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Schrittmachertherapie

Allgemeine Informationen

Definition

  • Ziel der Therapie mit einem Schrittmacher (SM) ist die Normalisierung eines zu langsamen Herzschlags (Bradykardie).
  • Therapiebedürftigkeit besteht beim Auftreten von durch die Bradykardie bedingten klinisch relevanten Symptomen wie:1
  • Die drei großen Indikationsblöcke zur Schrittmachertherapie sind:2

Historisches

  • 1958 erste Implantation eines Herzschrittmachers bei einem Patienten mit AV-Block durch Virusmyokarditis3
    • Transistoren und Batterien wurden in eine Schuhcremedose eingebaut, die mit Epoxidharz ausgegossen wurde.4 
  • Erfolgreiche Behandlung mit Implantation von insgesamt 26 Schrittmachern bis zum Tod des Patienten 20023

Häufigkeit

  • Deutschland weist eine im Vergleich zu den übrigen europäischen Ländern besonders hohe Implantationsrate auf.
  • 2011 wurden in Deutschland 1.291 Aggregate pro 1.000.000 Einwohner implantiert (höchste Rate in Europa)5
  • 2016 insgesamt 107.750 Schrittmachereingriffe (ohne ICD)2
    • 77.293 Neuimplantationen
    • 18.578 Aggregatwechsel 
    • 11.879 Revisionen
  • Indikationen zur Schrittmachertherapie 20162
    • AV-Block: 44,1 %
    • Sinusknotenerkrankung: 36,2 %
    • bradykardes Vorhofflimmern: 14,4 %
  • Verwendete Schrittmachersysteme (Daten von 2008)5
    • Zweikammer: 70,8 %
    • Einkammer, ventrikulär: 27,6 %
    • Einkammer, atrial: 0,6 %
    • biventrikulär: 0,7 %

Ätiologie von Bradykardien

Intrinsische Ursachen6

Extrinsische Ursachen6

  • Körperliches Training   
  • Vagale Stimulation: vasovagal, Miktion, Husten etc.  
  • Medikamente
  • Drogen 
  • Elektrolytstörungen, z. B. Hyperkaliämie
  • Endokrinologische Störungen, z. B. Hypothyreose
  • Neurologische Störungen mit erhöhtem intrazerebralen Druck
  • Obstruktive Schlafapnoe

Pathophysiologie

  • Entscheidender pathophysiologischer Mechanismus ist die Abnahme des Herzminutenvolumens durch die Bradykardie.6
  • Solange das Schlagvolumen kompensatorisch erhöht werden kann, bleiben die Patienten asymptomatisch.6
    • Bei einer gleichzeitigen LV-Dysfunktion ist diese Kompensation nur gering oder gar nicht möglich.
  • Bei AV-Blockierungen kann durch das gestörte Zusammenspiel von Vorhof und Ventrikel zusätzlich die diastolische Füllung gestört werden.
  • Bradykardien können abhängig von der zugrunde liegenden Störung permanent oder intermittierend auftreten.
  • Folge des verminderten kardialen Auswurfs ist eine verschlechterte Organperfusion, wobei vor allem die zerebrale Minderperfusion zur Symptomatik beiträgt.5

Prädisponierende Faktoren

  • Höheres Alter
  • Strukturelle, v. a. ischämische Herzerkrankungen

ICPC-2

  • K28 Funktionseinschr. / Behinderung (K)

ICD-10

Relevante Diagnosen

  • I44 Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock
  • I45 Sonstige kardiale Erregungsleitungsstörungen
  • I46 Herzstillstand
  • I47 Paroxysmale Tachykardie
  • I48 Vorhofflimmern und Vorhofflattern
  • I49 Sonstige kardiale Arrhythmien

Diagnostik

  • Patienten mit Herzrhythmusstörungen stellen eine besondere Herausforderung für die Hausärzte dar, weil die Symptome zum Zeitpunkt der Vorstellung oder bei der Untersuchung häufig schon nicht mehr nachweisbar sind.7 

