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Allgemeine Informationen

Definition

• Brucellose ist eine Zoonose, die durch Bakterien der Gattung Brucella verursacht wird.¹
• Die Erkrankung wird auch als undulierendes Fieber, Maltafieber, Morbus Bang oder Mittelmeerfieber (NICHT: familiäres Mittelmeerfieber!) bezeichnet.
• Die Krankheit wird durch infizierte Tiere, insbesondere infizierte Nutztiere, übertragen.¹
• Besonders verbreitet ist der Erreger im Nahen Osten, Afrika, Asien und Lateinamerika.¹
• In Deutschland ist die Erkrankung selten und meistens importiert.¹
• Brucellose äußert sich durch ein sehr unspezifisches, vielseitiges Krankheitsbild mit Krankheitsgefühl, undulierendem Fieber und diversen Organmanifestationen.^1-3
• Die Brucellose wurde auch als potenzielle biologische Waffe eingestuft.^2,4

Häufigkeit

• Endemiegebiete sind Mittelmeerraum, Naher und Mittlerer Osten, di Arabische Halbinsel, Lateinamerika, Afrika und Asien.^1,3,5
  • in Europa: Portugal, Spanien, Süditalien, Griechenland und Türkei
• Jährlich werden 500.000 Neuinfektionen weltweit registriert, wobei die Zahlen vermutlich unterschätzt werden.³
• In Deutschland ist die Erkrankung selten, in den letzten Jahren wurden etwa 20–45 Fälle jährlich gemeldet (Inzidenz 0,03 pro 100.000 pro Jahr).^1,3,6
• Rinder-, Schaf- und Ziegenbestände in Deutschland gelten seit dem Jahr 2000 als brucellosefrei.^1,5
  • Bei Schweinen treten gelegentlich Erkrankungen auf, meist durch Erreger, die nicht humanpathogen sind.
  • Die meisten Fälle in Deutschland treten bei infizierten importierten Tieren oder nach Übertragung durch Wildtiere, z. B. Wildschweine, auf.
• Bei Patient*innen in Deutschland wird als häufigstes vermutetes Infektionsland die Türkei angegeben.^1,6

Ätiologie und Pathogenese

• Die Brucellose ist eine Zoonose, die durch Bakterien der Gattung Brucella hervorgerufen wird. Nur ein Teil der Bakterien dieser Gruppe können auch Menschen infizieren:^1-2
  • B. melitensis (Maltafieber), bei Ziegen und Schafen
    • häufigster Erreger von Infektionen beim Menschen^2,5
  • B. suis, bei Schweinen
  • B. abortus (Morbus Bang), bei Rindern
  • B. canis, bei Hunden (selten).
• Es handelt sich um fakultativ intrazelluläre, aerobe, gramnegative kokkoide Stäbchen.¹
  • Bei Umgebungstemperatur kann der Erreger mehrere Tage bis Wochen überleben, z. B. in Milch oder Wasser, aber auch in der Erde.
  • Desinfektionsmittel oder ein Erhitzen über 60 °C für 10 Minuten tötet den Erreger ab.¹
    • Nach dem Bundesinstitut für Risikobewertung sollten verdächtige Lebensmittel für mindestens 2 min auf 72 °C erhitzt werden.⁵
• Die Infektion des Menschen erfolgt durch infizierte Tiere, meist Nutztiere. Das Reservoir sind vor allem Rinder, Schweine, Ziegen und Schafe.^1-3
  • Auch eine Übertragung durch Haustiere (z. B. Hunde) oder Wildtiere, z. B. Füchse oder Rehwild, ist beschrieben.³
  • Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist sehr selten. Möglich ist sie z. B. beim Stillen, diaplazentar, durch Transplantationen, Transfusionen oder sehr selten auch Geschlechtsverkehr.
• Infektiöse Körperflüssigkeiten sind u. a. Blut, Urin, Sperma, Fruchtwasser, Plazenta und Lochialsekret.^2-3
• Eine Infektion kann über den Gastrointestinaltrakt, Konjunktiven, Atemwege oder verletzte Haut erfolgen.^1-2
• Typische Übertragungswege sind:^1-3
  • Verzehr kontaminierter Lebensmittel, z. B. nichtpasteurisierte Milch und Milchprodukte, rohes Fleisch
  • direkter Kontakt zu infizierten Tieren
  • Übertragung im Labor.
• Der Erreger gelangt nach dem Eindringen in das Lymphsystem und kann von dort hämatogen verbreitet werden und fast alle Organe befallen.¹
• In den befallenen Organen können sich entzündliche Granulome bilden.¹ 

