Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es zu einer Blutung aus den großen und mittelgroßen Pulsadern des Schädels, die sich außerhalb des eigentlichen Gehirns befinden. Dabei handelt es sich um sogenannte intrakranielle (innerhalb des Schädels gelegene) Arterien. Neben Blutungsschädigungen können Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) in den Blutgefäßen zu einer herabgesetzten Blutversorgung des Gehirns führen. Dies kann das Hirngewebe schädigen (Schlaganfall, Apoplexie) und eine Reihe ernsthafter Komplikationen nach sich ziehen. Aufgrund des hohen Risikos einer erneuten Blutung ist eine rasche neurochirugische Behandlung notwendig.

In Deutschland treten jährlich etwa 10.000 neue Fälle von Subarachnoidalblutung auf. Dabei tritt die SAB am häufigsten in der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren auf.  Die Sterblichkeit ist hoch und liegt insgesamt bei ca. 51 %. 30–50 % der Überlebenden erleiden trotz der neurochirurgischen Therapie Folgeschäden, z. B. der Wahrnehmungen, der körperlichen Aktivität und der Lebensqualität.

Ursachen

Die Blutung beginnt, wenn eine Aussackung einer Schlagader (Aneurysma, in etwa 75–80 % der Fälle) oder ein angeborenes fehlgebildetes Blutgefäß (10 %) reißt. Aneurysmen befinden sich in der Regel an den Verzweigungen zu den großen Pulsadern des Gehirns. Rauchen, Bluthochdruck, Kokainkonsum und hoher Alkoholkonsum zählen zu den wichtigsten vermeidbaren Risikofaktoren für SAB. In einzelnen Familien kann es zu einem gehäuften Vorkommen von SAB kommen. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer.

Das Gehirn ist von drei Hirnhäuten (den Meningen) umgeben. Die mittlere ist die Arachnoidea (Spinnwebenhaut). Bei einer Subarachnoidalblutung erfolgt eine Blutung in den Zwischenraum unter dieser Haut, also außerhalb des Gehirns. Ein erwachsener Schädel zeichnet sich durch harte Wände aus. Eine Ausdehnung ist nicht möglich. Bei einer Blutung erhöht sich dadurch der Druck innerhalb des Schädels. Das Gehirn wird sozusagen zusammengedrückt und kann geschädigt werden.

Symptome

Dieser Typ der Hirnblutung beginnt meist mit plötzlichen und starken Kopfschmerzen, die besonders intensiv und von zuvor unbekannter Stärke sind. Der Kopfschmerz beginnt meist zunächst auf einer Seite oder am Hinterkopf. Häufig wird der Nacken steif und es kommt zu Übelkeit. Bei einer starken Blutung kann es zu einer Vigilanzstörung (Wachsamkeitsbeeinträchtigung) kommen. Bei 25 % kommt es innerhalb von 15 Minuten zu einer Abnahme der Vigilanz. Einige sind verwirrt und 10–50 % können Krämpfe, gefolgt von ungewöhnlich starken Kopfschmerzen verspüren. Etwa 15 % der Betroffenen sterben in der Akutphase.

Der Zustand kann auch weniger dramatisch sein. Bei einem Drittel der Betroffenen beginnt der Kopfschmerz zunächst langsam und nimmt innerhalb meist weniger Minuten zu. Bei einigen ist dieses weniger dramatische Krankheitsbild ein Hinweis auf eine anschließende starke Blutung. Eine Warnblutung sorgt für hyperakute mittelstarke Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Übelkeit, Nackensteifigkeit und hält 1–3 Tage an. Kopfschmerzen können bei bis zu 40 % der Betroffenen das einzige Symptom sein. Der Kopfschmerz kann sich innerhalb weniger Minuten bis Stunden komplett zurückentwickeln.

Bei plötzlichen starken Kopfschmerzen ist sofort ärztliche Hilfe aufzusuchen.

Diagnose

Intensive und plötzliche Kopfschmerzen mit Nackensteifigkeit und einem nachträglich reduzierten Bewusstseinsgrad sind typisch für eine Subarachnoidalblutung. Bei diesem Verdacht erfolgt die sofortige Einlieferung ins Krankenhaus. Häufig ist es schwierig, diesen Zustand ausschließlich mithilfe von Anamnese und Befunden auszuschließen, die während der medizinischen Untersuchung erhoben werden. Die Diagnose erfolgt mithilfe einer Computertomografie (CT) des Gehirns.

Eine CT kann die meisten Blutungen nachweisen. Kleinste Blutungen können aber unentdeckt bleiben. Diese Untersuchung ist schneller als eine Magnetresonanztomografie des Gehirns (MRT) und weist Blutungen in den ersten 24 Stunden mit einer höheren Präzision nach. Die Wahrscheinlichkeit, subarachnoidales Blut bei einer CT des Gehirns zu finden, liegt am gleichen Tag bei 92–95 %, am dritten Tag bei 74 % und drei Wochen später bei nahezu null.