Diagnostische Kriterien

  • Es existiert keine definierte Herzfrequenz, bei deren Unterschreitung ein Herzschrittmacher indiziert ist.6
  • Entscheidend ist die Korrelation zwischen Symptomatik und Bradykardie.6

Dokumentation der Bradykardie

  • Es wird unterschieden zwischen:
    • persistierender Bradykardie
    • intermittierender Bradykardie
      • mit EKG-Nachweis
      • vermutet (ohne EKG-Nachweis).
  • Die Diagnose der persistierenden Bradykardie erfolgt durch Ruhe-EKG (siehe auch Checkliste EKG)
  • Diagnose der intermittierenden Bradykardie durch Ruhe-EKG oder längerdauernde EKG-Aufzeichnungen (LZ-EKG oder Loop Recorder)
  • Bei einer vermuteten, aber nicht dokumentierten Bradykardie im Einzelfall Provokationstests (Kipptisch, Karotissinusmassage) oder elektrophysiologische Untersuchung
Störungen der Erregungsbildung und -leitung als Ursache für Bradykardie und assoziierte Symptome 

Symptomatik

  • Symptome bei akuter Abnahme der Herzfrequenz (intermittierende Bradykardien)5
  • Symptome bei chronischer Hypoperfusion (persistierende Bradykardie)5
    • kognitive Störungen
    • Reizbarkeit
    • Schwindel
    • Herzinsuffizienzzeichen
      • Leistungsminderung
      • Belastungsdyspnoe
      • rasche Ermüdbarkeit

Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

  • Ruhe-EKG
  • LZ-EKG

Labor

Diagnostik beim Spezialisten

  • Externer Event Recorder
  • Implantierbarer Event Recorder
  • Belastungs-EKG bei belastungsinduzierten Synkopen
  • Kipptischuntersuchung
  • Elektrophysiologische Untersuchung

Leitlinie: Empfohlenes EKG-Monitoring abhängig von der Symptomfrequenz6

  • Tägliche Symptome: 24-Stunden-EKG, ggf. Telemetrie bei Klinikaufenthalt
  • Symptome alle 2–3 Tage: 48-72-Stunden-EKG, ggf. Telemetrie bei Klinikaufenthalt
  • Symptome jede Woche: 120-Stunden-EKG, externer Event Recorder
  • Symptome jeden Monat: externer Event Recorder
  • Symptome seltener als 1 x pro Monat: implantierbarer Event Recorder 

Therapie

Therapieziel

  • Symptomatische Bradykardien verhindern.

Allgemeines zur Therapie

Persistierende Bradykardie

  • Bei persistierender Sinusbradykardie (einschließlich chronotroper Inkompetenz) und klarem Zusammenhang mit Symptomatik soll ein Schrittmacher implantiert werden.8
  • Bei nur vermutetem Zusammenhang soll die Indikation sehr kritisch gestellt werden, im Einzelfall (vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten mit schwieriger Zuordnung) ist eine Implantation aber möglich (IIb-Indikation).8
  • Bei nicht verzichtbarer bradykardisierender Medikation (z. B. Betablocker nach Infarkt/bei Herzinsuffizienz) sollte diese beibehalten und ein Schrittmacher implantiert werden.8
  • Bei höhergradigem AV-Block (AV-Block 3. Grades oder AV-Block 2. Grades Mobitz) besteht eine Schrittmacherindikation sowohl bei vorhandener als auch bei fehlender Symptomatik.8
    • bei fehlender Symptomatik prognostische Indikation zur Vermeidung eines plötzlichen Herztods
  • Bei AV-Block 2. Grades Wenckebach ergibt sich die Indikation nur bei eindeutiger Symptomatik.8

