Anwendung ionisierender Strahlung zur Behandlung maligner (und auch bestimmter benigner) Erkrankungen
Das Ziel besteht darin, das Wachstum maligner Zellen in der betroffenen Körperregion zu hemmen oder diese abzutöten und dabei Schädigungen gesunden umliegenden Gewebes möglichst gering zu halten.
Strahlung
Durch Strahlung wird Energie übertragen. Je nach Menge der Energie handelt es sich um ionisierende oder nicht-ionisierende Strahlung.
Ionisierende Strahlung verfügt über genug Energie, um in dem bestrahlten Gewebe Ionen, d. h. elektrisch geladene Atome/Moleküle, zu bilden.
Man unterscheidet:
Elektromagnetische Wellen, deren Wechselwirkungsteilchen (Photonen) keine Masse haben (z. B. Gamma- oder Röntgenstrahlung).
klassische Teilchenstrahlung, z. B. aus Elektronen oder Protonen.
Die auf das Gewebe übertragene Energie wird in Gray gemessen: 1 Gy = 1 Joule/kg.
Arten der Strahlenerzeugung
radioaktiver Zerfall instabiler Atomkerne
Abbremsung von Elektronen in einer Röntgenröhre
Abbremsung von Elektronen in Teilchenbeschleunigern
Therapiemethoden
Es gibt 3drei wesentliche Formen der Strahlentherapie:
Teletherapie (externe Strahlentherapie)
Dabei liegt die Strahlenquelle außerhalb der PatientenPatient*innen, meist mit 80–100 cm Abstand.
die am häufigsten verwendete Methode
Photonen- oder Elektronenstrahlung
Die Strahlenquelle ist in der Regel ein Linearbeschleuniger.
Brachytherapie
Dabei beträgt der Abstand zwischen der Quelle und der Zielregion weniger als 5 cm.
Bei der Endobrachytherapie wird eine radioaktive Strahlenquelle in das Zielvolumen, z. B. den Tumor, eingebracht.
Bei der endokavitären Brachytherapie befindet sich die Quelle nah am Tumor (z. B. bei einem Zervixkarzinom in der Vagina).
Die Strahlenquelle ist normalerweise ein radioaktives Isotop (künstlich erzeugt oder natürlich vorkommend).
Therapie mit Radionukliden
Dabei wird eine radioaktive Substanz injiziert, die sich im Zielgewebe anreichert.
Beispiele dafür sind die Radiojodtherapie bei Schilddrüsenkarzinomen und die Strontiumtherapie bei multiplen Knochenmetastasen.
Heutige Methoden der Strahlentherapie sind im Vergleich zu früheren wirksamer, haben ein niedrigeres Komplikationsrisiko und ein größeres Anwendungsspektrum.1
Häufigste Strahlenarten
Elektronenstrahlung: Elektronen werden im Gewebe schnell abgebremst.
Sie geben dabei ihre Energie (Strahlendosis) rasch ab.
Daraus ergibt sich eine kurze Reichweite, sodass sich diese Strahlung für Tumoren eignet, die in der Nähe der Hautoberfläche liegen.
Photonenstrahlung
als Röntgen- oder Gammastrahlung
Die Wirkung entfaltet sich indirekt durch Interaktionen im Gewebe sowie durch begleitende Sekundärstrahlung.
Indikationen
Die Strahlentherapie wird zum Zweck der Kuration (Heilung) oder der Palliation (Linderung) angewendet.
Kurative Therapie
Manche Tumorformen können mit einer Strahlentherapie allein behandelt werden (Näheres s.siehe die Artikel zu den jeweiligen Krankheitsbildern), z. B.:
Häufig wird die Strahlentherapie mit anderen Therapien kombiniert, z. B. mit einer operativen Therapie, einer Chemotherapie oder einer endokrinen Therapie (Näheres s.siehe die Artikel zu den jeweiligen Krankheitsbildern).
Die Strahlentherapie kann präoperativ (neoadjuvant) oder postoperativ (adjuvant) angewendet werden.
Neoadjuvant: Das Ziel ist meist, die Größe des Tumors so weit zu verringern, dass eine operative Entfernung möglich ist.
Adjuvant: Zur Therapie von Mikrometastasen oder wenn unsicher ist, ob die Resektionsränder tumorfrei sind.
