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Allgemeine Informationen

Definition

• Sinneswahrnehmung ohne relevante Einwirkung auf die Sinnesorgane, d. h. etwas sehen, hören, fühlen, riechen oder schmecken, was es eigentlich nicht gibt.
• Zu unterscheiden von Wahnvorstellungen, bei denen es sich um feste Überzeugungen oder unwahrscheinliche Auffassungen ohne gleichzeitige Sinneseindrücke handelt.
• Halluzinationen sind leicht zu verwechseln mit dissoziativen Erlebnissen wie:
  • Depersonalisation: Die eigene Person wird als fremd erlebt.
  • Derealisation: Die Umwelt wird als unwirklich und fremd erlebt.
  • Illusion: falsche Deutung eines Sinneseindrucks.
• Halluzinationen können für sich vorkommen, jedoch sind sie oftmals Teil eines komplexeren Krankheitsbildes.
• Ein Syndrom, bei dem Halluzinationen dominieren, bezeichnet man als Halluzinose.

Häufigkeit

• Wie häufig Halluzinationen in der Gesamtbevölkerung vorkommen, ist ungewiss. In repräsentativen Umfragen variiert die Prävalenz auditorisch-verbaler Halluzinationen zwischen 0,6 % und 84 % (Median 13,2 %).¹
• Am häufigsten kommen akustische Halluzinationen vor.
• Hörerlebnis von einzelnen Worten (wie den eigenen Namen) sowie Fallerlebnis beim Einschlafen sind häufig.

Diagnostische Überlegungen

• Grundsätzlich können alle außergewöhnlichen Einflüsse auf die Gehirnfunktionen zu Halluzinationen führen.
• Halluzinationen können Symptome psychischer Erkrankungen sein, wie akute Psychosen, schwere Depression, Manie oder Schizophrenie.
• Halluzinationen kommen auch bei hirnorganischen Erkrankungen vor, dazu gehören Demenz und Delir sowie unter dem Einfluss von Alkohol, Drogen, Narkotika, Sedativa, Opioiden, anderen starken Schmerzmitteln oder durch deren Entzug.
• Auch wenn bestimmte Halluzinationen bei einigen Störungen öfter vorkommen, gibt es keine pathognomonischen Charakteristika der halluzinatorischen Qualitäten. D. h. die Art der Halluzination ist für eine Diagnose nicht entscheidend.
• Pseudohalluzinationen
  • Der Betroffene hört Geräusche, Stimmen oder nimmt Gerüche wahr, ist sich aber gleichzeitig bewusst, dass diese Wahrnehmungen irreal sind.
  • bei Drogenabhängigen
  • bei hirnorganischen Störungen mit intaktem kognitivem Vermögen
  • bei posttraumatischer Belastungsstörung im Rahmen von Intrusionen, d. h. dem wiederholten Erleben früherer traumatischer Ereignisse mit starken emotionalen Reaktionen
  • Tinnitus

Konsultationsgrund

• Halluzinationen allein veranlassen die Betroffenen nur selten dazu, ärztliche Hilfe zu suchen.
• Auch wenn den Halluzinationen eine Erkrankung zugrunde liegt, sind es meist andere, begleitende Symptome, die die Patient*innen in die Arztpraxis führen.
• Halluzinationen können in der akuten Phase verschiedener Erkrankungen sehr belastend sein.
• Wenn sie länger bestehen, lernen die Betroffenen, mit ihnen umzugehen; in der Regel fühlen sie sich stärker durch andere Symptome beeinträchtigt.
• Auch wenn Halluzinationen als die augenfälligsten Symptome erlebt werden, hat die Behandlung anderer Krankheitskomponenten meist einen höheren Stellenwert.

Abwendbar gefährliche Verläufe

• Bei organischen Ursachen, z. B. intrakranielle Raumforderung
• Bei unerwünschten Medikamentenwirkungen

ICPC-2

• P29 Psychische Symptome/Beschwerden IKA

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021:²
• F06.0 Organische Halluzinose
• F20 Schizophrenie
• F21 Schizotype Störung
• F22 Anhaltende wahnhafte Störungen
• F23 Akute vorübergehende psychotische Störungen
• F24 Induzierte wahnhafte Störung
• F25 Schizoaffektive Störungen
• F28 Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
• F29 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
• F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen

Differenzialdiagnosen

Handelt es sich um eine psychische Störung?