Intermittierende Bradykardie

  • Bei einer eindeutigen Korrelation zwischen Symptomen und EKG-Befund besteht die Indikation zur Schrittmacherimplantation.6
  • Intermittierende Pausen können verursacht sein durch:
    • Intermittierende Störung der Sinusknotenfunktion: Hierzu gehört auch die Pause nach Beendigung von Vorhofflimmern vor Einspringen des Sinusknotens.
    • intermittierender AV-Block 2. oder 3. Grades, einschließlich Vorhofflimmern mit intermittierend bradykarder Überleitung
  • Auch bei asymptomatischen Patienten sollte bei dokumentierten Pausen > 6 s eine Schrittmacherimplantation erwogen werden.8
  • Zu den primär nicht dokumentierten, aber vermuteten Bradykardien gehören:
  • Die Evidenz für eine SM-Implantation bei neurokardialer Synkope ist nur schwach, kann im Einzelfall nach kardioinhibitorischer Reaktion in der Kipptischuntersuchung erwogen werden.8
  • Die Diagnose Karotissinussyndrom sollte nur bei anamnestisch typischer Karotisreizung (z. B. Krawatte binden, Kopfdrehung) vor Synkope gestellt werden, die Auslösung einer Asystolie durch Karotismassage ist besonders im Alter unspezifisch.8
  • Bei unklarer Synkope mit vorbestehendem Schenkelblock sollte primär eine Dokumentation der Ursache angestebt werden, z. B. durch implantierbaren Event Recorder.8
    • Im Einzelfall kann eine elektrophysiologische Untersuchung hilfreich sein.8
  • Keine SM-Indikation liegt vor bei:5
    • asymptomatischen oder durch reversible Ursachen ausgelösten Sinusknotenfunktionsstörungen
    • AV-Block durch reversible, vermeidbare Ursachen
    • asymptomatischem Schenkelblock.

Leitlinie: Indikation zur SM-Implantation5-6

Persistierende Bradykardie

  • Sick-Sinus-Syndrom
    • Mit Symptomen, die klar einer Bradykardie zugeordnet werden können (I/B).
    • Mit Symptomen, die vermutlich einer Bradykardie zugeordnet werden können (IIb/C).
  • AV-Block
    • AV-Block 3. Grades oder AV-Block 2. Grades Mobitz unabhängig von der Symptomatik (I/C)
    • symptomatischer AV-Block 2. Grades Typ Wenckebach und AV-Block 2. Grades mit intra- oder infrahisärer Lokalisation (IIa/C)
    • persistierende Symptome i. S. e. Schrittmachersyndroms bei AV-Block 1. Grades mit PQ > 300 ms (IIa/C)

Intermittierende Bradykardie

  • Sick-Sinus-Syndrom inkl. Brady-Tachy-Typ mit symptomatischer Bradykardie infolge Sinusarrest oder SA-Block (I/B)
  • Intrinsischer intermittierender oder paroxysmaler AV-Block 2. oder 3. Grades (inkl. Vorhofflimmern mit intermittierender bradykarder Überleitung (I/C)
  • Rezidivierende neurokardiale Synkope ohne Prodromi mit dokumentierten, symptomatischen Pausen durch Sinusarrest und/oder AV-Block bei Patienten ≥ 40 Jahre (IIa/B)
  • Asymptomatische Pausen (Sinusarrest oder AV-Block) > 6 s bei Patienten mit Synkope (IIa/C)