Zytostatika
Sie können entweder als adjuvante systemische Therapie verabreicht werden, um Mikrometastasen zu beseitigen, wobei sie (Wochen) vor oder nach der Strahlentherapie zum Einsatz kommen – oder –
um die Wirksamkeit der Strahlentherapie auf den Tumor zu erhöhen. In diesem Fall werden begleitend zur Strahlentherapie geringe Dosen Zytostatika verabreicht.
Endokrine Therapien werden angewendet bei:
hormonrezeptorpositiven Mammakarzinomen als adjuvante Therapie nach Operation und Strahlentherapie
Prostatakarzinomen vor Beginn einer radikalen Strahlentherapie, während der Therapie oder adjuvant nach der Therapie.
Regionale Hyperthermie
kann bei bestimmten Tumorlokalisationen, z. B. Prostata, Zervix, Rektum, ergänzend zur ionisierenden Strahlung, eingesetzt werden.1
Eine Raumforderung im Mediastinum führt zu einer Kompression der oberen Hohlvene.
Staungssymptome der oberen Extremitäten, des Halses und Gesichts: zunächst zyanotisch, im weiteren Verlauf ödematös
Je nach klinischer Situation, Tumorentität und -stadium kommt neben einer medikamentösen Therapie, z. B. mit Glukokortikosteroiden oder Zytostatika, ggf. auch eine Notfall-Strahlentherapie infrage.
Tumorbedingtes medulläres Querschnittssyndrom
meist durch einen Knochentumor, seltener durch Nerven- oder Weichteiltumoren
Myelokompression mit umschriebenen neurologischen Ausfällen
Die Gehfähigkeit lässt sich durch eine Strahlentherapie nur selten wiederherstellen, primäre Operationen liefern hier etwas bessere Ergebnisse.
hochdosierte Steroide als Ödemtherapie
ggf. Notfall-OP und/oder -Strahlenbehandlung
Knochenmetastasen
Es lässt sich häufig eine sehr gute Schmerzlinderung erzielen, die schnell einsetzt (aber nicht unmittelbar).
Instabile Knochenmetastasen können u. U. mithilfe der Radiotherapie stabilisiert werden.2
Die erforderliche Strahlendosis und die Fraktionierung orientieren sich u. a. an der Tumorentität.
Harnwege
Bei Obstruktionen, Blutungen und lokalen Schmerzen infolge von Blasen- und Prostatakarzinomen lässt sich durch eine Strahlentherapie häufig eine gute Wirkung erzielen.
Rektum/Vagina
Die Strahlentherapie kann zur Linderung von Schmerzen, Blutungen und Ausfluss eingesetzt werden.
Die Strahlentherapie ist indiziert, wenn ansonsten kaum Krankheitsaktivität besteht oder eine Chemotherapie nicht infrage kommt.
Zur palliativen Therapie werden z. B. 2 Fraktionen à 8,5 Gy mit einem Abstand von einer Woche zwischen den Behandlungen angewendet.
Strahlenbiologie
Wirkungsweise der Strahlung
Die Strahlung führt direkt oder indirekt zur Schädigung der DNS.
Photonenstrahlung wirkt stets indirekt über die Bildung instabiler Sauerstoffradikale, die die DNS angreifen.
Teilchenstrahlung wirkt sowohl direkt als auch indirekt.
Die Wirkung auf das bestrahlte Gewebe ist von mehreren Faktoren abhängig:
inhärente Strahlenempfindlichkeit der Tumorzellen
DNS-Reparaturmechanismen
Phase des Zellzyklus, in dem sich die Tumorzellen befinden.
Reproduktionsgeschwindigkeit der Tumorzellen (Teilungsrate)
Sauerstoffzufuhr
Schlecht mit Sauerstoff versorgte Bereiche sind weniger empfindlich gegenüber der Strahlung, da der Zelltod in hohem Maße von der Bildung von O2O2-Radikalen abhängt (s. o.).
Die Strahlentherapie stützt sich u. a. darauf, dass die Tumorzellen über eine geringere Fähigkeit zur Reparation verfügen als gesundes Gewebe, sodass durch wiederholte Behandlungen mehr Tumorzellen als gesunde Zellen abgetötet werden.
Fraktionierung
Die Gesamtdosis richtet sich nach der Art des Tumors und dem Therapieziel.
Die Gesamtstrahlendosis wird häufig über mehrere Teildosierungen, sog. Fraktionen, verabreicht.
Diese Aufteilung der Dosis erfolgt aus folgenden Gründen:
Es besteht eine größere Wahrscheinlichkeit, Zellen in der Teilungsphase zu treffen.
