Definition:Akute arterielle intrakranielle Blutung in den Subarachnoidalraum, spontan oder traumatisch. Spontane SAB meist durch Ruptur eines Aneurysmas bedingt.
Häufigkeit:Dritthäufigste Schlaganfallursache, Inzidenz:10 von 4–9/100.000 PersonenEinw. pro Jahr, ca. 10.000Häufigkeitsgipfel neue40–60 Fälle jährlich in DeutschlandJahre.
Symptome:AkuterLeitsymptom Beginn mit starken Kopfschmerzenplötzlicher, oftstärkster Nackensteifigkeit,Kopfschmerz. Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, BewusstseinsstörungErbrechen, Bewusstseinsminderung, Verwirrtheit, Lichtempfindlichkeit, sensible oder motorische Ausfälle oder Krampfanfälle, evtl. ParesenOft vorangegangene Kopfschmerzepisode („Warning Leak“).
Befunde:Nackensteifigkeit (Meningismus), Bewusstseinsstörung, evtlfokale neurologische Defizite, epileptische Anfälle, z. Bewusstlosigkeit,T. fokal-neurologischeunauffälliger Ausfälleklinischer sind relativ unspezifische BefundeUntersuchungsbefund.
Diagnostik:Erfolgt(Notfall-)Bildgebung mittels CT, evtlbei unklaren Fällen ggf. zusätzlich Lumbalpunktion. mitBei LiquordiagnostikNachweis einer spontanen SAB Gefäßdarstellung (CT-A, MR-A oder DSA) zur Abklärung möglicher Aneurysmen.
Therapie:MikrochirurgischeIntensivmedizinische Überwachung und Behandlung. Bei aneurysmatischer SAB Versorgung des rupturierten Aneurysmas endovaskulär (Coiling) oder endovaskuläremikrochirurgisch Aneurysmaausschaltung(Clipping). Prophylaxe und Therapie von Komplikationen (z. IntensivmedizinischeB. BehandlungVasospasmusprophylaxe) insowie einemanschließende Krankenhaus der MaximalversorgungRehabilitation.
Allgemeine Informationen
Definition
Die Subarachnoidalblutung istbezeichnet eine akutearterielle, intrakranielle Blutung aus großen und mittelgroßen intrakraniellen Arterien in den Subarachnoidalraum (außerhalb der Hirnsubstanz). Bei > 80 % der Fälle ist die Ursache eine Ruptur eines intrakraniellen Aneurysmas.1-7
Einnicht-aneurysmatische erhöhterSubarachnoidalblutung intrakranieller Druck aufgrund der Blutung, Hirnödeme oder ein Hydrozephalus sind häufige Komplikationen(ca.3 15 %)
ZusätzlichTraumatische kann eine reduzierte Perfusion als Folge eines zerebralen Vasospasmus zu verzögerten zerebralen Ischämien führen.3
Bei aneurysmatischen Blutungen ist die mikrochirurgischeSubarachnoidalblutung (Neurochirurgiebei Schädel-Hirn-Trauma) oder endovaskuläre (Neuroradiologie) Ausschaltung des rupturierten Aneurysmas innerhalb von 48 Stunden entscheidend für das Outcome.4
Häufigkeit
PrDritthävalenzufigste Schlaganfall-Ursache (2–7 %) mit hoher Mortalität, Morbidität und Invalidität1-3
Inzidenz
Dieaneurysmatische vermuteteSAB Prävalenz3,7–9/100.000 pro eines intrakraniellen Aneurysmas in der erwachsenen Bevölkerung liegt bei 2–2,5 %.Jahr56-9
InzidenzPrävalenz
Sieintrakranielle beträgtAneurysmen 10 pro 100.000 Personen pro Jahr.6
Inin Deutschland tretenbei jährlich 10.000 neue Fälle (ca. 10/100.000 pro Jahr) auf.
Die Sterblichkeit beträgt bei adäquater Behandlung etwa 202–30 2,5 %.710
Geschlecht, Alter, Familie
Tritt bei Frauen etwassind häufiger aufbetroffen als bei Männern.
Dienner Inzidenz steigt mit dem Alter. Das Durchschnittsalter beträgt 55 Jahre(1, und der Inzidenzgipfel liegt zwischen 40 und 60 Jahren.
Die Subarachnoidalblutung ist die Ursache von 3–4 % aller Schlaganfälle6:1).86-7
1/3 bis die Hälfteufigkeitsgipfel zwischen 40–60 Jahren (durchschnittlich 55 Jahre)6-7
In der ÜberlebendenNotaufnahme sind Kopfschmerzen der Vorstellungsgrund in ca. 2 % der Fälle, davon 1–3 % aufgrund einer Subarachnoidalblutung hat langfristige kognitive Störungen mit Beeinträchtigungen des Funktionsniveaus und der Lebensqualität.47-8,911-12
Ätiologie und Pathogenese
Blutungen
Spontane werden oft verursacht durch:Subarachnoidalblutung
RupturAneurysmatische eines AneurysmasSubarachnoidalblutungen (75–80ca. 85 %)4,6
Lokalisation häufigder lokalisiertAneurysmen an derden AHirnbasisgefäßen4,10,13
R. communicans anterior oder derA. cerebri anterior (40 %)
Rupturvertebrobasilär, einerv. a. arteriovenösen Malformation (AVM)Basilariskopf (10 %)3
In einigen Fällen bleibt die Ursache unklar (15–20 %).
