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Erektile Dysfunktion, Symptom

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die erektile Dysfunktion (ED, früher als Impotenz bezeichnet) ist definiert als die fortwährende Unfähigkeit, eine penile Erektion, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht, zu erreichen oder aufrecht zu erhalten.
    • Diese Störung sollte für mindestens 6 Monate bestehen.
  • Eine Erektionsstörung kann Lebensqualität und Wohlbefinden des Betroffenen sowie der Partnerin oder des Partners deutlich vermindern.1

Häufigkeit

  • Bei Patienten unter 40 Jahren ist die Prävalenz niedrig.
  • In Deutschland nimmt die Prävalenz der erektilen Dysfunktion von 2,3 % in der 3. Lebensdekade auf 53,4 % in der 7. Lebensdekade zu.2

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  • Siehe Tabelle siehe Tabelle: Erektile Dysfunktion, Häufigkeit

    .

    • Physiologie

    • Erektion3
      • Endothel und parasympathische Nervenenden setzen Stickstoffoxide (NO) frei. Diese sind die primären Neurotransmitter bei der penilen Erektion.
      • Die Freisetzung von NO verursacht eine Entspannung der glatten Muskulatur im Schwellkörper. Dadurch werden die kleinen Venen in der Tunica zusammengedrückt und für den venösen Abfluss verschlossen.
      • Die Schwellkörper füllen sich mit Blut, und eine Erektion tritt ein.
    • Detumeszenz
      • Adrenerge Rezeptoren in den Schwellkörperarterien und der glatten Muskulatur werden aktiviert.
      • Der intrakorporale Druck steigt und verringert damit die arterielle Versorgung, was eine Drainage der Schwellkörper zur Folge hat.
      • Aufgrund der venösen Drainage hört die Erektion auf.

    Diagnostische Überlegungen

    Konsultationsgrund

    • Unbefriedigendes Sexualleben
    • Kinderwunsch
    • Paarkonflikte

    ICPC-2

    • Y07 Impotenz NNB (bei Verdacht auf psychische Ursachen: P07, P08)

    ICD-10

    • N48 Sonstige Krankheiten des Penis
      • N48.4 Impotenz organischen Ursprungs
    • F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht verursacht durch eine organische Störung oder Krankheit
      • F52.2 Versagen genitaler Reaktionen

    Differenzialdiagnosen

    Erektile Dysfunktion, Zustand

    • Siehe Artikel Erektile Dysfunktion.
    • Mangelnde Erektionsfähigkeit
      • Erektion ist nicht hart genug für eine Penetration.
      • Erektion hält nicht so lange an, wie es für einen befriedigenden Sexualakt erforderlich wäre.
      • Besteht trotz vorhandener Libido, Orgasmus- und Ejakulationsfähigkeit.
    • In der Regel liegt kein pathologischer Lokalbefund vor.
      • evtl. allgemeine Arteriosklerose
    • Keine spezifischen Untersuchungen erforderlich

    Psychische Ursachen

    • Psychologische Faktoren spielen bei vielen Patienten eine wichtige Rolle bei ED, entweder allein oder auch in Kombination mit organischen Ursachen.4
    • Faktoren, die mit der Entwicklung von psychogener ED verknüpft sind:
      • prädisponierende Faktoren
        • frühere traumatische Erlebnisse
        • Erziehung
        • unzureichende Sexualaufklärung/-bildung
        • physische und psychische Probleme
      • auslösende Faktoren
        • akute Beziehungsprobleme
        • Leistungsdruck während des Geschlechtsverkehrs
        • familiäre und soziale Probleme
        • einschneidende Ereignisse wie Schwangerschaft, Geburt, Arbeitslosigkeit
      • aufrechterhaltende Faktoren
        • Beziehungsprobleme
        • physische oder psychische Probleme
        • fehlendes Wissen über Behandlungsmöglichkeiten
        • religiöse/kulturelle Aspekte.