Die Sauerstoffzufuhr in zuvor schlecht mit Sauerstoff versorgten Bereichen wird erhöht.
Wenn ein Teil der Tumorzellen tot ist, erhalten mehr Tumorzellen Zugang zu dem vorhandenen Sauerstoff.
Das gesunde Gewebe hat Zeit, DNS-Schädigungen zu reparieren, sodass das Risiko von Spätfolgen verringert wird.
Es wird eine höhere Gesamtdosis vertragen.
Wirksamkeit der Therapie
Semiquantitative Beurteilung der Empfindlichkeit verschiedener Erkrankungen gegenüber der Strahlentherapie (Hirsch, Carlstedt, Høi Hansen, 1998)
+++ sehr strahlenempfindlich
++ mäßig strahlenempfindlich
+ geringe Wirkung der Strahlentherapie
Radikale lokale/regionale Therapie
Symptomatische Behandlung
Haut (außer Melanom)
+++
Knochenmetastasen
+++
Hodgkin-Lymphom
+++
Hautmetastasen
+++
Kopf-Hals-Karzinom
+++
Hämaturie
+++
Testikuläres Seminom
+++
Vena-cava-superior-Syndrom
++
Zervixkarzinom
+++
Hämoptyse
++
Analkarzinom
+++
Hirnmetastasen
++
Hypophysentumoren
+++
Myelokompression
+
Non-Hodgkin-Lymphom
++
Mammakarzinom
++
Prostatakarzinom
++
Harnblasenkarzinom
++
Kleinzelliges Bronchialkarzinom
++
Weichteilsarkome
++
Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom
+
Ösophaguskarzinom
+
Malignes Gliom
+
Pharmakotherapie + Strahlentherapie
Nebenwirkungen
DurchSofern dienicht Kombinationanders gekennzeichnet, basiert dieser Abschnitt auf dem Kapitel „Supportive Maßnahmen in der Strahlentherapie mit einer systemischen Pharmakotherapie, etwa mit Zytostatika oder molekular zielgerichteten Substanzen, lässt sich die Wirkung auf die Tumorzellen u. U. verstärken, es entstehen unter einer Radiochemotherapie jedoch auch größere Schädigungen des Normalgewebes, insbesondere Hautläsionen und oft auch eine Knochenmarksdepression.
Manchmal werden die zwei Therapien nacheinander, manchmal gleichzeitig durchgeführt. In letzterem Fall wird die Arzneimitteldosierung währendRadioonkologie“ der StrahlentherapieS3-Leitlinie häufigSupportive reduziert.
Regionale Hyperthermie
Diese kannTherapie bei bestimmtenonkologischen Tumorlokalisationen, z. B. ProstataPatientInnen, Zervix, Rektum, ergänzend zur ionisierenden Strahlung eingesetzt werden.3
Fortschritte
Verbesserte Bildgebung
Die moderne Bildgebung ermöglicht es, die 3-dimensionale Topografie der optimalen Bestrahlungsregion millimetergenau zu ermitteln. Auf dieser Grundlage kann man, u. a. durch exakte Begrenzung des Strahlenfelds mittels individuell geformter Bleiabschirmungen, die Schädigung des Normalgewebes klein halten und die gegen den Tumor gerichtete Strahlendosis erhöhen (konformale Strahlentherapie).4
Der Nutzen dieser Methode spiegelt sich in einer verbesserten Prognose bei einigen Tumorerkrankungen wider, z. B. beim Prostatakarzinom.5
Kombinationen von Strahlentherapie und Chemotherapie
Durch Kombinationstherapien konnte die Prognose verbessert werden, etwa bei Tumoren im Kopf- und Hals-Bereich.6
Häufigere Fraktionen
Durch eine häufigere Anwendung der Strahlung, z. B. 2- bis 3-mal täglich, konnte die Wirksamkeit bei hochproliferativen Tumoren, insbesondere bei Plattenepithelkarzinomen des Kopfes, des Halses und der Bronchien, erhöht werden.7
Radiochirurgie, Gamma-Knife
Diese Methode hat zu Fortschritten in der Behandlung von Akustikusneurinomen8, Hirnmetastasen9 und Gliomen geführt.
Planung der Strahlentherapie
Um die Ausbreitung des Tumors genau zu ermitteln, ist vor Beginn der Therapie eine geeignete bildgebende Diagnostik notwendig.
Bestrahlungsplanungssystem
modernes CT-Daten-gestütztes Berechnungssystem, das eine genauere Planung ermöglicht als die traditionelle Durchleuchtung
Der Computer berechnet die optimale Dosis im Zielvolumen und die kleinstmögliche Dosis in den exponierten gesunden Organen (Risikoorgane).
