Allgemeine Informationen

Definition

• Bei fast allen Tumoren handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.^1-2

Gradierung und Tumorklassifizierung von Peniskarzinomen

Häufigkeit

• Inzidenz liegt bei ca. 1/ 100.000 Männern.
  • In Südamerika, Asien und Afrika machen Peniskarzinome in einigen Gegenden 10–20 % aller Krebserkrankungen bei Männern aus.^1,3
  • In Israel treten dagegen pro Jahr weniger als 0,1 neue Fälle pro 100.000 Männern auf (Zirkumzision)
• Am häufigsten ist die Diagnose bei Männern im Alter von 60–70 Jahren.

Ursachen und Krankheitsentwicklung

• Die Ursache ist nicht bekannt, es besteht aber ein klarer Zusammenhang mit unzureichender Hygiene und Vorhautverengung (Phimose).⁴
• Es wird angenommen, dass Smegma einen karzinogenen Faktor enthält.
• In jüngerer Vergangenheit wurde ein Zusammenhang zwischen humanen Papillomaviren (HPV), Peniskarzinomen und Gebärmutterhalskrebs nachgewiesen:⁵
  • Durch diesen Zusammenhang besteht das Risiko, dass Krebserkrankungen des Penis zunehmen und die Erkrankung auch bei immer jüngeren Patienten auftritt.
  • Laut einer Studie können 36–40 % aller Fälle von Peniskarzinomen auf HPV zurückzuführen sein.⁶
• Ultraviolette Strahlung scheint eine krebserregende Wirkung zu haben und Krebserkrankungen des Penis und des Skrotums verursachen zu können.

Prädisponierende Faktoren

• Hohes Alter und unzureichende Hygiene.⁷
• Phimose.
• Infektion mit humanen Papillomaviren (HPV)⁸
• Leukoplakie und Condylomata acuminata gelten als prämaligne Hautveränderungen.

ICPC-2

• Y78 Bösartige Neubildung an den männlichen Genitalien, sonstige
• C60- Bösartige Neubildung des Penis 

ICD-10

• C60 Bösartige Neubildung des Penis
  • C60.0 Praeputium penis
  • C60.1 Glans penis
  • C60.2 Penisschaft
  • C60.8 Penis, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C60.9 Penis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Balanitis
• Condylome

Klinischer Verlauf

• Im frühen Stadien, d.h. bei den ersten Hautveränderungen haben ca. 2 von 3 Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose noch keine Metastasen. Allerdings kommen viele Pateienten aus Schamgefühl mit Veränderungen am Penis häuifg erst spät zum Arzt und eine Metastasierung hat dann schon oft statt stattgefunden. Deshalb ist es gerade auch im Rahmen der Krebsfrüherkennung den Penis auf Veraänderungen zu untersuchen. 
  

Prämaligne Stadien

• Balanitis xerotica obliterans (Lichen sclerosus et atrophicus):
  • Betrifft Eichel und Vorhaut und ist als weiße, atrophische Bereiche sichtbar
  • Es kann zu Phimose und Meatusstenose kommen
  • Es besteht nur ein schwacher Zusammenhang zwischen Balanitis xerotica obliterans und Peniskarzinomen.
• Condylomata acuminata:
  • Eine häufige, sexuell übertragene Krankheit, die von einem Virus der Gruppe humane Papillomaviren verursacht wird.
  • Die Läsionen wachsen oft papillomatös und finden sich v.a. an der Eichel, der Vorhaut und dem Peniskörper.
  • Sie sind meist gutartig, doch eine Entwicklung zu Penistumoren wurde beschrieben.
• Buschke-Löwenstein-Tumor (Condylomata gigantea):
  • Eine Erkrankung, die sich zu Peniskarzinomen weiterentwickeln kann.
  • In den Läsionen wurden humane Papillomaviren vom Typ 6 und 11 gefunden.
  • Der Tumor beginnt als Ansammlung typischer Genitalwarzen, wächst jedoch schnell an, führt zu einer lokalen Zersetzung und kann manchmal zur Entstehung von Metastasen führen.
  • Bei Leukoplakie zeigt sich ein hypertrophischer oder atrophischer Bereich, häufig infolge einer chronischen Irritation.
  • Die Erkrankung tritt meist am Meatus auf und kann sich über eine intraepitheliale Neoplasie zu Krebs entwickeln.

