Definition:Eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation des Alkoholentzugssyndroms, die sich nach besonders langem und schwerem Alkoholmissbrauch, zumeist 2–4 Tage nach dem letzten Konsum, einstellen kann.
Häufigkeit:Etwa 5 % aller Alkoholkranken machen ein Alkoholdelir durch.
Symptome:Kernsymptome eines Delirs sind Bewusstseinsstörungen und kognitive Defizite. Beim Alkoholdelir können je nach Verlaufsform zusätzlich psychomotorische Störungen, halluzinatorisch-psychotische oder neurovegetative Symptome dominieren.
Befunde:Neurologische und psychische Symptome des Delirs. Evtl. neurovegetative Entgleisung mit Tachykardie, vermehrtem Schwitzen, Fieber, Angst, Insomnie und Hypertonie.
Diagnostik:Sorgfältige neurologische und internistische Untersuchung zur Abgrenzung andere Delirursachen; ggf. Bildgebung.
Therapie:Ein vollständiges Alkoholdelir bedarf der stationären Überwachung und Behandlung, ggf. auf der Intensivstation. Die Behandlung zielt in erster Linie darauf ab, die Betroffenen zu sedieren, ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen. Gleichzeitig beugt die Therapie epileptischen Anfällen vor. Vorzugsweise kommen Clomethiazol oder Benzodiazepine zum Einsatz.
Allgemeine Informationen
Soweit nicht anders gekennzeichnet, beruhtbasiert der gesamte Abschnitt auf folgendendiesen Referenzen:.1-5
Definition
Ein Alkoholdelir (Delirium tremens, Entzugsdelir) tritt nach besonders langem und schwerem Alkoholmissbrauch ein, meist 2–4 Tage nach dem letzten Konsum.
Diese Komplikation weist sowohl Symptome des eigentlichen Delirs als auch Symptome einer neurovegetativen Dysregulation auf.
Ein Delir ist gekennzeichnet durch:
Kernsymptome
vorübergehende qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen (eingeschränkte Wahrnehmung der Umgebung und verminderte Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten oder umzustellen)
kognitive Defizite (z. B. Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Kurzzeitgedächtnis, Orientierung in Bezug auf Zeit, Ort und Person)
fakultativ: Störungen von:
Psychomotorik
Emotionalität
Schlaf-Wach-Rhythmus.
Neurovegetative Störungen beim Alkoholdelir, z. B.:
Ein Alkoholdelir ist potenziell lebensbedrohlich und macht eine stationäre Einweisung erforderlich, bei Bewusstseinsstörungen unter kontinuierlicher Überwachung, in der Regel auf Intensivstation.
ggf. stabile Seitenlage als erste Notfallmaßnahme
Klinische Einteilung nach Symptomgruppen
Exogener Reaktionstyp
Gedächtnisstörungen
Desorientiertheit
Denkstörungen
Merkmale der verbalen Kommunikation
verworren
vorbeiredend
häufig vermehrter, evtl. auch verminderter Redefluss
Psychomotorische Störungen
Unruhe
Jaktationen der Extremitäten oder des Kopfes
Antriebssteigerung mit Bettflucht
Reizbarkeit
Schreckhaftigkeit
Schlafstörungen
Insomnie (ausgeprägter Schlafmangel, Änderung des Schlaf-Wach-Rhythmus)
nächtliche Verschlimmerung der Symptome
unvorhersehbare Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität
evtl. Verlangsamung
verzögerte Reaktionszeit
Anlaufschwierigkeiten bei komplexen psychomotorischen Abläufen
Würmer, Käfer, kleine Elefanten laufen auf der Haut.
häufig mit Bezug zu Szenen aus dem Alltagsleben der Patient*innen
Die Patient*innen sind von diesen Eindrücken oft zu Tode erschrocken und meinen, die Tiere tatsächlich auf dem Körper zu spüren (taktile Halluzinationen).
seltener akustisch, z. B.:
Marschmusik
Akoasmen (nonverbal-akustische Halluzinationen wie Geräusche oder Lärm).
selten Halluzinationen in weiteren Sinnesmodalitäten
Halluzinationen verschiedener Modalitäten können gleichzeitig auftreten.
