Allgemeine Informationen

Definition

• Klassische Refluxbeschwerden sind Sodbrennen, saures Aufstoßen, Regurgitation und brennende Schmerzen im Epigastrium, die bis hinter das Brustbein (retrosternal) ausstrahlen können.
• Häufig kommt es zur Zunahme der Beschwerden nach der Nahrungsaufnahme oder beim Hinlegen und Bücken.
• Neben den klassischen Symptomen können refluxassoziierte ösophageale und gastrale Symptome wie z. B. epigastrische Beschwerden, Übelkeit, Dyspepsie, Dysphagie und Globusgefühl auftreten sowie extraösophageale Symptome wie Heiserkeit, Halsschmerzen und Husten.^1-2

Häufigkeit

• Die Prävalenz der gastroösophagealen Refluxkrankheit in Europa liegt bei 8,8–25,9 % der Bevölkerung, wobei ein gelegentliches Sodbrennen und andere Refluxsymptome noch wesentlich häufiger sind.³

Diagnostische Überlegungen

• Milde, vorübergehende Refluxsymptome können auch physiologisch bei gesunden Personen vorkommen, insbesondere nach großen, fett- oder säurereichen Mahlzeiten und nach Alkoholkonsum.
• Treten Sodbrennen und andere typische Symptome mindestens 1- bis 2-mal pro Woche auf und schränken sie die Lebensqualität ein, sind die klinischen Kriterien für eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) erfüllt.^1-2 
• Die gastroösophageale Refluxkrankheit wird in einem separaten Artikel behandelt und schließt mehrere Untergruppen ein:
  • erosive Refluxösophagitis
  • nicht-erosive Refluxösophagitis
  • hypersensitiver Ösophagus
  • funktionelle Refluxbeschwerden
  • extraösophageale Refluxmanifestationen sowie
  • Komplikationen des Reflux inklusive Barrett-Ösophagus.^1,4
• Die Stärke der Refluxsymptome und der endoskopische Befund einer Ösophagitis (makroskopische und histologische Schleimhautentzündung) korrelieren nur wenig miteinander. Dies bedeutet, dass Patient*innen mit leichten Symptomen eine schwere Ösophagitis und Patient*innen mit schweren Symptomen einen unauffälligen Endoskopiebefund haben können. Eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) kann den Verdacht einer GERD erhärten, aber eine relevante GERD nicht ausschließen, da nur etwa 50 % der Patient*innen mit GERD eine erosive Ösophagitis aufweisen.^1-2,5
• Der Zusammenhang zwischen der Stärke der Symptome und dem Grad an Reflux, der sich bei einer 24-Stunden-pH-Metrie im Ösophagus messen lässt, ist deutlich stärker.¹

Konsultationsgrund

• Betroffene Personen suchen häufig ärztliche Hilfe, weil sie die Symptome selbst durch Lebensstiländerungen und rezeptfreie Medikamente nicht in den Griff bekommen.
• Auch die Sorge, dass eine schwere Erkrankung zugrunde liegen könnte, ist ein möglicher Konsultationsgrund.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Dem Symptom Sodbrennen liegt häufig eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) zugrunde.
• Das Ausmaß der Schleimhautschädigung lässt sich nur in der Gastroskopie erkennen.
  
  • Ösophagitis mit Erosionen, Ulzerationen, Narben, Strikturen
  • Barrett-Ösophagus: Metaplasie mit erhöhtem Risiko der Entwicklung eines Adenokarzinoms des Ösophagus
• Insbesondere bei Alarmsymptomen wie Dysphagie, Odynophagie und Gewichtsverlust sollte an ein Adenokarzinom des Ösophagus gedacht werden.
• Bei führenden epigastrischen Beschwerden kann ein Magen- oder Duodenalgeschwür vorliegen.
• Teerstuhl, Hämatemesis und unklare Anämie sind Hinweise auf eine gastrointestinale Blutung, die ihren Ursprung u. a. im Ösophagus, Magen oder Duodenum haben kann und dringlich abgeklärt werden sollten.
• Ein retrosternaler brennender Schmerz kann auch Korrelat einer Angina pectoris sein als Zeichen einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Auch andere Differenzialdiagnosen von Brustschmerzen sollten in Erwägung gezogen und ggf. abwendbar gefährliche Verläufe ausgeschlossen werden.^1-2