Carcinoma in situ

• Besteht aus malignen Zellen im Epithel ohne Durchbrechen der Basalmembran.⁹
• Zu dieser Gruppe zählen Bowenoide Papulose, Morbus Bowen und Erythroplasie.
• Bowenoide Papulose
  • Charakterisctisch sind multiple, leicht erhöhte, rote bis violette Papeln, vor allem am Penisschaft.
  • Die Erkrankung ist äußerst selten und findet sich v.a. bei jungen Männern. Sie ist klinisch gutartig, kann sich aber in einzelnen Fällen jedoch zu Krebs weiterentwickeln.
• Morbus Bowen
  • Manifestiert sich als einzelner, pigmentierter, schuppender oder verkrusteter Bereich, der am Penisschaft oder im suprapubischen Bereich auftritt.
  •  Histologisch gekennzeichnet durch eine Verdickung der Epidermis und eine Hyperkeratose.
• Erythroplasie
  • Ist an der Eichel oder Vorhaut zu beobachten, wo sich ein klar abgegrenzter, stark geröteter Bereich zeigt.

Peniskarzinom

• Plattenepithelkarzinom
  • 95 % aller Peniskarzinome sind Plattenepithelkarzinome. Sie können überall am Penis auftreten, am häufigsten jedoch an der Eichel (48 %) sowie an der Vorhaut (21 %).
  • Nicht selten entwickelt sich das Karzinom unter einer Vorhaut, die sich nicht zurückziehen lässt (Phimose).
  • Bei vielen Patienten liegen bereits mehrere Monate lang Symptome und sichtbare Veränderungen vor, bevor sie, aufgrund von Schamgefühl und Verdrängung, einen Arzt kontaktieren und die Behandlung eingeleitet werden kann. Des Weiteren können viele Tumoren im frühen Stadium schwer von gutartigen Veränderungen unterscheidbar sein, was eine korrekte Diagnose verzögern kann. 
• Maligne Melanome
  • Treten am Penis sehr selten auf
  • Eine schwarze, braune oder blaue Papel oder ulzerierte Stelle, meist an der Eichel
• Basalzellkarzinom
  • Ebenfalls sehr selten am Penis
  • Ein perlenähnlicher, nicht berührungsempfindlicher Tumor kann ertastet werden, meist am Penisschaft.
• Peniles Kaposi-Sarkom
  • Etwa 20 % aller AIDS-Patienten mit Kaposi-Sarkom weisen Läsionen am Penis auf und bei ca. 3 % aller AIDS-Patienten tritt das Kaposi-Sarkom zuerst am Penis auf.
  • Klinische Befunde sind zahlreiche kleine, blaurote Tumoren oder Hautbereiche am Peniskörper oder an der Eichel.
• Primärtumor in Prostata, Harnblase oder Rektum:
  • In seltenen Fällen kann es zu Metastasen in den Penis und einer Ausbreitung per continuitatem in den Penis kommen.

Anamnese

• Geschwülste, Schwellungen oder Geschwüre am Penis, aus dem ein mit Blut vermischter, unangenehmer Ausfluss austreten kann.¹⁰
• Bei einer Phimose können Tumoren oder Ulzerationen von der Vorhaut verdeckt werden.
• Die ersten Anzeichen eines Peniskarzinoms können Juckreiz oder Brennen unter der Vorhaut sein.
• Später treten Ulzerationen an der Eichel oder der Vorhaut auf, die sich häufig entzünden und einen unangenehm riechenden Ausfluss haben können, besonders bei vorliegender Phimose.
• Die Schmerzen sind im Verhältnis zur Schädigung meist gering.

Bei intensivem Wachstum

• Erfolgt keine Behandlung, wächst das Karzinom, zerstört Eichel und Vorhaut und kann den gesamten Penis zerstören.
• Die Buck-Faszie fungiert zunächst als Barriere, doch im Lauf der Zeit wächst der Tumor durch sie hindurch und infiltriert auch die Corpora cavernosae und/oder das Corpus spongiosum.
• Über die Lymphbahnen verbreiten sich die Tumorzellen zu den äußeren und den tiefen Lymphknoten der Leiste und können dort Ulzerationen, Nekrosen und Blutungen auslösen.
• Aufgrund der starken Kommunikation zwischen den tiefen Lymphbahnen und dem Subkutangewebe breiten sich die Tumorzellen leicht in die bilateralen regionalen Lymphknoten (Leisten) aus.
• Fernmetastasen treten häufig in Lunge und Leber auf, kommen aber auch in Knochen, Gehirn und Haut vor.