• Erwägungen
  • Substanzbezogene organische Psychose (Alkohol, Narkotika, Medikamente) oder Symptom einer psychischen Störung?
  • Delir: akuter Verwirrtheitszustand infolge körperlicher Erkrankung oder substanzbezogener Störung
  • Abgrenzung zur Dissoziation: Wahrnehmung aus der Perspektive einer 3. Person; das Gefühl, außer sich zu stehen und neben dem, was um einen geschieht.

Psychische Störungen, allgemein

• Akustische Halluzinationen sind bei Psychosen am häufigsten.
• Eine zusätzlich zu den Halluzinationen auffällig veränderte Stimmungslage kann ein Hinweis auf eine affektive Störung (Manie oder Depression) sein. Depressivität und Affektabflachung können aber z. B. auch als Negativsymptomatik einer Schizophrenie vorkommen.³
• Akute psychotische Zustände oft mit Agitiertheit und Verwirrtheit
• Schizophrenie fällt durch ein charakteristisches Störungsmuster verschiedener psychischer Funktionen auf:
• Wahrnehmung
• Denken
• Ich-Funktionen
• Affektivität
• Antrieb
• Psychomotorik.³ 

Akute vorübergehende psychotische Störungen

• Eine heterogene Gruppe von Störungen mit:
  • akutem Beginn der psychotischen Symptome
    • Wahnvorstellungen
    • Halluzinationen
    • andere Wahrnehmungsstörungen
  • schwerer Verhaltensstörung
  • Ratlosigkeit und Verwirrtheit
  • nur vorübergehender Desorientiertheit
    • zeitlich
    • örtlich
    • personell.
• Definition akuter Beginn: Crescendo-Entwicklung eines eindeutig anomalen klinischen Bildes innerhalb von max. 2 Wochen
• Keine Hinweise auf eine organische Ursache
• Kommen häufig vor.
• Die relativ kurz anhaltenden und weniger stark ausgeprägten Symptome erlauben die diagnostische Abgrenzung zum Delir.
• Vollständige Besserung oft bereits nach wenigen Tagen oder Wochen und innerhalb von max. 2–3 Monaten
• Möglicher Auslöser: belastendes Ereignis 1 oder 2 Wochen vor Beginn der Störung

Schizophrenie

• Siehe Artikel Schizophrenie.
• Grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung
• Inadäquate oder verflachte Affekte
• Bewusstseinsklarheit und intellektuelle Fähigkeiten sind bei Erkrankungsbeginn in der Regel nicht beeinträchtigt.
• Häufige Symptome
  • Gedankenlautwerden
  • Gedankeneingebung
  • Gedankenentzug
  • Gedankenausbreitung
  • Wahnwahrnehmung
  • Kontrollwahn
  • Beeinflussungswahn
  • Stimmen, die in der 3. Person über die betroffene Person sprechen.
  • Denkstörungen
  • Negativsymptome, z. B.:
    • Affektverflachung
    • Antriebsminderung
    • sozialer Rückzug.³
• Verlaufsformen
  • kontinuierlich mit zunehmenden oder stabilen Defiziten
  • eine oder mehrere Episoden mit vollständiger oder unvollständiger Remission
• Ausgeprägte depressive oder manische Symptome sprechen gegen eine Schizophrenie.
  • Ausnahme: Schizophrene Symptome gehen der affektiven Störung voraus.
• Erkrankungen des Gehirns, Intoxikationen oder ein Entzugssyndrom können schizophrenieähnliche Symptome hervorrufen. Die Diagnose Schizophrenie kann daher bei diesen Erkrankungen nicht gestellt werden.

Weitere psychische Störungen

• Affektive Störungen
  • Die psychotischen Symptome korrespondieren meist mit der Grundstimmung, d. h. sind negativ und gedrückt bei Depression bzw. in gehobener Stimmung bei Manie.
  • Psychotische Symptome bei einer schweren Depression sind oft anhaltend, während bei der Manie die Halluzinationen und Wahnvorstellungen eher vorübergehend sind.
  • Psychotische Wochenbett-Symptome können in eine bipolare Störung münden. 
• Schwere Angststörung
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Zwangsstörung
• Psychotische Begleitsymptome bei tiefgreifenden Entwicklungsstörungen, z. B.:
• Autismus
• desintegrative Störung des Kindesalters.
• Persönlichkeitsstörungen, besonders vom Borderline-Typ, können mit psychotischen Zuständen oder besonders kurzen psychotischen Episoden von nur wenigen Stunden (Mikropsychosen) einhergehen.

