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Allgemeine Informationen

Definition

• Spinaltraumata umfassen Wirbelsäulenfrakturen, Rückenmarksverletzungen, Verletzungen der Cauda equina und Wurzelläsionen.¹
• Einteilung von Spinaltraumata
  • geschlossene vs. offene (inklusive penetrierende)
  • Frakturen mit oder ohne neurologische Ausfallsymptome
  • Ebene der Wirbelsäule
  • stabile vs. instabile Frakturen
  • Hoch- vs. Niedrigenergietraumata
• Siehe auch das Verfahren zum Umgang mit Patienten mit Verdacht auf eine Fraktur der Halswirbelsäule.

Häufigkeit

• Wirbelsäulenfrakturen
  • Machen 3 % aller stumpfen Traumata aus.²
  • Die Frakturen sind meist am 1./2. oder 5./6. Halswirbel, in der unteren Brustwirbelsäule oder der oberen Lendenwirbelsäule lokalisiert.
  • Zervikale Verletzungen sind häufig mit Rückenmarksverletzungen verbunden.
• traumatische Verletzungen des Rückenmarks und der Cauda equina
  • 1 % aller stumpfen Traumata ²
  • klinisch relevante Verletzungen zervikal 50 %, thorakal 33 %, lumbal 18 %
  • Verkehrsunfälle und Stürze machen zusammen 90 % der Verletzungen aus.
• Laut US-amerikanischen Zahlen verteilen sich dieSpinaltraumata wie folgt:³
  • inkomplette Tetraplegie 30 %
  • komplette Tetraplegie 28 %
  • inkomplette Paraplegie 21 %
  • komplette Paraplegie 19 %

Diagnostische Überlegungen

• Schmerzen im Rücken nach einem adäquaten Trauma deuten auf eine Fraktur der Wirbelsäule hin und sollten auch dahingehend behandelt werden, bis der Zustand geklärt ist.
• Der Schadensmechanismus kann wertvolle Informationen über Art und Ausmaß des Schadens liefern.

Schadensmechanismen

• Halswirbelverletzungen
  • Flexions-/Extensions- und/oder Rotationsverletzungen
    • Sind die häufigsten Verletzungsmechanismen.
    • C5/C6 ist die häufigste Lokalisation.
      • Die Verletzung kann zu einer Subluxation oder Dislokation von C5/C6 führen.
  • Kompressionsverletzung
    • Die Höhe einer oder mehrere Wirbel ist ggf. verringert, Wirbel können gesplittert sein, wodurch es zu Verletzungen des Rückenmarks und der Nervenwurzeln kommt.
  • Hyperextensionsverletzungen
    • häufig bei älteren Betroffenen
    • Knochenverletzungen sind ungewöhnlich.
    • Kann zu einem Vorderseitenstrang-Syndrom (zentromedullären Syndrom) führen, hierbei sind die Lähmungen in den Armen stärker ausgeprägt als an den Beinen.
  • Fraktur des Dens axis
    • Ist instabil.
    • Eine Quetschung des Rückenmarks kann tödlich sein, wenn die Verletzungshöhe oberhalb der Nerven liegt, die das Zwerchfell versorgen. (Atemlähmung).
  • Jefferson-Fraktur
    • bilaterale Fraktur des Atlasbogens infolge eines Axialtraumas
    • Ist instabil.
  • Traumatische Spondylolyse C2 (Hangman‘s-Fraktur)
    • Bruch der Bogenwurzeln von C2 mit Dislokation von C2/C3.
    • Ist instabil.
  • Diskusruptur
    • Ist am häufigsten im Bereich der unteren HWS lokalisiert, und oft mit einer Wirbelkörperfraktur und/oder Fraktur/Luxation der Facettengelenke kombiniert.
• Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule
  • Flexions- und/oder Rotationsverletzungen
    • Sind die häufigsten Verletzungsmechanismen.
    • Die häufigste Lokalisation ist Th12/L1
    • Bei Abriss der hinteren Bänder und einer Dislokation von Th12 gegenüber L1.
    • Häufig liegt gleichzeitig eine Kompressionsfraktur der Wirbelkörper vor.
    • Ist instabil und kann zu neurologischen Ausfallerscheinungen führen
  • Kompressionsfrakturen
    • Stauchung von einem oder mehreren Wirbeln.
    • Tritt am häufigsten am thorakolumbalen Übergang auf, hierbei können Conus und Cauda equina verletzt werden.
    • Die Verletzung ist in der Regel stabil und eher selten mit neurologischen Schädigungen verbunden.
    • Kann zu peripheren Ausfällen mit schlaffen Lähmungen und der Aufhebung der tiefen Reflexe, Reithosenanästhesie sowie Blasen-/Enddarmlähmung führen.

