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Juvenile idiopathische Arthritis

Zusammenfassung

  • Definition:Kindliches Rheuma, juvenile idiopathische Arthritis (JIA). Chronische Arthritis eines oder mehrerer Gelenke mit Manifestation vor dem 16. Lebensjahr, Mindestdauer von 6 Wochen und unklarer Ätiologie sowie Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik. Einteilung in 7 Subtypen gemäß ILAR-Klassifikation.
  • Häufigkeit:Häufigste chronische entzündlich-rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter. In Deutschland etwa 1.200 Neuerkrankungen pro Jahr.
  • Symptome:Lokal: Funktionseinschränkung der betroffenen Gelenke, Schwellung, Rötung, Schmerzen, Exanthem, Psoriasis. Systemisch: Fieber, Verschlechterung des Allgemeinzustandes.
  • Befunde:Klinische und radiologische Zeichen einer Arthritis der betroffenen Gelenke, teils Gelenkerguss/-empyem. Extraartikuläre Befunde wie Exanthem, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, Uveitis, Perikarditis, Myokarditis.
  • Diagnostik:Ausschlussdiagnose. Je nach Subtyp charakteristische Klinik, Bildgebung, Labor.
  • Therapie:Multimodale interdisziplinäre Therapie mit medikamentösen und physikalischen Maßnahmen sowie ggf. psychosozialer Betreuung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Unter dem Begriff juveniler idiopathischer Arthritis (JIA) werden nach der Klassifikation der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) alle bei Kindern und Jugendlichen vor dem vollendeten 16. Lebensjahr auftretenden Arthritiden mit einer Dauer von mindestens 6 Wochen und unklarer Ätiologie zusammengefasst.1
    • Es handelt sich somit um eine Ausschlussdiagnose.
    • Diagnosebeweisende Parameter gibt es nicht.2
  • Es erfolgt die Einteilung in 1 von 7 Subtypen.
  • Ausschlusskriterien (in Abhängigkeit vom Subtyp anzuwenden):
    • a) Psoriasis beim Betroffenen oder Verwandten 1. Grades
    • b) Arthritis bei einem HLA-B27-positiven Jungen nach dem 6. Geburtstag
    • c) ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroiliitis bei entzündlicher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom oder akute anteriore Uveitis bei Verwandten 1. Grades
    • d) IgM-Rheumafaktor-Nachweis bei 2 Untersuchungen im Abstand von mindestens 3 Monaten
    • e) Zeichen der systemischen Arthritis.

Einteilung der Subtypen 1,3

  1. Systemische Arthritis (M. Still)
    • Arthritis eines oder mehrerer Gelenke und Fieber (intermittierend, mind. 2 Wochen), zusätzlich mindestens 1 der folgenden Symptome:
    • Ausschluss von a, b, c, d
  2. Oligoarthritis
    • In den ersten 6 Monaten sind 1–4 Gelenke betroffen.
    • Subtypen
      • persistierend (1–4 Gelenke im Verlauf)
      • erweitert (> 4 Gelenke nach den ersten 6 Monaten)
    • Ausschluss von a, b, c, d, e
  3. Rheumafaktor(RF)-negative Polyarthritis
    • RF negativ, in den ersten 6 Monaten sind > 4 Gelenke betroffen.
    • Ausschluss von a, b, c, d, e
  4. Rheumafaktor-positive Polyarthritis
    • In den ersten 6 Monaten sind > 4 Gelenke betroffen, und der RF ist positiv (2 oder mehr Proben im Abstand von 3 Monaten)
  5. Psoriasis-Arthritis
    • Arthritis und Psoriasis – oder –
    • Arthritis und mind. 1 der folgenden:
      • Daktylitis
      • Nageltüpfelung
      • Onycholyse
      • Verwandte 1. Grades mit Psoriasis
    • Ausschluss von b, c, d, e
  6. Enthesitis-assoziierte Arthritis
    • Arthritis und Enthesitis oder Arthritis mit mindestens 2 der folgenden Faktoren:
      • aktuelle oder frühere Schmerzen über dem Iliosakralgelenk oder entzündliche Rückenschmerzen lumbosakral
      • positiver HLA-B27-Befund
      • erstes Auftreten bei Jungen nach dem 6. Lebensjahr
      • akute Uveitis anterior bei Patient*innen oder Verwandten 1. Grades
      • Spondylitis ankylosans
      • Entzündung des Iliosakralgelenks und Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn
      • Reiter-Syndrom (reaktive Arthritis)
  7. Undifferenzierte Arthritis
    • Kann keiner oder mehr als einer der genannten Kategorien zugeordnet werden.