Demenzen

• M. Alzheimer, vaskuläre Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz und andere; siehe auch Demenzsymptome.
• Schrittweises Nachlassen kognitiver Fähigkeiten, etwa der Gedächtnisleistung
• Bei älteren Menschen, selten bei unter 65-Jährigen
• Entwickelt sich über längere Zeit.
• Im mittleren Stadium zunehmende Verwirrtheit, Verhaltensauffälligkeiten und psychische Symptome, z. T. auch mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen

Psychotrope Substanzen

• Vorübergehenden Halluzinationen können unter der Einwirkung unterschiedlicher psychotroper Substanzen auftreten, wie:⁴
  • Alkohol
  • Tetrahydrocannabinol (THC) in Marihuana oder Haschisch
  • synthetische Cannabinoide („Legal Highs“)
• • LSD
  • Kokain
  • Phenylcyclohexylpiperidin (PCP), kurz Phencyclidin, „Angel Dust“
  • Amphetamine, z. B. 3,4-Methylendioxy-N-methylamphetamin (MDMA, „Ecstasy“)
  • Psilocybin (Pilze) und verwandte Substanzen
  • Medikamente, z. B.:
  • dopaminerge Substanzen, z. B. L-Dopa, Dopaminagonisten bei M. Parkinson
  • Psychostimulanzien, z. B. Methylphenidat oder Amphetamin bei ADHS
  • Narkotika (z. B. Ketamin, Fentanyl, Propofol) und Sedativa (z. B. Benzodiazepine) können – u. a. auch sexuelle – Halluzinationen auslösen.⁵
  • NMDA-Antagonisten: Ketamin, Dextromethorphan, Memantin⁶
  • Opioide
  • THC in cannabishaltigen Muskelrelaxanzien
  • Antidepressiva, z. B. Citalopram⁷
  • Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat⁸
  • Antibiotika, z.B. Sulfonamide
  • Sympathikomimetika
  • Betablocker
  • Antikonvulsiva.⁹
• Auch wenn die Halluzinose im Rahmen einer psychischen Erkankung auftritt, kann ihre Ausprägung substanzabhängig sein.⁴
• Alkoholhalluzinose¹⁰
  • psychotisches Syndrom bei Alkoholkranken
  • Hält in der Regel für Wochen bis Monate an.
  • Die Abrenzung zur Schizophrenie ist oft schwierig, aber wichtig, um eine unnötig lange Behandlung mit Neuroleptika zu vermeiden.
  • ausgeprägte akustische, seltener optische Halluzinationen
  • begleitet von Angst und aggressivem, häufig auch suizidalem Verhalten
  • Stimmen, die über die erkrankte Person in der 3. Person reden.
  • Stimmen werden im Raum lokalisiert, nur sehr selten im Kopf.
  • Fast immer ist der Inhalt beleidigend und häufig auch bedrohlich.
  • Seltener können optische Halluzinationen hinzutreten, die – anders als beim Alkoholdelir – nicht fluktuierend oder szenischer Natur sind.
• Zentral stimulierende Substanzen können zu akustischen Halluzinationen und zu Wahnvorstellungen führen.⁴
• Halluzinogene können eine große Anzahl unterschiedlichster Halluzinationen und Wahrnehmungsveränderungen bewirken.⁴

Entzugsdelir

• Siehe Artikel Alkoholdelir (Delirium tremens).
• Hirnorganisches Psychosyndrom unterschiedlicher Ausprägung
• Nach absolutem oder relativem Entzug einer psychotropen Substanz, die anhaltend konsumiert worden ist.
• Zeitlich begrenzt und abhängig von der Substanzart und Dosis unmittelbar vor dem Entzug
• Am häufigsten bei Alkohol- und Benzodiazepinabhängigkeit
• Typische Halluzinationen bei Alkoholentzug und Delir¹⁰
  • szenisch-optische und taktile Halluzinationen
    • Würmer, Insekten, Mäuse laufen auf der Haut.
    • häufig Bezug zur Alltagswelt der Patient*innen
    • seltener andere, z. B. akustische Halluzinationen (Musik, Geräusche etc.)
• Evtl. mit Krampfanfällen
• Oft mit schwerem Tremor

