Allgemeine Informationen
Definition
- Strahlentherapie
- Anwendung ionisierender Strahlung zur Behandlung maligner (und auch bestimmter benigner) Erkrankungen
Therapiemethoden
- Es gibt drei wesentliche Formen der Strahlentherapie:
- Teletherapie (externe Strahlentherapie)
- Dabei liegt die Strahlenquelle außerhalb der Patient*innen, meist mit 80–100 cm Abstand.
- die am häufigsten verwendete Methode
- Photonen- oder Elektronenstrahlung
- Die Strahlenquelle ist in der Regel ein Linearbeschleuniger.
- Brachytherapie
- Dabei beträgt der Abstand zwischen der Quelle und der Zielregion weniger als 5 cm.
- Bei der Endobrachytherapie wird eine radioaktive Strahlenquelle in das Zielvolumen, z. B. den Tumor, eingebracht.
- Bei der endokavitären Brachytherapie befindet sich die Quelle nah am Tumor (z. B. bei einem Zervixkarzinom in der Vagina).
- Die Strahlenquelle ist normalerweise ein radioaktives Isotop (künstlich erzeugt oder natürlich vorkommend).
- Dabei beträgt der Abstand zwischen der Quelle und der Zielregion weniger als 5 cm.
- Therapie mit Radionukliden
- Dabei wird eine radioaktive Substanz injiziert, die sich im Zielgewebe anreichert.
- Beispiele dafür sind die Radiojodtherapie bei Schilddrüsenkarzinomen und die Strontiumtherapie bei multiplen Knochenmetastasen.
Indikationen
- Die Strahlentherapie wird zum Zweck der Kuration (Heilung) oder der Palliation (Linderung) angewendet.
Kurative Therapie
- Manche Tumorformen können mit einer Strahlentherapie allein behandelt werden (Näheres siehe die Artikel zu den jeweiligen Krankheitsbildern), z. B.:
- Tumoren im HNO-Bereich
- bestimmte Stadien von Bronchialkarzinomen
- Zervixkarzinome
- bestimmte Hauttumoren (z. B. Basaliome, Kaposi-Sarkome)
- bestimmte Stadien von Prostatakarzinomen
Bestrahlung in Kombination mit anderen Therapien
- Häufig wird die Strahlentherapie mit anderen Therapien kombiniert, z. B. mit einer operativen Therapie, einer Chemotherapie oder einer endokrinen Therapie (Näheres siehe die Artikel zu den jeweiligen Krankheitsbildern).
- Die Strahlentherapie kann präoperativ (neoadjuvant) oder postoperativ (adjuvant) angewendet werden.
- Zytostatika
- Sie können entweder als adjuvante systemische Therapie verabreicht werden, um Mikrometastasen zu beseitigen, wobei sie (Wochen) vor oder nach der Strahlentherapie zum Einsatz kommen – oder –
- um die Wirksamkeit der Strahlentherapie auf den Tumor zu erhöhen. In diesem Fall werden begleitend zur Strahlentherapie geringe Dosen Zytostatika verabreicht.
- Endokrine Therapien werden angewendet bei
- hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen als adjuvante Therapie nach Operation und Strahlentherapie
- Prostatakarzinomen vor Beginn einer radikalen Strahlentherapie, während der Therapie oder adjuvant nach der Therapie.
- Regionale Hyperthermie
Palliative Therapie
- Ziele
- Symptome lindern.
- Symptomen vorbeugen.
- Leben verlängern.
- Typische Indikationen
- schmerzhafte Knochenmetastasen2
- Schmerzen aufgrund einer Infiltration von Organen oder Nerven oder einer Kompression von Nerven/Lymphgefäßen/Gefäßen
- ZNS-Beteiligung (Drucksymptome, neurologische Symptome)
- Obstruktion der zentralen Atemwege
Strahlenbiologie
Wirkungsweise der Strahlung
- Die Strahlung führt direkt oder indirekt zur Schädigung der DNS.
- Photonenstrahlung wirkt stets indirekt über die Bildung instabiler Sauerstoffradikale, die die DNS angreifen.
