Allgemeine Informationen

Definition

• Bei einer Glaskörperblutung tritt eine Extravasation in einem von mehreren potenziellen Hohlräumen im oder um den Glaskörper herum auf.¹
• Kann direkte Folge von Netzhautrissen oder Gefäßneubildungen in der Netzhaut sein oder mit Blutungen aus den Blutgefäßen in diesen Strukturen zusammenhängen.
• Das Ausmaß einer Glaskörperblutung kann erheblich variieren, die klinische Manifestation reicht von lediglich kleinen Flecken im Sichtfeld über Rußregen/Mouches volantes^2-3, bis hin zu stark eingeschränktem Sehvermögen.³
• Der Einfluss auf das Sehvermögen hängt von Ausmaß und Dichte der trüben Flecken ab.

Häufigkeit

• Die Häufigkeit von Glaskörperblutungen ist abhängig von der Häufigkeit der Grunderkrankung.
  • Inzidenz geschätzt 7/100.000⁴
  • Hierbei liegt das Risiko für das Vorliegen eines Netzhautrisses bei etwa 14 %.³
• Bei Erwachsenen ist die häufigste Ursache von Glaskörperblutungen eine proliferative diabetische Retinopathie.²
• Bei Kindern und Jugendlichen ist die häufigste Ursache von Glaskörperblutungen ein Trauma.

Anatomie und Physiologie

• Glaskörper wird posterolateral von der inneren Membran der Netzhaut begrenzt, anterolateral von dem nichtpigmentierten Epithel des Ziliarkörpers und ventral von den Zonulafasern der Linse und der hinteren Linsenkapsel.
  • Hat eine stabilisierende und formerhaltende Funktion für den Bulbus.
  • Die Netzhaut wird durch die gelartige Konsistenz des Glaskörpers in ihrer Position gehalten, wodurch einer Netzhautablösung entgegengewirkt wird.
• Der retrolentale Raum (nach Erggelet) und der Petit-Kanal sind potenzielle Hohlräume.
  • Beide sind zwischen der vorderen Hyaloidmembran, der hinteren Linsenkapsel und dem hinteren Teil der Zonulafasern lokalisiert.
• Bei Erwachsenen beträgt das Volumen des Glaskörpers ca. 4 ml, was 80 % des Augapfels entspricht.³
• Der Glaskörper besteht zu 99 % aus Wasser, der Rest setzt sich vorwiegend aus Kollagen und Hyaluronsäure zusammen.
  • gallertartig, aber dennoch klar und durchscheinend
• Der Glaskörper ist avaskulär und unelastisch.

Ätiologie und Pathogenese

• Eine häufige Ursache für Glaskörperblutungen sind Blutungen aus Gefäßneubildungen bei proliferativer diabetischer Retinopathie.^2,5
• Risse in der sensorischen Netzhaut können ebenfalls zu Blutungen führen.
• Weitere Ursachen sind Zentralvenenverschluss, Venenastverschluss, altersbedingte Makuladegeneration oder Hypertonie.^3,5-6
• Ein akuter Kollaps des Glaskörpers mit einer hinteren Glaskörperabhebung kann in einigen Fällen Blutungen ohne Rissbildung verursachen.
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma³
  • Schütteltrauma (Sonstige Verletzungszeichen? Prellmarken? Hämatome?)
  • äußere Gewalteinwirkung (stumpfe oder spitze Schädel-Hirn-Traumata)
• In seltenen Fällen (ca. 5 %) kann eine Subarachnoidalblutung von Blutungen im Glaskörper begleitet werden.
  • Das Terson-Syndrom beschreibt eine Glaskörperblutung, die als direkte Folge einer Subarachnoidalblutung (SAB) auftritt. Prognostisch ist dabei die Wahrscheinlichkeit, an der SAB zu sterben, höher als bei einer Nichtbeteiligung des Auges.^3,5-6

Pathophysiologie

• Erkrankungen der Netzhaut, Traumata und/oder Austritt von Blut in die Netzhaut und den Glaskörper aus einer intraokulären Quelle
• Starke Blutungen sind in der Regel im Zwischenraum von Glaskörper und Netzhaut lokalisiert.
• Im Verlauf von Wochen bis Monaten verblasst das Blut durch den Abbau und migriert in die gallertartige Masse des Glaskörpers.