Mögliche Fehldiagnosen

• Instabile Wirbelsäulenverletzungen
  • Eine Fraktur, die zwei oder drei Säulen betrifft, wird üblicherweise als instabil angesehen.
  • komplizierte Verletzung der Wirbelsäule mit einer Schädigung des Nervengewebes oder, wenn Nervengewebe gefährdet ist
    • Flexionsverletzungen, bei denen der vordere Korpusrand um 50 % oder mehr verringert ist
    • axiale Kompression, wodurch der Pedikelabstand erhöht und der Spinalkanal dadurch verengt ist
• Läsionen in C1‒C2
  • Eine Kompression der Medulla auf dieser Ebene kann zu einer akuten Ateminsuffizienz führen.

ICPC-2

• L81 Verletzung muskuloskelettär NNB
• N81 Verletzung Nervensystem, andere

ICD-10

• S12 Fraktur im Bereich des Halses
  • S12.0 Fraktur des 1. Halswirbels
  • S12.1 Fraktur des 2. Halswirbels
  • S12.2 Fraktur eines sonstigen näher bezeichneten Halswirbels
  • S12.7 Multiple Frakturen der Halswirbelsäule
  • S12.9 Fraktur im Bereich des Halses, Teil nicht näher bezeichnet
• S22 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule
  • S22.0 Fraktur eines Brustwirbels
  • S22.1 Multiple Frakturen der Brustwirbelsäule
• S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
  • S32.0 Fraktur eines Lendenwirbels
  • S32.1 Fraktur des Os sacrum
  • S32.2 Fraktur des Os coccygis
• S14 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Halshöhe
  • S14.0 Kontusion und Ödem des zervikalen Rückenmarkes
  • S14.1 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des zervikalen Rückenmarkes
  • S14.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Halswirbelsäule
• S24 Verletzung der Nerven und des Rückenmarkes in Thoraxhöhe
  • S24.0 Kontusion und Ödem des thorakalen Rückenmarkes
  • Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des thorakalen Rückenmarkes
  • S24.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Brustwirbelsäule
• S34 Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
  • S34.0 Kontusion und Ödem des lumbalen Rückenmarkes [Conus medullaris]
  • S34.1 Sonstige Verletzung des lumbalen Rückenmarkes
  • S34.2 Verletzung von Nervenwurzeln der Lendenwirbelsäule und des Kreuzbeins
• T09.3 Sonstige Verletzungen der Wirbelsäule und des Rumpfes, Höhe nicht näher bezeichnet
• Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie
  • G82.0 Schlaffe Paraparese und Paraplegie
  • G82.1 Spastische Paraparese und Paraplegie
  • G82.2 Paraparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet
  • G82.3 Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie
  • G82.4 Spastische Tetraparese und Tetraplegie
  • G82.5 Tetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet
• T14.4 Verletzung eines oder mehrerer Nerven an einer nicht näher bezeichneten Körperregion
• T91.3 Folgen einer Verletzung des Rückenmarkes