Dasdurchschnittliche BlutGröße breiteteines sichrupturierten raschAneurysmas: im Subarachnoidalraum aus, manchmal auch im Gehirngewebe und im Ventrikelsystem.6–7 mm7
sympathomimetische Substanzen (z. B. u.Kokain).5,11-12
Pathophysiologie
AneurysmenHirnschädigung befindendurch sichsubarachnoidale hBlutung in zwei Phasen5,7,12
frühe (direkte) Hirnschäufigdigung
(transiente) anglobale denIschämie
toxische TeilungsstellenEffekte des freien Blutes
direkte Schädigung des Hirngewebes durch intrazerebrale Komponente der großen Zerebralarterien im Circulus Willisii.Blutung
Vorlverzögerte (sekundäuferre) vonHirnschädigung
verzögerte Aneurysmenzerebrale sindIschämie kleine Ausbuchtungen als Folge von Defekten (DCI)
in den Mediaanteilen der Arterienwand.
Man nimmt an, dass diese Defekte als ein Ergebnis des Drucks aus dem pulsierenden Blutstrom und der entstehenden Turbulenzen expandieren, die an den Bifurkationen am größten sind.
In einem reifen Aneurysma wird der Mediaanteil der Arterienwand durch Bindegewebe ersetzt, und die Lamina elastica ist verringert oder fehlt.
Das Risiko einer Ruptur ist abhängig vom Druck in der Arterienwand, das Risiko steigt mit der Größe des Aneurysmas.
Hoher Blutdruck und fortgeschrittene Arteriosklerose führen zu einem hohen Rupturrisiko.13
Wenn ein Aneurysma vorliegt, liegt das Risiko bei 20 %, dass die betroffene Person weitere Aneurysmen hat.
Die arterielle Blutung des Aneurysmas führt zu einem schnellen Anstieg des intrakraniellen Drucks von 10 mmHg bis auf das Niveau des arteriellen Drucks. Ein plötzlicher Tod tritt in 10 %1/3 der Fälle aufinnerhalb von 3–14 Tagen
Mechanismen: Vasospasmen großer Gefäße, Konstriktion von Arteriolen, Mikrothromben, Störung der Blut-Hirn-Schranke, Störung der zerebralen Autoregulation5
systemische Komplikationen (z. B. Fieber, Elektrolytstörungen)
Mäßige bis extreme körperliche Aktivität kann ein auslösender Faktor sein, aber mehr als die Hälfte der Fälle ereignen sich in nicht belastenden Situationen und 13 % während des Schlafs.17Rauchen
Größe und dieLokalisation fibromuskuläreeines Dysplasie.
intrakraniellen Aneurysmas
Risiko einer RupturAneurysmaruptur
Das Risiko ist mit der Größe und derLokalisation Lokalisationdes intrakraniellen Aneurysmas verknüpft
.
Die folgenden Zahlen zeigen die kumulativeKumulatives 5-Jahres-RateRisiko voneiner Rupturen im Verhältnis zum Durchmesser des AneurysmasRuptur bei asymptomatischen Patient*innen, die bisher keine Subarachnoidalblutung aus einem anderen Aneurysma hatten.1210
Lokalisation an der: A. carotis interna, A. communicans anterior, A. cerebri anterior, A. cerebri media
Patient*innen mit mehreren Aneurysmen, die aufgrund einer Ruptur eines Aneurysmas eine Subarachnoidalblutung hatten, haben ein bedeutendSignifikant höheres Risiko fbei multiplen intrakraniellen Aneurysmen oder zurürckliegender eine Blutung aufgrund eines nicht rupturierten Aneurysmas als die o. g. 5-Jahres-Raten.SAB510
ICPC-2
K90 Schlaganfall/zerebrovasc. Insult
K91 Zerebrovaskuläre Erkrankung
ICD-10
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1916
I60 Subarachnoidalblutung
I60.0 Subarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehend
I60.1 Subarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehend
I60.2 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans anterior ausgehend
I60.3 Subarachnoidalblutung, von der A. communicans posterior ausgehend
I60.4 Subarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehend
I60.5 Subarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehend
I60.6 Subarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend
I60.7 Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausgehend
I60.8 Sonstige Subarachnoidalblutung
I60.9 Subarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet
P10 Intrakranielle Verletzung und Blutung durch Geburtsverletzung
P10.3 Subarachnoidale Blutung durch Geburtsverletzung
P52 Intrakranielle nichttraumatische Blutung beim Fetus und Neugeborenen
P52.5 Subarachnoidalblutung (nichttraumatisch) beim Fetus und Neugeborenen
S06 Intrakranielle Verletzung
S06.6 Traumatische subarachnoidale Blutung
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Es ist oft schwierig, diese Erkrankung auf der Grundlage der Anamnese und klinischen Befunde allein auszuschließen.20
Sie tritt oft plötzlich, begleitet von intensiven Kopfschmerzen auf. Die Diagnose wird im CT und – bei negativer Bildgebung – durch den Nachweis von Blut im Liquor bestätigt.21
Eine zerebrale CT hat eine hohe Sensitivität (fast 100 %) für den Nachweis einer Subarachnoidalblutung.3Klinik
EineTypisch negativesind CTplötzliche stärkste Kopfschmerzen, dieoft binnenmit 6 Stunden nach dem ersten Auftreten der Symptome durchgeführt wurde, hat einen negativen prädiktiven Wert von 99,9 %.22
Die Diagnose kann im Zweifelsfall durch den Nachweis von Blut im Liquor gesichert werden (Lumbalpunktion)Begleitsymptomen.