Schlafstörungen
Träume und Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen und illusionäre Verkennungen fortdauern.
Die Rastlosigkeit nimmt allmählich zu, und die betroffene Person meint, sich unbedingt mit etwas beschäftigen zu müssen. Typisch sind Bewegungen, wie sie normalerweise zur Arbeitswelt gehören, oder ein Gebaren, wie um lästige Tiere zu fangen.
Typischerweise treten die Entzugsreaktionen mit Entwicklung eines Delirs 2–4 Tage nach Beginn des Alkoholentzugs auf; ein früherer Zeitpunkt ist aber auch möglich.
Etwa 5 % (3–15 %) der Alkoholkranken erleiden Delirien.
12–23 % der Delirkranken machen Rezidive durch.
Episoden mit einem Alkoholdelir treten typischerweise bei Patient*innen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren nach 5–15 Jahren des Alkoholmissbrauchs auf.
gesteigerte Aktivität noradrenerger Neuronen im Locus caeruleus
Zeitlicher Verlauf korreliert mit der Dauer des Delirs.
Unter Alkoholentzug kommt es zu einer Deregulierung der GABA- und Glutamat-Transmission und damit zu einem Zustand gesteigerter neuronaler Erregbarkeit.
7–8 Stunden nach dem Absetzen von Alkohol ist eine drastische Abnahme des Serum-Magnesiums und ein Anstieg des arteriellen pH-Wertes aufgrund einer respiratorischen Alkalose zu beobachten. Diese beiden Faktoren können zusammen einen exzitatorischen Effekt auf bestimmte Teile des Zentralnervensystems ausüben.
Mögliche Ursache der respiratorischen Alkalose: Gesteigerte Empfindlichkeit von CO2-Sensoren im Atemzentrum von Alkoholkranken während des Entzugs. Das führt zu Hyperventilation und Erhöhung des arteriellen pH-Wertes.
F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
F10.4 Entzugssyndrom mit Delir
Diagnostik
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Die Diagnose Alkoholdelir setzt eine genaue klinische und ggf. apparative Diagnostik voraus, um organische Hirnerkrankungen, die ebenso mit einem Delir einhergehen können, nicht zu übersehen.
Es ist abzuklären, ob gleichzeitig noch andere behandlungsbedürftige Erkrankungen vorliegen.
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose des Alkoholdelirs stützt sich ausschließlich auf klinische Merkmale. Dazu gehören:
Eigenanamnese
Fremdanamnese
sorgfältige internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung
begrenzte Zusatzdiagnostik
Auf Co-Faktoren für die Entwicklung eines nicht-alkoholbedingten Delirs (siehe Differenzialdiagnosen) ist zu achten, z. B.:
Einnahme von Psychopharmaka
Sedativa
Entzug anderer Substanzen
Infektionen
operativer Eingriff
Fixierung
Sehbehinderung
Hörbehinderung.
Die Symptome beginnen plötzlich und können stark fluktuieren.
Liegt die Ursache des Symptombildes in einem Alkoholdelir, so sind grober Tremor und Temperaturanstieg häufig die einzigen Befunde der körperlichen Untersuchung.
Umfassende Blutuntersuchungen, um den körperlichen Zustand der betroffenen Person möglichst genau zu erfassen, z. B.:
Erkennen drohender Elektrolytentgleisungen
Überwachung der Hydratation.
CT, MRT und evtl. EEG bei Verdacht auf andere Ursachen des Delirs
Therapie
Therapieziele
In erster Linie sollte die Ausbildung eines Delirs nach Möglichkeit verhindert werden.