Klinische Untersuchung

• Noduläre, warzenähnliche Schwellungen an der Eichel oder in der Penisfurche, die anfangs einer Genitalwarze ähneln können. Auch Ulzerationen kommen vor.
Wurde ein Peniskarzinom nachgewiesen, muss bei der klinischen Beurteilung folgendes berücksichtigt werden:
• Größe
• Lokalisierung
• Tumorverschieblichkeit
• Eventueller Befall der Corpora cavernosae
• Der größte Durchmesser des Tumors wird in Millimetern angegeben.
• Am besten sollte die Läsion mit einem Farbfoto dokumentiert werden, dass der Krankenakte beigefügt wird (Maßstab in Zentimetern angegeben) um die weitere Ausbreitung zu dokumentieren
• Die Leistengegend wird auf eventuelle Metastasen abgetastet.
• Vorliegende Infektion sollte dolumentiert werden.

Diagnostik bei Spezialisten

• Biopsie
  • Bei Patienten mit scheinbar gutartigen Veränderungen am Penis, die auf eine konservative Kurzzeitbehandlung nicht ansprechen, muss eine Biopsie vorgenommen werden.¹¹
  • Die Gewebeentnahme muss ausreichend tief erfolgen, dass eine tiefe Infiltration festgestellt werden kann.
• Ultraschall
  • Mithilfe einer Ultraschalluntersuchung kann die Ausbreitung des Tumors ermittelt werden.¹²
• CT und MRT
  • Werden verwendet, um sowohl die Ausbreitung des Tumors im Penis als auch die Streuung in die Lymphknoten zu ermitteln.¹²
  • Eine MRT gibt am besten Aufschluss über Veränderungen des Penis.

Regionale Streuung

• Aufgrund einer anschließenden Infektion können die Lymphdrüsen als Reaktion auf die Entzündung vergrößert sein.
• Manchmal wird eine vierwöchige Antibiotikabehandlung empfohlen, um festzustellen, ob die Schwellung der Lymphknoten zurückgeht.
• Der Wächterlymphknoten (sentinel node) für Penistumoren liegt in der Nähe der Stelle, an der sich die Vena epigastrica und die Vena saphena magna vereinen.^13-14
• Wenn diese Lymphknoten nicht befallen sind kann in den meisten Fällen eine regionale Streuung ausgeschlossen werden.
• Im Zusammenhang mit der Operation des Primärtumors kann eine Gewebeprobe aus dem Wächterlymphknoten genommen werden.
• Bei vergrößerten Lymphknoten kann mittels einer zytologischen Feinnadelbiopsie aus den Knoten eine sichere Diagnose über die Malignität gestellt werden, auch wenn gutartige Veränderungen in der entnommenen Probe nicht ausschließen, dass der Tumor gestreut hat.

Indikationen zur Überweisung

• Patienten, mit auffälligen Veranderuungen am Penis, sollten zügig zum Urologen bzw. Hautarzt überwiesen werden. 

Therapie

Therapieziele

• Genesung
• Palliativtherapie^15-16

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung ist abhängig von der Größe des Tumors sowie vom Alter und allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.
• Die Behandlungsformen sind Operation, Strahlen- und Chemotherapie..
• Typ und Grad der lokalen Behandlung hängen von der Größe des Primärtumors ab sowie davon, wie wichtig es dem Patienten ist, dass die Funktionen des Penis erhalten bleiben.

Spezifische Behandlung

• Äußerliche Penistumoren
  • Wird mit Bestrahlung  – ggf. Laserbestrahlung – behandelt
• Infiltrierende Penistumoren
  • Bei einer Infiltration des Corpus cavernosum oder Corpus spongiosum, oder auch bei wenig differenzierten Tumoren, ist eine partielle oder vollständige Amputation des Penis erforderlich.
  • Eine Lymphknotenausräumung wird bei Tumoren empfohlen, die so groß wie Tumoren der Kategorie pT2 oder größer sind, oder auch bei mittelhoch oder gering differenzierten Tumoren.

