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Hirnmetastasen

Zusammenfassung

  • Definition:Fernmetastasen Hirnmetastasen entstehen durch Metastasierung einesvon Primärtumors in das Gehirn und können dort zu Hirnschäden und neurologischen Symptomen führen. Auchrtumoren im BereichGehirn, desseltener Rückenmarks können solide spinale Metastasen auftreten. Eine diffuse Metastasierungauch im Subarachnoidalraum wird als (Meningeosis neoplastica) bezeichnetoder im Rückenmark.
  • Häufigkeit: EtwaZNS-Metastasen bei etwa 20–40 % allerder Patienten mit systemischer Tumorerkrankung entwickelnTumorerkrankungen im Verlauf HirnmetastasenKrankheitsverlauf. Die häufigsten Primärtumoren sind das Bronchialkarzinom bei MännernMamma- und dasBronchialkarzinome Mammakarzinomsowie beimaligne FrauenMelanome (kumulativ 67–80 %).
  • Symptome: Die Symptome sind abhängig von der Größe und Lokalisation der Hirnmetastasen, z. T. auch asymptomatisch. Häufig sind Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, motorische und sensible Defizite, Sehstörungen sowie Sprach- oder Sprechstörungen.
  • Befunde: In der klinischen und neurologischenKlinisch-neurologische Untersuchung könnenmit sichNachweis fokalefokaler neurologischer Defizite undoder ZeichenHirndruckzeichen. erhAllgemeine köhtenrperliche HirndrucksUntersuchung zeigenkann Hinweise auf den Primärtumor liefern.
  • Diagnostik: DieZentrale wichtigsteBedeutung diagnostischehat Maßnahme ist einedie zerebrale Bildgebung (mittels MRT oder CT des Schädels), auch mit Kontrastmittel. InWeitere einigenDiagnostik Fällenumfasst weiterehistopathologische und molekulargenetische Diagnostik, wieLabor- z.und B. histologische UntersuchungLiquordiagnostik, Primärtumorsuche oder Liquoruntersuchung.
  • Therapie:Individuelle interdisziplinäre und partizipative Therapieentscheidungen sind abhängig von der primären Tumorerkrankung. Die wichtigstenTherapieansätze Behandlungsmöglichkeiten sindumfassen operative Resektion, Radiochirurgie, GanzhirnbestrahlungStrahlentherapie und medikamentöse Tumortherapie (Chemotherapie, zielgerichtete Substanzen, Immuntherapie). AlsWeiterhin kommen supportive Therapien kommen Kortikosteroide und Antikonvulsivahäufig palliative Behandlungsansätze zum Einsatz. Die Wahl des therapeutischen Vorgehens ist von individuellen Faktoren abhängig.

Allgemeine Informationen

Definition

  • HirnmetastasenZNS-Metastasen entstehen durch hämatogene Streuung (Metastasierung) von MalignomenPrimärtumoren verschiedenerin Artdas undGehirn Lokalisationoder seltener in das Rückenmark (spinale Metastasen) bzw.
  • Bei 20–40 %den allerSubarachnoidalraum Patienten(Meningeosis mit systemischen Malignomen kommt es zu einer zerebralen Metastasierungneoplastica).1-24
  • DieHistorisch vornehmlich als eigene Krankheitsentität betrachtet, erfolgt die Beurteilung heute eher im Rahmen der jeweiligen Primärtumorerkrankung mit individualisiertem Risikoprofil.3

Einteilung nach Anzahl2,4

  • Einzelne Hirnmetastase
    • solitäre Metastase: einzelne Hirnmetastase; keine weiteren Metastasen
    • singuläre Metastase: einzelne Hirnmetastase; weitere Metastasen in anderen Organen
  • Multiple Hirnmetastasen

Häufigkeit

  • Hirnmetastasen
  • DieSpinale Symptomatik variiert je nach Lokalisation und Größe der Metastasten.Metastasen
    • Häufige Beschwerden sind Kopfschmerzen, Paresen, Wesensveränderungen und epileptische Anfälle.
    • SymptomeInzidenz von Hirnmetastasen3–10/100.000 könnenEinw. sichpro vor denen des Primärtumors manifestieren.Jahr2
  • Die Prognose von Hirnmetastasen ist mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von 3–6 Monaten in den meisten Fällen schlecht.1
  • Die selteneren spinalen Metastasen liegen meist extradural und können zu Rückenschmerzen und fortschreitendem Querschnittsyndrom führen.
  • Eine diffuse Metastasierung in die Hirnhäute und den Subarachnoidalraum wird als Meningeosis neoplastica bezeichnet.1,3
    • Tritt meist erst in einer späten Phase der Erkrankung auf und bedeutet oft eine infauste Prognose.

Häufigkeit

  • Hirnmetastasen sind im Erwachsenenalter deutlich (etwa 10-fach) häufiger als primäre Hirntumoren.4
  • Mehr als 25 % (20–40 %) der Betroffenen mit einer systemischen Krebserkrankung entwickeln im Laufe der Krankheit Hirnmetastasen.1-2,5
    • Die Häufigkeit von Hirnmetastasen nimmt aufgrund verbesserten Langzeitüberlebens und verbesserter Diagnostik (MRT) zu.
  • Wenige aktuelle Daten zu15 Häufigkeiten und relativen Risiken verfügbar1
  • Risiko für Hirnmetastasen
  • Bei etwa 10 % der Fälle von Hirnmetastasensoliden liegt ein unbekannter Primärtumor zugrunde.Tumoren12
  • Einebegleitende MeningeosisHirnmetastasen neoplastica tritt bei etwa 10 in 30–60 % der malignen Erkrankungen auf.2

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

  • DieHäufigkeit häufigstender Primärtumoren bei Hirnmetastasen:12,34,7
  • EineRisiko Beteiligungfür desHirnmetastasen ZNSabhängig von Primärtumoren2
    • 40 % bei kleinzelligem malignenBronchialkarzinom und malignem Melanom
    • 30 Lymphomen% bei nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom
    • 20 findet% sichbei Mamma- inund Nierenzellkarzinom
    • 2–5 % derbei Fälle.
    • Anzahl der nachgewiesenen Hirnmetastasenmalignen 1Lymphomen,6
      • einzelne Hirnmetastase (bis zu 50 % nach Klinik und CT)
        • singuläre Metastase: eine Hirnmetastase und weitere Metastasen in anderen Organen
        • solitäre Metastase: eine Hirnmetastase als einzige Metastase im Körper
      • multiple Hirnmetastasen (bis zu 75 % in Autopsien)
    • Lokalisation von Hirnmetastasen3
      • Großhirnhemisphären (ca. 8580 %)
      • Kleinhirn (ca. 10‒15 %)
      • Hirnstamm (ca.< 1‒35 %)
    • Metastasen treten am häufigsten im Übergang zwischen grauer und weißer Substanz sowie in den Übergängen zwischen Versorgungsbereichen der größeren Arterien auf.
    • Solide spinaleSpinale Metastasen4
      • Liegen in den meisten Fällen extradural.
      • FDies führenhrt bei etwa 5–14  % aller Tumorpatienten zu einer Rückenmarkskompression.1
    • Meningeosis neoplastica14,7
      • Bezeichnet eine diffuse Metastasierung imin den Subarachnoidalraum.
      • Tritt bei etwa 10  % der malignen Erkrankungen, üblicherweise im Verlauffortgeschrittenen auf.
      • meist mit weiteren zerebralen und extrazerebralen MetastasenKrankheitsverlauf
      • Kann zu einem Hydrocephalus malresorptivus und so zu erhöhtem Hirndruck (ICP) führen.
      • Oft treten weitere Metastasen auf, die mit schlechter/infauster Prognose assoziiert sind.
    • Genetische Variabilität zum Primärtumor und zu den extrakraniellen Metastasen
      • Die Hirnmetastasen zeigten in molekulargenetischen Untersuchungen häufig (53 %) genetische Alterationen, die nicht im Primärtumor nachweisbar waren.3
        • ggf. Suszeptibilität für Immuntherapien (z. B. EGFR oder HER2 Inhibitoren)