HyperakuterReversibles Beginnzerebrales derVasokonstriktionssyndrom Symptome mit Kopfschmerzen, in 2 von 3 Fällen mit stärkeren Kopfschmerzen, als je zuvor erlebt.(RCVS)244
Bei 1 von 3 Betroffenen beginnt der Donnerschlag-Kopfschmerz langsam(„Thunderclap undHeadache“) ohne baut sich über oft wenige Minuten hin auf.Meningismus
Nackensteifigkeit scheint das Symptom zu sein, das bei starkem Kopfschmerz am besten die Patient*innen mit SAB (61 %) von denjenigen ohne eine SAB (10 %) unterscheidet. oder Karotisdissektion26 Cave: Das Nichtvorhandensein von Nackensteifigkeit schließt eine SAB nicht aus!
Der Kopfschmerz beginnt oft auf einer Seite oder im Hinterkopf.
Später können Bewusstseinsstörungen auftreten, evtl. tritt VerwirrtheitHerzinfarktauf,mit oderatypischer es kommt zu einem Koma bzw. zum Tod (15 %).
Ein fokalneurologisches Defizit entsteht bei 1/3 der Patient*innen, wenn eine Blutung ins Hirnparenchym eintritt.
Bei 25 % treten Bewusstseinsveränderungen innerhalb von 15 Minuten auf, und 10–50 % können Krampfanfälle bekommen. Ungewöhnlich starke postiktale Kopfschmerzen nach einem erstmalig aufgetretenen Krampfanfall sollten zu einer weiteren Diagnostik zum Ausschluss einer SAB führen.
Bei begleitenden neurologischen Ausfällen lag die Prävalenz einer SAB bei 25 %.
Die SAB ist beim Fehlen klassischer Symptome und Beschwerdebilder leicht zu übersehen.31
Vorsicht: „Warning Leak“
Eine Subarachnoidalblutung ist nicht immer lebensbedrohlich. Dies ist der Fall bei kleineren Blutungen = Warnblutungen vor großen Blutungsereignissen.Leitsymptom Kopfschmerzen (70 %)271,4,6-7,11
Es ist wichtig, kleinere Blutungen rechtzeitig zu erkennen, weil es dann evtl. möglich ist, einer schwereren Blutung vorzubeugen.32
Eine kleinere Blutung, „Warnblutung“, ist gekennzeichnet durch hyperakute, mittelstarke Kopfschmerzen, Lichtscheu, Übelkeit und Nackensteife und dauert 1–3 Tage an.32
Die Kopfschmerzen können in bis zu 40 % der Fälle das einzige Symptom sein.
Die Kopfschmerzen können auch bei fortschreitender Blutung im Laufe von Minuten bis Stunden vollständig zurückgehen.33
Bei neu aufgetretenen Kopfschmerzen ist es wichtig, die betroffene Person genau zu den ersten Symptomen zu befragen, ob diese plötzlich oder nach und nach aufgetreten sind.
Bei einer leichten Subarachnoidalblutung können sich die Symptome schrittweise nach einem initial plötzlichen Beginn steigern.
Ottawa-Regel
Der(per)akuter Algorithmus wird beiBeginn Betroffenen(Donnerschlag-Kopfschmerz) mit erstmaligmaximaler aufgetretenenIntensität nichttraumatischeninnerhalb akuten Kopfschmerzen, die ihre1 min
seltener maximale Intensität innerhalb einer1 Stunde erreichen, angewandt.
