Allgemeine Informationen

Definition

• Andere Bezeichnungen der Laktoseintoleranz sind Laktasemangel oder Laktosemalabsorption.
• Laktose ist ein Disaccharid, das normalerweise durch das Enzym Laktase aus dem Bürstensaum der Dünndarmschleimhaut in Glukose und Galaktose aufgespalten wird, bevor es absorbiert wird.
• Laktoseintoleranz
  • Das Enzym Laktase fehlt oder ist nur in geringer Menge in der Schleimhaut des Dünndarms vorhanden.
  • Bei der Aufnahme von Laktose kann es aufgrund des Laktasemangels zu Beschwerden kommen.¹
• Primärer Laktosemangel¹
  • häufigste Form
  • erblich
  • altersabhängige Abnahme der Laktaseaktivität 
• Sekundärer Laktasemangel¹
  • nach Dünndarmschädigung, z. B. durch Infektionen (wie HIV-Enteropathie, tropische Sprue), systemische Erkrankungen (wie Karzinoid-Syndrom), Chemo- oder Radiotherapie
  • bei Kindern am häufigsten nach Gastroenteritis oder bei Kuhmilchprotein-Allergie
• Kongenitaler Laktasemangel¹
  • extrem selten
  • therapieresistente Diarrhö von Geburt an bei der ersten Exposition gegenüber Milchzucker
• Laktasemangel ist der genetische Wildtyp bei Menschen und Säugetieren und keine Krankheit.²

Häufigkeit

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• In Deutschland liegt die Prävalenz einer Laktoseintoleranz bei 15–20 %.
• 70 % der Weltbevölkerung haben eine Laktoseintoleranz.
  • 80–100 % der Bevölkerung in Asien, 70–95 % der Bevölkerung in Afrika und 15–80 % der Bevölkerung in den USA haben eine Laktoseintoleranz.
  • In Europa liegt die Prävalenz bei 15–70 %.
  • Der Zeitpunkt des Verlusts der Laktaseaktivität variiert je nach Ethnizität. Personen asiatischer Abstammung verlieren ihre Laktaseaktivität einige Jahre früher nach dem Abstillen als Personen nordeuropäischer Abstammung.
• Ein vorübergehender sekundärer Laktasemangel ist bei Kindern häufiger.
• Die primäre (angeborene) Laktoseintoleranz kommt in Deutschland aufgrund der gestiegenen Multiethnizität immer häufiger vor.

Ätiologie und Pathogenese

Genetische Ursache (primärer Laktasemangel)

• Das Enzym Laktase wird in der Schleimhaut des Dünndarms nicht oder nur gering produziert.
• Es gibt nachweislich eine genetische Ursache dafür, dass Mitteleuropäer*innen die Laktaseaktivität (Laktasepersistenz) auch im Erwachsenenalter behalten.
• Bei dem heterozygoten Genotyp 13910 C/T, evtl. auch dem homozygoten Genotyp 13910 T/T, führt der Einzelnukleotid-Polymorphismus dazu, dass die Laktaseaktivität bestehen bleibt.¹
• Ist der Genotyp 13910 C/T oder 13910 T/T nicht vorhanden, nimmt die Laktaseaktivität ab, und es kommt abhängig von der ethnischen Zugehörigkeit im Alter von 3–20 Jahren zu einer Laktoseintoleranz.¹
• Bei Säuglingen und Kleinkindern wird die Laktaseaktivität durch einen unabhängigen Mechanismus aufrechterhalten, und der Rückgang der Laktaseaktivität ist individuell.