    Pathophysiologische MechanismenPathophysiologie

    • Direkte Schädigung des umgebenden Hirngewebes
      • durch direkte Infiltration malignen Tumorwachstums
      • Verursacht Ausfälle abhängig von der Lokalisation, z. B. fokale Ausfälle (Paresen, Sensibilitätsstörungen) oder epileptische Anfälle (15‒20 %).
    • Erhöhter intrakranieller Druck
    • Schädigung des umgebenden Hirngewebes
    • Direkte Schädigung des Gehirngewebes
      • durch die direkte Infiltration oder durch Druck von dem wachsenden Tumor
      • Dies führt abhängig vom betroffenen Areal zu fokalen Ausfällen wie Paresen, Sensibilitätsstörungen, Dysphagie oder Ataxie.
      • Eine Beteiligung des Frontallappens kann zu psychischen und kognitiven Symptomen wie Wesensveränderungen, Gedächtnisstörungen, emotionaler Labilität und Desorientiertheit führen.
      • Zerebelläre Metastasen verursachen häufig Störungen der Bewegungskoordination (Ataxie) und starken Schwindel.

    Prädisponierende Faktoren

    • Primäre, maligne Tumorerkrankung
    • Inzidenz von Hirnmetastasen bei Diagnosestellung einer metastasierten Krebserkrankung:3

    ICPC-2

    • N74 Bösartige Neubildung Nervensystem
    • A79 Malignom NNB

    ICD-10

    • C79 Sekundäre bösartige Neubildung an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen
      • C79.3 Sekundäre bösartige Neubildung des Gehirns und der Hirnhäute
      • G44.1 Vasomotorischer Kopfschmerz, anderenorts nicht qualifiziert
    • G44.8 Sonstige näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome

    Diagnostik

    Diagnostische Kriterien

    • InDie vielenSymptomatik Fällenvariiert vorbekannteje Tumorerkrankung
    • Neurologischenach SymptomeLokalisation und Größe der ZNS-Metastasten, diez. T. mit einer Metastasierung in das ZNS vereinbar sindasymptomatisch.
    • Klinisch-neurologischeBildmorphologischer Untersuchung(v. a. MRT) Nachweis einer oder mehrerer Raumforderungen mit Augenmerkoder aufohne Hirndruckzeichenbekannte maligne Erkrankung
    • NachweisHistopathologische vonDiagnostik Raumforderungenzur inKlassifikation der zerebralen Bildgebung (MRT ohne und mit KM)
    • Eine histologische Untersuchung des Tumors kann die Diagnose bestTumorentitätigen.t

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    Leitlinie: Diagnostik Beschwerden12-4

    Anamnese und klinische Befunde

    • HirnmetastasenDie Symptomatik ist abhängig von Größe, Lokalisation und Anzahl der Metastasen.4
      • oft auch asymptomatische Metastasen bei Nachweis im Rahmen der Staging-Untersuchungen von Tumorerkrankungen3
    • Zeitlicher Verlauf
      • progredienter Verlauf, meist über Wochen bis Monate
    • Symptome von Hirnmetastasen3-4
      • Kopfschmerz  (50 %)
      • Hemiparese Hemisymptomatik (50 %)
        • Paresen
        • organischesSensibilitätsstörungen
      • neuropsychiatrische PsychosyndromSymptome (30 %)
      • epileptische Anfälle (1510–2025 %)
      • HirnnervenparesenSprach- oderund Sprechstörungen (Aphasie, Dysarthrie)
      • Hirndruckzeichen
        • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung
      • Solide spinale Metastasen
        • Rückenschmerzen
        • Symptome und Zeichen eines progredienten QuerschnittsyndromsHirnnervenparesen
      • MeningeosisSymptome neoplasticavon soliden spinalen Metastasen4
      • Symptome einer Meningeosis neoplastica4
        • Übelkeit und Erbrechen
        • Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen
        • Zeichen des erhöhten intrakraniellen Drucks
        • Hirnnervenparesen
        • neurologische Störungen aufgrund spinaler Läsionen
          • radikuläre Schmerzen
          • Sensibilitätsstörungen und Paresen
          • Blasen- und Mastdarmstörungen

      Notwendige und im Einzelfall erforderliche Diagnostik

      • Hirnmetastasen
        • klinisch-neurologische Untersuchung
          • Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks
        • allgemeinkörperliche Untersuchung (extrazerebrale Tumormanifestationen)
        • Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns ohne und mit Gadolinium-haltigen Kontrastmittel
          • T1-gewichtete Sequenz vor und nach Kontrastmittel
          • CT nur bei Kontraindikationen für die MRT
        • ggf. histologische Diagnosesicherung
          • stereotaktische Biopsie oder offene Operation
          • Je länger die Diagnose des Primärtumors zurückliegt, desto eher histologische Sicherung.
        • ggf. weitere Diagnostik
          • Tumorsuche bei unbekanntem Primärtumor
          • CT der Schädelbasis bei fraglicher Knocheninfiltration
          • MRT der Wirbelsäule bei V. a. spinale Metastasen oder Meningeosis
          • Liquoruntersuchung und Druckmessung bei V. a. Meningeosis neoplastica
          • PET-Untersuchung zur Unterscheidung zwischen Metastase und Strahlennekrose nach Radiochirurgie
      • Spinale Metastasen
        • klinisch-neurologische Untersuchung
          • fokale segmentale Defizite und Querschnittsymptome
        • allgemeinkörperliche Untersuchung (extrazerebrale Tumormanifestationen)
        • Magnetresonanztomografie (MRT) der Neuroachse ohne und mit Kontrastmittel
        • ggf. weitere Diagnostik
          • Liquoruntersuchung mit Druckmessung bei V. a. Meningeosis neoplastica
          • Tumormarker bei V. a. Keimzelltumor (AFP, Beta-hCG) oder Prostatakarzinom (PSA)
          • CT im Knochenfenster bei V. a. Knochendestruktion mit Frakturgefahr
      • Meningeosis neoplastica
        • klinisch-neurologische Untersuchung
          • Zeichen erhöhten intrakraniellen Drucks und Hirnnervenparesen
        • allgemeinkörperliche Untersuchung (extrazerebrale Tumormanifestationen)
        • Magnetresonanztomografie (MRT) der Neuroachse ohne und mit Kontrastmittel
        • Liquoruntersuchung mit Druckmessung (Zellzahl, Zytologie, Albumin, IgG, IgG-Index, Glukose, Laktat)
        • ggf. weitere Diagnostik
          • wiederholte Liquoruntersuchungen mit spezifischer Diagnostik (Immunzytochemie, Durchflusszytometrie, PCR, FISH)
          • Tumormarker, z. B. bei V. a. Keimzelltumor (AFP, Beta-hCG)
          • Liquorraumszintigrafie bei Liquorzirkulationsstörung