Instärkste einer US-amerikanischen Studie mit 1.153 Untersuchten, von denen 67 eine SAB hatten, lag die SensitivitIntensität der(„schlimmste Ottawa-RegelKopfschmerzen beides der Erkennung einer SAB bei 100 % (95 % KI: 94,6–100 %)Lebens“, d. h. ein negatives Testergebnis scheint eine SAB weitgehend auszuschließen.„Vernichtungskopfschmerz“)344-6
Liegtz. T. einesalleiniges Symptom (ca. 50 %)
Nackenschmerzen und Meningismus
Lichtempfindlichkeit (Photophobie)
Übelkeit und Erbrechen
Bewusstseinsstörungen (2/3 der folgendenPatient*innen)
Beginn der Kopfschmerzen während körperlicher Aktivität
IntensiveDonnerschlag-Kopfschmerz Kopfschmerzen(„Thunderclap Headache“) mit sofortiger, diemaximaler innerhalb von kurzer Zeit ihr Maximum erreichen.Intensität
eingeschränkte Nackenbeweglichkeit bei der UntersuchungMeningismus
Interpretation
eineIn Frageeiner Studie mit Ja1.153 beantwortetPatient*innen Sensitivität von 100 % (95 % KI: weitere Untersuchung
alle Fragen mit Nein beantwortet: Verdachtsdiagnose SAB scheidet aus.94,6–100
HäufigeInitiale Befundeklinische sindUntersuchung nach dem Nackensteifigkeit, Bewusstseinsstörungen, pathologischer Reflexstatus, Paresen oder andere neurologische Defizite, z. B. aufgrund von Einblutungen ins Hirnparenchym, das Ventrikelsystem oder den Subduralraum.ABCDE-Schema3,356
EsAirway gibt(Atemwege)
Breathing auch leichte Formen(Beurteilung der Subarachnoidalblutung.Atmung)
LichtscheuCirculation (Kreislauf)
Disability (neurologischer Zustand)
Exposure (Beurteilung in entkleidetem Zustand)
Ggf. bereits unmittelbar Einleitung lebensrettender Maßnahmen3
Sensibilitäufiger Befund. Es kann jedoch Stunden dauern, bis sie auftritt.tsstörungen
Lähmungen (Paresen)
Fokale Ausfälle bei der neurologischen Untersuchung
sind entweder Zeichen, dass Blut ins Hirnparenchym eingedrungen ist,
oder dass eine primär subarachnoidale Blutung bis zum Subduralraum durchgedrungen ist.
Die Plantarreflexe sind häufig normal, können aber auch pathologisch sein.
Eine Anisokorie/Okulomotoriusparese kann vorliegen, wenn das Aneurysma an der A. carotis interna lokalisiert ist und gegen den N. oculomotorius drückt, oder bei beginnender Einklemmung (Herniation) von Hirngewebe in den Tentoriumschlitz oder ins Foramen magnum aufgrund eines erhöhten intrakraniellen Drucks.3
Klassifikation nach Hunt und Hess zur Beurteilung des Schweregrades einer Subarachnoidalblutung3
Gefäßdarstellung retrospektivezum AnalyseNachweis hingegenintrakranieller befindet, dass eine CT binnen 6 Stunden 20 % der Patient*innen mit SAB verfehlt (Aneurysmen
Sensitivität 8097 %; Spezifität 91 %) und empfiehlt deshalb eine Lumbalpunktion bei klinischem Verdacht und negativer cCT (II).21
Eine cCT ist außerdem gut geeignet, um die Bedingungen, die für die Prognose ausschlaggebend sind, wie z. B. Parenchymschäden, Koagel, ventrikuläre Einblutung, zu beurteilen.3730
MRT
Einesichere MRTDarstellung kannvon eine Subarachnoidalblutung nachweisenAneurysmen > 4 mm, hat jedoch eine niedrigere Sensitivität als eine cCT am 1z. Tag nach der Blutung T.2
Die MRT macht Blutabbauprodukte sichtbar und kann daher in einigen Fällen verwendet werden, um den weiteren Blutungsverlauf aufzuzeigen.
Die MRT hat im gesamten Verlauf eine niedrigere Sensitivität als die Lumbalpunktion und sollte deswegen eine derartige Untersuchung nicht ersetzen.
Lumbalpunktion mit Untersuchung des Liquors
Damit kann auch eine geringgradige Blutung festgestellt werden.
Die Sensitivität liegt bei 93 % und die Spezifität bei 95 %.kleinere384,8
Der spektrofotometrische Nachweis von Bilirubin ist sensitiver als die optische Untersuchung.
Die Untersuchung kann falsch negativ ausfallen, wenn sie zu früh vorgenommen wird. Man sollte 12 Stunden ab Symptombeginn warten, weil das Hämoglobin Zeit benötigt, um in Bilirubin zu zerfallen und in die Lumbalregion zu gelangen.
DerGoldstandard der Gefäßdarstellung zum Nachweis einesintrakranieller intrakraniellen Aneurysmas als mögliche oder wahrscheinliche Ursache einer Blutung erfolgt mittels CT-AngiografieAneurysmen39-40 oder durch konventionelle Angiografie.
Zunehmend wird eine CT-/MR-Angiografie statt einer herkömmlichen CT durchgeführt. Diese Untersuchung ist nichtinvasiv, und die Sensitivität (99 %) sowie die Spezifität (100 %) sind mit einer zerebralen Angiografie vergleichbar.40-418
Wennbei bewiesennegativer ist,CT-Angiografie dasszum diesicheren BlutungAusschluss durchintrakranieller ein Aneurysma verursacht wird, steht die Ausschaltung des Aneurysmas innerhalb von 48 Stunden an 1. Stelle.Aneurysmen42-435
AlleEine hirnzuführendenKombination Gefvon Diagnostik und endovaskuläßerer sind sorgfältig angiografisch zu beurteilen, da 15 % der Patient*innen multiple Aneurysmen haben.1
Bei gesicherter Subarachnoidalblutung ohne nachgewiesene Ursache wird die CT-Angiografie in den folgenden Wochen wiederholt, ggf. mehrmals.
