Leberzirrhose und chronische Leberinsuffizienz

Zusammenfassung

• Definition:Irreversible Spätfolge verschiedener Lebererkrankungen, die mit Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur einhergeht.
• Häufigkeit:Inzidenz in Europa und den USA ca. 250/100.000/Jahr. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. In Deutschland ist Alkohol die häufigste Ursache einer Leberzirrhose (bis 60 % der Betroffenen).
• Symptome:Unspezifische wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit, Gewichtsverlust.
• Befunde:Auffälliger Tastbefund der Leber, Aszites, Blutungsneigung, Varizen, Mangelernährung, Kachexie.
• Diagnostik:Anamnese, Labor, Bildgebung, Biopsie.
• Therapie:Behandlung der Grunderkrankung und evtl. Komplikationen. Die einzige potenziell kurative Therapie der fortgeschrittenen Zirrhose ist die Lebertransplantation.

Allgemeine Informationen

Definition

• Langsam fortschreitende Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstruktur der Leber mit Ausbildung von portoportalen und portozentralen bindegewebigen Brücken sowie Regeneratknoten
• Funktionelle Folgen der Zirrhose sind die Leberinsuffizienz und die portale Hypertension mit den daraus resultierenden Komplikationen.

Häufigkeit

• Die Inzidenz liegt in Europa und den USA bei ca. 250/100.000/Jahr.
• Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
• Die alkoholische Lebererkrankung zählt zu den 20 häufigsten Todesursachen der deutschen Allgemeinbevölkerung.²
  
• In Deutschland ist übermäßiger Alkoholkonsum die häufigste Ursache für eine Leberzirrhose (50–60  %).³

Ätiologie und Pathogenese

• Eine Leberzirrhose kann auf dem Boden eines exogen-toxischen, infektiösen, toxisch-allergischen, autoimmunen, vaskulären oder endogen-metabolischen (hereditären) Prozesses entstehen.²
  
  • Fettlebererkrankungen (alkoholisch und nicht-alkoholisch)
  • Virushepatiden B, C, D
  • Autoimmunerkrankungen (Autoimmunhepatitis, primär biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, IgG4-Cholangiopathie)
  • chronische Gallenwegserkrankungen (rezidivierende bakterielle Cholangitiden, Gallenwegsstenosen)
  • kardiovaskuläre Ursachen (Budd-Chiari-Syndrom, chronische Rechtsherzinsuffizienz, Morbus Osler)
  • Speichererkrankungen (Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsinmangel, Mukoviszidose)
  • infektiöse Erkrankungen (Echinokokkose, Bilharziose, Syphilis, Brucellose)
  • andere seltene Ursachen (Medikamente, Porphyrien)
• Die Fettlebererkrankungen auf dem Boden der „Volkskrankheiten“ Adipositas, Diabetes mellitus und Alkoholabusus bedürfen einer erhöhten Wachsamkeit in der Hausarztpraxis.

Pathophysiologie

• Die Leber spielt eine wichtige Rolle im Stoffwechsel (Verwertung der Nahrungsbestandteile, Glykogenspeicher, Glukoneogenese, Synthese von Galle und Cholesterin), bei der Bildung von Proteinen (Gerinnungsfaktoren, Transportproteine) sowie bei der Metabolisierung körpereigener und -fremder Toxine (z.  B. Bilirubin, Alkohol, Ammoniak) einschließlich Medikamenten (z.  B. über das Cytochrom-P450-System).
• Im Zuge der zunehmenden Fibrose erhöht sich der Druck im Portalkreislauf (portale Hypertension), was zur Ausbildung von portokavalen Anastomosen mit Ausbildung von Ösophagusvarizen, Aszites, Splenomegalie, Thrombozytopenie, Blutungsneigung und hepatischer Enzephalopathie führen kann.

ICPC-2

• D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 20212023⁴
  • K70 Alkoholische Leberkrankheit
    • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
    • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
    • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
  • K71 Toxische Leberkrankheit
    • K71.7 Toxische Leberkrankheit mit Fibrose und Zirrhose der Leber
  • K72 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert
    • K72.0 Akutes und subakutes Leberversagen
    • K72.1 Chronisches Leberversagen
    • K72.9 Leberversagen, nicht näher bezeichnet
  • K74 Fibrose und Zirrhose der Leber
    • K74.0 Leberfibrose
    • K74.1 Lebersklerose
    • K74.2 Leberfibrose mit Lebersklerose
    • K74.3 Primäre biliäre Zirrhose
    • K74.4 Sekundäre biliäre Zirrhose
    • K74.5 Biliäre Zirrhose, nicht näher bezeichnet
    • K74.6 Sonstige und nicht näher bezeichnete Zirrhose der Leber
  • K76 Sonstige Krankheiten der Leber
    