Zeigt die CT-Untersuchung normale Ergebnisse und es besteht dennoch ein großer Verdacht auf ein solches Krankheitsbild, wird ein Liquortest (Lumbalpunktion) vorgenommen. Damit kann Blut in der Flüssigkeit um das Rückenmark (Zerebrospinalflüssigkeit) nachgewiesen werden, weil diese Flüssigkeit direkt mit den flüssigkeitsgefüllten Hohlräumen in und um das Gehirn in Verbindung steht. Mit einer Lumbalpunktion lassen sich selbst allerkleinste Blutungen aufspüren.

Bei der radiologischen Darstellung von Gefäßen (Angiografie) oder bei der CT-Angiografie kann die Blutung lokalisiert und ein Aneurysma erkannt werden. Diese Untersuchung dient als Voruntersuchung vor Operationen. Voraussetzung dafür ist ein hinreichend stabiler Patientenzustand, um einen solchen chirurgischen Eingriff überhaupt zu rechtfertigen.

Wurde nachgewiesen, dass die Blutung durch ein Aneurysma verursacht wurde, muss durch schnellstmögliche Behandlung eine neuerliche Blutung verhindert werden.

Therapie

Das Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Blutung zu verhindern und die Schäden durch die bestehende Blutung einzudämmen. Frühzeitige Diagnostik und Behandlung ermöglichen eine Operation und können einer neuerlichen Blutung vorbeugen. Es ist eine strenge Bettruhe einzuhalten; jegliche Anstrengungen sind zu vermeiden.

Eine medikamentöse Schmerzbehandlung mit Opiaten dient dazu, schmerzauslösende Stresssituationen zu vermeiden, die den Blutdruck erhöhen und somit eine Gefahr für eine erneute Blutung sind. Das Aneurysma sollte idealerweise innerhalb von 48 Stunden beseitigt werden, entweder durch mikrochirurgisches Clipping oder endovaskuläres Coiling.

Früher bestand die vorrangige Behandlungsweise darin, den Schädel zu eröffnen, die Blutungsstelle zu finden und die Aussackung des Blutgefäßes mithilfe eines Clips abzuklemmen. Nach einer erfolgreichen Operation besteht lediglich ein geringes Blutungsrisiko. Ob eine operative Behandlung dieses Krankheitsbilds durchgeführt werden kann, hängt ab von Patientenalter, Größe und Lage des Aneurysmas und davon, ob Gefäßäste direkt dem Aneurysma entspringen.

Aneurysmen mit Clips behandeln (Clipping)

Das Coiling zählt zu den Behandlungsverfahren, die heute am häufigsten eingesetzt werden. Dieses Verfahren erfolgt minimalinvasiv. Dabei wird ein Katheter in eine Schlagader des Gehirns bis zu dem Punkt eingeführt, wo sich die Blutung/das Aneurysma befindet. Die Aussackung im Blutgefäß wird verstopft, indem sogenannte Coils (Spiralen) eingeführt werden, die letztendlich zur Gerinnung (Koagulation) des Bluts im Aneurysma führen. Die langfristigen Ergebnisse dieses Verfahrens sind besser und sicherer als bei der herkömmlichen Operationsmethode. Eine neuerliche Blutung wird wirksam verhindert. Die Behandlung erfordert jedoch häufige Kontroll- und Anschlussuntersuchungen. In einigen Fällen ist erneut Coilmaterial einzubringen (Recoiling).

In der akuten Phase sind Patient*innen mit einer Subarachnoidalblutung sorgfältig auf einer Intensivstation zu überwachen. Während das Aneurysma per Coiling oder Clips in nur wenigen Stunden im OP oder Angiografiezentrum behandelt wird, dauert die gesamte Behandlung auf einer Neurointensivstation mindestens 2 Wochen.

Auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sind Kontrolluntersuchungen unerlässlich. Die Häufigkeit und Art hängt von der jeweiligen Behandlung ab.

Prognose

Bei einer SAB handelt es sich um einen sehr akuten und gefährlichen Zustand. Rezidivblutungen (erneute Blutungen) sind die gefährlichste Komplikation. Es können bleibende Hirnschäden mit dauerhaften Funktionseinschränkungen bestehen bleiben. Zudem kann es auch zu einer Epilepsie kommen. Bei ca. 51 % aller Patient*innen mit einer SAB endet diese tödlich. 30–50 % der Überlebenden haben dauerhafte Folgeerkrankungen. Ein Jahr nach einer Subarachnoidalblutung berichten viele, auch gut erholte Patient*innen immer noch über Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen sowie über Depressionen und Aufmerksamkeitsdefizite.

Weitere Informationen

• Kopfschmerzen
• Subarachnoidalblutung – Informationen für ärztliches Personal

Autor

• Markus Plank, MSc BSc, Medizin- und Wissenschaftsjournalist, Wien