Der gesamte Vorgang dauert etwa 1 Woche.
Therapiesimulator
Sobald der Plan bestätigt wurde, werden die geplanten Strahlenfelder mithilfe einer speziellen Röntgendurchleuchtungsanlage (Therapiesimulator) am Patienten überprüft.
Die Position der eingestellten Felder wird auf dem Körper der Patienten gekennzeichnet.
Die tatsächliche Strahlentherapie wird meist 1–2 Tage nach der Simulation begonnen. Die Behandlung an sich dauert etwa 10–20 Minuten.
Nebenwirkungen
Leitlinie: Supportive Therapien in der Radioonkologie13
Ernährung
Starker Gewichtsverlust (> 10 % des Körpergewichtes) während einer Strahlen- oder Strahlenchemotherapie kann Komplikationen und Therapieunterbrechungen begünstigen und sollte vermieden werden (IIa/A).
Ernährungsberatung vor und während Strahlentherapie können bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren und Becken-Tumoren den Ernährungszustand und die Lebensqualität verbessern. Sie sollte frühzeitig eingeleitet werden (Ia/B).
Bei nicht ausreichender oraler Ernährung vor, während und nach der Therapie soll für Patienten mit Risikofaktoren eine enterale Substitution über eine PEG oder PEJ gegeben werden (Ib/A).
Nasogastrale Sonden sind für Strahlentherapiepatienten weniger geeignet.
Radiogene Pneumonitis und Fibrose
Prophylaxe
Amifostin kann diezur Verminderung der Inzidenz dereiner akuten Pneumonitis nach Radiochemotherapie, jedoch nicht die Pneumonitis oder Fibrose ≥ 3 Monate nachbei Radiochemotherapie reduzierenunter (II/B).
Die Gabe wird vor allem aufgrundBerücksichtigung der typischen Nebenwirkungen nur eingeschränkt empfohlen.
Ein protektiver Effekt von Captopril ist nicht ausreichend beurteilbar (II/B).
Es sollte nicht angewandt eingesetzt werden.
Inhalatives Beclomethason kann im Vergleich zu oralem Steroid (PrednisolonOff-label-Use) die radiologischen Zeichen der Pneumonitis reduzieren (II/C).
Ein protektiver Effekt ist nicht ausreichend beurteilbar.
Aus methodischen Gründen kann keine Empfehlung gegeben werden.
Therapie
Die radiogene Pneumonitis sollte entsprechend dem klinischen Schweregrad symptomatisch mit Steroiden behandelt werden (IV/B).
Die Therapie sollte über mehrere Wochen erfolgen und langsam reduziert werden.
Eine prophylaktische Antibiose kann bei erhöhtem Risiko einer bakteriellen Infektion gegeben werden (IV/C).
Im Einzelfall kann die Steroiddosis unter einer zusätzlichen Behandlung mit Azathioprin oder Cyclosporin A reduziert werden (IV/Cbeide Off-label-Use).
Diese Substanzen können auch bei Versagen der Steroidtherapie eingesetzt werden.
Orale Mukositis
Prophylaxe
Ein standardisiertes Programm zur Mundpflege gehört zur Grundversorgung von Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich (III/A): Indikation
Die folgenden Standardmaßnahmen zur Prophylaxe oraler Mukositis sollen in allen Altersgruppen und bei allen Behandlungsarten mit einem Risiko für orale Mukositis erfolgen (IIb/A).
Mundpflege
Mundspülung (= regelmäßige Mundbefeuchtung)
Pflege der Zähneputzenhne mit einer weichen Zahnbürste
Reinigung der Zahnzwischenräume mit Zahnseide und/oder Interdentalbürstchen
MundspülungenVermeidung ohnevon aggressiveNoxen Inhaltsstoffe(Alkohol- oder zuckerhaltige Lösungen, Tabak, scharfe und heiße Speisen, säurehaltige Lebensmittel)
regelmfortlaufende Kontrolle auf Läßigesionen Mundbefeuchtung.und Schmerzen
Fluoridierung eineszum interdisziplinSchutz der Zärenhne
engmaschige Betreuungsprogrammsklinische währendKontrolle und nachBeratung derunter laufender Therapie (III/A).
Die Zahnsanierung vor der Radiotherapie und die Mitbetreuung durch einen qualifizierten Zahnarzt oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen während Therapie und Nachsorge sind für alle Patienten zu empfehlen (III/A).