    • K76.0 Fettleber [fettige Degeneration], anderenorts nicht klassifiziert
    • K76.1 Chronische Stauungsleber
    • K76.2 Zentrale hämorrhagische Lebernekrose
    • K76.3 Leberinfarkt
    • K76.4 Peliosis hepatis
    • K76.5 Venöse okklusive Leberkrankheit
    • K76.6 Portale Hypertonie
    • K76.7 Hepatorenales Syndrom
    • K76.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten der Leber
    • K76.9 Leberkrankheit, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeines zur Diagnostik

• ScreeningmaßnahmenBasisdiagnostik fürzur chronischeErkennung chronischer Lebererkrankungen können einfach und kostengünstig mittels ²
  • Anamnese, Transaminasenbestimmung, einer
  • Serum-Transaminasen
  • Oberbauch-Sonografie und
  • ggf. einer transiententransiente Elastografie durchgeführt werden.²

Anamnese

Allgemeine Anamnese

• EineFrühstadium Zirrhose bleibt oft langemeist asymptomatisch, da zum einen die Symptome eher unspezifischer Natur sind und zum anderen die symptomatische Funktionsstörung der Leber erst bei einer Schädigung von ca. 80–90 % des Parenchyms auffällt.
• DieMögliche Betroffenen berichten Früber hsymptome
  • Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung,
  • Druckgefühl im rechten Oberbauch, Völlegefühl, Meteorismus, Übelkeit, Gewichtsverlust, Juckreiz.
  • Wichtig sind Fragen nach Menge, Gewichtsverlust
  • Juckreiz
• Alkoholkonsum
  • Häufigkeit und Dauer des(Näheres Alkoholkonsumssiehe undArtikel Übermäßiger nachAlkoholkonsum)
• Erhöhtes LebensstilfaktorenRisiko zur Evaluierung des Risikos einerfür Virushepatitis (?
  • endemisches Risiko, intravenös verabreichtei. v. Drogen, sexuelle Risikokontakte, Bluttransfusionen, Familienanamnese).
• KonstellationenWeitere ausRisikofaktoren, z. B.:
• metabolischemmetabolisches Syndrom, chronischem Alkoholabusus,
• Zufuhr anderer hepatotoxischer Substanzen inkl. Medikamente erhöhen das Risiko einer Leberzirrhose.
• Die Child-Pugh-Kriterien dienen zur einheitlichen Beschreibung und Einteilung der Leberzirrhose nach dem Schweregrad der Symptome in unterschiedliche Stadien.
  • Die Stadienzuteilung erlaubt eine bessere Therapieanpassung und das Erstellen einer zutreffenderen Prognose.
  • Die Kriterien beinhalten Serumalbumin, Bilirubin, Quick-Wert oder INR, Aszites und Enzephalopathie.
  • Je nach Punktzahl wird in die Stadien A, B und C eingeteilt.
• Da die Mehrzahl aller hepatozellulären Karzinome auf dem Boden einer Zirrhose entsteht, kommt die Prävention einer Zirrhose einer Prävention des HCC gleich.²

Child-Pugh-Kriterien

• Siehe Tabelle Child-Pugh-Score.
• Scorerechner auf www.mdcalc.com

 MELD-Score⁵


• Steht für Model for Endstage Liver Disease.
• Wird in der Eurotransplant-Region eingesetzt, um die Organzuteilung zu regeln.
• Berechnet die 3-Monats-Mortalität (von 1  % bei einem Score von 6 bis zu 98  % bei einem Score von 40).
• Eine rasch fortschreitende Erkrankung erfordert eine häufige Neuberechnung.
• Beinhaltet die Parameter Kreatinin (max. 4 mg/dl [353 µmol/l]), Bilirubin und INR
• Berechnungsformel: 10 {0,957 × Log_e(Kreatinin in mg/dl) + 0,378 × Log_e(Bilirubin in mg/dl) + 1,120 × Log_e(INR) + 0,643}
• Scorerechner auf www.mdcalc.com