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-3
• Kontakt zu möglicherweise infizierten Tieren, insbesondere Berufsanamnese:
  • Tierzüchter*innen und -halter*innen
  • Tierärzt*innen
  • fleischverarbeitende Berufe.
• Reisen in oder Herkunft aus Endemiegebieten
• Genuss von Rohmilchprodukten oder anderen möglicherweise kontaminierten Tierprodukten (z. B. rohes Fleisch), insbesondere in Endemiegebieten oder wenn diese dort hergestellt wurden.
• Mitarbeiter*innen in Laboratorien

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• A23 Brucellose
  • A23.0 Brucellose durch Brucella melitensis
  • A23.1 Brucellose durch Brucella abortus
  • A23.2 Brucellose durch Brucella suis
  • A23.3 Brucellose durch Brucella canis
  • A23.8 Sonstige Brucellose
  • A23.9 Brucellose, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Da die Symptomatik der Brucellose sehr unspezifisch ist, kann die Erkrankung nur labordiagnostisch gesichert werden.¹

Differenzialdiagnosen

• Aufgrund der unspezifischen und vielfältigen Symptomatik kommt eine große Zahl von Differenzialdiagnosen infrage.
• Hierzu gehören z. B. andere Infektionskrankheiten, Neoplasien, hämatologische, rheumatische, psychische oder orthopädische Erkrankungen.²
• Siehe auch Artikel Fieber unbekannter Ursache. 

Anamnese

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Klinisch kann die Erkrankung sehr unterschiedlich und uncharakteristisch sein, was die Diagnose erschwert. In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Infektion asymptomatisch und ist nur serologisch nachweisbar.¹
• Wichtig ist die Erfassung möglicher Risikofaktoren, um an die Möglichkeit einer Brucellose zu denken.^1,3
  • Kontakt zu möglicherweise infizierten Tieren, insbesondere Berufsanamnese:
    • Tierzüchter*innen und -halter*innen
    • Tierärzt*innen
    • fleischverarbeitende Berufe.
  • Reisen in oder Herkunft aus Endemiegebieten
  • Genuss von Rohmilchprodukten oder anderen möglicherweise kontaminierten Tierprodukten (z. B. rohes Fleisch), insbesondere wenn diese in Endemiegebieten hergestellt wurden.
  • Mitarbeiter*inne in Laboratorien
• Die Inkubationszeit liegt bei 5–60 Tagen.¹
• Subklinische Brucellose (90 % der Infektionen)¹
  • Nachweis spezifischer Antikörper ohne klinische Symptomatik
• Akute und subakute Brucellose^1-3
  • schleichend oder plötzlich auftretende Symptomatik
  • allgemeine, unspezifische Symptome
    • Fieber, Nachtschweiß
    • Kopfschmerzen
    • Myalgien und Arthralgien
    • Müdigkeit, Schwäche
    • Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Obstipation, Appetitlosigkeit
    • Husten, Halsschmerz
  • undulierendes Fieber über bis zu 3 Wochen, möglicherweise mit mehrtägigen fieberfreien Intervallen
• Chronische Brucellose (über 1 Jahr Krankheitsverlauf)^1-2
  • ca. 5 % der Patient*innen mit akutem/subakutem Verlauf
  • Insbesondere, wenn Infektion nicht erkannt oder nicht adäquat behandelt wird.
  • unspezifische Allgemeinsymptomatik mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Schweißneigung, depressiver Symptomatik
  • selten Fieber, Hepatosplenomegalie
  • persistierende Lokalinfektionen, v. a. osteoartikulär
• Lokalisierte Infektionen^1-3,7-14
  • v. a. in Knochen und Gelenken, z. B. Sakroiliitis, Spondylitis, Arthritis, septische Bursitis, Spondylodiszitis
  • Epididymo-Orchitis
  • Meningitis, Enzephalitis (Neurobrucellose) mit neurologischen Symptomen
  • Kopfschmerzen, Rückenschmerzen
  • Hirnnervenbeteiligung
  • Polyneuropathie, Radikulopathie
  • Paraplegie
  • Schlaganfall
  • Abszess
  • Depression
  • Endokarditis
  • Knochenmarksinfektion mit Panzytopenie
  • interstitielle Pneumonie, pulmonale Granulome, Befall paratrachealer Lymphknoten mit respiratorischen Symptomen (Husten, Dyspnoe)
  • Uveitis
  • Milzbefall
  • Abszesse
  • Hautläsionen (z. B. makulopapulöses Exanthem, Erythema nodosum)
  • Cholezystitis, Pankreatitis, Peritonitis, Hepatitis, Leberabszess