Bei voll ausgebildetem Delir ist das vorrangige Therapieziel, die Patient*innen möglichst bald in Schlaf zu versetzen und dadurch das Symptombild zu durchbrechen, während gleichzeitig die unterstützende Behandlung dafür sorgt, Komplikationen des Verlaufs möglichst zu verhindern.
Therapeutisches Vorgehen
Die Therapie eines Alkoholdelirs sollte so früh wie möglich einsetzen, idealerweise, noch ehe das typische Bild eines Delirs sich ausgebildet hat.
Bei einem voll ausgebildeten Alkoholdelir zielt die Therapie in erster Linie darauf ab,
die Betroffenen zu sedieren, ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen.
Reduzieren die Letalität und die Dauer des Delirs stärker als Neuroleptika. Unterschiede zwischen den verschiedenen Hypnotika sind bislang nicht bekannt (Ia).
Neuroleptika sollten nicht als Mittel der 1. Wahl verwendet werden, vor allem im Hinblick auf die durch sie bewirkte Senkung der Krampfschwelle.
Benzodiazepine und Neuroleptika wirken sich auf kognitive Funktionen eher ungünstig aus. Besonders nach Hirnschädigungen bergen sie ein höheres Risiko für paradoxe Reaktionen oder ein malignes Neuroleptika-Syndrom.9
Medikamentöse Therapie
Für leichte bis ausgeprägte Entzugssymptome siehe Artikel Entzugssyndrom.
Voll ausgebildetes Alkoholdelir
Benzodiazepine
Mittel der Wahl in der prästationären Notfallbehandlung des Alkoholdelirs
Perorale oder intravenöse Verabreichung und Titration, bis sich der gewünschte Effekt einstellt. Die Dosierung sollte individualisiert und an den Symptomen orientiert erfolgen.
Wird so dosiert, dass die behandelte Person zwar schläft, aber noch leicht zu wecken ist.
Dosierungsbeispiele
Diazepam 10 mg p. o. (ggf. Wiederholung bis zu 6 x tgl.)
Diazepam 120–240 mg/24 h i. v.
Lorazepam 1 mg p. o. (ggf. Wiederholung bis zu 6 x tgl.)
Akkumulationsrisiko beachten (Überwachung!).
hohes Abhängigkeitspotenzial
Im epileptischen Anfall ggf. schnelle Aufdosierung (siehe Krampfanfall).
Im Falle einer Überdosierung steht ein Antidot zur Verfügung.
Flumazenil: 0,1–0,3 mg schnell intravenös bis zur gewünschten Wirkung
Clomethiazol
wirksamer als Benzodiazepine
Die parenterale Applikationsform ist nicht mehr verfügbar.
Hauptnebenwirkungen sind:
Bronchorrhö (kontraindiziert bei Lungenerkrankungen)
Atemdepression
Kreislaufdepression.
Stellt erhöhte Anforderungen an die Überwachung der Atmung.
Die Behandlung des Delirs kann niedrig dosiert mit Antipsychotika erfolgen (Ia/C).3,10
Typische hochpotente Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon oder Ziprasidon nur mit großer Zurückhaltung einsetzen, wegen fraglichemdes Effektfraglichen Effektes auf den Verlauf des Delirs und einemwegen des erheblichen NebenwirkungsrisikoNebenwirkungsrisikos, u. a. für Herzrhythmusstörungen und extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen.4
Näheres zur Sicherheit und Verträglichkeit der verschiedenen Neuroleptika (Antipsychotika) siehe Artikel Schizophrenie.
Haloperidol kann bei starken Unruhezuständen zusätzlich zu Benzodiazepinen indiziert sein.
Senkung der Krampfanfall-Schwelle durch Haloperidol beachten.
Eine Metaanalyse umfasste 15 Studien an insgesamt 949 Patient*innen mit Delir unterschiedlicher Ursache. Antipsychotika der 2. Generation scheinen dieser Studie zufolge wirksamer und verträglicher zu sein als Haloperidol.10
Dieses Ergebnis bedarf der Überprüfung in größeren kontrollierten Studien an Patient*innen mit Alkoholdelir.