    Differenzialdiagnosen

    Anamnese

    Klinische Untersuchung

    • Vollständige

      Allgemeine körperliche Untersuchung

    • Neurologische Untersuchung

      • fokaleFokale Defizite und Hirnnervenausfälle
        • z. B. Paresen oder Störungen der Okulomotorik
        • Schwindel und Ataxie bei zerebellären Metastasen
      • Zeichen einer Hirndruckerhöhung4
        • Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörung
        • neuropsychiatrischerggf. Augenspiegelung (Ophthalmoskopie)
          • Nachweis einer Stauungspapille (15‒20 %)
      • Neuropsychiatrischer Befund (
        • Affekt, Stimmung, Orientiertheit, Merkfähigkeit)
      • Ggf. Augenspiegelung (Ophthalmoskopie)
        • Beurteilung einer Stauungspapille (15‒20 %)

      Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

      • Abhängig von der zugrunde liegenden Tumorerkrankung

      Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

      Bildgebende Untersuchungen

      • Magnetresonanztomografie (MRT
        • MRT) des Gehirns ohne und mit Kontrastmittel (Gadolinium)1,3-haltigen Kontrastmittel4
          • in der Regelv. a. T1-gewichtete Sequenz vor und nach Kontrastmittel
        • Untersuchung der Wahl (sensitivstes Untersuchungsverfahren)2-4
        • IstAnzahl, dasGröße sensitivsteund UntersuchungsverfahrenVerteilung sowohlvon zumZNS-Läsionen Nachweis kleiner Metastasen als auch im Rahmen der sowie Differenzialdiagnostik.
      • CT
        • CT des Gehirns nur bei Kontraindikationen für die MRT1
          • Durchführung ohne und mit Kontrastmittel
        • BeiCT4
          • geringere einerSensitivität Hirn-CTals mitMRT, Kontrastmitteluntergeordnete lassen sichRolle

        Labordiagnostik

        Histopathologische Untersuchungen

        • Histopathologische Klassifikation des Tumors durch stereotaktische Biopsie oder offene Operation4
          • bei unklarem Primärtumor und zur Differenzierung hirneigener Tumoren
          • Je länger die Diagnose eines Primärtumors zurückliegt, desto eher ist eine histologische Sicherung empfehlenswert.4
            • Bei bis zu 10 % der Fälle multiple Hirnmetastasen feststellen, in MRT-Aufnahmen bei etwa 75 %.6
            • Metastasen sind typischerweisees rund und abgegrenzt gegenüber dem umgebenden Hirngewebe.
              • ggf. zentrale Nekrose
              • perifokales Ödem
              • nach KM oft ringförmige Anreicherung
          • Ggf. Biopsie und Histologie
            • Diagnosesicherung durch histologische Untersuchung nach stereotaktischer Biopsie oder offener Operation
            • Trotz Tumorerkrankung bei bis zu 10 %letztlich keine Metastasen, sondern andere Prozesse (z. B. primäre Hirntumoren oder Entzündung)1.
          • weniger empfohlen bei multiplen Metastasen und charakteristischer Bildgebung
        • Ggf.

        Fakultative, weitereweiterführende Diagnostik14

        • Tumorsuche bei unbekanntem Primärtumor
        • Staging-Untersuchungen bei Erstdiagnose einer Krebserkrankung
        • CT der Schädelbasis bei fraglicherV. a. Knocheninfiltration
        • MRT der Wirbelsäule bei V.  a. spinale Metastasen oder Meningeosis
        • Liquoruntersuchung und Druckmessung bei V. a. Meningeosis neoplastica
          • allgemeine Liquordiagnostik (Zellzahl, Zytologie, Albumin, IgG, IgG-Index, Glukose, Laktat)
          • spezifische Liquordiagnostik (Immunzytochemie, Durchflusszytometrie, PCR, FISH)
        • PET-Untersuchung zur Unterscheidung zwischen (Rezidiv-)Metastase und Strahlennekrose nach Radiochirurgie

      Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

      • Bei Verdacht auf Hirnmetastasen

      Therapie

      TherapiezielTherapieziele

      • Symptome lindern und Lebensqualität verbessern.
      • Progression verzögern und Überleben verlängern.
      • Tumorfreiheit bei kurativem Ansatz

      Allgemeines zur Therapie

      • DieInterdisziplinäre BehandlungTherapiestrategien führtnach nurMöglichkeit seltenan zuspezialisierten einerZentren Heilung.in Abstimmung mit den behandelnden Hausärzt*innen4
        • oft kein kurativer Therapieansatz bei Diagnosestellung4
      • Wesentliche TherapieoptionenTherapiemodalitäten
        • operative Resektion
        • Radiochirurgie
        • fraktionierte Strahlentherapie
          • stereotaktisch, lokal oder Ganzhirnbestrahlung
        • medikamentöse Tumortherapie
        • supportive TherapienTherapie
          • symptomatische Steroidbehandlung
          • antikonvulsive Therapie
          • palliative Therapie
      • Die Wahl derdes TherapieTherapieansatzes ist individuell zu treffen und habhängtngig von verschiedenenmultiplen Faktoren ab:.4
        • Patient*in: Alter, Allgemeinzustand (z. B. Karnofsky-Index)
        • Hirnmetastasen: Größe, Anzahl, Lokalisation, Primärtumor
        • primäre Tumorerkrankung und weiteremolekulargenetisches BegleiterkrankungenProfil
        • Beiweitere insgesamtKomorbiditäten
      • Meningeosis schlechterneoplastica
        • Behandlung Prognosein kannder eineüberwiegenden alleinigeZahl supportiveder Fälle palliativ4
        • Abwägung Lebenszeitverlängerung, Linderung neurologischer Symptome und Schmerzen gegen Toxizität
        • wenig studienbasierte Evidenz4

      Operative Therapie

      Operative gerechtfertigtResektion

      • Die seinoperative Resektion ist ein effektives und etabliertes Behandlungsverfahren von soliden Hirnmetastasen.3-4,6,8
        • Voraussetzung ist die Zugänglichkeit für einen neurochirurgischen Eingriff.
        • bei singulären oder solitären Metastasen der alleinigen Ganzhirnbestrahlung bezüglich des Überlebens überlegen1,4
        • meist En-bloc-Resektion in Kombination mit verschiedenen intraoperativen Verfahren3
          • z. B. Neuronavigation/Brain Mapping, laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT), fokussierter Ultraschall
        • ggf. mit anschließender Ganzhirnbestrahlung
          • Senkt die Rate für intrakranielle Rezidive.1,4,6,9
          • kein verbessertes Langzeitüberleben nachgewiesen1,6,10
          • Der Einsatz ist umstritten.4,11
        • Die TherapieResektion isterlaubt imeine Zusammenhanghistologische mit der primären Tumorerkrankung zu planenDiagnosesicherung.
          • interdisziplinäre Koordination der therapeutischen Strategie
            • im Idealfall gemeinschaftliche Therapie an spezialisierten Zentren in Abstimmung mit dem Hausarzt1
          • VieleEine Patienten versterben nicht an den Hirnmetastasen, sondern dem Fortschreiten der systemischen Tumorerkrankung.