ICD-10

• R12 Sodbrennen
• R13 Dysphagie

Differenzialdiagnosen

Gastroösophageale Refluxkrankheit

• Die gastroösophageale Refluxkrankheit entsteht durch Rückfluss von Magen- oder Duodenalinhalt in die Speiseröhre, meist aufgrund einer Dysfunktion des unteren Ösophagussphinkters.
• Sodbrennen, saures Aufstoßen und Regurgitation sowie vom Epigastrium nach retrosternal aufsteigende brennende Schmerzen sind klassische Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD).
• Um die klinische Diagnose GERD zu erfüllen, müssen die Symptome 1- bis 2-mal pro Woche auftreten und die Lebensqualität einschränken.
• Außerdem können Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Dysphagie und Globusgefühl auftreten sowie extraösophageale Symptome wie Heiserkeit, Halsschmerzen und Husten auftreten. 
• Prädisponierende Faktoren: Übergewicht, Ernährungsgewohnheiten, Alkoholmissbrauch, Rauchen, Schwangerschaft.
• Zunahme häufig durch große, fettreiche und säurehaltige Mahlzeiten, insbesondere kurz vor dem Schlafengehen, sowie durch Hinlegen und Vorbeugen
• Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Insbesondere bei Warnsymptomen wie Gewichtsverlust oder Dysphagie, bei Patient*innen mit Risikoprofil, bei langer Anamnese, untypischer Symptomatik oder fehlendem Therapieansprechen sollte eine Endoskopie und ggf. eine weitere Diagnostik erfolgen.
• Ein positiver Befund einer Refluxösophagitis bei einer Endoskopie oder ein positives Ergebnis einer 24-Stunden-pH-Metrie bestätigen die Diagnose. Eine unauffällige Endoskopie allein schließt einen klinisch relevanten Reflux nicht aus.
• Therapie der 1. Wahl ist neben Lebensstiländerungen die Einnahme von Protonenpumpenhemmern.^1-4

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

• Chronisch wiederkehrende epigastrische Schmerzen, Sodbrennen, Bläh- und Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen ohne ausgeprägte Refluxsymptomatik und ohne nachweisbares organisches Korrelat in der klinischen Routinediagnostik
• Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose. Laboruntersuchungen, Sonografie des Abdomens, Endoskopie, ggf. CT zeigen keine organischen Veränderungen.
• Alter oft unter 50 Jahren, häufig liegen auch Symptome eines Reizdarmsyndroms, andere funktionelle Beschwerden sowie psychische Komorbiditäten wie Angst und Depression vor.
• Oft besteht ein möglicher Zusammenhang bzw. eine Verstärkung durch psychosoziale Stressfaktoren.
• Therapeutisch steht die Aufklärung der Patient*innen im Vordergrund, weiterhin kommen Protonenpumpeninhibitoren, Phytotherapeutika und ggf. eine Helicobacter-pylori-Eradikation, Antidepressiva oder eine Psychotherapie infrage.⁶

Gastritis

• Entzündung der Magenschleimhaut
• Häufige Ursachen sind eine Helicobacter-pylori-Infektion, Medikamente wie z. B. nichtsteroidaler Antirheumatika oder Alkoholmissbrauch.
• Typische Symptome sind epigastrische Schmerzen, Dyspepsie, Übelkeit und Erbrechen. Viele Patient*innen sind asymptomatisch.
• Die Diagnose kann in einer Gastroskopie gestellt werden, in der Regel mit Biopsie, histologischer Untersuchung und Untersuchung auf Helicobacter pylori.
• Therapeutisch werden Protonenpumpeninhibitoren eingesetzt, kausal sollten auslösende Faktoren gemieden und je nach Befund ggf. eine Helicobacter-pylori-Eradikation erfolgen.⁷