Thiamin (Vitamin B1)
Bei der stationären Aufnahme wird regelmäßig Thiamin (3 x 50–100 mg/d p. o.) über 7–14 Tage verabreicht, um einer Wernicke-Enzephalopathie vorzubeugen.11
bei Erbrechen, Dysphagie oder Malabsorption i. v. oder i. m.
Symptome der Wernicke-Enzephalopathie
Bewusstseinstrübung
Verwirrtheit
Ataxie
komplexe Augenmotilitätsstörung
Bei geringsten Hinweisen auf eine Wernicke-Enzephalopathie, die auch inkomplett vorliegen kann:
Thiamin hoch dosiert (tgl. 3 x 250–500 mg i. v. über 30 min in jeweils 50–100 ml Ringer- oder 0,9-%-NaCl-Lösung) über 7 Tage
Cave: Tachyphylaxie bei der ersten Thiamin-Infusion!
Magnesiumcitrat oder Magnesiumaspartat hydrochlorid 1 × 100 mg tgl.
Ein prophylaktischer Nutzen von Magnesiumgaben wurde bislang nicht belegt.
Multivitamin-Präparate?
Es existieren keine Studien, die den Nutzen einer derartigen Therapie belegen.
Leitlinie: Alkoholentzugssyndrom und Alkoholdelir1
Pragmatische Empfehlungen auf der Basis klinischer Erfahrung (nicht in kontrollierten Studien evaluiert)
Ausgeprägteres Alkoholentzugssyndrom bis Prädelir
klinische Überwachung und Allgemeintherapie sowie Clomethiazol 4 x tgl. 2 Kapseln à 192 mg p. o. (oder 4 x tgl. 10 ml Saft), Reduktion nach Klinik (z. B. 2 Kapseln pro Tag) oder bedarfsadaptierte Gabe nach CIWA-Ar-Skala – oder –
Diazepam 4–6 x tgl. 10 mg p. o., Reduktion um 10 % pro Tag oder 3 × 20 mg im Abstand von 2 Stunden als Loading Dose oder bedarfsadaptierte Gabe nach CIWA-Ar – oder –
Lorazepam oder Clonazepam 4–6 x tgl. 1 mg p. o., Reduktion um 10 % pro Tag oder bedarfsadaptierte Gabe nach CIWA-Ar – oder –
Chlordiazepoxid 4–6 x tgl. 25–50 mg, Reduktion um 20 % pro Tag oder 3 × 100 mg im Abstand von 2 Stunden als Loading Dose
Vollständiges Delir
Clomethiazol 4–8 x tgl. 2 Kapseln à 192 mg p. o. (oder jeweils 10 ml Saft), Reduktion nach Klinik, bis zu 24 Kapseln pro 24 Stunden möglich – oder –
Haloperidol 3–6 x 5–10 mg p. o. oder i. m. pro Tag unter Monitorkontrolle – plus –
Clomethiazol 6 - –8 (max. 12) x tgl. 2 Kapseln à 192 mg p. o. (oder jeweils 10 ml Saft), Reduktion nach Klinik, bis zu 24 Kapseln pro 24 Stunden möglich – oder –
Diazepam 6 x tgl. 10 mg p. o. – oder –
Lorazepam 6 x tgl. 1 mg p. o.