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Die klinische Untersuchung kann vollkommen unauffällig sein. 
• Vitalparameter
  • undulierendes Fieber über mehrere Wochen
• Mögliche Befunde in der klinischen Untersuchung sind Hepatomegalie, Splenomegalie oder Lymphadenopathie.
• Weiterhin können bei Organbefall Symptome im entsprechenden Organsystem auftreten, z. B. 
  • Gelenkbefunde, z. B. Arthritis
  • neurologische Ausfälle bei Neurobrucellose
  • Herzgeräusch bei Endokarditis
  • Uveitis
  • Epididymo-Orchitis
  • Hautauffälligkeiten, z. B. Erythema nodosum 

Ergänzende Untersuchungen

• Blutuntersuchungen²
  • Anämie, Leukopenie oder Panzytopenie
  • erhöhtes CRP und Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • erhöhte Transaminasen und/oder alkalische Phosphatase
  • erhöhte LDH
• Bei Organbefall können sich entsprechende Befunde zeigen, z. B. Spondylitis oder Spondylodiszitis in der Bildgebung. 
• Die Erregerdiagnostik (s. u.) wird häufig durch Spezialist*innen durchgeführt.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Für die Diagnose ist ein labordiagnostischer Nachweis erforderlich. Diesbezüglich ist eine Rücksprache mit dem Labor empfehlenswert.¹
• Kultureller Nachweis^1,3
  • Da der Erreger kulturell anspruchsvoll ist, sollte das Labor über die Verdachtsdiagnose informiert werden. 
  • Die Sensitivität liegt bei nur 50–70 %.
  • Der Erreger wächst langsam, eine lange Bebrütungszeit ist erforderlich. Frühestens ist nach 3–5 Tagen mit einem Nachweis zu rechnen.
  • Zur Diagnostik infrage kommen u. a.: 
    • Blutkulturen, wiederholt, vor allem in Fieberphasen
    • Knochenmark
    • Liquor
    • Urin
    • Gewebeproben.
• Serologie^1,3
  • Es kommen verschiedene serologische Nachweismethoden infrage.
  • Agglutinierende Antikörper sind etwa ab der 2. Krankheitswoche nachweisbar, sodass bei Verdacht auf eine akute Infektion Verlaufskontrollen erfolgen sollten.
  • Falsch positive Ergebnisse können durch Kreuzreaktionen mit z. B. Antikörpern gegen Salmonellen oder Yersinien vorkommen.
  • Als beweisend für eine akute Infektion gilt ein Titeranstieg über 2–3 Verdünnungsstufen innerhalb von 2–3 Wochen, ebenso kann eine Differenzierung in IgM- und IgG-Antikörper zur Beurteilung der Akuität erfolgen.
  • Die Antikörper können jahrelang nachweisbar bleiben.
• PCR¹
  • Auch ein PCR-gestützter direkter Nachweis von Brucella ist möglich.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung sollte die Überweisung an Spezialist*innen erfolgen.

Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-3

Therapieziel

• Sanierung der Infektion

Allgemeines zur Therapie

• Die Erkrankung wird antibiotisch behandelt, wobei in der Regel die Behandlung durch oder in Rücksprache mit Spezialist*innen erfolgt.^1-3
• Wichtig ist, den Patient*innen zur Medikamentenadhärenz zu motivieren, da Rezidive bei unzureichender Behandlung häufig sind.²

Medikamentöse Therapie

• Die Behandlung erfolgt mit einer mehrwöchigen antibiotischen Kombinationstherapie.^1-3,15-16
  • Hierbei wird primär eine Kombination aus Doxycyclin mit Rifampicin, Streptomycin oder Gentamicin empfohlen.
    • Die Kombination aus Doxycyclin plus Streptomycin zeigt in Studien die besten Erfolge, allerdings hat die Kombination aus Doxycyclin und Rifampicin den Vorteil, dass sie oral gegeben werden kann.^3,15-16
      
  • Die Therapie in der Regel für mindestens 6 Wochen erfolgen. 

Mögliche empfohlene Therapieregime für Erwachsene^3,16

• Doxycyclin 100 mg oral 2 x tgl. für 6 Wochen
  • plus Rifampicin 600 mg oral 1 x tgl. für 6 Wochen (Anmerkung d. Red.: Die Behandlung der Brucellose gehört nicht zu den in der Fachinformation von Rifampicin angegebenen zugelassenen Anwendungsgebieten.)
  • oder plus Streptomycin 15 mg/kg KG i. m. 1 x tgl. für 2–3 Wochen (laut Fachinformation Dosisreduktion bei Erwachsenen über 50 Jahren)
  • oder plus Gentamicin 3–5 mg/kg KG i. v. 1 x tgl. für 1–2 Wochen (Fachinformation und WHO: 7–10 Tage) (Anmerkung d. Red.: Die Behandlung der Brucellose gehört nicht zu den in der Fachinformation von Gentamicin ausdrücklich angegebenen Anwendungsgebieten.)
• Alternativen 
  • Doxycyclin 100 mg oral 2 x tgl. für 8 Wochen plus Cotrimoxazol oral 160 + 800 mg 2 x tgl. für 8 Wochen
  • oder Rifampicin 600 mg oral 1 x tgl. für 6 Wochen plus Ciprofloxacin oral 750 mg 2 x tgl. für 6 Wochen (Anmerkung d. Red.: Die Behandlung der Brucellose gehört nicht zu den in der Fachinformation von Rifampicin und Ciprofloxacin angegebenen zugelassenen Anwendungsgebieten.)