Delir, nicht durch Alkohol oder psychotrope Substanzen bedingt

• Siehe Artikel Delir.
• Ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom mit Störung von:
  • Bewusstsein
  • Aufmerksamkeit
  • Wahrnehmung
  • Denken
  • Gedächtnis
  • Psychomotorik
  • Emotionen
  • Schlaf-Wach-Rhythmus.
• Dauer und Schweregrad können stark variieren.
• Häufig dominieren die Symptome der Grunderkrankung.
• Bei neurologischen Erkrankungen
  • Demenz (Halluzinationen auch außerhalb eines Delirs, s. u.)
  • Epilepsie
  • multiple Sklerose
  • intrakranielle Raumforderungen
    • Tumoren
    • Blutung
    • Hydrozephalus
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Narkolepsie mit hypnagogen Halluzinationen
  • Infektionskrankheiten des ZNS
    • Enzephalitis
    • Meningitis
    • Neuroborreliose
    • Syphilis
    • Prionenerkrankungen
    • AIDS
  • akute Kopfverletzungen, beginnende Blindheit oder Taubheit
• Bei internistischen Erkrankungen
  • Herzinsuffizienz
  • Hypoxie, z. B. bei respiratorischer Insuffizienz
  • Anämie
  • Niereninsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
  • Multiorganversagen
  • Porphyrie
  • hohes Fieber bei z. B. bei Sepsis
  • dekompensierte endokrinologische Erkrankungen, z. B.:
    • Hyperthyreose
    • Hypothyreose
    • Cushing
    • Diabetes mellitus
• Genetische Abweichungen
  • fragiles X-Syndrom
  • Mikrodeletion 22q11.2
  • velokardiofaziales Syndrom (VCFS, Shprintzensyndrom)
  • DiGeorge-Syndrom 
  • Trisomie 21: Down-Syndrom

Anamnese

Grundsätzliches

• Viele Patient*innen weigern sich, ihre Erlebnisse zu schildern. Mögliche Gründe dafür:
  • fehlende Krankheitseinsicht
  • Angst vor der Psychiatrie, vor Zwangseinweisung oder Zwangsmedikation
  • Die Betroffenen ahnen, dass andere skeptisch gegenüber dem sind, was sie selbst als real erleben.
• Oft fällt als Erstes eine plötzlich eingetretene schwere Beeinträchtigung der psychosozialen Interaktion auf. Wenn diese länger anhält und die Ursache unklar bleibt, sollte die psychiatrische Exploration wiederholt werden.
• Um die Zusammenarbeit mit den Patient*innen zu erleichtern und zusätzliche Entfremdungsgefühle der Erkrankten zu vermeiden:
  • Eine empathische Haltung einnehmen.
  • Einfache Fragen stellen.
  • Eine Bewertung der Antworten vermeiden.
  • Nicht über den Wahrheitsgehalt der psychotischen Erlebnisse streiten.

Wie hat es begonnen?

• Akut oder schleichend?
• Zusammenhang mit psychosozialen Stressoren?
• Änderung in der physischen Gesundheit oder medikamentöse Behandlung?
• Psychische Begleitsymptome?

Jüngste Entwicklung?

• Treten die Beschwerden episodisch auf?
• Dauer?
• Zusammenhang mit anderen Ereignissen (psychosoziale oder medizinische)?
• Auswirkungen früherer Behandlungen?

Art der Halluzinationen?

• Bedingt können daraus Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung abgeleitet werden:
  • Optisch: (hirn-)organische Erkrankung?
  • Szenisch-optisch und taktil: Entzugsdelir?
  • Akustisch-verbal:
    • Idiopathisch?
    • Schizophrenie?
    • Alkoholhalluzinose?
    • Andere psychische Störung?

Halluzinatorischer Inhalt?

• Psychotische und verwirrte Patient*innen lassen sich mitunter von ihren Halluzinationen zu gefährlichen Handlungen zwingen.
• Halluzinationen mit imperativem Inhalt haben ein hohes Potenzial zur Selbst- oder Fremdgefährdung.
• Der Inhalt der Halluzination kann bedingt Hinweise auf die Ursache geben:
  • Düster, anklagend: Depression? Alkoholhalluzinose?
  • Bizarr (unmöglich): Schizophrenie?
  • Vorübergehend, oft ohne emotionale Färbung, gleichgültig: Organische Erkrankung?
  • Kleine Wesen: Entzugsdelir?
  • Starkes aber kurzlebiges Interesse: Manie?
  • Historisch: Demenz?
  • Stereotyper Ablauf: Epilepsie?

Weitere wichtige Hinweise

• Alter bei Beginn?
• Arbeitsfähigkeit?
• Stimmung?
• Begleiterkrankungen und deren Behandlung?
• Hinweise auf den legalen oder illegalen Gebrauch psychotroper Substanzen?