Zeichen einer Dekompensation

• Kachexie, Mangelernährung mit Vitamin- und Spurenelementmangel
• Ikterus und Pruritus als Cholestasefolgen
• Blutungsneigung und hämorrhagische Diathese bei Einschränkung der Synthese von Gerinnungsfaktoren und Thrombozytopenie
• Portokavale Anastomosen mit Caput medusae, Ösophagus- und Fundusvarizen sowie anorektalen Varizen
  • Blutung aus gastrointestinalen Varizen
• Aszites
• Splenomegalie
• Foetor hepaticus (süßlich-scharfer Mundgeruch)
• Hepatische Enzephalopathie mit Bewusstseinsstörung, Verwirrtheit und Wesensveränderung bis hin zum Leberkoma durch die Ansammlung hirntoxischer Substanzen bei verringertem Abbau durch die geschädigte Leber
• Durch eingeschränkte Metabolisierung in der Leber: Erherhöhte Vulnerabilität gegenüber Toxinen, erhöhte Toxizität von Medikamenten

Klinische Untersuchung

• Leberpalpation, Perkussion und Kratzauskultation
  • Lebergröße und -konsistenz?
  • Palmar-Aszites
  • • Dämpfung bei Perkussion der Flanken erst ab ca. 1.500 ml Aszites (für den sonografischen Nachweis reichen bereits ca. 50 ml)
• Inspektion der Haut und Plantarerythem, Dupuytren-Kontraktur, Schleimhäute
  • Lacklippen, Lackzunge,
  • Mundwinkelrhagaden,
  • Kratzeffloreszenzen bei Pruritus,
  • Ikterus;
  • bei Männern: Rückgang der Körperbehaarung („Bauchglatze“), Gynäkomastie
  • AszitesPalmar- und Plantarerythem
  • Dämpfung bei Perkussion der Flanken
  • Es müssen sich ca. 1.500 ml Flüssigkeit gebildet haben, damit eine Dämpfung bei der körperlichen Untersuchung nachgewiesen werden kann, für den sonografischen Nachweis reichen bereits ca. 50 ml aus.
  • Hautveränderungen
  • Spider-Angiome und Spider-Teleangiektasien sind vaskuläre Veränderungen, die
  • • am Rumpf, im Gesicht und an den oberen Extremitäten auftreten.
    
    
    • Vaskuläreunspezifisch Spider sind nicht spezifisch für die Zirrhose, sie kommen (auch in der Schwangerschaft, bei schwerer Mangelernährung und gelegentlich auch bei gesunden Personen vor.)
    • Zwischen der Anzahl und der Größe derkorrelieren vaskulären Spider undmit dem Schweregrad einer chronischen Lebererkrankung besteht ein Zusammenhang.
    • Bei zahlreichen vaskulären Spidern besteht ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Varizenblutungen.
  • Weitere Befunde
    • Dupuytren-Kontraktur
    • Gynäkomastie bei Männern

  Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  • Die Wahl spezifischerUrsachensuche
    • Spezifische Untersuchungen zur Feststellung der Ursache der Zirrhose sollte auf Grundlage der Anamnese, derund klinischenbisherigen Befunde sowie der Labor- und der bildgebenden Befunde getroffen werdenauswählen.
  • Laborparameter
    • Blutbild, Gerinnung (Quick, PTT), Elektrolyte (Na, K, ggf. Ca), Transaminasen (GOT, GPT), Cholinesterase,  Cholestase (Gamma-GT, AP, Bilirubin)- und Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie Alpha-1-Antitrypsin und Alpha-Fetoprotein.
    • ggf. Eiweiß-Elektrophorese
    • GPT gilt als der kostengünstigste Screeningparameter zur Identifizierung metabolischer oder medikamenteninduzierter Leberschäden, hat aber genau wie die anderen Leberfunktionstests einen begrenzten prädiktiven Wert im Verhältnis zum Grad der Entzündung, und ist für die Einschätzung des Fibrosegrads ungeeignet.
    • Der De-Ritis-Quotient ergibt sich aus dem Verhältnis GOT zu GPT und kann zur groben Einschätzung der Schwere einer Lebererkrankung verwendet werden.⁶

  Ultraschall

• Adomensonografie, evtl. mit Doppler
  • Der Adomen-Ultraschall mit Doppler ist eine nichtinvasive, leicht zugängliche Untersuchung, die wertvolle Informationen über den makroskopischen Zustand der Leber und des Blutstroms in den Portal- und Lebervenen gibt.
  Zirrhosezeichen
  • Unregelmunregelmäßige, wellige Oberfläche, stumpfer Leberrand, inhomogenes Parenchym, rarefizierte Lebervenen, Zeichen portaler Hypertonie, erhöhte Echogenität und Atrophie sind die sonografischen Kennzeichen einer Zirrhose.
  • Beibei fortgeschrittener Krankheit erscheint die
    • Leber klein und multinodulär,
    • Aszites kann
    • Doppler: nachgewiesen werden, die Doppler-Untersuchung kann einen reduziertenreduzierter Blutstrom in der portalen Zirkulation zeigen.
  • Der Fund hepatischerhepatische Noduli zieht weitere Untersuchungen nach sich, da benigne
    • Benigne und maligne Knoten sind im Ultraschall nicht zu unterscheiden sind(weitere Untersuchungen!).