Primärtumor

• Carcinoma in situ
  • Eine den Penis erhaltende Behandlung in Form von lokaler Exzision oder Lasertherapie wird empfohlen.
• Peniskarzinom Stadium Ta-1G1–2
  • Wenn eine regelmäßige Kontrolle des Patienten erfolgt, wird eine den Penis erhaltende Behandlung in Form von lokaler Exzision mit rekonstruktiver Chirurgie, Bestrahlung oder Lasertherapie empfohlen.
  • Bei der Bestrahlung wird  entweder eine Brachytherapie (Einführen radioaktiver Strahlenquellen mit sehr kurzer Strahlungsreichweite) oder eine externe Bestrahlung durchgeführt
  • Bei 12–17 % der Patienten kommt es zu einem lokalen Rezidiv.
  • Regelmäßige Kontrollen sind entscheidend, damit lokale Rezidive rechtzeitig behandelt werden können.
  • Wenn dies nicht durchführbar ist, muss eine partielle Amputation erfolgen.
• Peniskarzinom Stadium T1G3 und T2 oder höher
  • Die Standardbehandlung ist eine partielle Amputation, vollständige Amputation oder bei sehr großen Tumoren Demaskulinisierung.
  • In einzelnen Fällen ist eine konservative Behandlung möglich, wenn der Tumor weniger als die Hälfte der Eichel bedeckt und der Patient in regelmäßigen Abständen kontrolliert werden kann.
• Rezidiv nach konservativer Behandlung
  • Wenn der Rezidivtumor die Corpora cavernosae nicht infiltriert, kommt weiterhin eine konservative Behandlung zum Einsatz.
  • Liegt eine solche Infiltration vor, muss eine partielle oder vollständige Amputation vorgenommen werden.
• Geringes Risiko für regionale Streuung
  • Wenn das Risiko einer regionalen Streuung gering ist (pTis, pTaG1-2 oder pT1G1), wird eine Lymphadenektomie nicht empfohlen.
  • Ist keine Kontrolle möglich, wird eine modifizierte Lymphadenektomie empfohlen.
• Hohes Risiko für regionale Streuung
  • Bei Patienten mit hohem Risiko (pT2 oder höher oder G3) wird eine modifizierte oder radikale Lymphadenektomie empfohlen.
• Mittleres Risiko für regionale Streuung
  • Bei mittlerem Risiko (pT1G2) und Infiltration von Gefäßen und Lymphbahnen sollte eine modifizierte Lymphadenektomie durchgeführt werden, eventuell erweitert zu einer radikalen Lymphadenektomie, falls auch die Lymphknoten infiltriert sind.
• Tastbare regionale Knoten
  • Eine bilaterale radikale Lymphadenektomie ist die Standardbehandlung bei tastbaren regionalen Knoten.
  • Es herrscht große Uneinigkeit darüber, wann eine pelvine Lymphadenektomie durchgeführt werden sollte.
  • Patienten mit fixierten Knoten in den Leisten oder befallenen Knoten im Becken sind Kandidaten für eine Chemotherapie, gefolgt von einer radikalen ilioinguinalen Lymphadenektomie.

Chirurgische Eingriffe

• Partielle Amputation des Penis
  • Der Schnitt ist 2 cm proximal zum Tumor anzusetzen, um tumorfreie Grenzen zu erhalten.
• Radikale ilioinguinale Lymphadenektomie
  • Es werden die äußerlichen und tiefen Lymphknoten entfernt, die zwischen den folgenden anatomischen Strukturen liegen: Ligamentum inguinale, Musculus adductor, Musculus sartorius mit Vena femoralis und dorsal liegender Arterie.
• Modifizierte Lymphadenektomie im Leistenbereich
  • Ist ein weniger schwerer Eingriff als eine radikale Lymphadenektomie.
  • Die Dissektion ist auf den Bereich begrenzt, der lateral zur Arteria femoralis liegt.

Bestrahlung

• Sowohl die partielle als auch die vollständige Penektomie sind schwere Eingriffe, die zu schweren psychischen Problemen führen können. Deshalb ist es naheliegend, andere Heilungsmöglichkeiten zu erwägen, v.a. bei kleinen Tumoren.
• Bei einer Bestrahlung kann das Organ erhalten bleiben.
• Sowohl eine externe Bestrahlung als auch eine Brachytherapie sind mögliche Behandlungsoptionen, die letztgenannte eignet sich jedoch nur zur Behandlung kleiner Tumoren.

Chemotherapie

• Cisplatin, 5-Fluoruracil, Vincristin, Methotrexat und Bleomycin kommen zur Anwendung.^1,3
• Die Wirksamkeit dieser Medikamente ist meist relativ schlecht.
• Ein hohes Alter der Patienten begrenzt in der Regel den Einsatz einer intensiven Zytostatikatherapie.
• Bei fortgeschrittener Erkrankung führt eine multimodale Behandlung (eine Kombination aus Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie) manchmal zu überraschend guten Ergebnissen und kann deshalb getestet werden, auch zum Zwecke einer palliativen Behandlung.