In 10–15 % aller SAB kann auch in der Angiografie keine Ursache identifiziert werden. Dann liegt häufig eine Blutung aus kleinen Venen vor. Bei dieser Form der SubarachnoidalblutungTherapie ist die Prognose gutmöglich.
SieHat kannin einder AneurysmaAkutsituation lokalisieren,einen aberuntergeordneten zunehmend wird statt dieser eine CT-/MR-Angiografie durchgeführtStellenwert.231
Siebei kann als Voruntersuchung zuNachweis einer Operationsubakuten notwendigoder sein.älteren SAB überlegen444
Nachweis seltener Ursachen (z. B. ZSVT, RCVS, zerebrale Amyloidangiopathie)4,8
MR-Angiografie zum Nachweis intrakranieller Aneurysmen der CT-A und DSA unterlegen8
Beurteilung der intrakraniellen Gefäße zum Nachweis von Vasospasmen
Aneurysmen, die nicht geblutet haben5,35Lumbalpunktion
DieLiquordiagnostik Entscheidungzum Nachweis einer SAB4, ob ein unrupturiertes Aneurysma durch einen elektiven Eingriff ausgeschaltet werden sollte7-8, erfordert eine sorgfältige und individuelle Abwägung.
Durch die immer höher auflösende Bildgebung werden heute immer häufiger auch sehr kleine asymptomatische Aneurysmen entdeckt. Kontrovers ist, unter welchen Bedingungen eine elektive Ausschaltung solcher zufällig entdeckten Aneurysmen indiziert ist.
Asymptomatische Aneurysmen ab einem Durchmesser von 5–7 mm werden heute in der Regel behandelt, vorausgesetzt, dass keine Kontraindikationen vorliegen, z. B. hohes Alter, Multimorbidität.33
Insbesondereergänzende Diagnostik bei denV. a. endovaskulärenSAB Eingriffenund konntenegativer CT7,12
Diagnostisch ist die SicherheitWertigkeit derniedriger Behandlungals deutlich verbessert werden, sodass das interventionsassoziierte Komplikationsrisiko auch bei kleinen Aneurysmen vertretbar erscheintCT.4512
AusführlicheEin fachärztlich-neuroradiologischeklarer und/oderLiquor neurochirurgischespricht Beratunggegen eine SAB innerhalb der Betroffenenletzten einschließlich2 ihrer Angehörigen ist essenziellWochen.
zur niedriges Alter (< 60 Jahre), eine Hypertonie, die eine Behandlung erfordert, das AuftretenDifferenzierung von Subarachnoidalblutungeneiner inartifiziellen Blutbeimengung im Rahmen der FamilieLumbalpunktion
konstante undgelb-rötliche einVerfärbung erh(Xanthochromie) bei SAB (positive 3-Gläser-Probe)
Bei Verdacht auf einen Schlaganfall oder eine Subarachnoidalblutung ist eine sofortigenotfallmäßige notärztlichKrankenhauseinweisung begleitete Einweisung in die neurochirurgische oder interventionell-neuroradiologische Abteilung eines Krankenhauses der Maximalversorgung notwendig (Time is brain!)indiziert. 1,3,5
Große retrospektive Studien haben gezeigt, dass dieEine Behandlung inan Zentren mit einemneurologischer, hohen jährlichen Volumen an behandelten SAB-Fällen mit einem besseren neurologischen Outcomeneurochirurgischer und einerneuroradiologischer niedrigerenExpertise Mortalitätin einhergehtder alsBehandlung anvon kleinerenSAB Zentrenanstreben.465-486,34-35
Auch bei Verdacht auf durchgemachte kleine Blutungen (Warnblutungen) sollten die Betroffenen schnell in ein Krankenhaus eingewiesen werden, da man bei der Behandlung möglicher Aneurysmen oder arteriovenöser Malformationen eine erneute Blutung verhindern und damit die Mortalität verringern kann.
Blutzuckermessung und Gabe von Glukose bei BZ < 60 mg/dl
Sauerstoff
Gabe von Sauerstoff erst ab einer Sättigung < 95 %
Blutdruck
Blutdruckwerte ≥ 220 mmHg können per vorsichtiger medikamentöser Titration (z. B. mit Nitrendipin-Trinkampullen) um 15 % gesenkt werden.
Sonstiges
Dokumentation von anamnestischen Daten, Beginn der Symptomatik, Vorbereitung eines Medikamentenplans zur Mitgabe
Grundlegende Informationen an Patient*innen und Bezugspersonen (z. B. nicht unbegleitet aufstehen, Nahrungs-/Flüssigkeitskarenz, weiteres Prozedere)
Innerklinische Therapie
Behandlung bietenund dieÜberwachung Möglichkeitauf einer (Neuro-)Intensivstation1-2,18,23
regelmäßige dasneurologische AneurysmaBeurteilung auszuschalten(inkl. EsGCSkann somit in den meisten Fällen eine erneute Blutung verhindert werden (Iaund NIHSS).495
EineThromboseprophylaxe medikamentösemittels intermittierender Schmerzbehandlungpneumatischer mitKompression Opiaten ist notwendig, um schmerzauslösende Stresssituationen zu umgehen, die den Blutdruck erhöhen und somit eine Gefahr für eine Rezidivblutung sind.(IPK)
WennSymptomatische Bettruhe oder eineBehandlung1,4
Kopfschmerzen: adäquate medikamentöseAnalgesie Schmerzbehandlung(z. B. nichtParacetamol zu500–1000 mg einem normalen Blutdruck führeni. v., kann es notwendig sein, den Blutdruck medikamentös zu regulierenggf. Eine solche Behandlung kann den Perfusionsdruck des Gehirns beeinflussenkurzwirksame und erfordertgering dahersedierende neurointensivmedizinischeOpiate)
Übelkeit Kenntnisseund Erbrechen: Antiemetika (z. B. MCP 10 mg i. v.)