Ohne Zeitverzug klären

• Entscheidende Fragen zur Risikobewertung
  • bei Stimmenhalluzinationen
    • Wie viele Stimmen sind es?
    • Was sagen sie?
    • Sind sie böse oder freundlich?
    • Fordern sie dazu auf, sich selbst oder andere zu schädigen?
    • Kann die betroffene Person diesen Aufforderungen widerstehen?
  • bei Wahnvorstellungen
    • Wie geht die betroffene Person mit ihnen um?
    • Wirken sie sich auf ihr Verhalten aus?
    • Ist es möglich, dies auf irgendeine Weise zu verhindern?
    • Liegen paranoide Ideen vor, andere oder sich selbst zu schädigen?

Weiterführende psychiatrische Exploration

• Nach Ausschluss einer organischen oder substanzbezogenen Genese: möglichst sorgfältige differenzialdiagnostische Abklärung
• Evtl. durch eine erneute psychotische Episode erschwert
  • Die psychotischen Symptome sind oft anfänglich diffus und fluktuieren, werden jedoch mit der Zeit klarer und stabilisieren sich.
  • Der Zustand kann zunächst als nicht näher bezeichnete psychotische Störung eingeordnet werden, bis genauere Informationen vorliegen.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Allgemeinzustand?
• Neurologische Ausfälle oder andere Anzeichen einer neurologischen Krankheit?
• Psychomotorische Unruhe?
• Stimmungslage?
• Konzentrationsfähigkeit?
• Gedächtnis?
• Emotionaler Kontakt während der Untersuchung?

Bei entsprechenden Anhaltspunkten

• Diagnostische Fragebogen
  • Depression: Montgomery Asberg Depressions-Skala (MADRS)
  • Demenz: Mini-Mental Status (MMST)
• Ophthalmoskopie
• Weitergehende körperliche Untersuchung je nach Art und Lokalisation der Beschwerden

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Je nach somatischem Zustand und klinischem Verdacht

• Blutbild, Hb
• BSG und CRP
• Schilddrüsenwerte (TSH)
• Bei Verdacht auf chronischen Alkoholabusus
  • Blutalkohol
  • Transaminasen (GOT, GPT)
  • Bilirubin
  • Carboanhydrase defizientes Transferrin (CDT)
  • Blutbild
    • erhöhtes MCV?
    • Anämie?
    • Thrombozytopenie?
• Medikamenten- und Drogenscreening

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei erstmaligem psychotischem Zustand – stationäre Abklärung
• EEG
• kraniale Bildgebung, u. a. zum Ausschluss einer Raumforderung
• Evtl. Entscheidung über relevante Gentests im Rahmen einer genetischen Beratung
• Evtl. psychologische Testung kognitiver Fähigkeiten

Maßnahmen und Empfehlungen

Risikoabschätzung

• Unruhige, sehr ängstliche oder depressive Patient*innen mit Halluzinationen können eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen und dürfen nicht unbeaufsichtigt gelassen werden.
• Bei langanhaltenden oder schwachen Symptomen mit bekannter Ursache und ruhigem Verlauf ist eine Behandlung in der Hausarztpraxis am besten geeignet.

Indikation zur Überweisung

• Zu relevanten Fachärzt*innen oder eine Spezialabteilung
  • Psychiatrie
  • Innere Medizin
  • Neurologie
  • Suchtmedizin

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Bei den meisten Patient*innen mit neu aufgetretener Halluzinose oder akuter Verwirrtheit ist eine unverzügliche Einweisung zur diagnostischen Abklärung und ggf. Notfallbehandlung notwendig.
• Bei fehlender Krankheitseinsicht und Selbst- oder Fremdgefährdung, die anderweitig nicht abgewendet werden kann, muss ggf. von dem Instrument der Zwangseinweisung mithilfe länderspezifischer Unterbringungsgesetze (PsychKG oder UBG) oder von der Einrichtung einer Betreuung Gebrauch gemacht werden.³
• Eine Sedierung während des Transports kann notwendig sein.
• Begleitung durch die Polizei ist bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung gerechtfertigt.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Die Aufklärung über die Erkrankung sollte taktvoll und mit Fingerspitzengefühl erfolgen, da viele Menschen mit Halluzinationen das von ihnen Wahrgenommene für real halten und sich oft vehement dagegen verwahren, eine psychiatrische Krankheit zu haben.
• Man kann den Betroffenen z. B. mitteilen, dass man Anzeichen einer evtl. ernsthaften Krankheit sieht, die die Einweisung in ein Krankenhaus für eine nähere Untersuchung erfordert.

Patienteninformationen in Deximed

• Halluzinationen