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Transiente Elastometrie/Elastografie

• Die transiente Elastografie  (Fibroscan, Echosense) ist eine nichtinvasive Technik, die auf der sonografischen
  • sonografische Messung der Leberelastizität beruht.
  • Je mehr Bindegewebe in der Leber vorhanden ist, desto steifer ist das Gewebe. Je steifer das Gewebe ist, desto schneller ist die gemessene elastische Welle und desto höher ist der ermittelte Wert (angegeben in kPa).
  • Die Untersuchung erfordert keine Nahrungskarenz der untersuchten Person, ist nicht schmerzhaft und dauert etwa 10 Minuten min.
  • Kann auch zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden.geeignet

• Ösophagogastroduodenoskopie
  • Varizen des Ösophagus oder Magenfundus? Schweregrad und Blutungsrisiko?
  • Stauungsgastritis?
  • Ulzera?

• CT und MRT
  • Aufgrund der guten diagnostischen Eigenschaften des Ultraschalls in der Primärdiagnostik nur begrenzt eingesetzt
  • Verlaufskontrollen und spezielle Fragestellungen

• Leberbiopsie
  • Eine Biopsie wird nur durchgeführt,Nur wenn sich daraus Therapieoptionen ableiten lassen, oder wenn die Diagnose unklar bleibt.
  • In der Regel erfolgt die Biopsiemeist transkutan Ultraschall- oder CT-gesteuert.

  Differenzialdiagnosen

  • Die verschiedenen Symptome können auch Zeichen anderer zugrunde liegender Erkrankungen sein.

  Indikationen zur Überweisung

  • Wenn Bedarf für eine erweiterteErweiterte Diagnostik, individuelle Therapieplanung (Gastroenterologie und Therapie sowie stationäre Behandlung besteht.Hepatologie)

  Checkliste

  Indikationen zur Überweisung

  Leberzirrhose und chronische Leberinsuffizienz

  Krankenhauseinweisung

  • ZweckNotfalleinweisung derbei Überweisunglebensbedrohlichen Komplikationen, z. B.:
    • weiterführendeobere bzw. bestätigende Diagnostik und TherapieGastrointestinalblutung
    • Einweisunghepatisches zur stationären AufnahmeKoma bei dekompensierterLeberversagen
    • Sepsis
    • hepatorenales ErkrankungSyndrom.
  • Anamnese
    • Dauer, Verlauf
    • SymptomeWeitere Abklärung und Therapieplanung, Risikofaktoren
    • relevantez. B. Komorbiditäten,bei regelmäßige MedikamenteTumorverdacht
  • Klinische Untersuchung
  • Anzeichen einer Lebererkrankung bzw. einer Dekompensation
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Ultraschall, transiente Elastometrie/Elastografie, CT, MRT
    • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
  • Andere Untersuchungen
    • ggf. Leberbiopsie
    • Evaluierung einer Lebertransplantation

  Therapie

  Therapieziele

  • Die zugrunde liegende Erkrankung behandeln.
  • Progression verzögern oder beenden.
  • Komplikationen vorbeugen und sie ggf. behandeln.
  • In fortgeschrittenen Stadien Lebensqualität erhalten.
  • Notwendigkeit einer Lebertransplantation abklären.

  Allgemeines zur Therapie

  • DieAlle Zirrhosepotenziell ist in vielen Fällen irreversibel.
  • In frühen Stadien kann jedoch durch eine Therapie der Grunderkrankung eine weitere Progression verhindert und sogar eine Teilregeneration erreicht werden. Dies ist z. B. bei Hepatitis B und C, Autoimmunhepatitiden, Hämochromatose und Morbus Wilson sowie der alkoholbedingten Zirrhose möglich.
  • Weitere Schädigungen vermeiden.
    • Von Zirrhose Betroffene sollten allehepatotoxischen Substanzen vermeiden, die weitere Leberschäden verursachen könnenz. B.:
      • Alkohol
      • HierzuMedikamente gehören Alkohol,wie Paracetamol, Medikamente mit hepatotoxischer Wirkung sowieoder bestimmte pflanzliche Arzneimittel.
    • Regelmäßige Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung und ggf. Behandlung von Komplikationen
    • Arzneimittelsicherheit
      • Einige Arzneimittel werden bei Leberzirrhose anders verstoffwechselt als bei erhaltener Leberfunktion. Bei der Einschätzung, welche Medikamente ggf. in der Dosierung anzupassen oder ganz zu vermeiden sind, ist die von einer niederländischen Expertengruppe entwickelte und von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) in deutscher Sprache herausgegebene Handreichung Niederländischen Empfehlungen zur sicheren Anwendung von Arzneimitteln bei Leberzirrhose⁷ hilfreich.