Ausschaltung des Aneurysmas
Eine frühzeitige Ausschaltung des Aneurysmas (am besten am 1. Tag, spätestens innerhalb von 48 Stunden) führt zu weniger Rezidivblutungen und zu einer besseren Prognose als eine spätere Behandlung.Blutdrucktherapie4,35,496-8
in der Akutphase bei unversorgtem Aneurysma strikte Einstellung mit Ziel-RRsys < 160 mmHg
Dasengmaschiges AneurysmaBlutdruckmonitoring(nach kannMöglichkeit durchkontinuierlich Kraniotomie und durch mikrochirurgische Abklemmung mit Clips oder mit endovaskulärer Technik (z. B. Coilingintraarteriell) gesichert werden,
Zielwerte abhängig vom Allgemeinzustand der Betroffenen sowie von derprämorbidem GrößeBlutdruck, der Form und der Lokalisation des Aneurysmas.3
Das kontinuierliche Monitoring des intrakraniellen Drucks und des ArteriendrucksAneurysmaversorgung, der Gebrauch einer externen Ventrikeldrainage und Blutdruck regulierender Mittel sowie von MedikamentenHirnödem, dieVasospasmen Gefäßspasmen vorbeugen sowie ggf. der Einsatz von Analgosedierung und invasiver Beatmung bieten die Möglichkeit einer optimalen Patientenbehandlung.3-4
Während die Ausschaltung des Aneurysmas durch Coiling oder Clipping einige Stunden in einer chirurgischen Abteilung oder in einem Angiografie-Labor dauert, ist in der Regel eine mindestes 2-wöchige Behandlung auf der Neurointensivstation unverzichtbar.3-4,35
Die Neurointensivbehandlung ist ausschlaggebend, um langfristig gute Ergebnisse zu erreichen – Behandlung der Risikofaktoren, frühzeitige Rehabilitation.
Akutbehandlung
Möglichst ruhige Umgebung, kein Stress/keine Aufregung
interdisziplinäre, individuelle Nutzen-/Risiko-Abwägung zwischen endovaskulär und mikrochirurgisch erfahrenen Behandler*innen unter Einbeziehung folgender Faktoren:
Größe, Form und Lokalisation des Aneurysmas
begleitende intrakranielle Blutungen (ggf. mit neurochirurgischem Therapiebedarf)
Patientenalter
Komorbiditäten
In den meisten Fällen ist die korrigiertendovaskuläre werdenTherapie müssen, da sie die Prognose verschlechternberlegen.35,39-40
u. a. besseres funktionelles Outcome, weniger Epilepsie
Die endovaskuläre Therapie hat heutzutage einen besseren funktionellen Outcome und ist daher in den meisten Fällen zu bevorzugen.4-7
Antiepileptika?Neurochirurgische, offene oder mikrochirurgische Operation
Verschluss des rupturierten Aneurysmas durch Platzierung eines Metallclips um den Aneurysmahals
In Europa ist eine prophylaktische Behandlung mit Antiepileptika nicht üblich.1
EEG-Überwachung bei komatösen Personen, da die Häufigkeit von nichtkonvulsiven epileptischen Anfällen um 20 % erhöht sein kann.51
H2-Blocker oder Protonpumpenhemmer?
Häufig wird eine Stressulkusprophylaxe mit H2-Blockern oder PPI durchgeführt.
Niedermolekulares Heparin
Eine Thromboseprophylaxe mit NMH nach der Ausschaltung des Aneurysmas wird empfohlen.3-4,35
Kalziumantagonist (Nimodipin)
Es reduziert das Risiko ischämischer Komplikationen als Folge von Vasospasmen und wird, wenn möglich, peroral über 21 Tage (6 x 60 mg/d), ansonsten als kontinuierliche intravenöse Infusion gegeben, sobald die Diagnose mittels einer cCT bestätigt wurde.3
Ausschaltung des Aneurysmas
Erfolgt durch Operation mit Kraniotomie und mikrochirurgischem Clipping oder durch eine endovaskuläre Behandlung, in der Regel mittels Coiling, bestenfalls innerhalb 48 Stunden.
Clipping oder Coiling?
Die Kraniotomie mit mikrochirurgischer Clipligatur (vaskuläre Neurochirurgie) ist seitErfolgsrate ca. 197085–90 % die(totaler Standardmethode für die Behandlung von intrakraniellen Aneurysmen.10
Die endovaskuläre Behandlung mittels Coiling wurde in den 1990er-Jahren eingeführt.