Prävention

• Zirkumzision bei Säuglingen
• Im Juni 2018 hat die STIKO beschlossen, die Impfung gegen HPV auch für alle Jungen im Alter von 9 bis 14 Jahren zu empfehlen.
  
  • Die Empfehlung gilt mit der Veröffentlichung im Epidemiologischen Bulletin 34/2018. 
  • Laut Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses ist diese Impfung auch bei Jungen Kassenleistung.

Palliativtherapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹⁶
• Bei Schmerzen
• Bei Übelkeit und Erbrechen
• Bei Verstopfung
• Bei maligner Obstruktion
• Bei Mundtrockenheit
• Bei Kachexie und Dehydrierung
• Bei Atembeschwerden
• Bei Depressionen
• Bei Angstzuständen
• Bei Delir

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Wenn die Diagnose gestellt wird, hat sich die Krankheit in 50 % der Fälle bereits auf die Lymphdrüsen ausgebreitet.

Prognose

• Die Prognose bei Plattenepithelkarzinomen des Penis hängt von der Ausbreitung des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose sowie von einer adäquaten Behandlung und Nachkontrolle ab.
• Lokalisiertes Karzinom ohne Metastasen:
• Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 80 %.
• Metastasen in den Lymphknoten aber nicht in den Knoten im Becken.
  • Die Überlebensrate liegt bei etwa 40–50 %.
• Befallene Lymphknoten im Becken:
  • Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei ca. 20 %.
• Fernmetastasen:
  • Bei Fernmetastasen liegt die Lebenserwartung bei maximal drei Jahren. 
• Ohne Metastasen zum Zeitpunkt der Diagnose liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 80 %, bei regionaler Streuung in die Lymphknoten allerdings nur bei 50 %.

Lebensqualität

• Die allgemeine Lebensqualität wird von den meisten Patienten als zufriedenstellend beschreiben.
• Die Sexualfunktion ist bei Männern, bei denen eine Bestrahlung durchgeführt wurde, am besten. Am schlechtesten ist sie bei Männern, bei denen eine den Penis erhaltende Operation durchgeführt wurde. Auch nach einer Lasertherapie ist die Lebensqualität meist gut.

Nachbehandlung

Nachkontrolle

• Nach der Behandlung sollte die Kontrolle beim Urologen/Onkologen erfolgen.

Zeitintervalle

• Nach konservativer Behandlung:
  • Kontrolle während der ersten zwei Jahre jeden zweiten Monat, im dritten Jahr jeden dritten Monat und anschließend alle sieben Monate
• Nach partieller oder vollständiger Penektomie:
  • In den ersten zwei Jahren sollte jeden vierten Monat eine Kontrolle durchgeführt werden, im dritten Jahr halbjährlich und anschließend einmal jährlich.
• Patienten mit Matastasen in den Lymphknoten und Fernmetastasen und entferntem Primärtumor:
  • Kontrolle während der ersten zwei Jahre jeden zweiten Monat, im dritten Jahr jeden dritten Monat und in den darauffolgenden zwei Jahren alle sieben Monate
• Nach inguinaler Lymphadenektomie:
  • Wurde eine inguinale Lymphadenektomie durchgeführt (pN0), muss zwei Jahre lang jeden vierten Monat eine klinische Untersuchung erfolgen, im dritten Jahr jeden siebten Monat.
  • Anschließend sind keine Kontrollen mehr notwendig.
• in den übrigen Fällen werden die Kontrollen über den angegebenen Zeitraum hinweg individuell angepasst.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Peniskrebs (Peniskarzinom)
• Schmerzen und Schmerztherapie

Palliativtherapie bei weit fortgeschrittener Krebserkrankung

• Wenn Sie nur wenig essen – Ernährungsratgeber
• Palliative Medikamente
• Angst
• Schmerztherapie
• Übelkeit und Erbrechen
• Verstopfung
• Mundtrockenheit
• Atembeschwerden
• Starker Gewichtsverlust und Schwäche
• Depression
• Delirium

Patientenverbände

• Deutsche Krebshilfe

Illustrationen

Becken, Querschnitt durch Blase, Prostata und Skrotum

Harnwege und männliche Geschlechtsorgane