Prädisponierende Faktoren

• Vasoproliferative Erkrankungen der Netzhaut, wie diabetische Retinopathie oder Netzhautvenenthrombose, sowie Blutungen aus subretinalen Gefäßneubildungen im Rahmen einer altersbedingten Makuladegeneration.^2-3
• Nichtakzidentelles Schädel-Hirn-Trauma³

ICPC-2

• F99 Auge / -Anhangsgeb. Erkrank., and

ICD-10

• H43 Affektionen des Glaskörpers
  • H43.1 Glaskörperblutung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Anamnese, die auf die Erkrankung hinweist.
• Die Diagnose wird beim Auftreten von Blut im Glaskörper durch eine augenärztliche Untersuchung gestellt, evtl. ergänzt durch eine Sonografie.

Differenzialdiagnosen

• Diabetische Retinopathie
• Zentralvenenthrombose
• Arterieller Verschluss in retinalen Gefäßen
• Retinoblastom
• Netzhautabhebung
• Retinitis pigmentosa

Anamnese

• Subjektiv wahrgenommene Trübungen, die bei Blickbewegungen durch das
  Gesichtsfeld schweben.³
  • Häufig erscheinen den Patient*innen anfangs kleine „schwebende“ Flecken (Floater, Mouches volantes⁷) im Sichtfeld, oft gefolgt von vielen kleinen schwarzen oder winzigen ringförmigen Flecken.
  • Frage nach Kopfschmerzen (Subarachnoidalblutung?) oder neurologischen Auffälligkeiten
• Rasch setzt verschwommenes Sehen mit mittelgradiger bis starker Einschränkung des Sehvermögens ein.
• In der Regel keine Schmerzen oder andere Beschwerden
• Weitere ophthalmologische Anamnese, insbesondere:³
  • Lichtblitze in dämmriger oder dunkler Umgebung, ggf. durch Blickbewegungen provozierbar (Phosphene)?
  • Akute, ggf. auch nur temporäre Sehverschlechterungen?
  • Mittelgradige oder hochgradige Myopie?
  • Netzhautablösung und/oder Netzhautlöcher am anderen Auge?
  • vorhergegangene Verletzung, Entzündung (z. B. Pars planitis) oder Operation (z. B. Katarakt-Operation, Netzhautlaserkoagulation) an den Augen?
  • Familienanamnese für Glaskörperblutungen, Netzhauterkrankungen?
• Befragung zu den häufigsten Ursachen und Risikofaktoren:^3,8
  • Diabetes mellitus?
  • Hypertonie?
  • Arteriosklerose?
  • Anhalt für hintere Glaskörperabhebung?
  • Anhalt für retinalen Gefäßverschluss?
• Bei Kindern⁸
  
  • Anzeichen für retinale Vaskulitis?
  • Anzeichen für Systemerkrankungen?
  • Anzeichen für (Schüttel-)Trauma?
    • Sonstige Verletzungszeichen? Prellmarken? Hämatome?

Klinische Untersuchung

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf dieser Referenz.³
• Inspektion der Augen
• Orientierende Visusprüfung
• Bei Kleinkindern nach Hinweisen auf ein mögliches Schütteltrauma achten (Erbrechen ohne Fieber und Enteritis, Inappetenz, Bewusstlosigkeit, Bradykardie, Schwäche).⁸

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Im Rahmen der hausärztlichen Erstabklärung
  • Messung von Blutdruck und Puls
  • bei Hinweisen auf Trauma orientierende neurologische Untersuchung des Hirnnervenstatus
• Bei Hinweisen auf Grunderkrankung weitere Diagnostik:
  • Diabetes mellitus: Urinstix, Nüchtern-BZ, ggf. Hba1c
  • Hypertonie: Blutdruckmessung, ggf. LZ-RR
  • KHK/Arteriosklerose/PAVK: Lipidstatus, EKG, ggf. Knöchel-Arm-Index (ABI)