    Vaskuläre Ursachen

    Neuronale Ursachen

    Hormonelle Ursachen

    Medikamentöse Ursachen

    • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.7
      • Potenziell erektionsmindernd sind z. B.:
        • Antihypertensiva (z. B. Thiazide, Betablocker, Kalziumkanalblocker)
        • Psychopharmaka (z. B. trizyklische Antidepressiva, SSRI/SNRI)
        • Antiandrogene (z. B. Gonadoliberin-Agonisten, Zytostatika)
        • Antiarrhythmika (z. B. Digoxin)
        • Statine.

      Genussmittel und Drogen 

      Systemische Erkrankungen

      • Erkrankungen mit Beinträchtigungen des Allgemeinzustands, z. B. Erkrankungen von:
        • Leber
        • Niere
        • Lunge
        • Herz und Gefäße.

      Erkrankungen der Genitalorgane

      Anamnese

      • Eine gründliche und systematische Anamnese ist zentrales Element der Untersuchung.7

      Das Problem definieren

      Zeitliche Aspekte

      • Wann trat das Problem zum ersten Mal auf?
      • Wie oft tritt das Problem auf?
      • Wenn eine Erektion auftritt, sind Dauer und Qualität zufriedenstellend?
      • Wie häufig sind Penetrationsversuche wegen fehlender oder zu schwacher Erektion erfolglos?
      • Treten Erektionen bei Masturbation oder spontan – nachts morgens – auf?
        • Wie sind deren Qualität und Dauer?

      Allgemeines

      • Psychogene oder organische ED?
        • Hat der Patient rigide morgendliche oder nächtliche Erektionen, deutet dies auf psychische Ursachen der Erektionsstörung hin.
        • Eine sich schrittweise entwickelnde ED, progressiv und lang anhaltend, deutet auf eine organische Ursache hin.
      • Detaillierte psychosexuelle Anamnese
        • Wie nimmt der Patient sein Sexualleben wahr?
        • Wie ist seine allgemeine Haltung zur Sexualität?
        • Wie gut ist er über sexuelle Vorgänge informiert?
        • Lebt er in einer festen Paarbeziehung?
          • Aktueller Paarkonflikt?
          • Unerfüllter Kinderwunsch?
          • Spricht er mit seinem Partner/seiner Partnerin über persönliche sexuelle Themen?
          • Wie erlebt die Partnerin/der Partner die sexuellen Begegnungen?
          • Oft ist es sinnvoll, den Partner/die Partnerin in Anamnese und Beratungsgespräche einzubeziehen.
      • Psychosoziale Exploration
      • Vorzeitige Ejakulation?
        • Bei ED tritt der frühe Verlust der Erektion vor dem Orgasmus auf, bei der vorzeitigen Ejakulation nach dem Orgasmus.
      • Mehrere Querschnitts- und Längsschnittstudien zeigen, dass Patienten mit folgenden Erkrankungen ein erhöhtes ED-Risiko haben:8
      • Epidemiologische Studien zeigen, dass ED mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Schlaganfälle und einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergeht.9-10
      • Andere Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen der Entwicklung von ED und Lebensstilfaktoren wie Rauchen, Übergewicht und mangelnder körperlicher Bewegung, und dass eine Änderung solcher Faktoren zur Verbesserung des Zustandes führen kann.11-12
      • Fragebogen
        • Es ist sinnvoll, einen validierten und standardisierten Fragebogen zu verwenden.
        • Am gebräuchlichsten sind der International Index of Erectile Function (IIEF) und die Kurzform IIEF-5.13-14
      • Die Befragung des Partners/der Partnerin wird empfohlen.

      Klinische Untersuchung

      Allgemeines

      • Inspektion der primären und sekundären Geschlechtsmerkmale
      • Gynäkomastie?
        • z. B. Prolaktin produzierender Tumor
        • medikamentös bedingt (z. B. Neuroleptika)
      • Anzeichen von Atherosklerose? – peripherer Puls, Blutdruck
      • Untersuchung des Unterbauchs
      • Rektale Untersuchung
      • Anzeichen einer neurologischen Erkrankung?
        • orientierende neurologische Untersuchung
        • Anal- und Kremasterreflex
        • Hirnnerven: z. B. Gesichtsfeldausfälle?