Ursachen bei sekundärem Lakasemangel

• Schädigung des Bürstensaums im Dünndarm, beispielsweise durch eine virale Gastroenteritis, Lamblien oder Zöliakie führt zu einer reduzierten Laktaseaktivität.¹
• Weitere Ursachen der Mukosaschädigung sind HIV-Enteropathie, M. Crohn, tropische Sprue, Morbus Whipple sowie Systemerkrankungen wie Karzinoid-Syndrom, zystische Fibrose, diabetische Gastropathie oder Zollinger-Ellison-Syndrom.
• Iatrogene Ursachen sind: Chemo- und Strahlentherapie

Pathophysiologie und Entstehung der Symptomatik

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Laktose ist ein Disaccharid aus Galaktose und Glukose, das in Milch und Milchprodukten vorkommt.
• Laktose wird normalerweise auf den Mikrovilli des Dünndarms mithilfe des Enzyms Laktase in Galaktose und Glukose hydrolysiert.
  • Diese Monosaccharide werden dann im Dünndarm resorbiert.
• Bei Patient*innen mit Laktasemangel kann Laktose aufgrund der fehlenden Hydrolsierung nicht resorbiert werden und gelangt in das Kolon.
  • Intraluminal hat das Disaccharid Laktose eine hohe Osmolalität.
  • Im Kolon wird Laktose von Milchsäure-Darmbakterien in kurzkettige Fettsäuren und Darmgas (Wasserstoff, Methan, CO₂ etc.) umgewandelt. Dabei entstehen Acetat, Butyrat und Proprionat.
  • Milchsäure-Bakterien können auch Laktase hydrolysieren, sodass im Kolon Galaktose und Glukose entstehen und fermentiert werden.
• All dies führt zu einer beschleunigten Darmpassage, Gasbildung mit Meteorismus und einer großen Variationsbreite an Symptomen: Bauchschmerzen, Aufgeblähtsein, Meterorismus und Diarrhö.
  • Ob Symptome entstehen und wie ausgeprägt sie sind, hängt individuell von der Darmflora und der Zusammensetzung der Nahrung ab.

Prädisponierende Faktoren

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Personen afrikanischer, nativ-amerikanischer, asiatischer, lateinamerikanischer oder jüdischer Abstammung sind wesentlich häufiger betroffen.
• Jugendliche und junge Erwachsene
• Positive Familienanamnese
• Akute Gastroenteritis
• Prädisponierende Komorbiditäten, siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese.
• Diagnose eines Reizdarmsyndroms in der Vorgeschichte

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E73 Laktoseintoleranz
  • E73.8 Sonstige Laktoseintoleranz
  • E78.9 Laktoseintoleranz, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnostik erfolgt mittels H₂-Atemtest mit 50 g Milchzucker.³
• Klinische Symptome nach Einnahme der Laktose bestätigen die Diagnose.
• Die Diagnose wird durch Nachweis des homozygoten Genotyps CC_13910 oder GG_22018 bestätigt.
• Der Gentest kann die klinische Relevanz und Ausprägung nicht klären.³
• Die sekundären Formen bei Begleiterkrankungen können mittels Gentest nicht nachgewiesen werden.³
• H₂-Atemtest sollte bei einem klinischen Verdacht und dem Vorliegen der Genotypen 13910 C/T oder 13910 T/T durchgeführt werden.

Differenzialdiagnosen

• Die folgenden Angaben basieren auf dieser Referenz.¹
• Zöliakie
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• IBS (Reizdarmsyndrom)
• Kuhmilchallergie
• Fruchtzuckermalabsorption
• Mikroskopische Kolitis
• Bakterielle Dünndarmfehlbesiedelung
• Giardiasis