Ulcus duodeni oder ventriculi

• Ulzera der Magen- und Duodenalschleimhaut werden meist durch eine Infektion mit Helicobacter pylori oder die Einnahme von ulzerogenen Arzneimitteln wie z. B.  nichtsteroidalen Antirheumatika verursacht.
• Duodenalgeschwüre treten eher bei jüngeren Patient*innen auf (30.–55. Lebensjahr), Magengeschwüre sind häufiger im höheren Alter (ab 55. Lebensjahr).
• Typisch sind episodisch auftretende Schmerzen im Epigastrium, eine Besserung nach Nahrungsaufnahme und Einnahme von Antazida, Nachtschmerz und eine Raucheranamnese. Es kann auch zu Blähungen, frühzeitigem Sättigungsgefühl, Übelkeit und Erbrechen kommen. Ein Teil der Patient*innen bleibt symptomlos.
• Die klinische Diagnose ist unsicher, die definitive Diagnose wird mithilfe einer Gastroskopie gestellt.
• Es kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie Blutung, Perforation und Penetration kommen. Ein Magenkarzinom sollte nicht übersehen werden.
• Die Therapie erfolgt mit Protonenpumpeninhibitoren, Vermeiden ulzerogener Arzneimittel und ggf. einer Helicobacter-pylori-Eradikation.⁷

Alkoholbedingte Dyspepsie

• Bekannter (oder versteckter?) Alkoholabusus
• Dyspepsie in Form von Unwohlsein, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Refluxsymptomen
• Klinische Zeichen, die auf Alkoholmissbrauch und seine Folgeerkrankungen hinweisen können: u. a. gerötetes Gesicht, Ikterus, Palmarerythem, Lacklippen, Lackzunge, Spidernävi, Caput medusae, Gynäkomastie, Dupuytren-Kontrakturen, periphere Muskelatrophie und Tremor.
• In der Endoskopie können sich äußerliche Schleimhautverletzungen in Ösophagus (Ösophagitis) und Magen zeigen, möglicherweise auch eine hämorrhagische Gastritis und Ulzera. Liegt bereits eine alkoholbedingte Leberinsuffizienz vor, können Ösophagusvarizen bestehen, die zu lebensbedrohlichen Blutungen führen können.^8-9

Eosinophile Ösophagitis

• Entzündung des Ösophagus mit Infiltration durch eosinophile Granulozyten vermutlich autoimmuner und allergischer Genese
• Häufiger bei Männern, typischerweise im mittleren Lebensalter
• Assoziation mit Nahrungsmittelallergien, Zöliakie, atopischen Erkrankungen
• Die Symptome sind unspezifisch mit Dysphagie, Sodbrennen, retrosternalen Schmerzen und Erbrechen.
• Die Diagnose erfolgt mittels Endoskopie und Biopsie mit histologischer Aufarbeitung.
• Therapeutische Optionen sind topische Steroide, Protonenpumpeninhibitoren und ggf. eine Eliminationsdiät.¹⁰

Autonome Neuropathien des Gastrointestinaltraktes

• Durch autonome Neuopathien, z. B. im Rahmen eines Diabetes mellitus, verursachte Motilitätsstörungen von Ösophagus und/oder Magen
• Mögliche Symptome sind Sodbrennen, Regurgitation, Dysphagie und Oberbauchbeschwerden.
• Die Diagnostik besteht aus Ösophagoduodenoskopie, ggf. Abdomensonografie, 24-Stunden-pH-Metrie und Ösophagusmanometrie sowie weitere Diagnostik bei V. a. Gastroparese.
• Neben der Behandlung der Grunderkrankung und Lebensstilmaßnahmen erfolgt die Therapie symptomatisch mit Protonenpumpeninhibitoren, bei Dysphagie kommen Prokinetika, Muskelrelaxanzien, endoskopische und chirurgische Verfahren infrage.¹¹