Häufigkeit

  • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.3-4
    • Häufigeres Auftreten Europa und Nordamerika als in Asien, Nord-Süd-Gefälle innerhalb Europas
    • Inzidenz
      • in Deutschland etwa 1.200 Neuerkrankungen pro Jahr
    • Prävalenz
      • etwa 0,1 % und damit die häufigste chronische entzündlich-rheumatische Erkrankung im Kindes- und Jugendalter2
      • Es wird von über 15.000 betroffenen Kindern und Jugendlichen in Deutschland ausgegangen.5
    • Verteilung der Subtypen in Deutschland 20165
      • Oligoarthritis 49 %
      • Rheumafaktor-negative Polyarthritis 19 %
      • Enthesitis-assoziierte Arthritis 17 %
      • Psoriasisarthritis 6 %
      • systemische Form 4 %
      • undifferenzierte Arthritis 3 %
      • RF-positive Polyarthritis 2 %
    • Alter und Geschlecht
      • Mädchen im Verhältnis 2–3:1 häufiger betroffen als Jungen
        • Dominanz von Oligo-, Poly- und Psoriasisarthritis bei Mädchen
        • ausgeglichenes Geschlechterverhältnis bei systemischer Form
        • 2- bis 3-mal häufigeres Vorkommen von Enthesitis-assoziierter Arthritis bei Jungen
      • Manifestationsalter abhängig vom Subtyp
        • Kleinkindalter bei Oligoarthritis und Rheumafaktor-negativer Polyarthritis
        • spätes Kindesalter bei Enthesitis-assoziierter Arthritis und Rheumafaktor-positiver Arthritis

    Ätiologie und Pathogenese

    • Autoimmunerkrankung unbekannter Ursache
    • Risikofaktoren
      • genetische Faktoren3,6
        • polygene Erkrankung
        • Assoziationen mit HLA-Klasse-I- und/oder II-Allelen für fast alle Subtypen
        • Assoziation mit multiplen non-HLA-Genvarianten in Zusammenhang mit Immunregulation (PTPN22, MIF, WISP3, STAT4, IL2RA, TNF, IL-6), diese sind auch mit dem Auftreten anderer Autoimmunerkrankungen assoziiert.
        • Geschwister einer betroffenen Person haben ein 15- bis 30-fach höheres Erkrankungsrisiko als die Allgemeinbevölkerung.
        • Konkordanz des Krankheitsbildes bei betroffenen Geschwisterpaaren
      • Folgende Umweltfaktoren werden diskutiert, ihre Rolle ist nicht sicher belegt:3
        • Einflüsse auf die frühkindliche Entwicklung des Immunsystems in der Fetal- und Säuglingszeit
        • Infektionen prä- und postnatal, Antibiotikaeinnahme7, Ernährung, Tierkontakt, Nikotinkonsum der Mutter, Geschwisterreihenfolge
        • psychosoziale und sozioökonomische Faktoren
        • Vitamin-D-Mangel und Sonnenlichtexposition

    Disponierende Faktoren

    • Genetische Disposition

    ICPC-2

    • L88 Rheumatoide/Seropositive Arthritis

    ICD-10

    • M08 Juvenile Arthritis
      • M08.0 Juvenile chronische Arthritis, adulter Typ
      • M08.1 Juvenile Spondylitis ankylosans
      • M08.2 Juvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form
      • M08.3 Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form
      • M08.4 Juvenile chronische Arthritis, oligoartikuläre Form
      • M08.8 Sonstige juvenile Arthritis
      • M08.9 Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet

    Diagnostik

    Diagnostische Kriterien

    • Auftreten einer Arthritis in einem oder mehreren Gelenken vor Vollendung des 16. Lebensjahres mit mehr als 6 Wochen Dauer und Ausschluss einer anderen ursächlichen Erkrankung1
    • Symptome der Arthritis
      • Entzündung eines oder mehrerer Gelenke
      • Schwellung
      • Rötung
      • Bewegungseinschränkung
      • Überwärmung
      • Schmerz/Empfindlichkeit
      • evtl. Erguss oder Empyem.
    • Folgende Faktoren sollten an eine Systemerkrankung denken lassen:8
    • Für weitere Informationen zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung siehe auch den Artikel Chronische muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern.