Medikamente
Benzydamin sollte bei alleiniger Strahlentherapie mit moderater Dosis zur Prophylaxe der radiogenen Mukositis eingesetzt werden (IIIIb/B).
Zink oral kann zur Prophylaxe der radiogenen oralen Mukositis eingenommen werden (IIb/C).
TherapieLasertherapie
Eine Prophylaxe mit intraoraler Low-Level-Lasertherapie kann erwogen werden (Ib/C).
Verlaufskontrolle
Regelmäßige Untersuchungen der Mundhöhle sowie die Erfassung von Schmerzen, Schluckbeschwerden und Superinfektion sollen durchgeführt werden und ermöglichen die symptomorientierte und antiinfektive Therapie (IIIIIIb/A).
Therapie
Primär sollen topische Schmerzmittel zur Linderung von Schmerzen in der Mundhöhle eingesetzt werden (IIIIIIb/A).
AmifostinSie kann vor allemfür die Inzidenztopische derBehandlung akutenvon DysphagieSchmerzen einerdurch radiogeneneine Ösophagitisradiogene reduzieren,orale inMukositis geringeremeingesetzt Maß auch die Häufigkeit einer schweren Ösophagitis (I/C)werden.
Ein Therapieversuch mit Protonenpumpenhemmern zur Verringerung eines potenziell zusätzlich vorliegenden Refluxes erscheint bei vergleichsweise guter Verträglichkeit gerechtfertigt oder ggf. auch mit Sucralfat zum Versuch eines Mukosaschutzes.
Radiogene Gastritis
Prophylaxe
Es wird grundsätzlich vom GenussBehandlung von Alkohol,Schmerzen heißenwährend Getränkeneiner undradiogenen saurenoralen sowieMukositis scharfeingesetzt gewürzten Speisen und Getränken abgeratenwerden (VOff-Label-Use) (IV/AC).
Symptomatische Therapie (V/B)
entsprechend der allgemeinen Empfehlungen zur Therapie der Gastritis
Klärung des Helicobacter-Befalls, ggf. Eradikation
Protonenpumpenhemmer
akute Gastritis
Schmerzmittel systemisch
Sicherung der Ernährung
chronische Gastritis
dauerhafte Ernährung via Jejunalsonde
endoskopische Therapie (Beamertherapie) bei Blutung
ggf. Gastrektomie
Radiogene HepatitisXerostomie
Prophylaxe
AlkoholkarenzDie Dosis an den Speicheldrüsen soll durch geeignete Bestrahlungstechniken reduziert werden (VIIb/A).
Steroide5 mg zuroraler Unterdrückung der LeberstauungApplikation.
BeiKönnen Zeichen einer entstehenden Thrombosierung (veno-okklusive Erkrankung) kann eine Thrombolyse durchgeführteingesetzt werden.
Radiogene Pankreatitis
:
Prophylaxe
AlkoholkarenzSpeichelersatzmittel (VIIb/AC)
Therapie
entsprechend der allgemeinen Empfehlungen zur Therapie der PankreatitisAkupunktur (VIIb/BC)
Analgetikatherapie
Stoffwechselkorrektur, z. B. bei Diabetes
Sicherung der Ernährung, soweit möglich oral
exokrine Pankreasenzyme
bei progredienter Entzündung und Nekrosen ggf. endoskopische Eingriffe und Pankreasresektion
SymptomatischeRadiotherapie-induzierte Therapie radiogener Nebenwirkungen am Uterus
Lokale Maßnahmen (IV/A)
Bei Infektionen (IV/A)
Antibiose
Schmerzlinderung
Bei starken Blutungen (IV/A)
blutstillende Maßnahmen
ggf. substituierende Maßnahmen wie Eisentherapie oder Transfusionen
Ggf. chirurgische Interventionen, z. B. (IV/A):
Debridement bei Nekrosen
Hysterektomie.
Es gibt Hinweise, dass die Kombination aus PentoxifyllinÜbelkeit und Tocopherol (unter Hormonsubstitution) manifeste Spätfolgen der Bestrahlung reduzieren kann (IV/C).