        Leitlinie: Therapie1

        Operation

        • Operativeoperative Resektion ist empfohlen bei:4
          • singulären oder solitären Metastasen
          • gutem Allgemeinzustand
          • geringen neurologischen Defiziten
          • keinen oder stabilen (>  3 Monate) extrakraniellen Tumormanifestationen
          • Metastasen strahlenresistenter Tumoren
          • unbekanntem Primärtumor
          • einer neuroradiologisch nicht sicher als Metastase einzuordnender Läsion
          • operativ gut zugänglichen Läsionen
          • raumfordernder (Durchmesser >  3  cm) oder symptomatischer Metastase, v.  a. bei
            • Hirndrucksymptomatik
            • geringem Risiko schwerer neurologischer Defizite durch die Operation
            • infratentoriellen Metastasen mit drohendem Verschlusshydrozephalus oder Hirnstammkompression.
          • Ggf. mit anschließender Ganzhirnbestrahlung, um das Rezidivrisiko zu senken.
        • Auch bei PatientenPatient*innen mit 2 oder 3 Metastasen kann die Operation indiziert sein.4,9
          • alternativ Kombination aus Resektion einer großen Metastase mit Radiochirurgie kleinerer Läsionen
        • Keine Resektion empfohlen bei Metastasen kleinzelligervon kleinzelligem Bronchialkarzinome, GerminomeGerminom oder LymphomeLymphom
        • Spinale Metastasen4
          • TumorenInsbesondere sindbei strahlen-neurologischen Defiziten operative Dekompression zu erwägen.
          • bei Wirbelkörpermetastasierung ggf. Wirbelkörperersatz und chemosensitiv.Stabilisierungsoperationen

        Liquorshunt

        • Im Falle einer Liquorzirkulationsstörung durch den Tumor mit Hydrozephalus operative Anlage einer Liquordrainage (z. B. EVD, ventrikuloperitonealer Shunt)4

        Strahlentherapie

        Stereotaktische Radiochirurgie

        • Perkutane stereotaktische Applikation einzelner hoher Strahlendosen1,3-4
          • z.verschiedene B. mittels Verfahren
            • Linearbeschleuniger,
            • Gamma-Knife oder
            • Cyber-Knife
          • Präzision von unter< 1 mm, niedrigere 1Toxizität mmals Ganzhirnbestrahlung3
          • WirktWirksamkeit sowohlin beider radiosensitivenVerbesserung alsdes auch bei radioresistenten Tumoren.
            • Überlebens4,12-14
            • lokale Tumorkontrollrate von 73–94 %
            • Retrospektivein Studien weisen auf Gleichwertigkeit von Radiochirurgie und neurochirurgischer Resektion4,9,12-13
            • lokale hinTumorkontrollraten von 73–94 %
          • ggf. mit anschließender Ganzhirnbestrahlung
            • Senkt die Rate für intrakranielle Rezidive.11
            • kein verbessertes Langzeitüberleben nachgewiesen4,10-11,14
            • Risiko für Strahlennekrosen und neurokognitive Defizite1,3,6,11
        • Radiochirurgische Behandlung empfohlen bei:1,4
          • singulären oder solitären Metastasen
          • Oligometastasierung (21–4 Hirnmetastasen < 2,5 cm)
          • keinen oder stabilen (>  3 Monate) extrakraniellen Tumormanifestationen
          • kleiner, tief gelegener Läsion
          • operativ nicht gut zugänglichen Läsionen, z.  B. Hirnstamm
          • geringem raumforderndem Effekt der Metastase (Durchmesser <  3  cm)
          • Rezidivmetastasen nach Ganzhirnbestrahlung oder nach Operation
          • gutem Allgemeinzustand
          • internistischer Komorbidität.

        Fraktionierte Ganzhirnbestrahlung

        • Durchführbar als primPrimäre, adjuvante oder prophylaktische Strahlentherapie des Ganzhirnbestrahlunggesamten Gehirns und der Leptomeningen1,3-4,10-11
          • Primäre Therapieoption, falls Operation oder Radiochirurgie nicht empfohlen sind.1,3
          • Verbesserung des medianen Überlebens von 2 auf 3–6 Monate4,6
          • Verbesserung der neurologischen Symptomatik und der Lebensqualität
          • Bestimmte Primärtumoren sind strahlensensitiver als andere (z. B. Mammakarzinom, Bronchialkarzinom).6
          • nach Cochrane-Review empfohlene Strahlendosis von 30 Gy in 10 Fraktionen3,11
          • Reduktion neurokognitiver Defizite durch Memantine und Aussparung des Hippokampus1
        • Primäre, fraktionierte Strahlentherapie in Form der (Ganzhirnbestrahlung) empfohlen bei:4
          • multiplen Hirnmetastasen, insbesondere bei weniger Chemotherapie-sensitiven Tumoren
          • 1–4 Hirnmetastasen, die nicht für Operation oder Radiochirurgie infrage kommen.kommend
          • solitären und singulären Metastasen bei inoperabler Lokalisation oder allgemeiner Inoperabilität oder progredienten extrazerebralen Metastasen, ggf. in Kombination mit der Radiochirurgie
          • Lebenserwartung >  3 Monate.
        • Prophylaktische Ganzhirnbestrahlung bei kleinzelligen Bronchialkarzinomen mit kurativem Ansatz
        • Ggf. in Kombination mit Chemotherapie bei kleinzelligem Bronchialkarzinom odermit Keimzelltumorenkurativem Ansatz4

        Medikamentöse Tumortherapie

        (Tumor-)Therapie
        • ZunehmendeEinsatz Bedeutungsystemischer inTumortherapien, derdie Behandlungsich vongegen Hirnmetastasen
          • den Primärtumor richten und den etablierten Protokollen folgen.4
          • Vermehrterklassische EinsatzChemotherapie vonoder molekular zielgerichtetenzielgerichtete Substanzen („Targeted Therapy"Therapies“)
          • Voraussetzung ist in der Regel die (histologische) Sicherung des Primärtumors.
        • Eine primäre medikamentöse Tumortherapie kann Ansprechraten wie bei anderen Organmetastasen aufweisen.4
          • z. B. bei Brustkrebs (bis zu 50 % Therapieansprechen)