    Differenzialdiagnosen

    Bei systemischer juveniler Arthritis

    Beim oligoartikulären Typ

    Beim polyartikulären Typ

    Anamnese

    • Gelenkschmerzen sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der pädiatrischen Praxis. Die Differenzialdiagnosen sind zahlreich, entsprechend umfassend sollte die Anamnese sein.
      • Schwangerschaft, Geburt, frühe Kindheit
      • Infektionen (Zeckenstich, Streptokokken-Infektion)
      • Traumata
      • B-Symptomatik (Ausschluss Malignom)
      • Medikamenteneinnahme
      • vorbekannte Infektions- oder Autoimmunerkrankungen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
      • Beschreibung von Fieberverläufen (Tagebuch, Fieberkurven)
      • Fotos vom Exanthem anfertigen lassen.
      • Hinweis auf Verhaltensänderungen, Entwicklungsrückschritte, Verzögerung der motorischen Entwicklung
      • Familienanamnese für Infektions- und Autoimmunerkrankungen
    • Die Symptome können sich langsam entwickeln und sollten gezielt abgefragt werden.
    • Häufige Anfangssymptome sind Schwellungen der Gelenke, Morgensteifigkeit und/oder Kontrakturen, oft wird anamnestisch ein Zusammenhang mit einem Trauma oder einer Infektion und Symptombeginn hergestellt.
    • Die Schmerzen sind oft schwach und können bei Kleinkindern vollständig fehlen.
    • Es treten allgemeine Symptome wie Lethargie, Fieber, Hautausschlag, Gewichtsverlust etc. auf.
    • Differenzialdiagnostisch ist initial oft wie bei „Fieber unklarer Genese“ vorzugehen.

    Klinische Untersuchung

    Allgemeines

    • Komplette klinische Untersuchung aller Organsysteme mit besonderem Augenmerk auf Gelenk-, Haut- und Nagelveränderungen, Augeninspektion (Pupillenreaktion), Lymphadenopathie, Hepato-/Splenomegalie
    • Gelenkuntersuchung
      • Erhebung eines kompletten Gelenkstatus, Schonhaltung, Schwellung, Rötung, palpabler Erguss, Schmerzen, Bewegungseinschränkungen, evtl. Sekundärschäden wie Kontrakturen, Muskelatrophien
    • Im Idealfall erfolgt die klinische Untersuchung im Fieberschub und bei gut sichtbarem Exanthem.
    • Fotodokumentation von Haut- und Gelenkveränderungen ist zu empfehlen und hilfreich für die Überweisung zu Fachärzt*innen.

    Systemische Arthritis

    • Oligo- oder Polyarthritis mit teils erheblichen Schmerzen, hohes, schubweise auftretendes Fieber über 2 Wochen, außerdem eines der folgenden Symptome:
    • Fieber und Exanthem können Monate (!) vor der Arthritis auftreten.
    • Typischerweise Temperaturspitzen > 40 °C 1- bis 2-mal täglich (DD Sepsis), dabei reduzierter Allgemeinzustand, intermittierend aber beschwerdefreie Kinder
    • Fieber lässt sich nicht durch NSAR, jedoch durch systemische Steroidgabe senken.
    • Exanthem tritt gemeinsam mit Fieber auf, makulös-konfluierend, Stamm und proximale Extremitäten betreffend, positives Köbner-Phänomen, immer komplette Rückbildung.
    • Typische initiale Manifestation mit Arthritis der zervikalen Wirbelsäule (Nackensteife/-schmerz!), Handgelenke, Fußwurzel Sprunggelenke

    Oligoarthritis

    • In den ersten 6 Monaten sind 1–4 Gelenke betroffen.
    • Subtypen
      • persistierend (1–4 Gelenke im Verlauf)
      • erweitert (> 4 Gelenke nach den ersten 6 Monaten)
    • Oft schleichender Beginn mit leichtem Hinken, Verhaltensänderungen, Schonhaltung, Entwicklungsrückschritte, „Morgensteifigkeit“ und „Anlaufschmerz“ nach Ruhephasen
    • Meist Knie- oder Sprunggelenk zuerst betroffen, asymmetrischer Gelenkbefall, häufig wird anamnestisch Assoziation mit Trauma oder Infektion hergestellt.
    • Schmerzen meist erst im Verlauf auftretend
    • Evtl. begleitend Bursitiden, Tendovaginitiden
    • Iridozyklitis
      • in 30 %, meist ohne Entzündung und Rötung, nur mittels Spaltlampenuntersuchung diagnostizierbar
      • häufig chronisch verlaufend
      • Gefahr von irreversiblen Schäden mit Synechien, Katarakt, Hornhautdystrophie, Glaukom bis zu Visusverlust und Erblindung
    • Selten systemische Symptome, wenig beeinträchtigte Patient*innen