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf den diesen Referenzen.^3,8
• Augenärzt*in: spezielle ophthalmologische Untersuchungen
  • Rotreflex
    • Der Rotreflex ist nur schwach oder fehlt vollständig.
  • Netzhaut
    • Der Blick auf die Netzhaut hängt vom Ausmaß der Blutung ab.
    • Frisches Blut ist rot und häufig hinter der gallertartigen Masse des Glaskörpers oder in einem benachbarten Hohlraum lokalisiert.
  • Sehschärfenbestimmung, ggf. mit bekannter Korrektur (falls erforderlich Ausmessen vorhandener Sehhilfen)
  • Spaltlampenuntersuchung der vorderen und mittleren Augenabschnitte, insbesondere im Hinblick auf Pigmentzellen und/oder Blutzellen im vorderen Glaskörper
  • Untersuchung des hinteren Glaskörpers und der Netzhaut, insbesondere der Netzhautperipherie in Mydriasis (z. B. Blutungen, Degenerationen, Glaskörpertraktionen, Netzhautlöcher)
  • Tonometrie – da in manchen Fällen das Risiko eines Sekundärglaukoms besteht.
• Sonografie
  • zum Nachweis einer möglichen Netzhautabhebung⁹
  • Ergibt sich sonografisch kein Hinweis auf eine Ablatio oder ein Foramen retinae, kann in der Regel unter sonografischer Kontrolle einige Wochen abgewartet werden, um die spontane Resorptionstendenz zu beurteilen.
• CT oder MRT – hilfreich zum Ausschluss von:
• Perforation
• intraokulärem Fremdkörper
• Abriss des Sehnervs
• intraokulären Tumoren
• Subarachnoidalblutung.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Hinweisen auf Schädel-Hirn-Trauma oder Schütteltrauma sofortige Krankenhauseinweisung
• Bei internistisch/neurologischen Notfällen wie hypertensivem Notfall, TIA/V. a. Schlaganfall, diabetischer Ketoazidose usw. sofortige Krankenhauseinweisung.
• Möglichst schnelle Überweisung zu Ophthalmolog*in bei folgenden Hinweisen:
  
  • ein- oder beidseitiger Visusverlust oder Visusminderung
  • sichtbare deutliche Einblutung
  • vegetative Begleitsymptome.

Therapie

• Je nach Ursache der Blutung kommen unterschiedliche Verfahren zum Einsatz:^3,8
  • chirurgische Versorgung bei Augenverletzungen
  • Lasertherapie bei Blutungen aus Netzhautgefäßen
  • Liegt der Einblutung eine Netzhautablösung zugrunde, sollte diese aufgrund der Gefahr der Erblindung schnellstmöglich behandelt werden.
  • medikamentöse Behandlung von verursachenden Grunderkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus, Arteriosklerose/KHK/PAVK usw.)
• Im Regelfall ist für die Blutung selbst keine Therapie notwendig, abwartende Kontrollen reichen aus.^3,8
• Operative Versorgung mittels Vitrektomie³

Therapieziele

• Schnellstmögliche Therapie einer möglichen Grunderkrankung (Diabetes mellitus, Hypertonie, Arteriosklerose).
• Evtl. Maßnahmen zur Begrenzung weiterer Augenschäden

Allgemeines zur Therapie

• Leichte Blutungen werden nach einigen Wochen selbstständig resorbiert, während starke Blutungen operativ saniert werden müssen.^3,5
• Nach Resorption der Blutung sollte das Auge untersucht und eine evtl. Retinopathie mittels Laser therapiert werden.
• Bei sehr dichten Blutungen, die nicht innerhalb weniger Monate resorbiert werden, ist eine Vitrektomie indiziert, bei der die Blutung operativ saniert wird.²

Empfehlungen für Patient*innen

• Während der ersten Tage Bettruhe mit hochgelagertem Kopf (30–45 Grad), damit sich das Blut im unteren Teil des Auges sammeln kann.

Medikamentöse Therapie

• Ggf. Therapie der Grunderkrankung (Diabetes mellitus, Hypertonie, Atherosklerose).

Operative Therapie

• Laserkoagulation oder Kryotherapie
  • Diese Verfahren werden angewandt, um Risse in der Netzhaut zu schließen.
  • Durch Laserkoagulation kann ein Riss geschlossen und damit die Blutung des Gefäßes gestillt werden.
• Eine abgehobene Netzhaut kann operativ wiederangelegt werden.