Achalasie

• Seltene neurodegenerative Erkrankung, die zu einer Motilitätsstörung des Ösophagus führt.
• Klinisch kommt es zu Dysphagie, Sodbrennen, Regurgitation, retrosternalen Schmerzen und Gewichtsverlust.
• Die Diagnose wird mittels Gastroskopie, Ösophagusmanometrie und ggf. Ösophagus-Breischluck gestellt.
• Therapeutisch werden orale Kalziumantagonisten und verschiedene endoskopische und operative Verfahren angewandt.¹² 

Ösophagusspasmen

• Seltene Motilitätsstörung des Ösophagus unklarer Ursache
• Klinisch können Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dysphagie und retrosternale Schmerzen auftreten.
• Diagnostisch ist die Ösophagusmanometrie wegweisend.¹³

Ösophagusdivertikel

• Divertikel des Ösophagus, am häufigsten: Zenker-Divertikel
• Erkrankung des höheren Alters
• Es kann zu Dysphagie, Regurgitationen, Husten, Heiserkeit und Gewichtsverlust kommen. 
• Die Diagnose kann durch Ösophagus-Breischluck und Endoskopie gestellt werden, bei Letzterer kann der Divertikel-Eingang jedoch auch übersehen werden.
• Bei ausgeprägten Beschwerden kann eine endoskopische oder chirurgische Therapie erfolgen.¹⁴

Ösophaguskarzinom

• Erkrankung des höheren Alters (Durchschnittsalter bei Diagnose: 70 Jahre), wobei das Erkrankungsalter bei Adenokarzinomen niedriger ist (ab 50. Lebensjahr) als bei Plattenepithelkarzinomen.
• Alarmsymptome sind zunehmende Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme, reduzierter Allgemeinzustand, Schmerzen und Anämie. Dysphagie tritt erst in fortgeschrittenem Stadium der Erkrankung auf, vorher häufig diffuse Beschwerden.
• Prädisponierende Faktoren: Rauchen, Alkoholabusus, Refluxkrankheit, Achalasie, Übergewicht, stattgehabte Strahlentherapie.
• Die Diagnose wird mittels einer Gastroskopie gestellt.¹⁵

Angina pectoris

• Angina pectoris kann sich als brennender retrosternaler Schmerz äußern.
• Bei einer typischen stabilen Angina pectoris tritt der Schmerz belastungsabhängig (nach Anstrengung) auf und lässt in Ruhe wieder nach. Auch eine Zunahme nach dem Essen ist typisch.
• Bei einer instabilen Angina pectoris treten die Attacken neu, bereits bei leichten Anstrengungen oder evtl. in Ruhe auf.
• Insbesondere bei Frauen und Personen mit Diabetes mellitus zeigt sich häufiger ein atypisches Beschwerdebild.
• Risikofaktoren sind u. a. männliches Geschlecht, höheres Alter, bekannte vaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Hypertonie, Rauchen, positive Familienanamnese.
• Neben der koronaren Herzerkrankung kann eine Myokardischämie u. a. auch durch eine Aortenklappenstenose, Arrhythmien, Koronarspasmen, Myokardhypertrophie oder eine ausgeprägte Anämie ausgelöst werden.
• Ggf. sollte laborchemisch und elektrokardiografisch ein akuter Herzinfarkt ausgeschlossen werden.
• Die Diagnostik besteht neben EKG und Echokardiografie aus verschiedenen nichtinvasiven Verfahren (Belastungs-EKG, Stressechokardiografie, Myokardszintigrafie, Kardio-MRT und CT-Angiografie) und der invasiven Koronarangiografie zum Nachweis einer koronaren Herzerkrankung und der durch sie verursachten Myokardischämien.^16-17

Interkostalneuralgie/Brustwandsyndrom

• Muskuloskelettale Schmerzen im Bereich des Brustkorbs
• Häufigste Ursache von Brustschmerzen in der hausärztlichen Versorgung
• Typisch sind gut abgrenzbare, stechende Schmerzen, die durch Bewegung (nicht Anstrengung) und Palpation ausgelöst werden können.
• Nach ggf. Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen und abwendbar gefährlicher Verläufe (z. B. akutes Koronarsyndrom, siehe auch Differenzialdiagnosen bei Brustschmerzen) erfolgt in der Regel neben der Aufklärung der Patient*innen primär eine symptombezogene Therapie und Verlaufskontrolle.
• Neben muskulären Ursachen, Gelenkblockierungen und degenerativen Veränderungen sollte beim Brustwandsyndrom auch an spezifische Ursachen wie Osteoporose, Bandscheibenschäden, Trauma, Malignome oder Zoster gedacht werden.¹⁶
• Weitere mögliche Differenzialdiagnosen und das diagnostische Vorgehen bei Brustschmerzen werden in den Artikeln Brustschmerzen und Schmerzen in Brustwirbelsäule und Brustkorb behandelt.