Anamnese

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Bei vielen Betroffenen ist der Laktasemangel asymptomatisch.
• Eine Laktoseintoleranz kann in jedem Alter erstmalig auftreten.
  • Symptombeginn in der Regel während der späten Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter
• Charakteristische Anamnese: gastrointestinale und/oder systemische Symptome innerhalb von Minuten bis Stunden nach Konsum laktosehaltiger Lebensmittel (Milchprodukte und industriell verarbeitete Lebensmittel)
  • Die Beschwerden treten oft schon 30 Minuten nach dem Verzehr von Milch oder Milchprodukten auf. Sie können bis zu 6–9 Stunden anhalten.²
  • Manche Betroffene, die bereits auf Milchprodukte verzichten, haben aufgrund versteckter Laktose in verarbeiteten Lebensmitteln weiterhin Symptome und sind sich über den Zusammenhang nicht im Klaren.
• Übliche Symptome nach Konsum laktasehaltiger Lebensmittel:¹
  • abdominelle Schmerzen (typischerweise periumbilikale Krämpfe)
  • Aufgeblähtsein
  • laute Darmgeräusche
  • Flatulenz (führt manchmal zur Symptombesserung)
  • Diarrhö (typischerweise explosiv, wässrig, schaumig, massig)
  • besonders bei Jugendlichen auch Übelkeit und Erbrechen
  • Seltener kann es auch zu einer Obstipation kommen.
• Häufig, besonders bei Erwachsenen, auch systemische Symptome (absteigende Häufigkeit):¹ 
  • Kopfschmerzen
  • Konzentrationsstörungen, Störungen des Kurzzeitgedächtnisses
  • langanhaltende schwere Müdigkeit
  • Muskelschmerzen
  • Gelenkschmerzen und -steifigkeit
  • Allergiesymptome
  • Herzrhythmusstörungen
  • Ulzerationen der Mundschleimhaut
  • häufiges Wasserlassen
  • Halsschmerzen.

Primäre Laktoseintoleranz

• Die Toleranzschwelle für Milch oder Milchprodukte variiert individuell.
• Die meisten Betroffenen vertragen ein Glas Milch pro Tag (240 mg = 1 g Laktose), während andere schon bei 2–5 g Laktose (z. B. Schokoriegel) Symptome entwickeln.¹

Sekundäre Laktoseintoleranz

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Patient*innen mit sekundärer Laktoseintoleranz können, je nach Grunderkrankung, zusätzliche Symptome haben:
  • Anämie und Gewichsverlust (entzündliche Darmerkrankungen)
  • Steatorrhö (tropische Sprue, Zollinger-Ellison-Syndrom)
  • Fieber (Gastroenteritis)
  • Atembeschwerden (zystische Fibrose)
  • Polyneuropathie (diabetische Gastropathie)
  • Symptome von AIDS.

Klinische Untersuchung

• Abdomen¹
  • angespanntes Abdomen, lebhafte Darmgeräusche, tympanischer Klopfschall

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor zum Ausschluss von Grunderkrankungen¹
  • großes Blutbild
  • Stuhl auf pathogene Keime bei plötzlichem und kurz zurückliegendem Symptombeginn

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ein zweiwöchiger Auslassversuch von laktosehaltigen Lebensmitteln mit komplettem Rückgang der Symptome wird von einigen Autor*innen als diagnostisch angesehen.¹
• Wasserstoff-Exhalationstest (H₂-Atemtest)³
  • Sensitivität ca. 90–95 %, Spezifität ca. 95–100 %
  • 50 g Laktose (Kinder 2 g/kg KG) werden oral verabreicht.
  • Über einen Zeitraum von 150–180 Minuten wird die H₂-Ausatmung in 30-Minuten-Intervallen gemessen.
  • H₂ wird im Kolon gebildet, wenn Kohlenhydrate von den Bakterien der Darmflora verstoffwechselt werden.
  • pathologischer H₂-Wert: > 20 ppm
  • falsch positiv: bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms
  • falsch negativ: Bei 10–15 % der Bevölkerung kann die bakterielle Darmflora kein H₂ produzieren (H₂-Non-Producer).
  • Eindeutige klinische Symptome nach Laktoseeinnahme bestätigen die Diagnose.
• Gentest
  • keine Kassenleistung
  • Der Nachweis der Genmutation zeigt nur den primären Laktasemangel an.³
  • Kann nicht klären, ob und ab welcher Dosis von Milchzucker Symptome entstehen.³
  • Fast alle symptomatischen Betroffenen mit dem Genotyp CC_13910/GG_22018 haben einen Laktasemangel und sind laktoseintolerant.¹
    • 82 % der Personen mit dem Genotyp CT_13910/GA_22018 und 68 % der Personen mit dem Genotyp TT_13910/AA_22018 sind ebenfalls laktoseintolerant.
    • hohe Sensitivität und Spezifität
  • Der Gentest kann als einziger Test verwendet werden, wenn ein erblicher Laktasemangel nachgewiesen oder ausgeschlossen werden soll.
• Laktosetoleranztest
  • Der Test hat eine niedrige Sensitivität und Spezifität und wird in der Praxis nicht mehr durchgeführt.¹
  • Den Patient*innen wird 25–50 g Laktose oral verabreicht. Steigt der Blutzuckerspiegel über 3 Stunden nicht oder nur wenig, weist dies auf eine Laktosemalabsorption hin.
• Bestimmung der Laktaseaktivität über eine Dünndarmbiopsie
  • invasive Untersuchung mit geringerer Sensitivität als ein Atemtest¹