Radiogene Vaginitis und StenoseErbrechen
Prophylaxe
Dievor Stenosierunghoch deremetogener Vagina wird durch regelmäßige Dilatation reduziertStrahlentherapie (IIIb/AGanzkörperbestrahlung).
andere konnteUrsachen nebenfür denpersistierende atrophischen Schleimhautveränderungen auch eine spätere VaginalverengungÜbelkeit und DyspareunieErbrechen?
keine reduzierenDosissteigerung des 5HT3-RA
keine Kombination mehrerer Medikamente derselben Substanzklasse
Rescue-Medikamente: Zu erwägen, wenn strahlentherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen trotz optimaler Antiemese persistiert.
Neurokinin-1-Rezeptorantagonist (Off-Label-Use)
Neuroleptika und andere Dopamin-Rezeptor-Antagonisten
Olanzapin, initial 1 x 5 mg p. o. (Off-Label-Use)
Haloperidol, initial 1–3 x 1 mg p. o.
Metoclopramid, initial 3 x 10 mg p. o. (Tageshöchstdosis 0,5 mg/kg KG oder 30 mg)
Levomepromazin, initial 3 x 1–5 mg p. o.
Alizaprid, initial 3 x 50 mg
Benzodiazepine
Lorazepam, initial 1 x 1–2 mg p. o.
Alprazolam, initial 1 x 0,25–1,0 mg p. o.
H1-Blocker
Dimenhydrinat, initial 3 x 50–100 mg p. o. oder 1–2 x 150 mg rektal
Radiogene Diarrhö (Enteropathie/Enteritis)
Prophylaxe
Sulfasalazin (Off-Label-Use) (Ib/C)
Amifostin (IIb/C)
Therapie (akut)
1. Wahl: Loperamid (IIb/B)
2. Wahl: Opiumtinktur (V/B)
3. Wahl: Octreotid (Off-Label-Use) (IIb/C)
Chronische radiogene Enteritis
OP-Indikation nur in Notfallsituationen
höhergradige Darmstrikturen bis hin zum kompletten mechanischen Darmverschluss
Darmperforation mit begleitender Peritonitis
unkontrollierbare Blutungen
Radiogene Proktitis
Prophylaxe
Amifostinklysmen vor jeder Bestrahlung (Off-Label-Use) (IIb/C)
Zur Verminderung des Risikos rektaler Blutungen und zur Verbesserung der Lebensqualität kann Beclometason-Diproprionat rektal appliziert werden (Off-Label-Use) (Ib/C).
Therapie
Es gibt Hinweisesymptomatisch, dassz. B. Spülungentopisches mitSteroid Benzydaminoder Anästhetikum
bei derrektalen BehandlungBlutungen
Darmfunktion derund akutenStuhlkonsistenz radiogenenggf. Vaginitis wirksam sein können (IIb/B)regulieren.
EbensoBei konntenAntikoagulation: lokaleIndikation Östrogen Applikationen die (späte) Schleimhaut-Atrophie vermindern sowie entsprechende Beschwerden verbessern (IIIb/B)prüfen.
InBei EinzelfPersistenz der rektalen Blutungen ohne Anällenmie waroder beiBeeinträchtigung seitder Lebensqualität Jahren bestehender kompletter Vaginalokklusionsollte eine regelmVerlaufskontrolle ohne spezifische Therapie erfolgen, da die Blutungen häßigeufig digitalespontan Dilatation mit einer Östrogen-Creme erfolgreich (IV/C).
Bei einem Mädchen konnten vaginale Strikturen mit topischer Mitomycin-Applikation gelöst werdensistieren.
Beihyperbare VersagenSauerstofftherapie (HBOT)
Sie kann, bei Berücksichtigung der konservativen Maßnahmen sind erfolgreiche operative ProzedurenRisiken, zur BehandlungTherapie derchronischer vaginalenschwerer StenoseProktitis im Rahmen von Beckenfibrosen beschriebendienen (IVIIb/BC).
Argon-Plasma-Laser
bei Persistenz Hb-wirksamer rektaler Blutungen trotz medikamentöser Therapie (IIIb/C)
chirurgische Therapie
Sie kann bei Persistenz schwerer proktitischer Symptome trotz medikamentöser Intervention erwogen werden. Das erhöhte Komplikationsrisiko ist zu beachten.
Radiodermatitis
Prophylaxe
Haut und Haare sollen mit oder ohne Seife gewaschen werden (Ib/A).
Die Haut soll mit pflegenden, z. B. harnstoffhaltigen Cremes ohne allergisierende Substanzen (z. B. Duftstoffe, pflanzliche Inhaltsstoffe) gepflegt werden (IIb/C).
Calendula-Creme reduziert Stärke, Ausprägung und Symptome der Radiodermatitis und kann eingesetzt werden (Ib/A).