    Polyarthritis

    • RF-negativ
      • symmetrischer schmerzhafter Befall großer und kleiner Gelenke, Symptombeginn akut oder schleichend
      • „Morgensteifigkeit“, müde und lustlose Kinder, reduzierter Allgemeinzustand
      • begleitende Tenosynovitis
    • RF-positiv
      • Befall von mehr Gelenken als bei RF-negativer Polyarthritis mit ausgeprägterer Symmetrie und Befall der kleinen Gelenke von Händen und Füßen
      • reduzierter Allgemeinzustand mit subfebrilen Temperaturen, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie, Hepato-/Splenomegalie

    Psoriasis-Arthritis

    • Initial Befall weniger Gelenke, schwierige Abgrenzung zu anderen Subtypen, im Verlauf Zunahme der befallenen Gelenke
    • Oftmals Synovitis, keine wesentlichen Schmerzen
    • Am häufigsten ist das Kniegelenk betroffen, pathognomonisch ist ein isolierter Befall einer einzelnen Zehe.
    • Im Verlauf typisches asymmetrisches Befallsmuster kleiner und großer Gelenke
    • Enthesiopathie
    • Psoriasis der Streckseiten von Ellenbogen-, Knie- und Interphalangealgelenken
    • Nagelveränderungen

    Enthesitis-assoziierte Arthritis

    • Initial meist Befall peripherer Gelenke der unteren Extremität
    • Rückenschmerzen/axialer Befall oft erst im Verlauf objektivierbar
    • Diagnoseweisend kann Enthesitis im Bereich von Achillessehne, Plantaraponeurose oder Patellarsehne sein.
    • Selten systemische Befunde
    • Uveitis in 5–10 % der Fälle

    Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

    • Laboruntersuchungen
      • Sollten bei Verdacht auf rheumatologische Erkrankung in Rücksprache mit kinderrheumatologischen Fachärzt*innen erfolgen, um vielfältige zusätzliche Blutentnahmen zu vermeiden. Einige Werte erfordern spezifische Abnahme- und Versandmethoden und müssen in Speziallaboren bestimmt werden.
    • Ggf. Sonografie

    Diagnostik bei Spezialist*innen

    • Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.3-4,9

    Labordiagnostik

    • Hb, Differenzialblutbild, Thrombozyten, CRP, BSG, TSH, FT4, GPT (ALAT), Kreatinin, LDH, CK, Immunglobuline, Urinteststreifen
    • Antikörper gegen Streptokokken, Yersinien, Parvovirus, Borrelia
    • Evtl. Blutausstrich (zum Ausschluss Leukämie)
    • HLA-B27
      • bei Verdacht auf entzündliche Darmerkrankung
      • bei Verdacht auf Enthesitis-assozierte JIA (asymmetrischer Gelenkbefall der unteren Extremität bei Jungen, insbesondere des Hüftgelenks)
    • ANA
      • Haben geringe diagnostische Spezifität, sind bei bis zu 33 % der gesunden Kinder im Titerbereich 1:80 bis 1:640 nachweisbar.
    • Rheumafaktor
      • RF-Nachweis 2-malig im Abstand von 3 Monaten für RF-positive Polyarthritis
        • Antikörper vom IgM-Typ (im Erwachsenenalter IgA-Typ!)
      • bei Kindern selten positiv
    • Bestimmung von nukleären Antikörpern und Doppelstrang-Desoxyribonukleinsäure (dsDNS)-Antikörpern bei Patient*innen über 10 Jahren mit einem ANA-Titer von ≥ 1:1.280 zur Abgrenzung eines systemischen Lupus erythematodes (SLE) oder einer Mischkollagenose ist empfohlen.
    • Untersuchungen der Gelenkflüssigkeit

    Charakteristische Laborbefunde verschiedener Subtypen

    • Systemische Arthritis
    • Enthesitis-assoziierte Arthritis
      • HLA-B27 positiv bei 70 % aller Betroffenen (und bei 8 % der weißen Allgemeinbevölkerung)
      • Die Entzündungsparameter sind initial oft unauffällig.