- Teilchenstrahlung wirkt sowohl direkt als auch indirekt.
- Die Wirkung auf das bestrahlte Gewebe ist von mehreren Faktoren abhängig:
- inhärente Strahlenempfindlichkeit der Tumorzellen
- DNS-Reparaturmechanismen
- Phase des Zellzyklus, in dem sich die Tumorzellen befinden.
- Reproduktionsgeschwindigkeit der Tumorzellen (Teilungsrate)
- Sauerstoffzufuhr
- Schlecht mit Sauerstoff versorgte Bereiche sind weniger empfindlich gegenüber der Strahlung, da der Zelltod in hohem Maße von der Bildung von O2-Radikalen abhängt (s. o.).
- Die Strahlentherapie stützt sich u. a. darauf, dass die Tumorzellen über eine geringere Fähigkeit zur Reparation verfügen als gesundes Gewebe, sodass durch wiederholte Behandlungen mehr Tumorzellen als gesunde Zellen abgetötet werden.
Wirksamkeit der Therapie
- Semiquantitative Beurteilung der Empfindlichkeit verschiedener Erkrankungen gegenüber der Strahlentherapie (Hirsch, Carlstedt, Høi Hansen, 1998)
- +++ sehr strahlenempfindlich
- ++ mäßig strahlenempfindlich
- + geringe Wirkung der Strahlentherapie
| Radikale lokale/regionale Therapie | Symptomatische Behandlung | ||
| Haut (außer Melanom) | +++ | Knochenmetastasen | +++ |
| Hodgkin-Lymphom | +++ | Hautmetastasen | +++ |
| Kopf-Hals-Karzinom | +++ | Hämaturie | +++ |
| Testikuläres Seminom | +++ | Vena-cava-superior-Syndrom | ++ |
| Zervixkarzinom | +++ | Hämoptyse | ++ |
| Analkarzinom | +++ | Hirnmetastasen | ++ |
| Hypophysentumoren | +++ | Myelokompression | + |
| Non-Hodgkin-Lymphom | ++ | ||
| Mammakarzinom | ++ | ||
| Prostatakarzinom | ++ | ||
| Harnblasenkarzinom | ++ | ||
| Kleinzelliges Bronchialkarzinom | ++ | ||
| Weichteilsarkome | ++ | ||
| Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom | + | ||
| Ösophaguskarzinom | + | ||
| Malignes Gliom | + | ||
Nebenwirkungen
- Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert dieser Abschnitt auf dem Kapitel „Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie“ der S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen.3
Leitlinie: Supportive Therapien in der Radioonkologie3
Radiogene Pneumonitis
- Prophylaxe
- Amifostin kann zur Verminderung der Inzidenz einer akuten Pneumonitis bei Radiochemotherapie unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen eingesetzt
werden (Off-label-Use) (II/C).
- Amifostin kann zur Verminderung der Inzidenz einer akuten Pneumonitis bei Radiochemotherapie unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen eingesetzt
- Therapie
- Die radiogene Pneumonitis sollte entsprechend dem klinischen Schweregrad symptomatisch mit Steroiden behandelt werden.
- Die Therapie sollte über mehrere Wochen erfolgen und langsam reduziert werden.
- Eine prophylaktische Antibiose kann bei erhöhtem Risiko einer bakteriellen Infektion gegeben werden.
- Im Einzelfall kann die Steroiddosis unter einer zusätzlichen Behandlung mit Azathioprin oder Cyclosporin A reduziert werden (beide Off-label-Use).
- Diese Substanzen können auch bei Versagen der Steroidtherapie eingesetzt werden.
- Die radiogene Pneumonitis sollte entsprechend dem klinischen Schweregrad symptomatisch mit Steroiden behandelt werden.
Orale Mukositis
- Prophylaxe
- Indikation
- Die folgenden Standardmaßnahmen zur Prophylaxe oraler Mukositis sollen in allen Altersgruppen und bei allen Behandlungsarten mit einem Risiko für orale Mukositis erfolgen (IIb/A).
