieben zu behandeln.
• Als Medikamente sind Protonenpumpenhemmer indiziert. H2-Blocker und Antazida sind möglich, aber in der Wirksamkeit gegenüber Protonenpumpenhemmern vermindert.¹

Operative Therapie

Ziele

• Die Prinzipien der operativen TherapieZiele einer HiatushernieOperation bestehensind:⁶
  • spannungsfreie inRückverlagerung von Magen und gastroösophagealem Übergangs nach intraabdominal
  • funktionelle Rekonstruktion des Hiatus oesophageus
  • Behebung einer VerkleinerungRefluxsymptomatik dereinerseits Hernie,und derVermeidung Entfernungvon desDysphagie Bruchsacks,andererseits derdurch VerlängerungMagenmanschettenbildung des(Fundoplikatio).

Indikationen¹

• In intraabdominellen Teils des Ösophagus, evtl.Abwesenheit einer HernioplastikGERD mitbesteht Netz-Verstärkung,keine Indikation zur OP einer Anti-Reflux-OperationTyp oderI einerHernie.
• Alle Gastropexiesymptomatischen paraösophagealen Hernien sollten operiert werden.
• Die meistenroutinemäßige EingriffeOP einer vollständig asymptomatischen paraösophagealen Hernie ist nicht zwingend, Alter und Komorbiditäten sollten bei der Entscheidung berücksichtigt werden.

Operationsverfahren

• Laparaskopische laparoskopischgenau so effektiv wie offene Operation mit verminderter Morbidität und kürzerem Krankenhausaufenthalt, daher bevorzugte Methode bei der Mehrzahl der Patient*innen¹
• Sowohl bei der OP einer Hiatushernie Typ I wegen Reflux als auch bei der OP einer paraösophagealen Hernie soll eine Fundoplikatio durchgeführt werden.^1,10
• Die netzverstärkte Hiatoplastik führt zu weniger kurzfristigen Rezidiven, fehlende Langzeitdaten lassen aber noch keine eindeutige Empfehlung für oder gegen die Verwendung des Netzes zu.^1,11-12

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• ObstruktionInkarzeration
• Blutung
• Volvulus mit oder ohne Strangulation oder Nekrose
• Barrett-Ösophagus
• Eine paraösophageale Hernie kann durch eine Strangulation

  Verlauf und Nekrose des Magens verkompliziert werden, was unbehandelt rasch zu einer Mediastinitis fortschreiten und zum Tod führen kann.⁸

• Schmerzen aufgrund intraabdomineller Luft nach laparoskopischer Operation

Prognose

• BeiWenig denpublizierte meistenDaten Patientenzum mitnatürlichen einerVerlauf unkompliziertenunbehandelter GleithernieHiatushernien¹
• Axiale lHiatushernien als hässtufigste sichForm durchsind einebei LebensstiländerungRefluxsymptomatik undmedikamentös einemeist gut behandelbar, fehlendes Ansprechen auf die medikamentöse Therapie kann eine zufriedenstellendeOperationsindikation Symptomlinderungdarstellen.²
• Das erreichenRisiko für die Inkarzeration einer paraösophagealen Hernie beträgt ca. 5 %.
• GgfTodesfälle überwiegend bei älteren Patient*inne mit Typ-III- und IV-Hernien und Begleiterkrankungen¹³
• Radiologische Rezidivraten nach Hiatushernienchirurgie bis zu 50 %, Anteil der klinischen Rezidive unklar¹⁴
• Der Stellenwert einer routinemäßigen Röntgenkontrastdarstellung nach OP ist umstritten.⁶
• Der Prozentsatz der Revisionseingriffe nach laparoskopischer Antirefluxchirurgie liegt bei ca. kann durch eine Anti-Reflux-Operation sowohl die Hiatushernie als auch die10 %.^{gastroösophageale Refluxkrankheit14 geheilt werden.}

Verlaufskontrolle

• Eine nachgewiesene Gleithernie erfordert keine besondere Verlaufskontrolle.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Zwerchfellhernie (Hiatushernie)

Illustrationen

GesunderAxiale Speiseröhrenschließmuskel

 Hiatushernie (Ansicht in Inversion) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

ZwerchfellhernieHiatushernie