        Chemotherapie

        • Klassische systemische Chemotherapie
          • Die Wirksamkeit ist vermutlich limitiert aufgrund der Blut-Liquor-Schrankengängigkeit der Pharmaka.3-4,15
          • eher untergeordnete Rolle in der Therapie von Hirnmetastasen aufgrund begrenzter Wirksamkeit in klinischen Studien3
          • meist in therapierefraktären oder palliativen Therapiesituationen
            • z. B. Carboplatin- oder Cisplatin-basierte Therapie mit lebensverlängernder Intention bei kleinzelligem Lungenkarzinom (Stadium „Extensive Disease“)
        • Intrathekale Chemotherapie bei Meningeosis neoplastica2,4
          • zugelassene Chemotherapeutika: Methotrexat (MTX), Ara-C und Thiotriethylenephosphoramid (Thiotepa)4
            • Methotrexat gilt als Mittel der Wahl.
          • Applikation über intraventrikuläres Reservoir besser als wiederholte Lumbalpunktionen
          • Ziel: Liquorsanierung innerhalb von 2 Wochen (kein Nachweis zuvor nachgewiesener Tumorzellen)

        Zielgerichtete Substanzen und Immuntherapie

        • Molekular zielgerichtete Substanzen („Targeted Therapies“)3-4
          • z. T. deutliche Verbesserung des Überlebens in bestimmten Subgruppen, z. B.:3
          • Der Einsatz ist abhängig vom molekulargenetischen Profil des Primärtumors.
            • bei bestimmten Tumorerkrankungen inzwischen Erstlinientherapie
            • insbesondere bei Mammakarzinom, Melanom und nichtkleinzelligem BronchialkarzinomMammakarzinomen1,3-4
            • z. B. BRAF-Inhibitoren bei malignem Melanom
        • Immuntherapien1,3-4
          • Therapie mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren, z. B. CTLA-4-Inhibitoren oder PD-1-Inhibitoren bei NSCLC mit Expression von PD-1

        Supportive Therapie

        Kortikosteroide

        • Kortikosteroide sind wirksam in der Reduktion des perifokalen Ödems und in der Senkung des erhöhten intrakraniellen Drucks.1,3-4
          • Besserung von Symptomen durch Druck auf das umliegende Gewebe („Masseneffekt“)7
          • Akuttherapie bei klinischen Hirndruckzeichen meist mit Dexamethason
          • bei mäßigem Hirndruck zunächst in moderater Dosis (so viel wie nötig, so wenig wie möglich)
            • z. B. Prednisolon 25–50 mg/d4
        • Die Behandlung mit Kortikosteroiden kann die Diagnose (Biopsie) eines zerebralen Lymphoms erschweren.

        Antiepileptika

        • Therapie von symptomatischen epileptischen Krampfanfällen3-4
          • häufig Behandlung über die komplette Überlebenszeit
          • prophylaktische Behandlung ohne epileptische Anfälle nicht empfohlen
          • bei längerer Anfallsfreiheit und definitiver Therapie ggf. ausschleichendes Absetzen
        • Empfohlene Substanzen4
          • Levetiracetam
          • Lamotrigin
          • Gabapentin

        Palliative, symptomatische Behandlung

        Verlauf, Komplikationen und Prognose

        Verlauf

        • Die Symptome sind in der Regel langsam progredient.
          • Ausnahme: Einblutung einer Metastase

        Komplikationen

        • Operation
          • Infektionen
          • Blutungen
          • Parenchymschäden mit neurologischen Funktionseinschränkungen
          • Epilepsie
        • Radiochirurgie
          • Strahlennekrose (Radionekrose)
            • wichtigste Komplikation
            • nach 2 Jahren klinisch symptomatische Strahlennekrose bei bis zu 11 %
        • Ganzhirnbestrahlung13
          • Haarverlust
          • Abgeschlagenheit
          • hypophysäre und hypothalamische Insuffizienz
          • neurokognitiven Spätfolgen (z. B. Gedächtnisstörungen) durch Neurotoxizität (insbesondere Hippokampus)4,11
            • Moderne Bestrahlungstechniken und eine Schonung des Hippokampus zielen darauf ab, die Schädigung zu vermeiden.1

        Prognose

        • Die Prognose ist variabel in Abhängigkeit des Primärtumors.3-4
        • Hirnmetastasen
          • mediane Überlebenszeit von 3–6 Monaten über alle Entitäten4
          • mediane Überlebenszeit in der günstigsten prognostischen Klasse nach DS-GPA von 47 Monaten3
          • 1-Jahres-Überlebensrate von etwa 10 %
        • Spinale Metastasen
        • Meningeosis neoplastica
          • mediane Überlebenszeit ohne Behandlung nur 4–8 Wochen2,4
        • Die Überlebenszeit kann durch eine Therapie verbessert werden.4
          • unter supportiver Therapie mediane Überlebenszeit von 2 Monaten
          • nach Ganzhirnbestrahlung mediane Überlebenszeit von 3–6 Monaten
          • Überlebenszeitverlängerung um 6–9 Monate durch Operation und nichtkleinzelligenGanzhirnbestrahlung gegenüber alleiniger Ganzhirnbestrahlung

        Prognostische Klassifikationen

        • Es existieren verschiedene Klassifikationen zur Abschätzung der Prognose.3
        • GPA-Score („Graded Prognostic Assessment“) mit den Faktoren:
          • Alter
          • Allgemeinzustand (Karnofsky-Index)
          • Zahl der Hirnmetastasen
          • Vorhandensein extrakranieller Metastasen
          • zuletzt Erweiterung des Scores durch Primärtumoren (DS-GPA)
        • Prognostische Faktoren
          • Faktoren, die mit einer besseren Prognose assoziiert sind:Bronchialkarzinomen4
            • Remission oder Kontrolle der systemischen Tumorerkrankung
            • langes Zeitintervall zwischen Diagnose des Primärtumors und der Hirnmetastasen
            • singuläre Hirnmetastase
            • guter Allgemeinzustand und niedriges Alter
            • bestimmte Primärtumoren: z. B. Keimzelltumor oder Mammakarzinom

        Verlaufskontrolle

        Empfehlungen zur Nachsorge4

        • Interdisziplinärer Ansatz
          • Definition eines zentralen Ansprechpartners
          • Aufgabenverteilung zwischen den Fachdisziplinen
        • Bildgebende Untersuchungen
          • MRT- oder CT-Untersuchungen individualisiert nach molekularerKlinik Testungoder alle 3 Monate
        • Medikamentöse (Dauer-)Therapie folgt den Protokollen anderer Organmetastasen des jeweiligen Primärtumors.
        • Ansprechraten bei alleiniger medikamentöser Therapie kann die von anderen Organmetastasen erreichen.
          • bisRegelmäßig zuIndikation 50zur %Steroid- Therapieansprechenund beiAntikonvulsivabehandlung primärem Mammakarzinomprüfen.
        • Klinische Verlaufsbeurteilung
        • Prüfung weiteren Bedarfs
          • Rehabilitationsmaßnahmen
            • interdisziplinäre, individuelle, an Einschränkungen angepasste Rehabilitationsmaßnahmen
          • psychoonkologische Betreuung
          • Hilfsmittel (Rollator, Rollstuhl)
          • ggf. Anbindung an palliative Versorgungsstrukturen