Lebensbedrohliches Delir
Haloperidol 3–6 x 5 mg (in Ausnahmen 10 mg) mg i. m. pro Tag unter Monitorkontrolle – plus –
Diazepam 120–240 mg i. v. pro Tag (kontinuierlich oder als Boli) – oder –
Midazolam bis 20 mg pro Stunde, nach Wirkung
fakultativFakultativ zusätzlich Clonidin initial 0,025 mg i. v. pro Stunde, Dosis bei Bedarf erhöhen.
fakultativ zusätzlich Dexmedetomidin oder bei therapierefraktären Patient*innen Propofol – jeweils nur unter intensivmedizinischer Überwachung
Weitere Therapien
Bei schweren Verläufen des Alkoholdelirs sind Temperatur, Puls und Blutdruck wegen der Gefahr eines Kreislaufkollapses und einer Hyperthermie regelmäßig zu kontrollieren.
Korrektur eines gestörten Gleichgewichts des Wasser-Elektrolyt-Haushalts
Ein niedriger Natriumspiegel sollte nur langsam korrigiert werden, um eine zentrale pontine Myelinolyse (osmotische Schädigung des Pons cerebri) zu vermeiden.
Flankierende psychosoziale und pflegerische Maßnahmen sind von großer Bedeutung, um Unruhe, Desorientierung und Angst zu mildern. z. B.:
ruhige, gut beleuchtete Umgebung
Verwendung von Seh- und Hörhilfen
Zuwendung und verbale Orientierung
regelmäßiger Tag-Nacht-Rhythmus.
Näheres zu psychosozialen Maßnahmen finden Sie im Artikel Alkoholabhängigkeit.
Überwachung
Atmung, Blutdruck, Temperatur und Flüssigkeitshaushalt
Wird Clomethiazol verabreicht, sind die Patient*innen besonders sorgfältig zu überwachen.
Prävention
Durch Identifizierung der Frühsymptome eines aufkommenden Delirs (Reizbarkeit, Rastlosigkeit, Schlafstörungen, Angst und Alpträume) lässt sich dem Delir durch Verabreichung eines Benzodiazepins vorbeugen.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Der gesamte Abschnitt basiert auf folgendendiesen Referenzen:.1-5
Verlauf
Komplikationen treten vor allem im Zusammenhang mit alkoholassoziierten Begleiterkrankungen oder Verletzungen auf.
Bei den meisten Betroffenen ist der Verlauf eines Alkoholdelirs gutartig und von kurzer Dauer.
Wenn die Betroffenen nach einer Schlafphase wieder erwachen, haben sie häufig ein klares Bewusstsein, sind ruhig und erschöpft, meist mit einer fast vollständigen Amnesie in Bezug auf die delirante Episode.
In einigen Fällen nimmt der Delirzustand nur sehr allmählich ab.
In Fällen, in denen das Alkoholdelir als Einzelepisode auftritt, beträgt die Dauer bei über 80 % nicht mehr als 72 Stunden.
Evtl. rezidivierende Episoden eines Delirs von wechselnder Intensität, unterbrochen von symptomfreien Intervallen. Der gesamte Prozess kann mehrere Tage und in seltenen Fällen bis zu 4–5 Wochen dauern.
Angaben zur Mortalität variieren je nach Population zwischen 6 % und 30 %.
Am höchsten scheint das Risiko bei notfallmäßig im Zustand eines Alkoholdelirs stationär aufgenommenen Betroffenen und bei älteren Menschen mit chronischen Vorerkrankungen.
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir. AWMF-Leitlinie Nr. 030-006. S1, Stand 2020. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie. Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen. AWMF-Leitlinie Nr. 076-001. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 038-022. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 001-012. S3, Stand 2021. www.awmf.org
Literatur
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Spies M, Frey R, Friedrich ME et al. Delir – ein evidenzbasierter Überblick. Wien Klin Wochenschr Educ 2019; 14: 1–17 doi.org
Bundesministerium für Gesundheit. Sucht und Drogen. Problematik in Deutschland. Stand 30.11.2020; letzter Zugriff 01.03.2021. www.bundesgesundheitsministerium.de
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation des Alkoholentzugssyndroms, die sich nach besonders langem und schwerem Alkoholmissbrauch, zumeist 2–4 Tage nach dem letzten Konsum, einstellen kann.