- Mundpflege
- Mundspülung (= regelmäßige Mundbefeuchtung)
- Pflege der Zähne mit einer weichen Zahnbürste
- Reinigung der Zahnzwischenräume mit Zahnseide und/oder Interdentalbürstchen
- Vermeidung von Noxen (Alkohol- oder zuckerhaltige Lösungen, Tabak, scharfe und heiße Speisen, säurehaltige Lebensmittel)
- fortlaufende Kontrolle auf Läsionen und Schmerzen
- professionelle Maßnahmen
- vorbeugende zahnärztliche Maßnahmen
- Fluoridierung zum Schutz der Zähne
- engmaschige klinische Kontrolle und Beratung unter laufender Therapie
- Medikamente
- Benzydamin sollte bei alleiniger Strahlentherapie mit moderater Dosis zur Prophylaxe der radiogenen Mukositis eingesetzt werden (IIb/B).
- Zink oral kann zur Prophylaxe der radiogenen oralen Mukositis eingenommen werden (IIb/C).
- Lasertherapie
- Eine Prophylaxe mit intraoraler Low-Level-Lasertherapie kann erwogen werden (Ib/C).
- Indikation
- Verlaufskontrolle
- Regelmäßige Untersuchungen der Mundhöhle sowie die Erfassung von Schmerzen, Schluckbeschwerden und Superinfektion sollen durchgeführt werden und ermöglichen die symptomorientierte und antiinfektive Therapie (IIIb/A).
- Therapie
- Primär sollen topische Schmerzmittel zur Linderung von Schmerzen in der Mundhöhle eingesetzt werden (IIIb/A).
- Mundspülung mit Morphin (0,2 %, Rezeptur)
- Sie kann für die topische Behandlung von Schmerzen durch eine radiogene orale Mukositis eingesetzt werden.
- Genaue Einnahmehinweise sind erforderlich, um versehentliche systemische Nebenwirkungen zu vermeiden (IIb/C).
- Mundspülung mit Doxepin (0,5 %, Rezeptur)
- Sie kann für die Behandlung von Schmerzen während einer radiogenen oralen Mukositis eingesetzt werden (Off-Label-Use) (IV/C).
Radiogene Xerostomie
- Prophylaxe
- Die Dosis an den Speicheldrüsen soll durch geeignete Bestrahlungstechniken reduziert werden (IIb/A).
- Können eingesetzt werden:
- Amifostin (Nebenwirkungsprofil berücksichtigen) (Ib/C)
- Akupunktur (IIb/C)
- Operative Verlagerung der Glandula submandibularis bei ausgewählten radiotherapeutisch Behandelten (Ib/C)
- Therapie
- Pilocarpin (Ib/A)
- Soll unter Berücksichtigung von Wirksamkeit und Nebenwirkungen eingesetzt werden.
- Empfohlen ist eine Dosis von 3 x tgl. 5 mg oraler Applikation.
- Können eingesetzt werden:
- Speichelersatzmittel (IIb/C)
- Akupunktur (IIb/C)
- Pilocarpin (Ib/A)
Radiotherapie-induzierte Übelkeit und Erbrechen
- Prophylaxe
- vor hoch emetogener Strahlentherapie (Ganzkörperbestrahlung)
- 5-HT3-Rezeptorantagonisten (5-HT3-RA) + Steroid (IIa/A)
- vor moderat emetogener Strahlentherapie (Oberes Abdomen, BWS/ LWS, Neuroachse in Abhängigkeit von der Technik)
- 5-HT3-RA (Ib/B)
- ggf. + Steroid (Ib/C)
- vor gering emetogener Strahlentherapie (Becken, Hirnschädel, HNO)
- Ggf. 5-HT3-RA, prophylaktisch oder als Rescue-Therapie, wenn Übelkeit und Erbrechen auftreten (V/C).
- vor minimal emetogener Strahlentherapie (Extremitäten, Brust)
- keine Prophylaxe (Ib/A)
- vor hoch emetogener Strahlentherapie (Ganzkörperbestrahlung)
- Grundsätze der Therapie
- andere Ursachen für persistierende Übelkeit und Erbrechen?