    Medikamentöse Therapie

    • Es existiert keine kausale medikamentöse Therapie des bindegewebigen Umbaus der Leber.
    • Die medikamentöse Therapie istbeschränkt einesich Therapieauf die Behandlung der Komplikationen der(siehe Leberzirrhosedort).^3,8
      • Siehe unter den jeweiligen Abschnitten zu den Komplikationen.

    Lebertransplantation

    • Die Lebertransplantation ist die einzige kausale und etablierte Therapie eines irreversiblen chronischen oder akuten Leberversagens.^9-10
    • Es besteht ein Missverhältnis zwischen der Anzahl der Kandidat*innen für eine Lebertransplantation und der Anzahl der Spender*innen.
    • Das Überleben nach einer Lebertransplantation hat sich seit den ersten Transplantationen dank einer besseren Immunsuppression sowie zunehmender medizinischer und chirurgischer Erfahrung deutlich verbessert.
    • Der MELD-Score wird in der Eurotransplant-Region eingesetzt, um die Organzuteilung zu regeln.
    • Die Indikation zur Lebertransplantation istIst in allen Fällen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung mit irreversibler Schädigung des Leberparenchyms im Sinne einer Zirrhose zu erwägen.¹⁰⁹
    • Weitere etablierte Indikationen: bestehen beim akutenakutes Leberversagen, bestimmtenbestimmte Malignomen sowieMalignome, genetisch bedingtenbedingte StoffwechseldefektenStoffwechseldefekte der Leber.¹⁰⁹
    • Organzuteilung anhand des MELD-Scores

    Komplikationen

    Aszites

    • Pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der Peritonealhöhle
    • Wesentlich für die Differenzialdiagnostik des Aszites ist die diagnostische Punktion.
    • Sekundärkomplikationen sind die spontan bakterielle Peritonitis (SBP) und das hepatorenale Syndrom (HRS).

    Leitlinie: Therapie des Aszites bei Leberzirrhose¹¹

    NichtmedikamentöseAszitespunktion Therapie(abdominelle Parazentese)

    • Diagnostisch und ggf. therapeutisch
    • Sollte ultraschallassistiert erfolgen.
    • Soll bei neu aufgetretenem Aszites erfolgen.
    • Soll bei allen Patient*innen mit Leberzirrhose und Komplikationen sowie bei nicht elektiver stationärer Aufnahme durchgeführt werden.

    Proteinzufuhr

    • Patient*innen mit Leberzirrhose und Aszites sollen eine ausreichend eiweißhaltige Ernährung (empfohlene Eiweißzufuhr: 1,2–1,5  g/kg/d) mit ausreichendem Energiegehalt (30–35  kcal/kg/d) erhalten.

    Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion

    • Alle Betroffenen sollen aufgeklärt werden, dass eine zusätzliche Salzzufuhr zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes führen kann.
    • Wenn eine diuretische Therapie konsequent durchgeführt wird, ist der Nutzen einer diätetischen Kochsalzrestriktion nicht erwiesen. Bei refraktärem oder schwierig zu behandelndem Aszites ist eine diätetische Kochsalzrestriktion (max. 5   g/d NaCl, entsprechend 85  mmol Natrium) angezeigt.
    • Bei einem Serum-Natrium >  125  mmol/l ist eine Flüssigkeitsrestriktion nicht erforderlich, bei ausgeprägter Hyponatriämie (<  125  mmol/l) kann eine Flüssigkeitsrestriktion auf 1,5  l/d sinnvoll sein.