Anamnese

Symptomatik

• Typische Refluxsymptome: Sodbrennen, Aufstoßen, aus dem Epigastrium aufsteigende, brennende retrosternale Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen
• Extraösophageale Symptome: Husten, Heiserkeit, Halsschmerzen
• Regurgitation, Schluckbeschwerden?
• Epigastrische Schmerzen? Oberbauchschmerzen?
• Übelkeit und Erbrechen?
• Auslösende Faktoren
  • Der Reflux ist klassischerweise postprandial, beim Vorbeugen und Hinlegen.
  • differenzialdiagnostisch z. B.: 
    • Belastungsabhängigkeit bei Angina pectoris; Angina pectoris kann jedoch auch postprandial auftreten.
    • Bewegungsabhängigkeit und Auslösbarkeit durch Palpation bei Brustwandsyndrom
    • nächtliche Zunahme und oft Besserung nach dem Essen bei gastroduodenalen Ulzera; primär epigastrische Schmerzen.
• Alarmsymptome für Komplikationen (z. B. Malignom, Striktur, Blutung)
  • Dysphagie, Odynophagie
  • Gewichtsverlust
  • reduzierter Allgemeinzustand
  • Blutungszeichen (Teerstuhl, Hämatemesis, Anämie)^1-2

Häufigkeit und Umfang der Symptome?

• Häufigkeit und Schweregrad der Beschwerden?
• Physische, psychische und soziale Folgen der Beschwerden?
• Treten typische Refluxsymptome mindestens 1- bis 2-mal pro Woche auf und schränken sie die Lebensqualität ein, sind die klinischen Kriterien für eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) erfüllt.¹

Vorerkrankungen?

• Bekannte Ösophaguserkrankungen wie Barrett-Ösophagus, Achalasie
• Z. n. Bestrahlung
• Leberzirrhose
• Alkoholabhängigkeit
• Gastroduodenale Ulzera
• Autoimmunerkrankungen wie Zöliakie, Atopie, Nahrungsmittelallergien
• Bekannte vaskuläre Erkrankungen wie KHK, kardiovaskuläres Risikoprofil
• Diabetes mellitus
• Neurologische Erkrankungen
• Psychische Erkrankungen

Risikoprofil?

• Risikofaktoren für Komplikationen und Malignome
  • lange Anamnese
  • höheres Alter
  • Übergewicht
  • Alkohol- oder Nikotinabusus
  • Vorerkrankungen des Ösophagus (Barrett-Ösophagus, Achalasie, Bestrahlung)^1-2

Hinweise auf Komplikationen?

• Dysphagie
• Gewichtsverlust
• Atemwegsbeschwerden wie chronischer Husten, Laryngitis und Asthma
• Schädigungen des Zahnschmelzes
• Anämie
• Hämatemesis, Teerstuhl¹

Bisherige Therapieversuche?

• Häufig haben die Betroffenen bereits selbstständig Lebensstiländerungen vorgenommen und rezeptfreie Medikamente versucht.

Brustschmerzen?

• Unklare Brustschmerzen können auf der Refluxkrankheit beruhen, es sollte aber an andere Differenzialdiagnosen und mögliche abwendbar gefährliche Verläufe gedacht werden, insbesondere:
  • koronare Herzerkrankung und andere kardiale Ursachen
  • pulmonale Ursachen (Pneumonie, Pleuritis, COPD, Asthma, Lungenkarzinom, Pneumothorax)
  • vaskuläre Ursachen (Lungenembolie, Aortendissektion)
  • Andere gastrointestinale Ursachen mit Schmerzen, die in den Brustkorb ausstrahlen.
  • Brustwandsyndrom und andere muskuloskelettale Ursachen
  • Zoster
  • funktionelle Beschwerden.¹⁶

Oberbauchschmerzen?