      Klinisch-andrologisch

      Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

      Diagnostik beimbei SpezialistenSpezialist*innen

      • Hormonuntersuchungen
        • bei Veränderungen der Libido
        • bei deutlichen Hinweisen auf Androgenmangel, z. B.:
        • Testosteron, z. B. Bei Verdacht auf Hypogonadismus
        • LH: Wenn Testosteron niedrig ist.
        • Prolaktin
          • bei Gynäkomastie
          • Wenn Testosteron niedrig ist.
          • bei Verlust der Libido
        • weitere ggf. relevante Tests
          • Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG)
          • FSH

      Weitere Untersuchungen

      Maßnahmen und Empfehlungen

      Indikationen zur Überweisung

      • Zur detaillierten Untersuchung und Verlaufskontrolle, je nach Ursache der Störung bei folgenden Spezialisten:
        • Urologen
        • Ärzte mit Zusatzweiterbildung Andrologie – Fachärzte folgender Spezialgebiete können diese Qualifikation erwerben:16
          • Haut- und Geschlechtskrankheiten
          • Innere Medizin und Endokrinologie
          • Innere Medizin und Diabetologie
          • Urologie.
        • ärztliche oder psychologische Psychotherapeuten
          • Paartherapeuten
          • Sexualtherapeuten
        • Neurologen
        • Endokrinologen
        • Kardiologen.
      • Wenn die ED-Ursache durch die obigen Untersuchungen nicht zuverlässig aufgeklärt werden kann.
      • Wenn die Behandlung mit PDE-5-Hemmern keine Wirkung zeigt.

      Empfehlungen

      • Bevor die Therapie beginnt, sollten die Patienten über die Ursachen und die therapeutischen Möglichkeiten aufgeklärt werden.
        • Wenn möglich, sollte die Partnerin oder der Partner einbezogen werden.
        • Die kommentarlose Verordnung einer medikamentösen Therapie ist zu vermeiden.
      • Näheres dazu im Artikel Erektile Dysfunktion.

      Ursachenbezogen

      • Die Behandlung der Ursache und die Vorbeugung stehen an erster Stelle, z. B. bei:
      • Dazu gehört auch die Veränderung des Lebensstils und der Lebensgewohnheiten, z. B.:
      • Erst danach erfolgt bei Bedarf die symptomatische Therapie.1
        • Seit PDE-5-Hemmer auf dem Markt sind, wird diese Reihenfolge leider häufig missachtet.
        • Andere organbezogene Therapieoptionen werden eher selten eingesetzt und sind spezialisierten Ärzten vorbehalten.

      Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer1

      • Die 4 zugelassenen PDE-5-Hemmer – Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil – haben eine vergleichbare Wirksamkeit.
        • Mit Sildenafil z. B. kann einer Metaanalyse zufolge bei 78 % der betroffenen Männer eine Erektionsbesserung erreicht werden.17
          • 57 % erreichten durch die Behandlung, dass mehr als die Hälfte der versuchten Penetrationen erfolgreich waren.
      • Unterschiede betreffen vor allem die Pharmakokinetik.
        • Bei Avanafil tritt die Wirkung bereits nach 15–30 Minuten ein.
        • Tadalafil hat die längste Halbwertszeit.
      • Nebenwirkungsspektrum und -häufigkeit bei den einzelnen Substanzen unterscheiden sich nur geringfügig.1
        • Nebenwirkungen scheinen unter Avanafil etwas seltener aufzutreten als unter den anderen PDE-5-Hemmern.1
        • Bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen und bei älteren Männern ist ggf. eine Dosisanpassung erforderlich. Näheres dazu im Artikel Erektile Dysfunktion.
      • Sildenafil ist die am längsten zugelassene und damit die am besten erprobte Substanz.
      • Vardenafil steht als Bukkaltablette zur Verfügung, mit höherer Bioverfügbarkeit gegenüber der klassisch oralen Applikationsform.
      • Die häufigsten Nebenwirkungen von PDE-5-Hemmern sind:
      • Vor der Verordnung sollte eine kardiologische Risikoabklärung erfolgen.
        • Hochrisiko-Patienten sollen keine Behandlung der erektilen Dysfunktion erhalten und sich sexueller Aktivität enthalten, bis sich ihre kardiale Situation stabilisiert hat.
        • Patienten mit mittlerem oder unbestimmtem Risiko sollten sich zur genaueren Risikostratifizierung zunächst einer ausführlichen kardiologischen Untersuchung unterziehen, einschließlich:
      • Kontraindikationen
        • Therapie mit Nitraten und NO-Donatoren (z. B. Molsidomin)
        • „Poppers“ (Amylnitrit oder Amylnitrat)
        • Alpha-adrenerge Blocker
          • z. B. Doxazosin gegen BPH
          • Ausgeprägte orthostatische Hypotonien traten auf, wenn 50 oder 100 mg Sildenafil innerhalb von 4 Stunden nach Einnahme eines Alphablockers eingenommen wurde.
        • Substanzen, die die Elimination der PDE-5-Hemmer über eine Hemmung von CYP3A4 verzögern können, sollten nicht oder nur bei entsprechender Dosisanpassung in Kombination mit PDE-5-Hemmern verabreicht werden. Dazu zählen z. B.:
          • Ketoconazol, Itraconazol, Fluconazol
          • Makrolid-Antibiotika wie Erythromycin, Azithromycin oder Clarithromycin
          • Kalziumantagonisten wie Verapamil oder Diltiazem
          • HIV-Proteaseinhibitoren wie Ritonavir, Saquinavir, Indinavir, Amprenavir, Fosamprenavir
          • Cimetid
          • Aprepitant
          • Grapefruitsaft.
        • hohes kardiovaskuläres Risiko
        • arterielle Hypertonie > 170/110 mmHg
        • komplexe antihypertensive Medikation
        • Herzinfarkt, Schlaganfall oder Arrhythmien in den letzten 6 Monaten
        • Kardiomyopathie
        • Aortenstenose
        • arterielle Hypotonie mit Blutdruckwerten < 90/50 mmHg
        • Retinitis pigmentosa
        • dekompensierte Leberinsuffizienz
        • nicht-arteriitische anteriore ischämische optische Neuropathie (NAION)
          • Plötzliche Sehstörungen und permanenter Visusverlust wurde im zeitlichen Zusammenhang mit der Einnahme von PDE-5-Hemmern berichtet.
        • bei plötzlicher Abnahme oder Verlust des Hörvermögens im zeitlichen Zusammenhang mit der Einnahme des Medikaments: keine weitere Einnahme von PDE-5-Hemmern

      Lokale Pharmakotherapie

      • Wenn die bedarfsgerechte Einnahme von PDE-5-Hemmern unwirksam oder wegen Nebenwirkungen nicht indiziert ist.
      • MUSE (Medical Urethral System for Erection)
        • lokale Anwendung Prostaglandin-E1-haltiger Pellets über die Harnröhre
        • evtl. zusätzlich zu PDE-5-Hemmer
      • SKAT (Schwellkörperautoinjektionstherapie)
        • Injiziert wird Prostaglandin E1.
        • Nebenwirkungen
          • prolongierte Erektionen bis zum Priapismus
          • Thrombosen und lokale Fibrosen am Schwellkörper mit evtl. bleibenden Funktionsausfällen
        • Insbesondere bei intrakavernösen Schmerzen nach Prostaglandininjektion kann auch die in Deutschland nicht zugelassene Papaverin-Phentolamin-Mischung noch erfolgreich eingesetzt werden (Off-Label-Use).1

      Lokale Hilfsmittel

      Leitlinie: Erektile Dysfunktion – Diagnostik und Therapie1

      • Vakuumpumpen
        • nur gelegentliche und leichte Komplikationen
          • lokale Hauthämatome
          • Schmerzen
        • dennoch nur für wenige Patienten akzeptable Alternative
      • Lokale Elektrotherapie
        • Ischiokavernosusstimulation
        • bei leichten und mittleren Graden venöser Okklusionsstörungen als Monotherapie
        • zur Verbesserung des Ansprechens auf eine orale Pharmakotherapie

      Operation

      • Intrakavernöse Penisprothese, steif oder halbsteif, die aufgepumpt wird.
        • Sollte die letzte Therapiewahl sein.
        • Beim Implantieren einer Penisprothese wird das korporale Gewebe dauerhaft beschädigt, sodass die Entspannung der glatten Muskulatur dann nicht mehr möglich ist.
        • 70 % der Patienten und 90 % ihrer Partnerinnen oder Partner sind nach Penisimplantationen zufrieden.
        • Die häufigste Komplikation der Endoprothetik ist eine Protheseninfektion, die in 2–4 % der Fälle auftritt.