    Medikamentöse Therapie

    • Der orale Aldosteronantagonist Spironolacton (initial 100  mg/d) soll als Diuretikum der 1. Wahl eingesetzt werden. Bei unzureichender Aszitesmobilisation sollte ein Schleifendiuretikum (Furosemid, Torasemid) hinzugegeben werden.
    • Die Kombinationstherapie aus Spironolacton und einem Schleifendiuretikum kann bei ausgeprägtem oder länger bestehendem Aszites auch initial erfolgen.
    • Die zusätzliche Gabe von Clonidin und/oder Midodrin kann vor allem bei refraktärem Aszites ein verbessertes Ansprechen bewirken.
    • Bei ausgeprägter Hyponatriämie (<  125  mmol/l), klinisch manifester hepatischer Enzephalopathie (ab Grad  II) oder einer deutlichen Nierenfunktionsverschlechterung sollte auf Diuretika verzichtet werden.
    • Die Anwendung von Vaptanen zur Langzeitbehandlung des Aszites ist kontraindiziert. Ferner sollte die Gabe von Prostaglandin-Inhibitoren, ACE-Inhibitoren, Alpha-1-Rezeptor-Blockern und Aminoglykosiden bei einer Leberzirrhose mit Aszites vermieden werden.
    • Die Indikation einer nichtselektiven Betablocker-Therapie bei refraktärem Aszites und gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Varizen sollte sorgfältig überprüft werden, insbesondere bei spontan bakterieller Peritonitis. Bei Anzeichen einer zunehmenden Nierenfunktionsstörung, ausgeprägten Hypotonie oder Hyponatriämie sollten Betablocker abgesetzt oder deren Dosis reduziert werden.

    Therapierefraktärer und rezidivierender Aszites

    • Definitionen
      • Als therapierefraktär wird ein Aszites bezeichnet, der nicht auf die medikamentöse Therapie, u.  a. mit Diuretika, anspricht. Diuretikaresistent bedeutet inadäquates Ansprechen auf eine hoch dosierte diuretische Therapie (Spironolacton max. 400  mg/d und Furosemid max. 160  mg/d) in Kombination mit einer Natriumrestriktion.
      • Beim intraktablen Aszites bestehen Komplikationen wie hepatische Enzephalopathie, prärenales Nierenversagen oder ausgeprägte Hyponatriämie, die eine adäquate diuretische Therapie verhindern.
      • Rezidivierender Aszites ist definiert als Aszites, der trotz Empfehlung zur Natriumrestriktion und Diuretikagabe in adäquater Dosierung mindestens 3-mal in einem Zeitraum von 1 Jahr wieder auftritt.
    • Transjugulärer intrahepatisch portosystemischer Shunt (TIPS)?
      • Bei therapierefraktärem oder rezidivierendem Aszites soll immer die Lebertransplantation erwogen werden, und die Anlage eines TIPS bei fehlenden Kontraindikationen wiederholten großvolumigen Parazentesen (Punktion und Drainage) vorgezogen werden.
      • Eine TIPS-Anlage zur Aszitestherapie ist in der Regel kontraindiziert bei vorbestehender chronischer hepatischer Enzephalopathie ≥  Grad  2 oder einem Serum-Bilirubin >  5  mg/dl (>  85  µmol/l).
      • Für die TIPS-Anlage sollte prinzipiell ein PTFE-beschichteter Stent (Stentgraft) eingesetzt werden. Eine Empfehlung für die optimale Antikoagulation nach TIPS-Anlage kann bislang nicht ausgesprochen werden.
      • Die Anpassung der Medikation (v.  a. Diuretika), Vorbeugung, frühe Erkennung und Behandlung von möglichen Komplikationen (hepatische Enzephalopathie, kardiale Dysfunktion) nach TIPS sollte im Rahmen engmaschiger Verlaufskontrollen erfolgen.
    • Peritoneo-vesikale Aszitespumpe
      • Kann: Implantation in einem erfahrenen Zentren als Alternative der großvolumigen Parazentese in Erwägung gezogen werden.
      Zentrum
    • ParazenteseAszitespunktion und i. v. Albumin
      
      • Bei Durchführung einer großvolumigen ParazenteseAszitespunktion (>  5  l) soll eine intravenöse Albumingabe (6–8  g/l Aszites) erfolgen.
      • Die Parazentese sollte ultraschallassistiert erfolgen.

