Allgemeine Informationen

Definition

• Die Vorhaut (Präputium) lässt sich nicht oder nur schwer über die Eichel zurückziehen.
• Ein physiologischer Zustand von Geburt an, der sich meist bis nach der Pubertät von allein bessert.¹
• Von einer primären Phimose spricht man, wenn die Vorhautenge auch nach der Pubertät noch besteht.²
• Eine sekundäre Phimose kann durch lokale Entzündungen oder traumatische Retraktionsversuche entstehen, es bildet sich ein narbiger Schnürring.
  • Manchmal ist die Ursache eine  Balanitis xerotica obliterans (Lichen sclerosus et atrophicans der Vorhaut).
• Darüber hinaus unterscheidet man zwischen akuten und chronischen sowie zwischen vollständigen (Vorhaut nicht reponierbar) und unvollständigen (Vorhaut nur bei Erektion nicht reponierbar) Phimosen.³
• Eine Paraphimose ist eine zurückgezogene Vorhaut, die sich nicht mehr über die Eichel streifen lässt.

Häufigkeit

• Die primäre Phimose kommt nicht sehr häufig vor.
  • Bei ca. 1 % der 17-Jährigen hat sich die physiologische Phimose nicht vollständig zurückgebildet.⁴
• Genaue Daten über die Inzidenz einer sekundären Phimose gibt es nicht, bei 34 % der operierten Phimosen konnte ein Lichen sclerosus als Ursache histologisch nachgewiesen werden.²

Ätiologie und Pathogenese

Primäre Phimose

• Vorhaut und Eichel sind unmittelbar nach der Geburt noch miteinander verklebt und lösen sich individuell schnell durch physiologische Prozesse in der Regel bis nach der Pubertät.
  • Wenn keine Beschwerden bestehen, sollte dieser Prozess nicht gewaltsam beschleunigt werden.

Sekundäre Phimose

• Lokale Entzündungen, Traumen oder traumatische Retraktionsversuchen können zu Sklerosierung und Verengung der Vorhaut führen.
• Es kann sich ein narbiger Schnürring bilden, der die Retraktion erschwert.
  • Die häufigste Ursache hierfür ist ein Lichen sclerosus, eine T-Zell-vermittelte Erkrankung wahrscheinlich autoimmuner Genese und genetischer Disposition.⁵
  • Das warmfeuchte Milieu unter der Vorhaut scheint die Entstehung eines Lichen sclerosus zu begünstigen.⁶
  • Die Manifestation des Lichen sclerosus et atrophicus an Glans penis und Präputium wird auch Balanitis xerotica obliterans genannt.
  • Als Sonderform bei adipösen Patienten gibt es den „Buried Penis“, d. h. der Penisschaft retrahiert in die präpubische Fettschürze.⁷

Pathogenese

• Die Phimose ist nicht durch die Enge an sich als krankhaft zu bewerten, sondern durch die daraus entstehenden Beschwerden und Krankheitsbilder.
• Durch die Vorhautverengung kann es zu Smegmastau, Smegmolithen und Balanitis kommen.
• Es kommt zu Sklerose mit Erosionen und Rhagaden im Bereich der Vorhaut, dies führt zu Erektionsbeschwerden und Dyspareunie.³
• Miktionsbeschwerden oder Harnwegsinfekte können die Folge sein.
• Bei längerer Erkrankungsdauer mit Lichen sclerosus kann es auch zu einem Befall der Urethra kommen, in seltenen Fällen entwickelt sich später ein Plattenepithelkarzinom des Penis.⁶

ICPC-2

• Y81 Phimose/überschüssige Vorhaut

ICD-10

• N47 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose
• N48.- Balanophostitiden

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese und klinischer Befund führen zur Diagnose.

Anamnese

• Vorerkrankungen
• Entzündungen 
• Schmerzen beim Wasserlassen
• Veränderung der Richtung des Harnstrahls
• Erektionsschwierigkeiten
• Gelegentlich Juckreiz und Spannungsgefühl

Klinische Untersuchung

• Die Vorhaut lässt sich nicht über die Eichel ziehen.
• Gelegentlich Ballonbildung beim Wasserlassen
• Evtl. Balanitis, evtl. Superinfektion mit Pilzen oder Bakterien
• Smegmaretention, insbesondere bei Älteren
• Retraktion des Penisschaftes
• Fehlbildungen des Penis sollten ausgeschlossen werden.
• Bei Lichen sclerosus derbe, sklerotische Herde mit atrophischer, meist glänzender Oberfläche, Einblutungen können vorkommen.³
• Für die Notwendigkeit und die Art der Behandlung ist es wichtig, einen narbigen Schnürring von einem narbenfreien engen Präputium zu unterscheiden.²

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziel

• Beschwerden lindern.

Medikamentöse Therapie

• Zweimal täglich Auftragen einer kortikoidhaltigen Salbe oder Creme (z. B. Betamethason 0,1 %; Mometasonfuroat 0,1 %, Clobetason 0,05 %) auf den Präputialring über 4(– 8) Wochen.^2,8
• Nach 2 Wochen vorsichtig mit dem Zurückschieben der Vorhaut unter Vermeidung von Einrissen beginnen.

Lichen sclerosus

• Therapieversuch mit Clobetasolpropionat 0,05 %² 
• Alternativ: Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus)³

Operative Therapie

Radikale (chirurgische) Zirkumzision mit verschiedenen Techniken

• Umschneidung beider Vorhautblätter mit oder ohne Hilfsmittel mit anschließender Naht.
  • Komplikationen können eine Nachblutung, Infektion oder Glansnekrose (< 1 %) sein.³
  • Angeborene Fehlbildungen des Penis können eine Kontraindikation für eine Zirkumzision darstellen.²
  • Beim Buried Penis reicht eine alleinige Zirkumzision nicht aus, hier muss  ist neben der Zirkumzision und Exzision der befallenen Hautareale die plastisch-chirurgische Wiederherstellung des Penisschaftes mit Entfernung der Fettschürze und Fixierung der Penisbasis durchgeführt werden, um langfristig das Risiko eines Rezidivs und der malignen Entartung zu reduzieren.⁷

Vorhauterhaltende plastische Verfahren²

• Durch sparsame plastische Resektion des verengten distalen Vorhautanteils kann ein funktionell relevanter Anteil der Vorhaut erhalten werden.
  • häufige Rezidivgefahr
  • nicht bei Lichen sclerosus

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Eine bei Kindern bestehende primäre Phimose ohne Krankheitsbeschwerden verschwindet meist bis nach der Pubertät.

Komplikationen

• Mögliche psychische Folgeschäden durch wiederholte Manipulation am äußeren Genitale²
  • Die Behandlung einer Phimose kann problematische Auswirkungen auf die psychosexuelle Entwicklung und die Identitätsbildung  haben.
• Die Paraphimose ist eine akute Erkrankung und erfordert eine sofortige Behandlung.⁹
• Smegmaretention, Fissuren, Narbenbildung, Balanitis, Infektionen der Harnwege
• Harnretention
• In seltenen Fällen nach einer Operation: Verklebungen, ästhetisch unschönes Ergebnis, Meatusstenose
• Peniskarzinom (Plattenepithelkarzinom als Folge von Lichen sclerosus).¹⁰

Prognose

• Es kann durch die Zirkumzision zu einem Sensibilitätsverlust kommen, der möglicherweise das spätere Sexualleben beeinflusst, hierüber sollte vor einer Operation aufgeklärt werden.² 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Vorhautverengung (Phimose)