- keine Dosissteigerung des 5HT3-RA
- keine Kombination mehrerer Medikamente derselben Substanzklasse
- Rescue-Medikamente: Zu erwägen, wenn strahlentherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen trotz optimaler Antiemese persistiert.
- Neurokinin-1-Rezeptorantagonist (Off-Label-Use)
- Neuroleptika und andere Dopamin-Rezeptor-Antagonisten
- Olanzapin, initial 1 x 5 mg p. o. (Off-Label-Use)
- Haloperidol, initial 1–3 x 1 mg p. o.
- Metoclopramid, initial 3 x 10 mg p. o. (Tageshöchstdosis 0,5 mg/kg KG oder 30 mg)
- Levomepromazin, initial 3 x 1–5 mg p. o.
- Alizaprid, initial 3 x 50 mg
-
Benzodiazepine
-
Lorazepam, initial 1 x 1–2 mg p. o.
-
Alprazolam, initial 1 x 0,25–1,0 mg p. o.
-
- H1-Blocker
- Dimenhydrinat, initial 3 x 50–100 mg p. o. oder 1–2 x 150 mg rektal
Radiogene Diarrhö (Enteropathie/Enteritis)
- Prophylaxe
- Sulfasalazin (Off-Label-Use) (Ib/C)
- Amifostin (IIb/C)
- Therapie (akut)
- 1. Wahl: Loperamid (IIb/B)
- 2. Wahl: Opiumtinktur (V/B)
- 3. Wahl: Octreotid (Off-Label-Use) (IIb/C)
Chronische radiogene Enteritis
- OP-Indikation nur in Notfallsituationen
- höhergradige Darmstrikturen bis hin zum kompletten mechanischen
Darmverschluss - Darmperforation mit begleitender Peritonitis
- unkontrollierbare Blutungen
- höhergradige Darmstrikturen bis hin zum kompletten mechanischen
Radiogene Proktitis
- Prophylaxe
- Amifostinklysmen vor jeder Bestrahlung (Off-Label-Use) (IIb/C)
- Zur Verminderung des Risikos rektaler Blutungen und zur Verbesserung der
Lebensqualität kann Beclometason-Diproprionat rektal appliziert werden (Off-Label-Use) (Ib/C).
- Therapie
- symptomatisch, z. B. topisches Steroid oder Anästhetikum
- bei rektalen Blutungen
- Darmfunktion und Stuhlkonsistenz ggf. regulieren.
- Bei Antikoagulation: Indikation prüfen.
- Bei Persistenz der rektalen Blutungen ohne Anämie oder Beeinträchtigung der Lebensqualität sollte eine Verlaufskontrolle ohne spezifische Therapie erfolgen, da die Blutungen häufig spontan sistieren.
- hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT)
- Sie kann, bei Berücksichtigung der Risiken, zur Therapie chronischer schwerer Proktitis dienen (IIb/C).
- Argon-Plasma-Laser
- bei Persistenz Hb-wirksamer rektaler Blutungen trotz medikamentöser Therapie (IIIb/C)
- chirurgische Therapie
- Sie kann bei Persistenz schwerer proktitischer Symptome trotz medikamentöser Intervention erwogen werden. Das erhöhte Komplikationsrisiko ist zu beachten.
Radiodermatitis
- Prophylaxe
- Haut und Haare sollen mit oder ohne Seife gewaschen werden (Ib/A).
- Die Haut soll mit pflegenden, z. B. harnstoffhaltigen Cremes ohne allergisierende Substanzen (z. B. Duftstoffe, pflanzliche Inhaltsstoffe) gepflegt werden (Ib/A).
- Calendula-Creme kann eingesetzt werden. Die mögliche Auslösung einer Kontaktallergie ist zu berücksichtigen (Ib/C).
- Silbersulfadiazin-Creme 1 % kann eingesetzt werden (IIb/C).
- Puder sollte wegen austrocknender und verklebender Eigenschaften nicht angewandt werden.
- Mometasonfuroat 0,1 % Creme reduziert die Symptomatik (Brennen und Juckreiz), möglicherweise auch den Schweregrad des Erythems (Ib–IIb/B).