    Bildgebung9-10

    • Röntgen
      • Wird diagnostisch nur zum Ausschluss von primären Knochenerkrankungen mit Gelenkbeteiligung eingesetzt (Trauma, Raumforderung, Osteolyse etc.).
      • frühe Befunde bei juveniler Arthritis
        • periartikulärer Weichteiltumor und Osteoporose, Vergrößerung der Epiphysenfugen und Vergrößerung des Ossifikationszentrums
      • spätere Befunde
        • Gelenkspaltverschmälerung, Usuren, Fehlstellungen, prämaturer Verschluss der Epiphysenfugen, Wachstumsretardierung und verknöcherte Ankylose
    • Arthrosonografie
      • Erguss, Tenosynovialitis, Enthesitis, Kapsel, Knochen- und Knorpeloberfläche, Knorpeldicke
      • Befundentwicklung im Verlauf beurteilen, da Referenzwerte für Kinder fehlen.
    • MRT
      • Anwendung zur Darstellung von in der Sonografie weniger gut zugänglichen Gelenken (Kiefergelenks- und Wirbelsäulenbefall, Tarsus, Carpus)
      • Darstellung früher Veränderungen
      • zum Ausschluss anderer Erkrankungen

    Weitere Diagnostik3,9

    • Opthalmologie
      • Ausschluss von Uveitis und Komplikationen
      • Insbesondere bei Oligoarthritis ist eine Spaltlampenuntersuchung alle 2–3 Monate angezeigt.
      • Eine Affektion der Augen kommt in 10–30 % der Fälle vor, ist häufiger bei Mädchen und ANA-positiven Patient*innen und ist oft asymptomatisch.10-11
    • EKG, Echokardiografie
    • Kieferorthopädisches Konsil
      • bei V. a. Kiefergelenksbeteiligung Routinekontrolle alle 12 Monate
    • Dermatologisches Konsil
    • Diagnostische Gelenkpunktion oder Synovialisbiopsie
      • Einzelfällen vorbehalten.
      • evtl. Knochenmarkausstrich zum Ausschluss eines Malignoms (vor Beginn der Steroidtherapie!)

    Indikationen zur Überweisung

    • Frühzeitige Überweisung bei V. a. rheumatologische Erkrankung an spezialisierte Ärzt*innen
      • Mit Abnahme der Zeitdauer vom Symptombeginn bis zur Diagnosestellung erhöht sich die Wahrscheinlichkeit für das frühe Erreichen einer inaktiven Erkrankung.2
    • Eine augenärztliche Vorstellung zur Uveitis-Diagnostik sollte zeitnah erfolgen.2

    Checkliste zur Überweisung

    Juvenile Arthritis bei Kindern unter 16 Jahren

    • Zweck der Überweisung
      • Bestätigende Diagnostik? Therapieversagen? Operationsbezogene Beurteilung? Sonstiges?
    • Anamnese
      • Wann wurde die Diagnose gestellt? Von wem? Auf welcher Grundlage?
      • Aktuelle Probleme: Welche Gelenke? Allgemeinzustand? Fieber?
      • Verlauf und Entwicklung? Anhaltende Beschwerden?
      • Andere relevante Erkrankungen? Augen? Ausschlag?
      • Medikamente? Gegen die aktuelle Erkrankung? Sonstige?
      • Folgen: Wachstums- und Entwicklungshemmung?
    • Klinische Untersuchung
      • Zustand der Gelenke? Welche Gelenke? Bewegungseinschränkungen? Fehlbildungen?
      • Allgemeiner Gesundheitszustand, Hautausschlag, Lymphknoten, Milz, Herz, Lunge?
      • Gewicht und Körpergröße. Ein Perzentilenschema ist äußerst empfehlenswert. Besorgen Sie sich eine Kopie vom Gesundheitsdienst, evtl. tragen Sie die Daten des Gesundheitsdiensts im entsprechenden Schema ein, das Sie hier finden.
    • Ergänzende Untersuchungen

    Therapie

    Therapieziele

    • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
      • Die Behandlung der JIA zielt ab auf eine:
        • rasche und effektive Entzündungskontrolle mit Remissionsinduktion/-erhalt
        • Vermeidung von krankheits- und/oder therapiebedingten Folgeschäden
        • Gewährleistung einer möglichst störungsfreien somatischen und psychosozialen Entwicklung, optimalen Alltagsfunktion, Lebensqualität und Teilhabe der betroffenen Kinder und Jugendlichen.