• Refluxbeschwerden können sich als aus dem Epigastrium aufsteigende, brennende retrosternale Schmerzen äußern.
• Eine Ausstrahlung von Oberbauchschmerzen in den Brustkorb ist auch bei anderen gastrointestinalen Erkrankungen nicht ungewöhnlich.
• Differenzialdiagnostisch sollte daher andere gastrointestinale Erkrankungen gedacht werden, insbesondere wenn die Beschwerden führend im Oberbauch lokalisiert sind, z. B.:
  • Gastritis und gastroduodenale Ulzera
  • Cholezystitis
  • Pankreatitis
  • Boerhaave-Syndrom (Ösophagusruptur nach Erbrechen).¹⁶

Medikamenteneinnahme?

• Eine Reihe Medikamente können einen gastroösophagealen Reflux auslösen oder verschlechtern:
  • Kalziumantagonisten
  • Nitropräparate
  • Theophylline
  • Anticholinergika
  • beta-adrenerge Agonisten
  • Benzodiazepine und anderer Schlafmittel
  • Östrogenpräparate zur postmenopausalen Hormontherapie.
• Einige Medikamente können direkt eine medikamentös induzierte Ösophagitis auslösen, z. B.:
  • ASS und NSAR
  • Bisphosphonate
  • Doxycyclin
  • Eisensulfat
  • Ascorbinsäure
  • Zytostatika.¹

Alkoholabusus?

• Prädisponiert ebenfalls für eine Refluxkrankheit mit Ösophagitis und kann zu einer hämorrhagischen Gastritis und Ulzerationen führen.
• Die Betroffenen klagen über Dyspepsie mit Unwohlsein, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Refluxsymptome.
• Es sollte auf Zeichen einer alkoholbedingten Leberzirrhose geachtet werden, die u. a. zur Bildung von Ösophagusvarizen mit der Gefahr von lebensbedrohlichen Blutungen führen kann.

Hinweise auf funktionelle Beschwerden?

• Psychiatrische Komorbiditäten
• Psychosozialer Stress
• Andere typische Symptome funktioneller Erkrankungen (z. B. Symptome des Reizdarmsyndroms)^1,6

Klinische Untersuchung

• Gastroduodenaler Reflux und gastroduodenale Refluxerkrankung gehen in der Regel ohne besondere Auffälligkeiten in der klinischen Untersuchung einher.
• Es können prädisponierende Faktoren wie Übergewicht, Schwangerschaft oder Zeichen des Alkoholismus vorliegen.
• Ggf. können Zeichen extraösophagealer Manifestationen auffallen, z. B. Schädigungen am Zahnschmelz, Pharyngitis, Bronchospastik.
• Es sollte weiterhin auf klinische Zeichen von Komplikationen geachtet werden wie:
  • Blutungsmanifestationen und Anämiezeichen
  • Kachexie, reduzierter Allgemeinzustand oder zervikale Lymphadenopathie bei Malignomen
• Im Rahmen der differenzialdiagnostischen Abklärung sollte je nach Klinik ggf. die Erfassung der Vitalparameter sowie die Untersuchung von Herz, Lunge, Gefäßen, Abdomen, Hals, Haut und Bewegungsapparat erfolgen.^1,16

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Laborchemische Untersuchungen

• In Bezug auf eine mögliche Refluxerkrankung haben laborchemische Untersuchungen keinen diagnostischen Nutzen.
• Ein Blutbild zur Bestimmung des Hämoglobins sowie ggf. die Erhebung des Eisenstatus kann nützlich sein.
• Eine weitere Labordiagnostik kann bei entsprechendem Verdacht zur differenzialdiagnostischen Abklärung sinnvoll sein, z. B. Troponin, D-Dimere, großes Blutbild, Entzündungsparameter, Leber- und Nierenfunktionsparameter, Lipase, Blutzucker.^1,16