- Es kann eingesetzt werden.
- Bei länger dauernder Anwendung ist das Risiko einer Hautatrophie zu bedenken.
- Prophylaktische silberhaltige Nylonverbände können den Schweregrad der Radiodermatitis am Perineum reduzieren (IIb).
- Therapie der akuten Radiodermatitis (Ia–IIIb/A)
- Die Therapie der mäßig ausgeprägten Radiodermatitis (Erythem, Juckreiz, Schmerz) soll symptomatisch erfolgen mit kühlenden Maßnahmen, z. B.:
- feuchte Umschläge mit nichttraumatisierenden Kompressen und antiseptischer Lösung (2- bis 3-mal/d für 20 min)
- steroidhaltige Cremes
- Die Therapie der mäßig ausgeprägten Radiodermatitis (Erythem, Juckreiz, Schmerz) soll symptomatisch erfolgen mit kühlenden Maßnahmen, z. B.:
- Therapie des chronischen Radioderms und Ulkus
- Die feuchte Desquamation sowie auch das chronische Strahlenulkus sollen nach den allgemeinen Regeln der Wundversorgung behandelt werden (Ib/A).
- Als geeignete Verbandsstoffe gelten:
- trockene Wundverbände (wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe aus z. B. Polyurethan, Calciumalginatwatten oder -kompressen)
- feuchte Wundverbände (Hydrogele, Hydrokolloide und hydroaktive Verbände)
- Ein genereller Vorteil von Wundauflagen, die eine feuchte Wundbehandlung ermöglichen, ist belegt.
- Aus der Behandlung venöser Ulzera besteht zudem Evidenz, dass die Schmerzhaftigkeit der Wunde unter hydrokolloidalen und Schaumstoff-Wundverbänden geringer ausgeprägt ist.
- Die Applikation differenter externer Substanzen (Wirkstoffe) sollte nur gezielt und zeitlich befristet zum Einsatz kommen (z. B. Antiseptika bei Infektionsverdacht).
- Eine Low-Level-Laser-Therapie kann in Einzelfällen zur Behandlung chronischer Hautulzera erwogen werden (IIIb/C).
Allgemeines
- Während der Bestrahlung spüren die Behandelten nichts. Nach der Behandlung können jedoch Nebenwirkungen auftreten.
- Dabei werden akute (Auftreten innerhalb von 90 Tagen) und chronische Nebenwirkungen unterschieden.
- Strahlenschäden treten erst in Erscheinung, wenn sich die exponierten Zellen teilen.
- Wann sich die Schädigung zeigt, hängt daher von der Zellteilungsgeschwindigkeit ab.
- Eine Schädigung des Knochenmarks kann innerhalb einiger Stunden entstehen.
- Eine Schädigung von Nerven, z. B. des Plexus brachialis, manifestiert sich mitunter erst nach vielen Jahren.
- Ein erhöhtes Risiko von Spätfolgen/Nebenwirkungen besteht bei
- hohen Gesamtdosen bei kurzer Therapiedauer
- großen Zielvolumina
- vielen Fraktionen
- kurzen, intensiven Therapien
- Kombinationstherapien mit bestimmten Zytostatika.
Akute Nebenwirkungen
- Insbesondere in Gewebe mit hoher Zellproliferation
- Knochenmark
- Haut
- Schleimhäute, u. a. des Magen-Darm-Trakts, der Harnwege und Genitalien
- Symptome
- allgemeine Müdigkeit (Fatigue)
- gastrointestinale Symptome (häufig bei großen Strahlenfeldern im Bereich des Magen-Darm-Trakts)
- Diarrhö
- Magenschmerzen
- Appetitlosigkeit
- Übelkeit, Erbrechen
-
- Dermatitis der bestrahlten Hautareale
- Schleimhautläsionen
- im Verdauungstrakt selten mit Blutungen, Perforationen oder Ileus
- Verstärkung von Allgemeinsymptomen bei Bestrahlung des Schädels, z. B.:
- Fatigue
- Kopfschmerzen
- Übelkeit, Erbrechen
- Haarausfall bei hochdosierter Bestrahlung des Schädels
- Krankheiten
- Pneumonitis bei Bestrahlung der Lunge
- Gastroenteritis (toxische)
Spätfolgen
- Je jünger die behandelte Person zum Zeitpunkt der Strahlentherapie war, umso höher ist das Risiko.