        Rezidivbehandlung4

        • Vorgehen wird individualisiert und in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand und der Primärtherapie geplant.
        • Erneute Resektion, medikamentöse Therapie, Radiochirurgie oder Ganzhirnbestrahlung möglich

        Therapie spinaler Metastasen

        • Operation
          • Operationsverfahren richtet sich nach Lage der Metastase.
          • Insbesondere bei neurologischen Defiziten eine operative Dekompression erwägen.
          • bei Wirbelkörpermetastasierung ggf. Wirbelkörperersatz und Stabilisierungsoperationen
        • Strahlentherapie
          • bei neurologischen Funktionseinschränkungen ohne Operationsindikation oder nach Operation zur Rezidivvermeidung
            • bei akuter Symptomatik innerhalb von 24 Stunden
          • bessere Behandlungsergebnisse bei längeren Behandlungsschemata mit kleineren Einzeldosen
          • alleinige Strahlentherapie bei Wirbelkörpermetastasen und palliativer Situation zur effektiven Schmerzreduktion
        • Medikamentöse Tumortherapie
          • Tumortherapie orientiert sich an der Histologie des Primärtumors.
          • Bisphosphonate oder anti-RANK-Ligand-Antikörper bei ossären Metastasen

        Therapie bei Meningeosis neoplastica

        • Behandlung in der überwiegenden Anzahl der Fälle palliativ
          • Abwägung Lebenszeitverlängerung, Linderung neurologischer Symptome und Schmerzen gegen Toxizität
          • wenige prospektive randomisierte Studien
        • Strahlentherapie
          • Bestrahlung des Gehirns und der zerebralen Liquorräume in Form eines Helmfelds
          • Neuroachsenbestrahlung (Liquorraumbestrahlung) in der Regel nur bei leptomeningealer Aussaat primärer Hirntumoren
        • Systemische, medikamentöse Tumortherapie
          • systemische medikamentöse Tumortherapie meist gemäß den Richtlinien für den jeweiligen Primärtumor
            • zudem abhängig von systemischer Metastasierung, Vorliegen solider Hirnmetastasen und Ausbreitungsmuster im Liquorraum
          • Wirksamkeit vermutlich abhängig von Blut-Liquor-Schrankengängigkeit der Pharmaka
            • gute Ergebnisse mit Hochdosis-Methotrexat-Therepie
        • Intrathekale Chemotherapie
          • Applikation über intraventrikuläres Reservoir besser als wiederholte Lumbalpunktionen
          • zugelassene Chemotherapeutika: Methotrexat (MTX), Ara-C und Thiotriethylenephosphoramid (Thiotepa)
            • Methotrexat gilt als Mittel der Wahl.
          • Liquorsanierung innerhalb von 2 Wochen mit primärer intrathekalen Chemotherapie angestrebt
            • Liquorsanierung als fehlender Nachweis zuvor nachgewiesener Tumorzellen

        Supportive Therapie

        • Kontrolle des erhöhten intrakraniellen Drucks durch Kortikosteroide
          • Kortikosteroide bei mäßig ausgeprägtem Hirndruck zunächst in moderater Dosis (so viel wie nötig, so wenig wie möglich)
            • z. B. Prednisolon 25–50 mg/Tag (auch einmalige tägliche Gabe möglich)
          • Bei Bedarf steigern und bei erfolgreicher Behandlung ausschleichend absetzen.
          • Auch viele Patienten mit Meningeosis neoplastica profitieren klinisch von Steroiden in niedrigen Dosierungen.
            • z. B. Dexamethason 4 mg/Tag
        • Kontrolle symptomatischer epileptischer Anfälle durch Antikonvulsiva
          • Antikonvulsiva oft für die gesamte Überlebenszeit
          • Bei Anfallsfreiheit über mehrere Monate und Kontrolle der Metastasen ggf. ausschleichen.
          • ggf. prophylaktische Antikonvulsivagabe bei neurochirurgischem Eingriff oder Strahlentherapie
          • keine generelle Behandlung aller Patienten mit Hirnmetastasen mit Antikonvulsiva empfohlen
          • Antikonvulsiva der Wahl sind neuere Substanzen wie Levetiracetam, Lamotrigin und Gabapentin.
        • Anlage eines Shunts bei Patienten mit Liquorzirkulationsstörung

        Empfehlungen zur Nachsorge

        • Klare Aufgabenverteilung zwischen den Fachdisziplinen sowie Definition eines zentralen Ansprechpartners
        • MRT- oder CT-Untersuchungen individualisiert nach Klinik oder alle 3 Monate
        • Regelmäßige Überprüfung der Indikation zur Steroid- und Antikonvulsivabehandlung
        • Beobachtung von Zeichen der hypophysären und hypothalamischen Insuffizienz nach Strahlentherapie
        • Prüfung des Bedarfs für Rehabilitation, psychoonkologische Betreuung und Hilfsmittel
        • Oft psychosoziale und ggf. neuropsychologische und psychiatrische Diagnostik und Behandlung
        • Ggf. Anbindung an eine palliative Versorgungsstruktur

        Operative Therapie

        Operative Resektion

        • Die operative Resektion ist ein effektives und etabliertes Behandlungsverfahren von soliden Hirnmetastasen.1,4,7
          • Resektion bei singulären oder solitären Metastasen der alleinigen Ganzhirnbestrahlung bezüglich des Überlebens als Therapie überlegen.1-2
          • Voraussetzung ist die Zugänglichkeit der Raumforderung für einen neurochirurgischen Eingriff.
          • Bei infratentorieller Lage führt eine Operation zu besseren Ergebnissen als Strahlentherapie oder Radiochirurgie.
          • Bei neurologischer Symptomatik durch erhöhten Druck (Masseneffekt) kann eine Operation die Beschwerden lindern.
          • Resektion erlaubt histologische Diagnosesicherung
        • Empfohlen ist eine Resektion bei singulärer, operativ zugänglicher Metastase.1,8
          • In einer Situation mit günstigen Faktoren für eine Operation kann auch bei 2–3 Metastasen reseziert werden.
          • Eine Ausnahme stellen strahlen- und chemotherapiesensible Tumoren (z. B. kleinzelliges Bronchialkarzinom) dar, bei denen keine Resektion empfohlen ist.
        • Im Falle einer Liquorzirkulationsstörung durch den Tumor mit drohendem Hydrozephalus kann die operative Anlage einer Liquordrainage erwogen werden.
        • Ggf. anschließende postoperative Behandlung
          • Ganzhirnbestrahlung
            • Senkt die Rate für intrakranielle Rezidive.1-2,4,8-9
            • bisher kein verbessertes Langzeitüberleben nachgewiesen2,4,10
            • Einsatz ist umstritten.1,11
          • lokale Bestrahlung des Tumorbetts
          • Radiochirurgie
            • bei zusätzlichen, kleineren Metastasen
          • Rezidivoperation