Probetherapie

• Bei typischer Symptomatik mit Sodbrennen, fehlenden Alarmsymptomen und fehlendem Risikoprofil sowie kurzer Erkrankungsdauer kann die Diagnose zunächst rein klinisch gestellt werden und eine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren begonnen werden, in der Regel zunächst für 4 Wochen mit der Standarddosis.
• Eine Besserung der Symptomatik spricht für das Vorliegen einer Refluxerkrankung.
• Auch wenn dieses Vorgehen in der Praxis üblich und pragmatisch ist, ist die Aussagekraft zur Bestätigung einer Refluxerkrankung nur gering (Sensitivität um 70–80 %, Spezifizität um 45–55 %).¹

Apparative Diagnostik

• Differenzialdiagnostisch kann je nach Klinik sinnvoll sein:
  • EKG
  • Sonografie des Abdomens
  • Ergometrie
  • Lungenfunktion.

Diagnostik bei Spezialist*innen

Gastroskopie

• Eine endoskopische Diagnostik sollte in die Wege geleitet werden bei:
  • Alarmsymptomen
  • untypischer Klinik
  • Risikoprofil
  • fehlendem Ansprechen auf die empirische Behandlung
  • Patient*innen, die schon über einen langen Zeitraum unter den Beschwerden leiden sowie
  • Wunsch der betroffenen Personen.
• Es ist wichtig zu beachten, dass die Sensitivität einer Endoskopie für die Diagnose von GERD gering ist, da nur 50 % der Patient*innen sichtbare Schleimhautveränderungen aufweisen.
• Weiterhin korrelieren Schleimhautbefund und Symptomatik schlecht miteinander, d. h. es kommen oligosymptomatische schwere Ösophagitiden vor, aber auch unauffällige Befunde bei ausgeprägter Symptomatik.^1-4

pH-Metrie und Manometrie

• Bei der 24-Stunden-pH-Metrie wird mittels einer Elektrode die Säureexposition im distalen Ösophagus gemessen, ggf. mit Impedanzmessung zur Darstellung der Bolusbewegungen.
• Eine 24-Stunden-pH-Metrie mit Impendanzmessung sollte erwogen werden bei klinischem Verdacht auf eine Refluxkrankheit. 
  • ohne das Vorliegen typischer Symptome und/oder Verdacht auf extraösophageale Manifestationen
  • bei unauffälligem Schleimhautbefund
  • bei fehlendem Therapieansprechen
• In der Praxis stellt ein Termin für eine 24-Stunden-pH-Metrie oft eine Herausforderung dar, weil viele niedergelassene Fachärzt*innen diese nicht anbieten.
• Bei der Ösophagus-Manometrie wird der Ösophagusdruck gemessen. Sie erfolgt zur Diagnostik von Motilitätsstörungen des Ösophagus und zur präoperativen Diagnostik vor Antirefluxchirurgie.^1-4

Diagnostische Maßnahmen zur differenzialdiagnostischen Abklärung

• Je nach klinischem Befund und Verdacht können u. a. sinnvoll sein:
  • Röntgenthorax
  • Sonografie des Abdomens
  • kardiologische Vorstellung zur Echokardiografie und Ischämiediagnostik
  • bildgebende Verfahren (CT, MRT von Thorax und/oder Abdomen).

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung zur Gastroskopie bei:
  • Alarmsymptomen
  • untypischer Klinik
  • Risikoprofil
  • fehlendem Ansprechen auf die empirische Behandlung
  • Patient*innen, die schon über einen langen Zeitraum unter den Beschwerden leiden.
  • Wunsch der betroffenen Personen.
• Ggf. Überweisung zur differenzialdiagnostischen Abklärung z. B. an:
  • Kardiologie
  • Pulmologie
  • Orthopädie
  • HNO.