      Patienteninformationen

      Patienteninformationen in Deximed

      Quellen

      Leitlinien

      • Deutsche Gesellschaft für Neurologie. S1-Leitlinie Erektile Dysfunktion: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-112. S1, Stand 2018. www.awmf.org

      Literatur

      1. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. S1-Leitlinie Erektile Dysfunktion: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-112, Klasse S1, Stand 2018. www.awmf.org
      2. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the "Cologne male Survey". Int J Imp Res 2000; 12: 305–311 PMID: 11416833 PubMed
      3. Prieto D. Physiological regulation of penile arteries and veins. Int J Impot Res 2008; 30: 17-29. PMID: 17637789 PubMed
      4. Carson CC, Dean JD. Management of Erectile Dysfunction in Clinical Practice. Springer, 2007. www.springer.com
      5. Nehra A, Jackson G, Miner M, et al. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012; 87: 766-78. PMID: 22862865 PubMed
      6. Corona G, Rastrelli G, Monami M, et al. Hypogonadism as a risk factor for cardiovascular mortality in men: a meta-analytic study. Eur J Endocrinol 2011; 165: 687–701. PMID: 21852391 PubMed
      7. Baumhäkel M, Schlimmer N, Kratz M, et al. Cardiovascular risk, drugs and erectile function–a systematic analysis. Int J Clin Pract 2011; 65: 289-98. PMID: 21314866 PubMed
      8. Rosen RC, Link CL, O'Leary MP, et al. Lower urinary tract symptoms and sexual health: the role of gender, lifestyle and medical comorbidities. BJU Int 2009; 103 Suppl 3: 42-7. PMID: 19302501 PubMed
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      11. Esposito K, Ciotola M, Giugliano F, et al. Effects of intensive lifestyle changes on erectile dysfunction in men. J Sex Med 2009; 6: 243-50. PMID: 19170853 PubMed
      12. Esposito K, Giugliano D. Lifestyle/dietary recommendations for erectile dysfunction and female sexual dysfunction. Urol Clin North Am 2011; 38: 293-301. PMID: 21798391 PubMed
      13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997; 49: 822-30. PMID: 9187685 PubMed
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      16. Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern): (Muster-)Weiterbildungsordnung 2003 in der Fassung vom 23.10.2015. www.bundesaerztekammer.de
      17. Fink HA, Mac Donald R, Rutks IR et al. Sildenafil for male erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 1349–1360 PMID: 12076233 PubMed

      AutorenAutor*innen

      • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
      • Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln
      • SteinarDie Jursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka. Karlsen, tidligere klinikksjef og professor drno/). med., Oslo Urologiske Universitetsklinikk, Aker universitetssykehus helseforetak og Universitetet i Oslo
      • Svein Z. Bratland, spesialist i allmennmedisin, Sandviken Legesenter, Bergen, og seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, Oslo
      • Per Inge Lundmo, førsteamanuensis Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet og overlege Kirurgisk klinikk, Urinveissykdommer, Regionsykehuset i Trondheim
    F52; F522; N48; N484
    Y07
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    Erektile Dysfunktion, Symptom
    CCC MK 19.12.2019, neue LL. BBB MK 24.06.2019, EMA ED unter SSRI und SNRI
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    Die erektile Dysfunktion (ED, früher als Impotenz bezeichnet) ist definiert als die fortwährende Unfähigkeit, eine penile Erektion, die für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr ausreicht, zu erreichen oder aufrecht zu erhalten. Diese Störung sollte für mindestens 6 Monate bestehen.
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