        Strahlentherapie

        Stereotaktische Radiochirurgie

        • Radiochirurgie beschreibt die perkutane stereotaktische Applikation einzelner hoher Strahlendosen.1,12
          • starre Fixierung des Kopfes des Patienten mit einer fokussierten externen Strahlenquelle
          • verschiedene Verfahren mittels:
            • Linearbeschleuniger
            • Gamma-Knife
            • Cyber-Knife.
          • Tumorkontrolle durch präzise Applikation im Bereich von Milimetern mit Schonung des umliegenden Gewebes
          • Kann bei Metastasen in jeder Lokalisation (auch nicht resektablen) und Komorbidität eingesetzt werden.
          • ambulant oder in einem kurzen Krankenhausaufenthalt durchführbar
          • Wirkung auch bei wenig strahlensensitiven Tumoren13
        • Effektive Alternative zur neurochirurgischen Resektion
          • aktuell oft primäre Behandlung einzelner oder weniger Metastasen mit < 3 cm Durchmesser1
            • empfohlen bei kleinen, tief gelegenen und operativ schwer zugänglichen Läsionen
            • empfohlen bei Metastasen des Hirnstamms
          • vergleichbare Langzeitüberlebensraten von neurochirurgischer Operation und Radiochirurgie1,8,12,14
            • nur begrenzte Daten zu größeren (> 3 cm) oder vielfachen (> 3) Metastasen4,8
          • lokale Tumorkontrollrate von 73–94 %1,15
          • auch zur Behandlung von Rezidiven mit einer Größe von < 3 cm eingesetzt1,16-17
        • Anschließende Ganzhirnbestrahlung nach Radiochirurgie
          • Senkt die lokale und intrakranielle Rezidivrate.11,13
          • erhöhtes Risiko für Strahlennekrosen und neurokognitive Defizite2,4,11
          • Der Einsatz bringt jedoch keinen Überlebensvorteil und wird nicht generell in der primären Behandlung empfohlen.1,10-11,13,18

        Ganzhirnbestrahlung

        • Fraktionierte Strahlentherapie des gesamten Gehirns
        • Ganzhirnbestrahlung kann als primäre, adjuvante oder prophylaktische Therapie eingesetzt werden.1
          • Primär bei multiplen Hirnmetastasen, die nicht für eine Operation oder Radiochirurgie infrage kommen.
          • (neo-)adjuvant nach oder vor Resektion oder Radiochirurgie10
          • Prophylaktisch ohne Nachweis von Hirnmetastasen z. B. bei kleinzelligen Bronchialkarzinom
        • Primäre Ganzhirnbestrahlung
          • Indikation bei multiplen Hirnmetastasen oder schlechter prognostischer Konstellation und kurzer (< 3 Monate) Lebenserwartung
          • Verbesserung des medianen Überlebens in solchen Fällen von 2 auf 3–6 Monate1,4
          • Verbesserung der neurologischen Symptomatik und der Lebensqualität
        • Einige Primärtumoren (z. B. Mammakarzinom und Bronchialkarzinom) sind strahlensensitiver als andere.4
        • Ggf. anschließende radiochirurgische Behandlung
          • Verbessert bei Metastasen < 4 cm die Tumorkontrolle und bei einzelner Metastase das Langzeitüberleben.2
        • Adjuvante Ganzhirnbestrahlung nach lokaler Behandlung (Resektion oder Radiochirurgie) ist umstritten.1
        • Ganzhirnbestrahlung in Kombination mit Radiosensitizern, Chemotherapie oder molekular zielgerichteter Therapie ist noch nicht ausreichend untersucht.11

        Medikamentöse (Tumor-)Therapie

        • Einsatz einer systemischen Tumortherapie, die sich gegen den Primärtumor richtet und den etablierten Protokollen folgt.
          • klassische Chemotherapie oder molekular zielgerichtete Substanzen („Targeted Therapies")
          • Voraussetzung ist die histologische Sicherung des Primärtumors.
        • In der Behandlung von Hirnmetastasen zunehmend von Bedeutung1
          • Primäre medikamentöse Tumortherapie kann Ansprechraten wie bei anderen Organmetastasen aufweisen.
          • ursprünglich nicht empfohlen wegen fehlendem Wirksamkeitsnachweis und der Barriere der Blut-Hirn-Schranke20
        • Klassische Chemotherapie
          • z. B. medikamentöse Systemtherapie auf Carboplatin- oder Cisplatin-Basis mit lebensverlängernder Intention bei kleinzelligem Lungenkarzinom (Stadium „Extensive Disease")
        • Molekular zielgerichtete Substanzen
          • bei einigen Tumortypen (Nierenzellkarzinom, Melanom) inzwischen Therapien der 1. Wahl
            • weniger Daten zu Hirnmetastasen, da häufig Ausschluss aus Studien oder Verfälschung durch andere Therapien
          • Die Therapie ist nach molekularer Testung in einigen Fällen gerechtfertigt.1
            • insbesondere bei Mammakarzinom, Melanom und nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom
            • z. B. HER2/neu-Antikörper bei HER2/neu-positivem Mammakarzinom oder BRAF-Inhibitoren bei malignem Melanom mit BRAF-Mutation

        Supportive Therapie

        • Zielt auf die Linderung der durch die Hirnmetastasen verursachten Beschwerden ab.
          • Zentrale Behandlungsziele sind der erhöhte intrakranielle Druck (ICP) sowie epileptische Anfälle.
          • In einigen Fällen mit schlechter Prognose kann es gerechtfertigt sein, die Therapie auf supportive Maßnahmen zu beschränken.
        • Kortikosteroide
          • wirksame Senkung des erhöhten intrakraniellen Drucks
            • Beginn in moderater Dosis bei nicht stark ausgeprägtem Hirndruck und falls keine Operation geplant ist.
            • Besserung von Symptomen durch Hirndruck und Druck auf das umliegende Gewebe („Masseneffekt")8
            • Steigerung bei Bedarf und ausschleichendes Absetzen im Verlauf
          • Die Behandlund mit Kortikosteroiden kann die Diagnose (Biopsie) eines zerebralen Lymphoms erschweren.
        • Antiepileptika
          • Alle Patienten mit symptomatischen epileptischen Krampfanfällen sollten behandelt werden.1
            • häufig Behandlung über die komplette Überlebenszeit
            • bei längerer Anfallsfreiheit ggf. ausschleichendes Absetzen
            • Empfohlene Substanzen sind Levetiracetam, Lamotrigin und Gabapentin.1
          • prophylaktische Behandlung ohne epileptischen Anfall nicht empfohlen.1,8
        • Rehabilitation
          • individuelle, an Beschwerden und Einschränkungen angepasste Rehabilitationsmaßnahmen
            • Verbesserung der neurologischen und neuropsychologischen Defizite
            • interdisziplinäre Behandlung (z. B. Ergotherapie, Physiotherapie, Logopädie, Psychoonkologie)
          • Bedarf für Hilfsmittel (Rollator, Rollstuhl) prüfen.
        • Palliative Behandlung

        Verlauf, Komplikationen und Prognose

        Verlauf

        • Die Symptome sind in der Regel langsam progredient, können aber bei Blutungen in einer Metastase akut auftreten.