    Spontan bakterielle Peritonitis (SBP)

    • Spontan bakterielle Peritonitis = bakterielle Entzündung der Peritonealhöhle ohne Hinweis auf eine andere intraperitoneale Ursache
    • Seltener im ambulanten Bereich als bei hospitalisierten Patient*innen

    Leitlinie: Therapie der SBP bei Leberzirrhose¹¹

    • Primärprophylaxe
      • Bei Vorliegen eines Aszites mit erniedrigtem Gesamteiweißgehalt (<  1,5  g/dl) kann eine Primärprophylaxe mit Antibiotika erfolgen.
      • Ist eines der beiden Kriterien (1. schwere Leberinsuffizienz, d.  h. Child-Pugh-Score >  9 mit Bilirubin >  3  mg/dl [>  51 µmol/l] oder 2. Niereninsuffizienz mit Serum-Kreatinin >  1,2  mg/dl [>  106  µmol/l], Harnstoff >  25  mg/dl [>  4,2  mmol/l] oder Natrium <  130  mEq/l) erfüllt, dann sollte eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen.
      • Bei einer gastrointestinalen Blutung bei Leberzirrhose (mit oder ohne Aszites) soll immer eine antibiotische Primärprophylaxe erfolgen.
      • Eine Primärprophylaxe sollte mit Norfloxacin erfolgen und kontinuierlich täglich durchgeführt werden.
        • Rifaximin kann als Alternative in begründeten Fällen eingesetzt werden.
    • Behandlung
      • Unmittelbar nach Diagnosestellung einer SBP soll eine empirische Antibiotikatherapie eingeleitet werden. Eine ambulant erworbene unkomplizierte SBP soll mittels Cephalosporinen der Gruppe 3a behandelt werden.
      • Bei nosokomial erworbener SBP und/oder Vorliegen von Risikofaktoren für ein Therapieversagen (lokale Resistenzlage, antibiotische Vorbehandlung in letzten 12 Wochen) und zusätzlichen individuellen Faktoren (klinischer Schweregrad, MRE-Trägerstatus) kann eine empirische Therapie mit Carbapenemen durchgeführt werden.
      • Der Erfolg der Antibiotikatherapie der SBP sollte klinisch sowie mittels diagnostischer Kontrollpunktion des Aszites ca. 48  h nach Beginn der Therapie beurteilt werden.
      • Begleitend zur antibiotischen Therapie soll die Gabe von Albumin intravenös am Tag der Diagnosestellung und am 3. Tag nach Diagnosestellung durchgeführt werden.
    • Sekundärprophylaxe
      • Nach erfolgreicher Therapie einer SBP soll eine Sekundärprophylaxe mittels Norfloxacin 400  mg pro Tag erfolgen.
      • Alternativen zu Norfloxacin in der Sekundärprophylaxe stellen Rifaximin, Trimethoprim / Sulfamethoxazol oder Ciprofloxacin dar.
      • Nach durchgemachter SBP sollte die Indikation zur Lebertransplantation geprüft werden.

    Hepatische Enzephalopathie (HE)

    • Die hepatische Enzephalopathie ist eine potenziell reversible Hirnleistungsstörung.⁸
    • Aufgrund der Leberinsuffizienz kommt es zur Akkumulation neurotoxischer Substanzen, in erster Linie Ammoniak.
    • Die klinische Symptomatik ist vielfältig und reicht von geringen neurologischen Veränderungen bis zum Leberkoma.

    Leitlinie: Therapie der HE bei Leberzirrhose¹¹

     Auslöser

    • Einer HE-Episode können eine oder mehrere mögliche auslösende Ursachen zugrunde liegen. Diese sollen bei allen von Leberzirrhose und HE Betroffenen gesucht und spezifisch therapiert werden.
      • Infektionen: SBP, Harnwegsinfekt, Pneumonie etc.
      • GI-Blutung: Blutung aus Varizen des Ösophagus oder Magenfundus, Ulkus-BlutungUlkusblutung etc.
      • Elektrolytentgleisung: Hypokaliämie, Hyponatriämie
      • Medikamente: Diuretika, Sedativa (Benzodiazepine), PPI, Regarofinib
      • Exsikkose: Diuretika, Parazentese, abführende Maßnahmen, reduzierte Flüssigkeitsaufnahme
      • Obstipation
      • Operation/Trauma
      • Azidose
      • Eiweißexzess >  100  g Protein/d an mindestens 1 Tag in den letzten 4 Tagen

    Ernährung

    • Die Energiezufuhr bei Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie sollte 30–35  kcal/kg Körpergewicht (Idealgewicht) täglich betragen.
      • Viele Patient*innen mit Leberzirrhose sind mangelernährt.
    • Die tägliche Eiweißzufuhr sollte bei 1,2–1,5  g/kg Körpergewicht (Idealgewicht) liegen.
    • Eine regelhafte Proteinrestriktion soll nicht durchgeführt werden.
    • Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem Schlafengehen erfolgen. Nüchternphasen über 4–6 Stunden sollten vermieden werden.
    • Bei Intoleranz von tierischen Eiweißen sollte auf Milchprodukte, pflanzliche Eiweiße oder selten auf eine Nahrungsergänzung mit verzweigtkettigen Aminosäure-Präparaten umgestellt werden.
    • Die vorübergehende Gabe von Multivitamin- oder Zinkpräparaten kann bei HE aufgrund einer Leberzirrhose erfolgen.