Differenzialdiagnosen

Wirbelsäulenfraktur

• Kompressions- oder Wirbel-Endplatten-Brüche aufgrund plötzlicher axialer Belastung
  • häufiger bei verminderter Knochendichte
  • Es handelt sich in der Regel um stabile Frakturen.
• Abriss des Querfortsatzes, wo der M. psoas seinen Ursprung hat
  • Wird in der Regel durch starke Muskelkontraktionen oder ein direktes Trauma verursacht.
  • Obwohl sie harmlos erscheinen, können solche Brüche schwere Einblutungen in den Retroperitonealraum verursachen und zu akuter Anämie und einem Ileus führen.
• Abriss des Dornfortsatzes (Proc. spinosi)
  • als Folge eines direkten Traumas gegen den Dornfortsatz oder als Folge einer starken Flexion und Rotation
  • Verursacht üblicherweise keine neurologischen Symptome.
• Fraktur der Pars interarticularis als Folge einer Hyperextension
  • akute traumatische Spondylolisthese

Rückenmarksverletzung

• Tritt in der Regel als Komplikation einer Wirbelsäulenfraktur auf.
• Komplette Querschnittslähmung: Alle aufsteigenden und absteigenden Nervenbahnen im subläsionalen Körperbereich sind zerstört.
  • Hierdurch kommt es zum kompletten Verlust der motorischen und sensiblen Funktion unterhalb der Verletzungsstelle.
  • Eine Querschnittslähmung oberhalb von C3/C4 führt zum Atemstillstand.
• Inkomplette Querschnittslähmung: Hierbei sind einige aufsteigende oder absteigende Nervenfasern intakt.
  • Hierdurch kommt es zu einem Erhalt der Sensibilität oder Restsensibilität bzw. zu einer Restmotorik.
• Spinaler Schock
  • vorübergehend schlaffe Lähmungen im subläsionalen Körperbereich nach größeren Rückenmarksverletzungen
  • Der spinale Schock kann Tage bis Monate anhalten.
  • Tritt in der Regel im Rahmen einer Querschnittslähmung auf.
• Spastische Lähmung
  • Entwickelt sich ungefähr nach zwei Wochen nach dem Abklingen des spinalen Schocks.
  • Führt zu Spastizität und überschießenden bis kloniformen Reflexen sowie invertiertem Plantarreflex.
• Brown-Séquard-Syndrom
  • Wird durch eine halbseitige medulläre Schädigung verursacht, die die dorsale Wirbelsäule, die kortikospinalen Bahnen und die spinothalamischen Bahnen einseitig betrifft.
  • ipsilaterale Parese und Verlust des Vibrationssinns sowie Propriozeption distal der Verletzung (Pyramidenbahn) und kontralateraler Verlust des Schmerz- und Temperatursinns (Seitenstränge)
  • Wird häufig durch eine Stich- oder Schussverletzung verursacht.
• Spinalis-anterior-Syndrom
  • Hierbei sind rund die vorderen zwei Drittel des Rückenmarks betroffen.
  • Wird in der Regel durch vaskuläre Schäden an der A. spinalis anterior verursacht.
  • Führt zu bilateralen Paresen (Pyramidenbahn) und vermindertem Schmerz- und Temperaturfühlen (Seitenstrang).
  • Positions- und Vibrationssinn sind intakt (Hinterstrang)
• Zentromedulläres Syndrom
  • Entsteht in der Regel durch Hyperextensionsverletzungen der Halswirbelsäule.
  • Verursacht eine Schwächung vor allem der oberen Extremitäten und ggf. in geringerer Ausprägung auch in den unteren Extremitäten. Typischerweise ist die Bewegungsgeschwindigkeit in den Fingern am stärksten eingeschränkt.
  • normalerweise nur minimale bis leichte Ausfälle (Schmerz- und Temperaturempfinden)
• Commotio spinalis
  • Aufgrund von Beschleunigungsverletzungen (Distorsion/Akzelerations-/Dezelerationstraumata) wird das Rückenmark vorübergehend außer Funktion gesetzt (vgl. Commotio cerebri).
  • In der Regel regeneriert sich die Funktion im Lauf der ersten sechs Stunden nach der Verletzung.