DasCalendula-Creme Potenzialkann dieseseingesetzt Pflanzenstoffeswerden. zurDie mögliche Auslösung einer Kontaktallergie ist zu berücksichtigen (Ib/C).
Silbersulfadiazin-Creme 1 % kann eingesetzt werden (IIb/C).
Puder sollte wegen austrocknender und verklebender Eigenschaften nicht angewandt werden (Ib/B).
Mometasonfuroat 0,1 %- Creme reduziert die Symptomatik (Brennen und Juckreiz), möglicherweise auch den Schweregrad des Erythems (Ib–IIb/B).
Es kann eingesetzt werden.
Bei länger dauernder Anwendung ist das Risiko einer Hautatrophie zu bedenken.
Prophylaktische silberhaltige Nylonverbände können den Schweregrad der Radiodermatitis am Perineum reduzieren (Ib/BIIb).
Die Wirksamkeit scheint von der Art der Anwendung abhängig zu sein.
Therapie der akuten Radiodermatitis (Ia–IIIb/A)
Die Therapie der mäßig ausgeprägten Radiodermatitis (Erythem, Juckreiz, Schmerz) soll symptomatisch erfolgen mit kühlenden Maßnahmen, z. B.:
feuchte Umschläge mit nichttraumatisierenden Kompressen
antiseptische und antiseptischer Lösung (2- bis 3-mal/Tagd für 20 min)
steroidhaltige Cremes.
Therapie des chronischen Radioderms und Ulkus
Die feuchte Desquamation sowie auch das chronische Strahlenulkus werdensollen nach den allgemeinen Regeln der Wundversorgung behandelt werden (Ib/A).
Als geeignete Verbandsstoffe gelten:
trockene Wundverbände (wirkstofffreie Fettgazen, Schaumstoffe aus z. B. Polyurethan, Calciumalginatwatten oder -kompressen)
feuchte Wundverbände (Hydrogele, Hydrokolloide und hydroaktive Verbände).
Ein genereller Vorteil von Wundauflagen, die eine feuchte Wundbehandlung ermöglichen, ist belegt.
Aus der Behandlung venöser Ulzera besteht zudem Evidenz, dass die Schmerzhaftigkeit der Wunde unter hydrokolloidalen und Schaumstoff-Wundverbänden geringer ausgeprägt ist.
Die Applikation differenter externer Substanzen (Wirkstoffe) sollte nur gezielt und zeitlich befristet zum Einsatz kommen (z. B. Antiseptika bei Infektionsverdacht).
Für die feuchte Desquamation
sollte Gentianaviolett-Lösung nicht eingesetzt werden.
kann Eosin-Lösung eingesetzt werden.
Eine Low-Level-Laser-Therapie kann in Einzelfällen zur Behandlung chronischer HautulceraHautulzera erwogen werden (IIb–IIIb/C).
Prophylaxe von Fibrosen im muskuloskelettalen System
Insbesondere bei hochdosierter Radiotherapie im Muskel- und Gelenkbereich soll frühzeitig eine physikalische Therapie zur Prophylaxe von Atrophie und Kontraktur eingesetzt werden (IIb/A).
Hierzu zählen vor allem passive und aktive Bewegungsübungen, ggf. auch Massagen.
Die prophylaktische Gabe von Pentoxyfillin/Tocopherol scheint die Weichteilfibrose zu reduzieren und kann erwogen werden (IIb/C).
Therapie der subkutanen Fibrose (IIb–IV)
Bei Störungen der muskuloskelettalen Funktionalität sollen in spezialisierten Institutionen alle Möglichkeiten der physikalischen Therapie und Rehabilitationsmedizin ausgeschöpft werden (A).
Die Wirksamkeit von Pentoxyfillin/Tocopherol zur Reduktion einer manifesten Weichteilfibrose kann nicht ausreichend beurteilt werden.
Ein Therapieversuch kann erwogen werden (C).
Die Hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) ist nicht ausreichend beurteilbar.
Sie kann bei Weichgewebsnekrosen eingesetzt werden (C).
Allgemeines
Während der Bestrahlung spüren die PatientenBehandelten nichts. Nach der Behandlung können jedoch Nebenwirkungen auftreten.
Dabei werden akute (Auftreten innerhalb von 90 Tagen) und chronische Nebenwirkungen unterschieden.
Strahlenschäden treten erst in Erscheinung, wenn sich die exponierten Zellen teilen.