- Kinder sind besonders gefährdet.
- Dies liegt zum einen daran, dass Gewebe in seinem Wachstum gehemmt wird, und zum anderen daran, dass noch viele Jahre zur Verfügung stehen, in denen sich Spätfolgen entwickeln können.
- Welche Spätfolgen auftreten, hängt davon ab, welches Organ bestrahlt wurde.
- Gehirn
- leichte Enzephalopathie (verminderte Konzentrationsfähigkeit, eingeschränkte Gedächtnisleistung, Lernstörungen, erhöhte Ermüdbarkeit)
- endokrine Störungen
- Gesichtsfeldausfälle
- Hirnnekrose (bei den indizierten Strahlendosen sehr selten)
- Rückenmark
- Myelopathie
- Fraktionsdosis und bestrahltes Volumen sind ausschlaggebend.
- erhöhtes Risiko bei langem Überleben und begleitender Gefäßschädigung (Diabetes/Arteriosklerose)
- Auge
- Katarakt
- Die Linse ist sehr strahlenempfindlich.
- Herz
- besonders hohes Risiko: Bestrahlungen im Thoraxbereich bei jungen Erwachsenen
- Perikarditis oder konstriktive Kardiomyopathie
- erhöhtes Risiko einer koronaren Herzkrankheit
- Verstärkung von Myokardschädigungen bei gleichzeitiger Anwendung von Anthrazyklinen
- erhöhte Vulnerabilität durch weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren
- Lunge
- Pneumonitiden
- Fibrose mit Pleuraverdickung und restriktiver Funktionseinschränkung
- erhöhtes Risiko oder schlechterer Zustand bei gleichzeitiger Anwendung bestimmter Zytostatika
- Zahn-, Mund- und Kieferbereich
- Nahezu immer Zerstörung der Speicheldrüsen durch die Dosen, die zur Erzielung der lokalen Kontrolle und zur Kuration erforderlich sind.
- Xerostomie (Mundtrockenheit)
- Karies, Zahnschäden
- in seltenen Fällen auch Osteoradionekrose des Unterkiefers
- Haut
- Pigmentveränderungen
- Teleangiektasien
- Atrophie
- Magen-Darm-Trakt
- chronische Schmerzen
- Malabsorption/Maldigestion (z. B. Laktosemaldigestion, Fruktosemalabsorption)
- Dysbiose des Darmmikrobioms
- chronische Diarrhö
- selten Blutungen, Abszesse
Sekundärmalignome
- Infolge einer Strahlentherapie können sekundäre maligne Erkrankungen auftreten.
- In der Behandlung maligner Erkrankungen überwiegt in aller Regel der therapeutische Nutzen gegenüber dem relativ niedrigen Risiko für Sekundärmalignome.
- Bei allen Indikationen ist eine sehr sorgfältige Abschätzung der Nutzen-Risiko-Relation erforderlich.
- Bei niedriger Lebenserwartung, etwa in einer Palliativsituation, spielt das Sekundärmalignomrisiko keine Rolle.
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Krebsgesellschaft (DKG). S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. AWMF-Leitlinie Nr.032-054OL, Stand 2016 (abgelaufen). register.awmf.org
Literatur
- Deutsche Krebsgesellschaft. Hyperthermie-Behandlung. Onko-Internetportal 23.05.2018. www.krebsgesellschaft.de
- Guckenberger M, Guninski RS, Hüllner M, et al. Aktuelle interdisziplinäre Behandlung von Knochenmetastasen. Onkologie 2023; 29: 222–9. www.springermedizin.de
- Deutsche Krebsgesellschaft (DKG). S3-Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. AWMF-Leitlinie Nr.032-054OL, Stand 2016 (abgelaufen). register.awmf.org
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).