Anamnese

Besonders zu beachten

Bewertung des Schweregrades

• Schadensmechanismus: Sturz, Schlag, Schnitt, Schuss usw.
• Ist die Verletzung durch axiale Flexion, Rotation oder Extension entstanden?
• Ausmaß des Traumas, hoch- oder niedrigenergetisch?
• Sind andere Körperteile verletzt?
• Der Zeitpunkt des Traumas?
• Möglicherweise schwere Vergiftung oder selbstinduzierter Rausch, der hinzukommt und die Diagnose und Behandlung erschwert?
• Möglicherweise akute Erkrankung/Verletzung, die zu dem Unfall führten

In Bezug auf den Patienten

• Symptomentwicklung nach dem Trauma? Hat sich der Zustand verändert?
• Ist der Patient bei Bewusstsein?
• Hat der Patient starke Schmerzen? Wo?
• Sichtbare Wunden oder Blutungen?
• Hat der Patient eine bekannte Krankheit?
• Konsum von Alkohol/Medikamenten?

An der Läsion

Untersuchungen

Ziehen Sie eine Fraktur in Betracht!

• Schmerzen im Rücken nach einem adäquaten Trauma deuten auf eine Fraktur der Wirbelsäule hin und sollten auch dahingehend behandelt werden, bis der Zustand geklärt ist.
• Größte Vorsicht ist geboten, um eine Verschlimmerung der Verletzung zu vermeiden: auf korrektes Anheben, eine korrekte Körperhaltung und Stabilisierung der Wirbelsäule achten.
  • Vor der Transportlagerung sollte der Patient am Notfallort möglichst nicht bewegt werden. Der Patient muss durch mehrere Helfer gleichzeitig angehoben werden.
  • Schwere Wirbelsäulenverletzungen sind instabil. Insbesondere auf Flexionen muss geachtet werden.
• Alle Bewegungen, durch die es zu Achsenverschiebungen an der Läsionsstelle kommen kann, müssen vermieden oder möglichst eingeschränkt werden.
• Schultern, Hüfte und Beine sollten parallel und gleichzeitig bewegt werden. Ein Helfer sollte zudem immer noch den Kopf stabilisieren und mitdrehen.
• Bei Verdacht auf Halswirbelverletzungen sollten während des Transports und bei der Bilddiagnostik ein Stiffneck zur Immobilisierung der Halswirbelsäule und ggf. stabilisierende Sandsäcke verwendet werden.

Plan BAAK(Z)

• Bewusstseinszustand
  • Reagiert der Patient auf Schmerzen oder Ansprache?
• Atemwege
  • Sind die Atemwege infolge von Erbrechen, Rückfall der Zunge oder Fremdkörper verschlossen?
• Atmung: Überwachen und unterstützen Sie bei Bedarf.
  • Sehen, fühlen und hören Sie, ob der Patient atmet.
  • Dyspnö, Stridor, Heiserkeit
• Zirkulation
  • Untersuchen Sie Puls und Blutdruck (in beiden oberen Gliedmaßen).
  • Zyanose

Weitere Untersuchungen

• einfache neurologische Untersuchung
  • Pupillen
    • Betrachten Sie Größe, Symmetrie und Lichtreaktionen.
  • Extremitäten
    • Überprüfen Sie Stellung, Bewegung, Muskeltonus und Schmerzreaktion.
    • ausstrahlende Schmerzen, beginnender Kraftverlust, Störungen der autonomen Nervenfunktionen, Hauttemperatur, Sensibilitätsverlust?
  • Führen Sie eine Beurteilung des Bewusstseins durch, vorzugsweise nach der Glasgow Coma Scale.
  • Blasenparese?
• Suchen Sie nach schweren Verletzungen in anderen Organen; Thorax, Abdomen, ZNS, Becken, Extremitäten?
  • Schwere Thoraxverletzungen haben immer Vorrang!