Therapieregime für Kinder

• Bei Kindern, bei denen Doxycyclin kontraindiziert ist, kommen z. B. Kombinationen aus Rifampicin plus Cotrimoxazol (ab 6 Jahre), Rifampicin plus Gentamicin oder Cotrimoxazol (ab 6 Jahre) plus Gentamicin infrage.^1-3,16
• Bei Komplikationen wie Endokarditis, Meningitis oder skelettalen Abszessen sollte eine Dreifachkombination z. B. aus Doxycylin plus Rifampicin plus Gentamicin oder plus Streptomycin und eine längere Therapiedauer erwogen werden. Cotrimoxazol oder Ciprofloxacin sind mögliche Alternativen zu Doxycyclin oder Rifampicin.^1,3
• Bei Endokarditis oder Knochenbefall können chirurgische Maßnahmen erforderlich sein.¹

Prävention

• Veterinärmedizinische Prävention¹
  • Bekämpfung der Brucellose bei Nutztieren (u. a. Impfung)
• Expositionsprophylaxe^1,5
  • Lebensmittel (insbesondere in Endemiegebieten bzw. aus Endemiegebieten eingeführte Lebensmittel)
    • Meidung, Pasteurisieren oder Abkochen von Rohmilch und Rohmilchprodukten 
    • Vermeidung des Verzehrs von rohem Fleisch
    • Nach dem Bundesinstitut für Risikobewertung sollten verdächtige Lebensmittel für mindestens 2 Minuten auf 72 °C erhitzt werden.⁵
  • berufliche Exposition (insbes. Tierzüchter*innen, Tierärzt*innen, Mitarbeiter*innen in der fleischverarbeitenden Industrie und in Laboratorien)
    • persönliche Schutzmaßnahmen (Schutzkleidung, Handschuhe, Händereinigung und -desinfektion, Hautpflege) 
    • Tierstallhygiene
  • Prävention einer Übertragung von Mensch zu Mensch (sehr selten)
    • An Brucellose erkrankte Frauen sollten nicht stillen. 
    • Blut, Urin, Sperma, Fruchtwasser, Plazenta und Lochialsekret können infektiös sein.
• Eine Impfung steht für Tiere, jedoch noch nicht für den Menschen zur Verfügung.²

Meldepflicht

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Der direkte oder indirekte Nachweis von Erregern der Gattung Brucella ist meldepflichtig, sofern der Verdacht auf eine akute Infektion besteht.
• Bei Verdacht auf eine beruflich erworbene Infektion sollte eine Meldung an den Träger der Unfallversicherung oder an die für den Beschäftigungsort der versicherten Person zuständigen Stelle des medizinischen Arbeitsschutzes erfolgen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Inkubationszeit beträgt 5–60 Tage, aber auch wesentlich längere Zeiträume wurden beschrieben.^1-3
• Die Krankheit kann subklinisch (90 % der Fälle), akut bzw. subakut oder chronisch (5 % der akuten/subakuten Fälle) verlaufen.¹
• Rezidive sind relativ häufig, insbesondere bei unzureichender Therapie.^1-3,17

Komplikationen

• Im Prinzip kann jedes Organ und System des Körpers von der Brucellose und brucellosebedingten Komplikationen betroffen sein.^2,7-14,18
  • kardiovaskuläres System
  • Urogenitaltrakt
  • zentrales Nervensystem
  • Knochenmark
  • Bewegungsapparat
  • Gastrointestinaltrakt, hepatobiliäres System
  • Lunge
  • Abszessbildung, z. B. Leber, Rückenmark, Milz oder Schilddrüse

Prognose

• Die Prognose ist bei entsprechender Behandlung in der Regel gut.^1-3
• Die Letalität liegt bei unbehandelter Brucellose bei weniger als 2 %, wobei es sich in der Regel um Patient*innen mit Endokarditis durch Brucellose oder Neurobrucellose handelt.^1,3

Verlaufskontrolle

• Frequenz und Inhalte der Verlaufskontrollen hängen von Krankheitsverlauf und Organmanifestationen ab.
• Regelmäßige Kontrollen sind u. a. wichtig, um Patient*innen zur Therapieadhärenz zu motivieren.^1-3

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Brucellose