Welche Therapiemethode durchgeführt wird, entscheiden Neuroradiolog*innen und Neurochirurg*innen gemeinsam anhand der individuellen Situation der Patient*innen.
Kontrovers ist, in welchen Fällen eine endovaskuläre und in welchen eher eine operative Behandlung der SAB angezeigt ist.Verschluss)4,35,52-55
Retrospektive Studien ergeben vorläufige Hinweise darauf, dass mit dem Clipping höhere Erfolgsraten bei der unmittelbaren Blutstillung und niedrigere Nachblutungsraten erzielt werden als mit der Coil-Embolisation.
Die Stärken der endovaskulären Verfahren scheinen wiederum in günstigeren klinischen Verläufen zu bestehen, z. B. was die Krankenhausliegezeit, den Behinderungsgrad und die längerfristigen Einschränkungen im Alltag angeht.
Faktoren, die vermutlich für das Clipping sprechen:4,35,52-53
Alter > 70 oder < 40
keine raumfordernde Blutung
Lokalisation des Aneurysmas in der hinteren Zirkulation
Es wird eine herkömmliche zerebrale Angiografie durchgeführt, und ein Mikrokatheter in das Aneurysma eingeführt.
Das Aneurysma wird mit Metallspiralen geschlossen (z. B. Guglielmi Detachable Coil, GDC).
Die Coilbehandlung ist wenig invasiv, erfordert aber häufige Kontrollen und ein gutes Follow-up. In einigen Fällen ist auch ein Nachfüllen des Coilmaterials (Recoiling) notwendig.
Weitere neurochirurgische Behandlungen
Bei akutem Hydrozephalus oder erhöhtem intrakraniellem Druck
Druckentlastung mit externer Drainage des Liquors aus dem Ventrikelsystem des Gehirns oder über Lumbaldrainage3
anschließend Rehabilitationsabteilungambulante mitoder breiterstationäre Kompetenz u. a. in klinischer Neuropsychologie, Logopädie und beruflicher Wiedereingliederung durchgeführt werden.Rehabilitationsmaßnahmen
zerebrale erfolgreicherBildgebung Operationmit undGefäßdarstellung Ausschaltungzum desScreening Aneurysmasauf kommenintrakranielle Rezidivblutungen nur in Ausnahmefällen vor.Aneurysmen
Dieempfohlen Kontrollebei hoher desfamiliärer Blutdrucks und der weiteren Risikofaktoren – Rauchstopp, ggf. Reduktion des Alkoholkonsums, Einstellung des Diabetes mellitus – sind wichtig.Belastung35
≥ 2 Verwandte ersten Grades mit Aneurysmen oder SAB (Prävalenz intrakranieller Aneurysmen 12 %)
Screening/Follow-upasymptomatischeretwa zerebraleralle Aneurysmen?5–7 Jahre
EinigeOptimierung Aneurysmenvaskulärer sind weder endovaskulär noch mit herkömmlicher Clipligatur behandelbar.
Große Aneurysmen können eine Rekonstruktion des Gefäßlumens oder eine Bypassoperation erfordern, um das Aneurysma vom Kreislauf abzutrennen und gleichzeitig die Blutversorgung des Gehirns zu sichern.
Bei komplexen anatomischen Verhältnissen, etwa wenn das Aneurysma an einer größeren Gefäßgabelung liegt, können heute auch intraaneurysmale Flow-Diverter (Flow-Disruptoren) eingesetzt werden, z. B. in Form eines Flow-Diverting-Stents.
In einigen Fällen kann therapeutisches Blockieren der zuführenden Arterie ebenso das Aneurysma abtrennen. Das kann notwendig sein, wenn das Aneurysma geblutet hat oder wenn aufgrund der Größenzunahme des Aneurysmas zunehmend klinische Symptome auftreten.
Die Probeblockierung mit einem endovaskulären Ballon und die nichtinvasive Evaluation des Blutflusses im Gehirn mittels transkranieller Dopplersonografie können mit großer Treffsicherheit voraussagen, welche Patient*innen für diese Behandlung infrage kommen.
Eine längere Respiratorbeatmung kann eine Tracheotomie erforderlich machen.
Intrakranieller Druck
Die technische Überwachung und Behandlung beruhen auf dem Monitoring des intrakraniellen Drucks mit kontinuierlicher Drainage von Liquor aus den Seitenventrikeln oder aus dem lumbalen Subarachnoidalraum.mellitus
Treten oft 5–20 Tage nach der Subarachnoidalblutung auf und können zu Sekundärausfällen und zu einem Schlaganfall führen.Aneurysmen
Die transkranielle Doppler-Sonografie sollte täglich durchgeführt werden, um frühe Vasospasmen zu erkennen.
Vorbeugend werden Kalziumblocker, Nimodipin, gegeben.
Die endovaskuläre Ballondilatation und Nimodipin oder Papaverin intraarteriell werden bei symptomatischen Vasospasmen gegeben.3
Kreislauf/Blutdruck
Thromboseprophylaxe Kompressionsstrümpfe und sequenzielle pneumatische Kompression; die Low-Dose-Heparinbehandlung wird nach der Aneurysmabehandlung eingeleitet.3
Hämatome können lebensbedrohlich sein und erfordern eine operative Entlastung. Gleichzeitig kann ein mikrochirurgischer Eingriff vorgenommen werden.