Maßnahmen

• Die Wirbelsäule muss bei Untersuchung und Transport stabilisiert werden.
• Vitalfunktionen (Atmung, Kreislauf) stabilisieren.
• Bei einer Blasenparese muss ein Katheter gelegt werden.
• Geben Sie dem Patienten nichts zu essen oder zu trinken.
• Schmerztherapie
• Überwachen Sie Blutdruck und Sauerstoffsättigung.
• schneller Transport ins Krankenhaus bei Verdacht auf schwere Verletzungen

Im Krankenhaus

Untersuchungen

Neurologische Untersuchung

• Nachdem der Kreislauf des Patienten stabilisiert wurde, ist eine genauere Untersuchung angebracht.
• Mentalstatus und Hirnnerven
• Die Wirbelsäule wird inspiziert und palpiert.
  • Achten Sie nach einer Verletzung auf Hautveränderungen und Fehlausrichtungen der Wirbelsäule. Palpieren Sie, um eventuelle Verletzungen zu lokalisieren.
• Prüfen Sie die Motorik und die Sensibilität.
  • Z. B. befinden sich die Sehnenreflexe an folgenden Segmenten: Bizeps (C5), M. brachioradialis (C6), Trizeps (C7), Patellasehne (L4), Achillessehne (S1)
  • Hierbei sollte die Maximalkraft nicht getestet werden, da es hierdurch zu einer Verschiebung einer instabilen Wirbelsäule kommen kann.
    • Gute und schnelle Beweglichkeit von Fingern und Zehen ist ebenso aussagekräftig wie Kraft. Prüfen Sie daher die Bewegungsgeschwindigkeit.
• Sakralwurzel-Funktionen
  • Es ist sehr wichtig, Folgendes zu prüfen: analer Sphinktertonus, perianale Sensibilität, Reflex des M. bulbocavernosus.
  • Bestehende sakrale Funktionen indizieren eine unvollständige Rückenmarksverletzung.
  • Wenn die Sakralreflexe wieder aufleben, indiziert dies, dass der spinale Schock rückläufig ist.
• Entscheiden Sie, ob es sich um eine zentrale oder eine periphere Verletzung handelt.
• Hauttemperatur: Schweißgrenze?
• Paralytischer Ileus oder Urinretention?

Bildgebende Diagnostik

• Röntgen¹
  • Wird heutzutage nicht mehr durchgeführt. 
• CT
  • Traumascan: kontrastmittelgestützte Ganzkörper-CT mit 3D-Rekonstruktion
  • Wird bei Verdacht auf Instabilität und zervikalen Verletzungen durchgeführt.⁵
• MRT
  • geeignet für die Diagnostik von Diskusrupturen, Blutungen im Spinalkanal, Rückenmarksverletzungen und medullären Schäden, sowie von Verletzungen der Gelenkbändern.
• EMG und urodynamische Untersuchungen
  • Keine Anwendung in der Akutphase. 

Klassifizierungen

• ASIA-Schema: Klassifikationen der Querschnittsymptomatik
• ASIA-Schema: neurologische Klassifikation von Rückenmarksverletzungen

Weitere Untersuchungen

• Zirkulation und Ventilation beobachten.
  • Bei tiefen Rückmarksverletzungen kann es zu einer Hypotonie kommen (neurogener Schock).
    • Bei Hypotonie muss die Möglichkeit schwerer abdominaler Blutungen, Verletzungen von Aorta oder Herz in Betracht gezogen werden.
  • Zu einer schweren Hypertonie kann es aufgrund der autonomen Hyperreflexie bei hohen Läsionen kommen (> Th 6).
  • Bei Verletzungen der Dens axis kann eine akute Ateminsuffizienz aufgrund einer Läsion des N. phrenicus (innerviert das Zwerchfell) auftreten.
• übliche Blutuntersuchungen