Wahl des Schrittmachermodus

  • Bei der Auswahl des Schrittmachersystems müssen zunächst folgende Fragen gestellt werden:
    • Liegt eine Sinusknotenfunktionsstörung vor?
    • Liegt eine AV-Überleitungsstörung vor?
    • Besteht Vorhofflimmern?
    • Liegt eine Kombination aus diesen Störungen vor?
  • Die wichtigsten Schrittmachermodi sind:
    • DDDR (Stimulation in Vorhof und Kammer)
    • VVIR (Stimulation nur in der Kammer)
    • AAIR (Stimulation nur im Vorhof).
  • Benennung des Schrittmachermodus
    1. Buchstabe = Stimulationsort (V = Ventrikel, A = Vorhof, D = Ventrikel und Vorhof)
    2. Buchstabe = Detektionsort (V = Ventrikel, A = Vorhof, D = Ventrikel und Vorhof)
    3. Buchstabe = Betriebsmodus (I = inhibiert, D = getriggert und inhibiert) 
    4. Buchstabe = Frequenzanpassung (R = Rate) 
  • DDD-Systeme sind überwiegend 1. Wahl sowohl bei Sinusknotenfunktionsstörungen als auch bei AV-Überleitungsstörungen
    • Löst im Vergleich zur Einkammerstimulation seltener Vorhofflimmern aus.
    • Außerdem tritt durch die abgestimmte Erregung von Vorhof und Kammer seltener ein unangenehmes Schrittmachersyndrom auf, dadurch erhöht sich die Lebensqualität.
  • Eine Ausnahme ist Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz, hier sind VVI-Schrittmacher 1. Wahl.
    • Eine Vorhofstimulation wäre hier sinnlos (bei Vorhofflimmern keine mechanische Kontraktion durch Stimulation induzierbar), sodass auf die Vorhofelektrode verzichtet werden kann.
  • AAI-Schrittmacher sind bei primär reiner Sinusknotenerkrankung möglich.
    • Sie sind allerdings nur 2. Wahl, da 1–2 % der Patienten jährlich eine AV-Blockierung entwickeln mit Notwendigkeit zur Reintervention und Aufrüstung auf ein DDD-System.6 

Leitlinie: Wahl des SM-Modus5-6

Persistierende Bradykardie

  • Sick-Sinus-Syndrom
    • Ein Zweikammer-Schrittmacher mit Erhalt der spontanen AV-Überleitung ist indiziert zur Reduktion des Risikos für Vorhofflimmern und Schlaganfall, zur Vermeidung eines Schrittmachersyndroms und zur Verbesserung der Lebensqualität (I/B).
    • Eine Frequenzadaptation sollte bei Patienten mit chronotroper Inkompetenz aktiviert werden, insbesondere bei jungen und körperlich aktiven Patienten (IIa/C).
  • AV-Block
    • Bei Patienten im Sinusrhythmus sollte ein Zweikammer-Schrittmacher gegenüber einem ventrikulären Einkammer-Schrittmacher bevorzugt werden, um ein Schrittmachersyndrom zu verhindern und die Lebensqualität zu verbessern (IIa/A).
  • Permanentes Vorhofflimmern mit AV-Block
    • Ein ventrikulärer Einkammer-Schrittmacher mit Frequenzadaptation wird empfohlen (I/C).

Intermittierende Bradykardie

  • Eine Aufrechterhaltung der spontanen AV-Überleitung wird empfohlen (I/B).

Implantation des Herzschrittmachers

  • Die Implantation eines Herzschrittmachers erfolgt heutzutage häufig ambulant, alternativ im Rahmen eines kurzstationären Aufenthaltes.
  • Durchführung des Eingriffs in Lokalanästhesie, evtl. mit Sedation9
  • Dauer des Eingriffs – Medianwerte 201210
    • DDD-Schrittmacher: 52 min Implantationsdauer
    • VVI-Schrittmacher: 37 min Implantationsdauer

Herzschrittmacher und MRT

  • Früher galt ein Herzschrittmacher als absolute Kontraindikation für eine Magnetresonanztomografie (MRT).11
  • Dies ist ein relevantes Problem, da bis zu 75 % der Schrittmacherpatienten aufgrund von Begleiterkrankungen im weiteren Verlauf eine Indikation für eine MRT aufweisen.6
  • Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass bei konventionellen Schrittmachern unter bestimmten Rahmenbedingungen MRT mit vertretbarem Risiko durchgeführt werden kann.11
  • Ist der Nutzen durch den Einsatz einer MRT höher als das potenzielle Risiko, kann daher eine Durchführung erwogen werden.5
  • Mittlerweile sind auch MRT-kompatible Schrittmachersysteme verfügbar und werden zunehmend implantiert.
  • Bei modernen, MRT-fähigen Schrittmachern gilt die Durchführung (bis zu 1,5 Tesla) unter Beachtung der Herstellerangaben als sicher.5
  • Vor der Untersuchung muss Rücksprache mit einer Herzschrittmacherspezialistin/einem Herzschrittmacherspezialisten genommen werden, und der Schrittmacher muss vor der MRT umprogrammiert werden.5

Leitlinie: MRT bei Herzschrittmachern5

Konventionelle Schrittmacher

  • Bei Patienten mit konventionellen kardialen Implantaten kann eine MRT mit 1,5 T mit niedrigem Komplikationsrisiko durchgeführt werden, wenn angemessene Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden (IIb/B).