        Komplikationen

        • Operation
          • Infektionen, Blutungen, Parenchymschäden mit neurologischen Funktionseinschränkungen, Epilepsie
        • Radiochirurgie
          • Strahlennekrose (Radionekrose)
            • wichtigste Komplikation
            • nach 2 Jahren klinisch symptomatische Strahlennekrose bei bis zu 11 %
        • Ganzhirnbestrahlung15
          • Haarverlust
          • Abgeschlagenheit
          • Hypophysäre und hypothalamische Insuffizienz
          • neurokognitiven Spätfolgen (z. B. Gedächtnisstörungen) durch Neurotoxizität (insbesondere Hippokampus)1,11
            • Moderne Bestrahlungstechniken und eine Schonung des Hippokampus zielen darauf ab, die Schädigung zu vermeiden.
            • bisher jedoch nicht in ihrer Wirksamkeit belegt1,11

        Prognose

        • Die Prognose von Hirnmetastasen ist in den meisten Fällen schlecht.1
          • mediane Überlebenszeit von 3–6 Monaten
          • 1-Jahres-Überlebensrate bei etwa 10 %
        • Durch eine Therapie der Hirnmetastasen kann die Überlebenszeit verbessert werden.
          • unter supportiver Therapie mediane Überlebenszeit von 2 Monaten
          • nach Ganzhirnbestrahlung mediane Überlebenszeit von 3–6 Monaten
          • Verlängerung des Überlebens um 6–9 Monate durch Operation und Ganzhirnbestrahlung gegenüber alleiniger Ganzhirnbestrahlung
        • Es existieren verschiedene Klassifikationen zur Abschätzung der Prognose.
          • Der GPA-Score („Graded Prognostic Assessment") beruht auf den Faktoren:
            • Alter
            • Allgemeinzustand (Karnofsky-Index)
            • Zahl der Hirnmetastasen
            • Vorhandensein extrakranieller Metastasen
            • Erweiterung des Scores durch Pathologie der Primärtumoren.
        • Bei Meningeosis neoplastica als Folge solider Tumoren liegt die mediane Überlebenszeit ohne Behandlung bei nur 6–8 Wochen.1

        Prognostische Faktoren

        • Die folgenden Faktoren sind mit einer besseren Prognose assoziiert:1
          • Remission oder Kontrolle der systemischen Tumorerkrankung
          • langes Zeitintervall zwischen Diagnose des Primärtumors und der Hirnmetastasen
          • nur eine singuläre Hirnmetastase
          • guter Allgemeinzustand
          • niedriges Alter
          • bestimmte Primärtumoren: z. B. Keimzelltumor oder Mammakarzinom.1

        Verlaufskontrolle

        • Verlaufskontrolle durch Spezialisten
          • klare Aufgabenverteilung zwischen den beteiligten Disziplinen
          • nach Möglichkeit zentraler Ansprechpartner
        • Zerebrale Bildgebung (MRT oder CT)
          • abhängig vom klinischen Befund oder alle 3 Monate
        • Überprüfung des Bedarfs für:
          • Behandlung mit Kortikosteroiden
          • Behandlung mit Antikonvulsiva
          • Rehabilitationsmaßnahmen
          • psychoonkologische Betreuung
          • palliative Anbindung.

        Patienteninformationen

        Patienteninformationen in Deximed

        Lindernde Maßnahmen bei fortgeschrittener Krebserkrankung

        Patientenorganisationen

        Weitere Informationen

        IllustrationenAbbildungen

        Gehirn, ÜbersichtGehirn, Übersicht
        Gehirn, Übersicht
        Hirnmetastase bei Brustkrebs, sagittaler SchnittHirnmetastase bei Mammakarzinom, Sagittalebene
        Hirnmetastase bei BrustkrebsMammakarzinom, sagittaler SchnittSagittalebene
        Hirnmetastase bei Brustkrebs, axialer SchnittHirnmetastase bei Mammakarzinom, Transversalebene
        Hirnmetastase bei BrustkrebsMammakarzinom, axialer SchnittTransversalebene
        Hirnmetastase durch Nierenkrebs, axialer SchnittHirnmetastase bei Nierenzellkarzinom, Transversalebene
        Hirnmetastase durchbei NierenkrebsNierenzellkarzinom, axialer SchnittTransversalebene

        Quellen

        Leitlinien

        • DeutscheAmerican GesellschaftSociety fürof Neurologie.Clinical HirnmetastasenOncology und Meningeosis neoplastica. AWMF-Leitlinie Nr. 030-060. S2k(ASCO), Stand 2014. www.awmf.org
        • American Society for Radiation Oncology (ASTRO)., Radiotherapeutic and surgical management​Society for newlyNeuro-Oncology diagnosed(SNO). Guideline brainon metastasis/es,Treatment of Brain Metastases. Stand 2012 2021. www.astro.org
        • Congress of Neurological Surgeons (CNS). Evidence-Based Clinical Practice Parameter Guidelines for the Treatment of Patients with Metastatic Brain Tumor, Stand 2009. www.cns.org

        Literatur

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        4. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica. AWMF-Leitlinie Nr. 030-060, Stand 2014 (abgelaufen). www.awmf.org
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        8. Lu-EmersonHeinrich CMattle, EichlerMarco AF.Brain metastasesMumenthaler. ContinuumKurzlehrbuch (MinneapNeurologie, Minn)4. 2012 Apr;18(2):295-311Auflage. PMID:22810128 PubMed
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        AutorenAutor*innen

        • Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung Neurologie, FreiburgHamburg
        • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im Breisgau
        • Terjenorwegischen Johannessen,hausärztlichen professorOnline-Handbuch iNorsk allmennmedisin,Elektronisk Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
        • Lars Poulsgaard, overlæge, Neurokirurgisk klinik, Neurocentret, RigshospitaletLegehåndbok (LægehåndbogenNEL, https://legehandboka.no/)
        • Mikael Rørth, professor, overlæge, dr. med., Onkologisk afdeling, Rigshospitalet (Lægehåndbogen)
        • Espen Dietrichs, professor og avdelingsoverlege, Universitetet i Oslo og Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo
        • Torstein R. Meling, dr. med., overlege, Nevrokirurgisk avdeling, Rikshospitalet, Oslo

         

C793C79 Sekundäre; G441; G448C793
A79; N74
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Hirnmetastasen
U-NH 08.11.17
BBB MK 17.10.2023 vollständig umgeschrieben, AiW Neurologie. chck go 22.3. CCC MK 05.07.2018, komplett überarbeitet
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Definition:Fernmetastasen Hirnmetastasen entstehen durch Metastasierung einesvon Primärtumors in das Gehirn und können dort zu Hirnschäden und neurologischen Symptomen führen. Auchrtumoren im BereichGehirn, desseltener Rückenmarks können solide spinale Metastasen auftreten. Eine diffuse Metastasierungauch im Subarachnoidalraum wird als (Meningeosis neoplastica) bezeichnetoder im Rückenmark. Häufigkeit:ZNS-Metastasen bei etwa 20–40 % der Tumorerkrankungen im Krankheitsverlauf. Die häufigsten Primärtumoren sind Mamma- und Bronchialkarzinome sowie maligne Melanome (kumulativ 67–80 %).
Neurologie
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