Therapie

Therapieziel

• Symptomfreiheit

Allgemeines zur Therapie  

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• Therapie indiziert bei klinischen Symptomen
• Ernährungsberatung
• Karenz von Milch und Milchprodukten für 4–6 Wochen
• Danach Reduktion des Milchzuckers bis auf die tolerierte Maximaldosis
• Wichtig ist eine Beratung der Patient*innen, damit sie laktosehaltige Lebensmittel identifizieren können (z. B. Eiscreme, Back-, Fertig- und Wurstwaren).
• Orale Substitution von Laktase in Tablettenform
  • Alternative laut eines systematischen Reviews: Einnahme von Probiotika, wie Lactobacillus sp., Bifidobakterium longum oder Bifidobakterium animalis, die im Darm Laktase produzieren.²
    • Evidenz geringer Qualität, positiver Effekt nicht konsistent besser als bei Laktase-Substitution 
• Bei sekundärer Laktoseintoleranz Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung

Empfehlungen für Patient*innen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,3
• Substitution der Laktase in Tablettenform während des Verzehrs von milchzuckerhaltigen Produkten (OTC, keine Erstattung durch die Krankenkassen)
  • mediane Symptomreduktion bis zu 88 % (laut anderen Autor*innen nur 18 % Symptomreduktion²)
• Verzehr laktosefreier Milchprodukte (< 0,1 g Laktose/100 g Lebensmittel)
• Auf verborgene Laktose in industriellen Lebensmitteln achten.
• Auswahl fermentierter Milchprodukte (Joghurt/Quark)
  • Haben wegen der bakteriell-enzymatischen Aufspaltung der Laktose einen geringeren Laktosegehalt.
  • 100 g pasteurisierter Milch enthalten 5 g Laktose.
  • 100 g fermentierter Lebensmittel (Joghurt, Quark, Hart-, Schnitt-, Frisch- bzw. Weichkäse enthalten 1–3 g Laktose.
• Regelrechte Nährstoffzusammensetzung der Kost (50 % KH, 15–20 % Eiweiß, 25–30 % Fett), Verzicht auf Magerprodukte
  • Verlängerung der Magenentleerungszeit mit langsamerer intestinaler Anflutung
• Bei primärer Laktoseintoleranz ist in der Regel eine Rest-Laktaseaktivität vorhanden, sodass geringe Laktosemengen keine Beschwerden hervorrufen.
  • Es kann helfen, den täglichen Konsum von Milchprodukten in kleinere Portionen aufzuteilen und andere Nahrungsmittel gleichzeitig zu verzehren.
  • Die in Tabletten vorkommenden geringsten Laktosemengen (Milligramm-Bereich) werden normalerweise vertragen.
• Patient*innen mit gleichzeitig vorliegendem Reizdarmsyndrom profitieren zusätzlich von einer FODMAP-armen Diät.^1-2
  • FODMAP = Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols
  • Reduziert werden vergärbare Mehrfachzucker (z. B. Laktose, Stärke), Einfachzucker (wie Fruktose) und Zuckeralkohole (z. B. Süßstoffe).
  • Sollte bei fehlender Besserung unter laktosefreier Diät versucht werden.
  • auch bei gleichzeitig vorliegender Fruktosemalabsorption

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Laktoseunverträglichkeit