MRT-fähige Schrittmachersysteme

  • Bei Patienten mit MRT-fähigen Herzschrittmachersystemen kann eine MRT mit 1,5 T sicher durchgeführt werden, wenn die Hersteller-Empfehlungen befolgt werden (IIa/B).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf und Prognose

  • In einer retrospektive Analyse von Schrittmacherpatienten betrug insgesamt die 5-Jahre-Überlebensrate 66 %, die 20-Jahre-Überlebensrate 21 %.12
    • Sick-Sinus-Syndrom: 5-Jahres-Überlebensrate 74 %, 20-Jahres-Überlebensrate 27 %
    • AV-Block: 5-Jahres-Überlebensrate 62 %, 20-Jahres-Überlebensrate 19 %
    • Vorhofflimmern: 5-Jahres-Überlebensrate 59 %, 20-Jahres-Überlebensrate 15 %
  • Schrittmacherpatienten ohne relevante Komorbiditäten haben eine ähnliche Lebenserwartung wie die Allgemeinbevölkerung.13
  • Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und nichtkardiale Komorbiditäten haben den größten Anteil an der Reduktion der Lebenserwartung bei Schrittmacherpatienten.13  

Komplikationen

  • Bei den derzeitigen Schrittmachersystemen und -techniken liegt die Komplikationsrate bei 1–6 %.14
  • Perioperative Komplikationen
    • Taschenhämatom
    • Pneumothorax
    • Hämatothorax
    • Ventrikelperforation/Tamponade
  • Komplikationen im weiteren Verlauf
    • Sondendislokation
    • mechanische Störungen der Sondenfunktion
    • Infektionen (Tasche, Sonden, Herzklappen)
      • Aggregatwechsel und Revisionsoperationen im Vergleich zur primären Implantation mit 2- bis 4-fach erhöhtem Infektionsrisiko15
    • Störungen der Trikuspidalklappenfunktion 
    • venöse Thrombose
    • Zwerchfellstimulation
    • Narben- und Keloidbildung im Inzisionsbereich
  • Bestimmte Komplikationen werden künftig möglicherweise durch neue System und Implantationstechniken vermieden werden können, z. B. durch sondenfreie Herzschrittmacher.16-17 

Nachsorge

  • Zeitplan für Schrittmacherkontrollen18
    • 1. Kontrolle nach Implantation vor Entlassung: individuelle Programmierung
    • 2. Kontrolle nach 4 Wochen: Messung aller Parameter, Wundkontrolle
    • 3. Kontrolle nach 3-6 Monaten: Endeinstellung, Optimierung der Stimulationsparameter
    • planmäßige Kontrollen alle 6–12 Monate: Messung aller Parameter
    • kürzere Kontrollen alle 3 Monate oder kürzer: bei nahendem Austauschzeitpunkt
    • außerplanmäßige Kontrollen: Eingriffe mit Elektrokauter, Defibrillation, MRT, kardiale Ereignisse
  • Aufgaben der Schrittmacherkontrolle sind:18
    • Die Funktionsfähigkeit des Systems überprüfen.
    • Komplikationen bzw. Fehlfunktionen erkennen und beheben.
    • Die Laufzeit des Schrittmachers verlängern.
    • Den optimalen Austauschzeitpunktes eines Systems festlegen.
    • Die programmierbaren Parameter individuell optimieren.
    • Die zur Verfügung stehenden Diagnostik- und Therapieoptionen anpassen.
    • Über die erforderliche Aufrüstung eines Schrittmachersystems (Zweikammer-, CRT- System, Defibrillator) entscheiden.