Vitrektomie

• Kann bei Blutungen und Netzhautabhebung indiziert sein.²
• Der trübe Glaskörper wird abgesaugt und durch isotone Kochsalzlösung, Silikon-Öl, Ringerlösung oder Gas ersetzt.^6,9
• Geeigneter Zeitpunkt 
  • Eine frühzeitige Vitrektomie innerhalb der ersten 2 Wochen nach Symptombeginn kann eine spätere Visusverschlechterung möglichweise verhindern.^6,8
• Das Auftreten von Netzhautlöchern ist abhängig vom Befund und von Risikofaktoren für eine Netzhautablösung.
  • Bei einer in Bezug auf Netzhautlöcher unauffälligen Erstuntersuchung nimmt das Risiko für die Entstehung neuer Netzhautlöcher auf etwa 3 % ab, sofern keine neuen Beschwerden aufgetreten sind.³
  • Liegt bereits eine komplette hintere Glaskörperabhebung vor, dann ist im Falle einer Vitrektomie in 12 % der Fälle mit iatrogenen Netzhautlöchern zu rechnen.
  • Netzhautablösungen können auch lange nach der Vitrektomie noch eintreten.
• Komplikationen
  • Komplikationen bis hin zur Erblindung können auftreten.
• Der Trend scheint nach individueller Abwägung zunehmend in Richtung einer operativen Versorgung zu gehen, maßgebend ist insbesondere auch der Patientenwunsch.⁸

Präventive Maßnahmen

• Bestmögliche Therapieeinstellung möglicher Grunderkrankungen (Diabetes, Bluthochdruck, Arteriosklerose)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Es können Vorzeichen in Form von schwebenden Flecken im Sichtfeld auftreten, meist setzt die Erkrankung akut ein.
• Ein spontaner Rückgang ist im Laufe von Wochen bis Monaten möglich.

Komplikationen

• Mögliche Komplikationen einer Glaskörperblutung umfassen:
  • Hämosiderose mit Fotorezeptor-Toxizität
  • Glaukom
  • Zurückbleiben großer Mengen trüber Flecken („Mouches volantes“)
  • Entwicklung von Kurzsichtigkeit (häufig auch bei Kindern nach traumatischer Genese)

Prognose

• Sehr stark abhängig von der Grunderkrankung
  • in der Regel gute Prognose
  • möglichweise eingeschränkte Prognose bei fortgeschrittenen vaskulären Grunderkrankungen, höherem Alter und starker traumatischer Schädigung^3,9

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Glaskörperblutung

Illustrationen

Auge, detaillierter Längsschnitt

Weitere Illustrationen

• Glaskörperblutung bei proliferativer diabetischer Retinopathie (Quelle: Augenheilkunde im Internet, © Prof. Dr. J.Faulborn Universitäts-Augenklinik Graz, Austria)
• Rotreflex (Abb. 1 als Beispiel für einen normalen Rotreflex) (Quelle: Dtsch Arztebl 2007; 104(11): A-724 / B-638 / C-614)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft. Glaskörpertrübungen/Mouches volantes. DOG-Leitlinie Nr. 23, Stand 2017. www.dog.org
  
• NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen. AWMF-Leitlinie Nr. nvl-001, Stand 2021. www.leitlinien.de

Literatur

1. Phillpotts BA, Roy H. Vitreous hemorrhage. Medscape 2016. Last updated may 2015. emedicine.medscape.com
2. NVL-Programm von BÄK, KBV, AWMF. Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen. Nr. nvl-001. Stand 2021 www.leitlinien.de
3. Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft. Glaskörpertrübungen/Mouches volantes. DOG-Leitlinie Nr. 23, Stand: 2017. www.dog.org. www.dog.org
4. Spraul CW, Grossniklaus HE. Vitreous Hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997 Jul-Aug;42(1):3-39. www.ncbi.nlm.nih.gov
5. Spirn MJ, Lynn MJ, Hubbard GB 3rd. Vitreous hemorrhage in children. Ophthalmology 2006; 113: 848-52. PubMed
6. Hayashida M, Miki A, Imai H, Otsuka K, Azumi A, Nakamura M. Impact of Early Vitrectomy for Dense Vitreous Hemorrhage of Unknown Etiology. Ophthalmologica 2019. doi:10.1159/000501723 www.karger.com
7. Bedi DG, Gombos DS, Ng CS, Singh S. Sonography of the eye. Am J Roentgenol 2006; 187: 1061-72. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
8. Treumer F, Roider J . Vitreous body hemorrhage-How long can one wait?. Ophthalmologe 2020. doi:10.1007/s00347-020-01112-7 link.springer.com
9. Mason JO 3rd, Colagross CT, Vail R. Diabetic vitrectomy: risks, prognosis, future trends. Curr Opin Ophthalmol 2006; 17: 281-5. PubMed

Autor*innen

• Moritz Paar, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).