Checkliste zur Überweisung

Empfehlungen

• Ratschläge zur Änderung des Lebensstils
  • Ggf. Gewicht normalisieren.
  • Opulente, fettreiche oder säurehaltige, stark gewürzte Mahlzeiten und Getränke vermeiden.
  • Mahlzeiten am späten Abend kurz vor dem Zubettgehen vermeiden.
  • Schlaflage ändern mit Hochstellung der Kopfpartie.
  • Rauchstopp, Alkoholkarenz, ggf. Reduktion des Koffeinkonsums
  • Nichtsteroidale Antirheumatika vermeiden.
• Leichte Symptome können die Patient*innen selbst mit rezeptfreien Medikamenten behandeln.
  • Antazida und Alginate führen zu einer raschen, aber nur kurzfristigen Linderung.
  • Ebenfalls rezeptfrei erhältlich sind in niedrigen Dosierungen und kleinen Packungsgrößen ein Teil der H2-Blocker (Famotidin, Ranitidin ist nicht mehr erhältlich) und Protonenpumpenhemmer (Omeprazol und Pantoprazol).
• Treten typische Symptome mindestens 1- bis 2-mal pro Woche auf und ist die Lebensqualität eingeschränkt, sind die klinischen Kriterien einer gastroösophagealen Refluxerkrankung erfüllt. Der Verdacht liegt auch nahe, wenn große Mengen freiverkäuflicher Medikamente gebraucht werden oder diese nicht ausreichend wirksam sind.^1-3,18
• Weitere Informationen zur gastroösophagealen Refluxerkrankung und ihrer Therapie siehe dort.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Refluxkrankheit (Sodbrennen)
• Sodbrennen (Reflux)
• Gastroösophageale Refluxkrankheit bei Kindern
• Übergewicht und Gewichtsabnahme
• Rauchen schadet Ihrer Gesundheit
• Warum sollten Sie das Rauchen aufgeben, und wie gelingt es?

Illustrationen

Plattenepithel-Ca des Ösophagus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Stenosierendes Adenokarzinom des Ösophagus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Ösophagusdivertikel (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Achalasie mit sichtbarer Dilatation im Röntgen (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Eosinophile Ösophagitis (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Short Barrett (Metaplasie bis zu 3 cm Länge) (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Refluxösophagitis II° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastroösophageale Refluxkrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-013. S2k, Stand 2014. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Brustschmerz. AWMF-Leitlinie Nr. 053-023. S3, Stand 2011. www.awmf.org

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Gastroösophageale Refluxkrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-013. Stand 2014. www.awmf.org
2. Clarrett DM, Hachem C. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Mo Med. 2018;115(3):214‐218. PMID: 30228725 www.ncbi.nlm.nih.gov
3. Sandhu DS, Fass R. Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gut Liver. 2018;12(1):7‐16. PMID: 28427116 www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900‐1943. PMID: 16928254 insights.ovid.com
5. Talley NJ. What the physician needs to know for correct management of gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20 (suppl 2):S23-S30 PMID:15335410 PubMed
6. Madisch A, Andresen V, Enck P, Labenz J, Frierling T, Schemann, M:. Diagnose und Therapie der funktionellen Dyspepsie. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 222-32. doi:DOI: 10.3238/arztebl.2018.0222 www.aerzteblatt.de
7. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Leitlinie Nr. 021-001, Stand 2016. www.awmf.org
8. Bode C, Bode JC. Alcohol's role in gastrointestinal tract disorders. Alcohol Res Health 1997; 21: 76 - 84. PMID: 15706765 www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Alkoholbezogene Störungen: S3-Leitlinie Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001, Stand 2016 www.awmf.org
10. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017;5(3):335-358. PMID: 28507746 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
11. NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie: Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. nvl-001e, Stand 2016 www.awmf.org
12. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia. A systematic review. JAMA. 2015;313(18):1841-1852. PMID: 25965233 jamanetwork.com
13. Schlottmann F, Patti MG. Primary Esophageal Motility Disorders: Beyond Achalasia. Int J Mol Sci. 2017;18(7):1399. Published 2017 Jun 30. PMID: 28665309 www.ncbi.nlm.nih.gov
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Autor*innen

• Anneke Damberg, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin

Frühere Autor*innen

• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, redaktør NEL