    Medikamentöse Therapie

    • Laktulose* (Dosierungen nach Fachinformation: einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g) soll als Medikament der 1. Wahl zur Therapie einer HE-Episode eingesetzt werden.
    • Zusätzlich zur oralen Gabe oder bei nicht möglicher oraler Zufuhr kann Laktulose als Einlauf (300  ml Laktulose/700  ml Wasser) verabreicht werden.
    • In Einzelfällen kann eine Kombinationstherapie mit Rifaximin* (Dosierungen nach Fachinformation: 2-mal tgl. 550 mg)¹²  erwogen werden.
      • Rifaximin als Monotherapie nur bei Unverträglichkeit von Laktulose.
    • Die intravenöse Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leuzin und Isoleuzin) kann zusätzlich oder alternativ in der Akuttherapie der HE eingesetzt werden, wenn diese nicht auf Lactulose allein angesprochen hat.
    • Intravenös appliziertes L-Ornithin-L-Aspartat kann zusätzlich oder alternativ bei einer akuten HE-Episode eingesetzt werden, die nicht auf Laktulose angesprochen hat.
    • Flumazenil kann bei HE zur Klärung der HE-Auslösung nach möglicher Exposition mit Benzodiazepinen zusätzlich zu einer Standardtherapie eingesetzt werden.
    • Bei HE kann in Einzelfällen die Verabreichung von 4  l PEG-Lösung hilfreich sein.

    Rezidivprophylaxe

    • Bei Zirrhose und durchgemachter HE soll eine Rezidivprophylaxe erfolgen.
    • Laktulose* (Dosierungen nach Fachinformation: einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10 g, steigend auf 3- bis 4-mal tgl. 20–30 g) sollte als Medikament zur Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.
    • Rifaximin* (Dosierungen nach Fachinformation: 2-mal tgl. 550 mg) sollte additiv zur Laktulose in der Sekundärprophylaxe der HE ohne Auslöser eingesetzt werden, wenn unter alleiniger Gabe von Laktulose ein Rezidiv aufgetreten ist. Eine Monotherapie mit Rifaximin sollte nur erfolgen, wenn eine Therapie mit Laktulose nicht möglich ist.
    • Bei durchgemachter HE-Episode soll auf eine ausreichende Kalorien- und Eiweißzufuhr und einen abendlichen Imbiss geachtet werden.
    • Bei Besserung der Leberfunktion oder des Ernährungszustandes nach durchgemachter HE-Episode kann die Sekundärprävention beendet werden.
    • Bei Patient*innen mit und ohne Leberzirrhose und therapierefraktärer HE soll nach dominanten portosystemischen Shunts mittels Sonografie, Angio-CT oder MRT gesucht werden.
      • Bei Vorliegen einer Leberzirrhose mit therapierefraktärer HE und Nachweis eines großen dominanten portosystemischen Shunts kann die Indikation zu einem interventionellen oder operativen Verschluss gestellt werden.

    Therapie der HE nach TIPS

    • Die medikamentöse Therapie einer akuten HE-Episode nach TIPS-Anlage entspricht der bei HE und Leberzirrhose.
    • Bei fehlendem Ansprechen der HE nach TIPS sind Stentreduktionsverfahren und/oder eine Lebertransplantation indiziert.
    • Vor einer TIPS-Implantation soll eine gründliche Selektion der Patient*innen erfolgen, da dies die wirksamste Maßnahme zur Prophylaxe einer HE nach TIPS darstellt.
    • Die medikamentöse Primärprävention einer HE nach TIPS-Implantation sollte nicht durchgeführt werden.

    Primärprophylaxe bei Leberzirrhose ohne HE

    • Eine Primärprophylaxe der HE soll bei Leberzirrhose und oberer gastrointestinaler Blutung durchgeführt werden.
    • Bei Leberzirrhose und akuter Ösophagusvarizenblutung sollte Laktulose* in der Primärprophylaxe eingesetzt werden.

    * (Dosierungen nach Fachinformation
    Laktulose:  einschleichende Dosierung, beginnend mit 3- bis 4-mal tgl. 5–10  g Laktulose, steigend auf 3- bis 4-mal täglichtgl. 20–30 g) in gder Primärprophylaxe Laktulose
    Rifaximin: 2-maleingesetzt tglwerden. 550 mg Rifaximin