Maßnahmen

Während der Akutphase im Krankenhaus

• Die Patienten werden direkt nach der Verletzung klassifiziert, Status und Beurteilung werden regelmäßig aktualisiert.
• Fixierung des Kopfes
  • Instabile Verletzungen der Halswirbelsäule werden in einer stabilen Position fixiert.
  • Die Fixierung mit der Gardner-Wells-Zange ist einfach, nach Lokalanästhesie kann sie direkt unter der Haut in den Schädelknochen eingeschraubt werden. Ein Zugsystem wird verwendet, 4–5 kg Gewicht bei Erwachsenen.
• Bradykardie und Hypotonie
  • Die Patienten erfordern eine sorgfältige Überwachung und Volumentherapie
• Schmerzstillende Medikamente
  • Opioidanalgetika
• Methylprednisolon
  • Eine hochdosierte Steroidgabe bei akuten Rückenmarksverletzungen wird kontrovers diskutiert und wird nicht mehr als Standardbehandlung empfohlen. 
• Gastrische Retention und paralytischer Ileus
  • Behandlung durch Nahrungsenthaltung und Magensonde
• Harnretention
  • Wird zunächst mit Dauerkatheter und später mit intermittierender Katheterisierung behandelt.
  • Häufig wird eine Antibiotikaprophylaxe durchgeführt.
• Tiefe Venenthrombose kommt häufig vor.
  • Thromboseprophylaxe
• Stressulkusprophylaxe
  • H2-Blocker
• Es kann leicht zu Druckgeschwüren kommen.
  • Vorbeugende Maßnahmen durch spezielle Matratzen und Schutz von Knochenvorsprüngen.
• Entscheiden Sie, ob die Behandlung konservativ oder chirurgisch erfolgen soll.
  • Stabile Verletzungen werden konservativ behandelt, während bei instabilen Verletzungen eine Operation erwogen wird.

Konservative Therapie

• Die leichtesten Verletzungen werden nur mit Schmerzmitteln behandelt.
• in den ersten Tagen Bettruhe, wenn dies nötig ist, danach Rehabilitation der Rücken- und Bauchmuskulatur, sowie Anweisungen zum „richtigen Gebrauch des Rückens“
• Krankmeldung nach individueller Bewertung
• Wenn die Verletzung als schwerwiegender angesehen wird und die Schmerzen langfristiger zu sein scheinen, kann über die Verwendung eines Korsetts nachgedacht werden.
• Dies sollte mit täglichen Trainingsübungen kombiniert werden.
• Individuelle Kontrollintervalle

Operative Therapie

• Bei instabilen Verletzungen wird eine Operation erwogen.
• Kontaktieren Sie ein Universitätskrankenhaus.
• Methode
  • Die häufigste Methode, eine Wirbelsäulenfraktur zu stabilisieren, ist eine transpedikuläre Verschraubung in den Segmenten oberhalb und unterhalb des Frakturniveaus.
  • Wenn neurologische Symptome oder eine signifikante Verengung des Spinalkanals vorliegen, wird eine spinale Dekompression (Laminektomi) durchgeführt.
  • In einigen Fällen muss auch eine Reposition oder Entfernung von Knochenfragmenten durchgeführt werden, die in den Spinalkanal versetzt wurden.

Weitere Behandlung und Maßnahmen

• Die weitere Behandlung und Rehabilitation wird ausführlich im Dokument Rückenmarksverletzungen beschrieben.

Videos

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Motorik
• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Reflexe
• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Koordination
• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Prüfung der Sensibilität

Illustrationen

 

• ASIA-Schema: Klassifikationen der Querschnittsymptomatik
• ASIA-Schema: neurologische Klassifikation von Rückenmarksverletzungen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Fraktur der Wirbelsäule
• Informationen über Rückenmarksverletzungen
• Akute Versorgung von Rückenmarksverletzungen
• Rehabilitation nach einer Rückenmarksverletzung
• Entlassung aus dem Krankenhaus nach einer Rückenmarksverletzung
• Verlaufskontrolle bei Rückenmarksverletzungen