Ein Hirnödem verursacht einen erhöhten Hirndruck und ist oft Folge einer akuten Ischämie.
Vasospasmen nach einer Blutung
Bezeichnet das angiografische Bild „eingeschnürter“ Arterien.
Vasospasmen großer hirnzuführender Arterien werden ab dem 3. Tag nach einer SAB beobachtet und erreichen ihr MaximumInsbesondere in der 2.Akutphase Woche.relevant
Makrovasospasmen8–23 % können zu einer sekundären Ischämie, Schlaganfall, erhöhtem intrakraniellen Druck und zum Tod führen.
Der pathophysiologische Mechanismus ist nicht vollständig geklärt, scheint aber durch spasmogene Abbauprodukte des Blutes ausgelöst zu werden. Es kommt zu einem Interaktionsprozess mitinnerhalb der glattenersten Muskulatur72 in den Gefäßwänden.
Der beste Prädiktor für Vasospasmen ist die Menge an Blut, die auf den anfänglichen cCT-Bildern gesehen wird.Stunden376
Ein Risiko besteht insbesondere bei großen Aneurysmen und fluktuierendem oder erhöhtem Blutdruck.Hydrozephalus6-7
Vasospasmus und verzögerte zerebrale Ischämie1,4-6
früher akutHydrozephalus: entstehen, wenn der Abfluss und Abbau der Zerebrospinalflüssigkeit durch Blut im VentrikelsystemOkklusion (obstruktiverStunden Hydrozephalusbis Tage nach SAB) oder
später aufgrundHydrozephalus: von Resorptionsbeeinträchtigungen blockiert wird.Liquorresorptionsstörung
DieHäufigkeit: Erkrankungca. kann sich auch im Lauf der Zeit entwickeln.
Eine cCT kann einen Hinweis darauf geben, dass sich ein Hydrozephalus entwickelt und sollte Standard nach 1 und 2Monaten nach einer Subarachnoidalblutung sein.10–20 %574,7
BeiEpilepsie einerin akutenetwa Subarachnoidalblutung tritt eine intensive Aktivierung des Sympathikus mit akuter peripherer Vasokonstriktion und akuter arterieller Hypertonie auf. Dies kann zu Herzinsuffizienz (Forward Failure), EKG-Veränderungen, Rhythmusstörungen und Asystolie führen.2 %1
Ein Myokardinfarkt ist nicht häufig, auch wenn es gemeinsame Merkmale bei EKG-Veränderungen (Ischämiezeichen) gibt.
Die Aspirationspneumonie ist eine Komplikation des Bewusstseinsverlusts.
Eine Hyponatriämie tritt bei 20 % aufgrund des Salzverlust-Syndroms oder des SIADH-Syndroms auf und eine Hypernatriämie aufgrund eines Diabetes insipidus.
Stressulkus (5 %)
Prognose
Die durchschnittliche „Case Fatality Rate“ liegt bei 51 %, und 30–50 % der Überlebenden haben dauerhafte Folgeerkrankungen.58
Sterblichkeitsdaten
Die Mortalität bei Patient*innen nach der ersten Blutung, die lebend ins Krankenhaus eingeliefert werden, liegt bei 15 %.
15–20 % der Betroffenen versterben bereits vor Erreichen des Krankenhauses.35
Bei einer erneuten Blutung liegt die Mortalität bei ca. 50 %.
Unbehandelt sterben 30–50 % der Patient*innen innerhalb des ersten Monats, die meisten im Verlauf der ersten Woche, 10 % bevor sie Hilfe erhalten und 25 % innerhalb der ersten 24 Stunden.597
Eineinitiale angiografischeFehldiagnose Kontrollein wird empfohlen (konventionelle und/oder CT-/MRT-Angiografie) standardmäßig nach 6 und 24 Monaten und danach erneut, wenn die Ergebnisse nicht zufriedenstellend waren.5–12 %607,12
Patient*innen mit multiplen AneurysmenMortalität6, von denen nur eines geblutet hat.42
günstigere Prognose, Geschwister und Kinder über 20 Jahre) erwogen werden, wenn 2 oder mehr Verwandte 1. Grades eine Blutung hatten, oder wennMortalität bei ihnenleichtem einSHT Aneurysmamit nachgewiesenSAB wurde.0,6 %
AneurysmaClipping miteines ClipsAneurysmas der A. communicans anterior
ArterieHirnversorgende carotis und vertebralis Arterien
Quellen
Leitlinie
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Autor*innen
ThomasJonas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Johannes KühnKlaus, Arzt, Doktorand in derWeiterbildung Inneren MedizinNeurologie, FreiburgHamburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Akute arterielle intrakranielle Blutung in den Subarachnoidalraum, spontan oder traumatisch. Spontane SAB meist durch Ruptur eines Aneurysmas bedingt. Häufigkeit:Dritthäufigste Schlaganfallursache, Inzidenz:10 von 4–9/100.000 PersonenEinw. pro Jahr, ca. 10.000Häufigkeitsgipfel neue40–60 Fälle jährlich in DeutschlandJahre.