Wann sich die Schädigung zeigt, hängt daher von der Zellteilungsgeschwindigkeit ab.
Eine Schädigung des Knochenmarks kann innerhalb einiger Stunden entstehen.
Eine Schädigung von Nerven, z. B. des Plexus brachialis, manifestiert sich mitunter erst nach vielen Jahren.
Ein erhöhtes Risiko von Spätfolgen/Nebenwirkungen besteht bei:
hohen Gesamtdosen bei kurzer Therapiedauer
großen Zielvolumina
vielen Fraktionen
kurzen, intensiven Therapien
Kombinationstherapien mit bestimmten Zytostatika.
Akute Nebenwirkungen
Insbesondere in Gewebe mit hoher Zellproliferation
im Verdauungstrakt selten mit Blutungen, Perforationen oder Ileus
Verstärkung von Allgemeinsymptomen bei Bestrahlung des Schädels, z. B.:10
Fatigue
Kopfschmerzen
Übelkeit, Erbrechen.
Haarausfall bei hochdosierter Bestrahlung des Schädels
Krankheiten
Pneumonitis bei Bestrahlung der Lunge
Gastroenteritis (toxische)
Spätfolgen
Je jünger die Patientenbehandelte Person zum Zeitpunkt der Strahlentherapie warenwar, umso höher ist das Risiko.
Kinder sind besonders gefährdet.
Dies liegt zum einen daran, dass Gewebe in seinem Wachstum gehemmt wird, und zum anderen daran, dass noch viele Jahre zur Verfügung stehen, in denen sich Spätfolgen entwickeln können.
Welche Spätfolgen auftreten, hängt davon ab, welches Organ bestrahlt wurde.
Besondersbesonders gefährdethohes Risiko: Patienten, dieBestrahlungen im Thoraxbereich bei jungen Erwachsenenalter eine Strahlentherapie im Brustbereich erhalten haben.Erwachsenen
Infolge einer Strahlentherapie können sekundäre maligne Erkrankungen auftreten.
In der Behandlung maligner Erkrankungen überwiegt in aller Regel der therapeutische Nutzen gegenüber dem relativ niedrigen Risiko für Sekundärmalignome.
Bei allen Indikationen ist eine sehr sorgfältige Abschätzung der Nutzen-Risiko-Relation erforderlich.
Bei niedriger Lebenserwartung, etwa in einer Palliativsituation, spielt das Sekundärmalignomrisiko keine Rolle.
Strategien zur Minderung von Nebenwirkungen
Fokussierte Bestrahlun
Die Gamma-Knife-Bestrahlung ermöglicht eine fokussierte Bestrahlung lokal begrenzter Hirnmetastasen und führt verglichen mit einer Bestrahlung des gesamten Gehirns langfristig zu weniger Komplikationen wie kognitiven Störungen.
Radioaktiv markierte molekular zielgerichtete Substanzen (z. B. Antikörper)
Diese Behandlungsformen befinden sich in der Erprobungsphase. Sie ermöglichen eine Erhöhung der lokalen Strahlenintensität und tragen somit zu einer Verhinderung einer systemischen Toxizität bei.
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e.V.Krebsgesellschaft (DEGRODKG). S3-Leitlinie Supportive MaßnahmenTherapie inbei deronkologischen RadioonkologiePatientInnen - interdisziplinäre Querschnittsleitlinie. AWMF-Leitlinie Nr. 052032-014. Klasse S2e054OL, Stand 20152016 (abgelaufen). wwwregister.awmf.org
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AutorenAutor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
MariaDie Albertsson,ursprüngliche professorVersion ochdieses överlArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausäkare,rztlichen OnkologiskaOnline-Handbuch kliniken,Norsk UniversitetssjukhusetElektronisk LinköpingLegehåndbok (MedibasNEL, https://legehandboka.no/)
Mirjam Alsaker, Kreftavdelingen, St. Olavs Hospital, Trondheim
Bjørn Henning Grønberg, spesialist i onkologi, overlege, St. Olavs Hospital, Trondheim
Strahlentherapie
Anwendung ionisierender Strahlung zur Behandlung maligner (und auch bestimmter benigner) Erkrankungen
Das
Anwendung Zielionisierender bestehtStrahlung darin,zur das WachstumBehandlung maligner Zellen in der betroffenen Körperregion zu hemmen oder diese abzutöten (und dabeiauch Schädigungenbestimmter gesundenbenigner) umliegendenErkrankungen Gewebes möglichst gering zu halten.
Onkologie
Strahlentherapie
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