Fahreignung

  • Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.
  • Bei der Beurteilung der Fahreignung ist zwischen Fahrern der Gruppe 1 (vereinfacht handelt es sich hier um Privatfahrer) und Fahrern der Gruppe 2 (vereinfacht handelt es sich hier um die Berufsfahrer) zu unterscheiden.19-20
  • Gruppe 1 (Privatfahrer)
    • Nach Schrittmacherimplantation/-wechsel ist die Fahreignung vorhanden.
    • Eine kardiologische Bestätigung der adäquaten Schrittmacherfunktion und Wundheilung ist erforderlich.
    • Regelmäßige kardiologische Kontrollen sind notwendig.
  • Gruppe 2
    • Schrittmacherimplantation ohne Schrittmacherabhängigkeit und ohne Synkopen in der Anamnese sowie nach Aggregatwechsel: Fahreignung nach 1 Woche vorhanden.
    • Schrittmacherimplantation mit Synkopen in der Anamnese, bei Schrittmacherabhängigkeit und nach Elektrodenwechsel: Fahreignung nach 4 Wochen vorhanden.
    • Eine kardiologische Bestätigung der adäquaten Schrittmacherfunktion und Wundheilung ist erforderlich.
    • Regelmäßige kardiologische Kontrollen sind notwendig.

Weitere Informationen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

AV-Block 1. Grades
AV-Block 1. Grades
AV-Block 2. Grades
AV-Block 2. Grades

Quellen

Leitlinien

  • European Society of Cardiology: Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Stand 2013. www.escardio.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardologie: Pocket-Leitlinie: Schrittmacher- und kardiale Resynchronisationstherapie (Version 2013).  www.leitlinien.dgk.org
  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie: Positionspapier Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen. Stand 2010. www.leitlinien.dgk.org
  • Bundesanstalt für Straßenwesen: Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung. Stand 2018. www.bast.de

Literatur

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  20. Jung W, Hajredini B, Zvereva V. Kraftfahreignung bei Herzerkrankungen - Aktuelle Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen. Herz 2018; 43: 367–380. doi:10.1007/s00059-018-4703-5 DOI

Autoren

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, universitetslektor, institutt for sammfunsmedisinske fag, NTNU, redaktør NEL
  • Jens Kastrup, overlege, professor dr. med., Kardiologisk laboratorium, Rig
  • Jørn Bathen, overlege, Kardiologisk avdeling, St. Olavs Hospital, Trondheim
PacemakerbehandlingI44; arytmiI45; I46; I47; I48; I49
Pacemakerbehandling; arytmi
Pacemakerbehandling; arytmiK28
Schrittmacher; Herzschrittmacher; Schrittmachertherapie; Herzschrittmachertherapie; Schrittmacherimplantation; Bradykardie; Persistierende Bradykardie; Intermittierende Bradykardie; Bradyarrhythmie; AV-Block; Sick-Sinus-Syndrom; SSS; Sinusknotenfunktionsstörung; Vorhofflimmern; Synkope; Herzstillstand; Asystolie; Karotissinussyndrom; LZ-EKG; Event recorder; Elektrophysiologische Untersuchung; Kipptischuntersuchung; 1-Kammersystem; 2-Kammersystem; AAI; VVI; DDD; MRT; Schrittmacherkontrolle; Endokarditis
Schrittmachertherapie
Hinweis zur Fahreignung TH 2.3.18
BBB MK 23.04.2019, komplett umgeschrieben (Kardiologe); check GO, LL impl. 2.2.
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Ziel der Therapie mit einem Schrittmacher (SM) ist die Normalisierung eines zu langsamen Herzschlags (Bradykardie). Therapiebedürftigkeit besteht beim Auftreten von durch die Bradykardie bedingten klinisch relevanten Symptomen wie:1 Schwindel Synkopen Herzinsuffizienz.
Herz/Gefäβe/Kreislauf
Schrittmachertherapie
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