      Allgemeines zur Therapie

      • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
        • Eine kausale Therapie ist aktuell nicht möglich.
        • Die Therapieplanung/-koordination sollte durch Kinder- und Jugendrheumatolog*innen erfolgen.
        • Die Festlegung der Behandlungsziele und des therapeutischen Vorgehens sollte im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen den Patient*innen/Eltern und dem pädiatrischen Behandlungsteam erfolgen.
        • Eine aktive JIA soll so früh wie möglich medikamentös behandelt werden.
        • Die medikamentöse Therapie richtet sich nach Aktivität, Schwere und Risikoprofil der Grunderkrankung.
        • Neue Therapiekonzepte beinhalten definierte Therapieziele („Targets"). Wird ein solches „Target" innerhalb einer bestimmten Behandlungsperiode erreicht, kann eine Reduktion der Therapie erfolgen. Lässt sich das Ziel nicht innerhalb eines definierten Zeitraums erreichen, wird die Therapie weiter eskaliert oder das Medikament gewechselt.5
        • Auf Seite 40 der aktuellen Leitlinie finden Sie einen Therapiealgorithmus für die verschiedenen Subtypen.

        Empfehlung für Patient*innen

        • Aktives Selbsttraining unter physiotherapeutischer und ergotherapeutischer Anleitung
        • Kontrakturenprophylaxe und Mobilisierung
        • Möglichst normale Teilhabe am Alltag

        Medikamentöse Therapie

        Leitlinie: Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis2

        NSAR

        • NSAR sollten bei allen Subtypen der JIA zur Symptomverbesserung einer aktiven Arthritis als initiale oder begleitende Therapie eingesetzt werden.

        Kortikosteroide

        • Eine intraartikuläre Injektion von kristalloidem Glukokortikoid (Triamcinolonhexacetonid) sollte zur Therapie der aktiven Arthritis bei JIA eingesetzt werden.
        • Glukokortikoide in systemischer Applikation sollten bei hoher Krankheitsaktivität für nichtsystemische und systemische Verlaufsformen der JIA eingesetzt werden.
          • Ein langfristiger Einsatz soll wegen unerwünschter Wirkungen und der Verfügbarkeit anderer Therapieformen nicht erfolgen.

        DMARD (Disease-modifying Antirheumatic Drugs)

        • DMARD werden bei der JIA eingesetzt, wenn NSAR oder lokale Therapiemaßnahmen (intraartikuläre Instillation von Steroiden) nicht zum Erfolg geführt haben.
        • Sie können mit NSAR und Steroiden kombiniert werden.
        • Gemeinsam ist den Medikamenten ein langsamer Wirkungseintritt, der bis zu 3 Monate und länger dauern kann.
        • Methotrexat (MTX) soll bei nicht ausreichender Wirksamkeit von NSAR, hohem oder wiederholtem Steroidbedarf oder polyartikulärer JIA eingesetzt werden.
          • MTX sollte nicht zur Behandlung der isolierten axialen Enthesitis-assoziierte Arthritis eingesetzt werden.
        • Sulfasalazin kann bei der Enthesitis-assoziierten Arthritis eingesetzt werden.

        Biologicals

        • Kann keine Remission mit DMARD erreicht werden oder der Steroidbedarf dauerhaft nicht unter eine akzeptable Dosis reduziert werden, kommen biologische DMARD zum Einsatz.
        • Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit auf eine DMARD-Therapie (z. B. MTX) sollte bei der nichtsystemischen JIA und kann bei der systemischen JIA TNF-alpha-Inhibition eingesetzt werden.
          • Die Wahl des TNF-Blockers sollte das Vorhandensein extraartikulärer Manifestationen berücksichtigen.
          • Zugelassene Präparate für verschiedene JIA-Subtypen ab dem Alter von 2 Jahren sind Adalimumab und Etanercept.
          • Bei Vorliegen einer Uveitis sollte Adalimumab eingesetzt werden.
        • Abatacept (Kostimulationsantagonist: Unterbindet die Aktivierung von T-Zellen. Anm. der Redaktion) kann bei Patient*innen mit polyartikulärer JIA bei Versagen eines DMARD eingesetzt werden.
        • Tocilizumab (Interleukin-6-Rezeptorantikörper) sollte bei MTX-refraktärer polyartikulär verlaufender JIA entweder in Kombinationstherapie mit MTX oder als Monotherapie eingesetzt werden. Dies kann entweder alternativ zu einem TNF-Blocker oder nach unzureichendem Ansprechen auf einen TNF-Blocker erfolgen.
        • Die Wirksamkeit von Anakinra und Canakinumab (Interleukin-1-Inhibitoren) als Therapieoption bei vorbehandelter systemischer Arthritis ist belegt.

        NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika)

        • 1. Wahl, als Mono- und Zusatztherapie bei oligoartikulärer, polyartikulärer und systemischer Arthritis2,15
          • schmerz- und entzündungshemmende Wirkung durch COX-Hemmung
          • bei Kindern größte Erfahrungen mit unspezifischen COX-Hemmern
          • Wird über 1–2 Monate angewandt, wenn die Wirkung ausbleibt, wird es durch ein krankheitsmodifizierendes Medikament ergänzt oder ersetzt.
          • Zusatztherapie im aktiven Krankheitsschub
        • Indikation
        • Indizierte Präparate3
          • Naproxen 10–20 mg/kg/d p. o. 2 x tgl. (ab 1 Jahr)
          • Ibuprofen 20–40 mg/kg/d p. o. 3 x tgl. (ab 6 Monate)
          • Diclofenac 2–3 mg/kg/d p. o. 3 x tgl. (ab 14 Jahre)
          • Indomethazin 1–3 mg/kg/d p. o. 3 x tgl. (ab 2 Jahre)
          • Meloxicam 0,125–0,25 mg/kg/d p. o. 1 x tgl. (ab 15 Jahre)
          • Bei Kleinkindern Suspension bevorzugen.
          • kein Unterschied hinsichtlich Wirksamkeit zwischen nichtselektiven und selektiven NSAR bei vergleichbarem Sicherheitsprofil2
          • Eine Kombination von verschiedenen NSAR ist nicht sinnvoll.
        • Nebenwirkungen
          • gastrointestinale Beschwerden (im Kindesalter sehr selten Ulzera und Blutungen)
          • Kopfschmerzen, Schwindel, Konzentrationsstörungen
          • Nierenfunktionsstörungen
          • Hautveränderungen (Naproxen)
          • Verlängerung der Blutungszeit
          • Cave: Abschwächung von Symptomen parallel verlaufender anderer Infektionen!

        Kortikosteroide

        • Intraartikuläre Injektionen
          • Injektion von langwirksamen, depotbildenden Steroiden (Triamcinolonhexacetonid) unter Analgosedierung, anschließend Schonung des Gelenkes für 24–48 h und zügige Physiotherapie
          • schnell schmerzlindernd
          • Verbesserung der Funktion, Rückbildung der Synovialitis, Verhinderung von Komplikationen (Kontrakturen, Verkürzungen)
          • bei Anwendung durch erfahrene Kliniker*innen kaum Nebenwirkungen, selten periartikuläre Atrophie, Lipoatrophie, sehr selten Infektionen
          • mögliches Auftreten systemischer Steroidwirkungen
        • Systemische Behandlung
          • Indikationen2
            • Überbrückung bis Wirkungseintritt von DMARD
            • Vaskulitis bei seropositiver Polyarthritis
            • schwere aktive Uveitis
          • Ein langfristiger Einsatz ist nicht empfohlen.
          • Nebenwirkungen

        DMARD (Disease-modifying Antirheumatic Drugs)3,12

        • Wirkungseintritt nach bis zu 3 Monaten (Überbrückung mit Steroiden)
        • Kombination mit NSAR, Steroiden und Biologicals möglich
        • Methotrexat
          • Mittel der Wahl bei ausbleibender Besserung unter NSAR und Steroiden
          • Hemmung der Dihydrofolatreduktase, antiproliferativer Effekt auf proinflammatorische Zellen, Freisetzung von antiinflammatorischem Adenosin
          • Dosierung
            • 10–20 mg/m2 Körperoberfläche p. o., s. c., i. v., 1 x wöchentlich (ab 2 Jahre)
            • Folinsäure: Einsatz in der Dosierung von 1 x 5 mg pro Woche 24–48 h nach Methotrexat-Applikation2, um Nebenwirkungen wie Übelkeit, Mundläsionen und Auswirkungen auf die Leber vorzubeugen.
          • Nebenwirkungen
            • Übelkeit, Nausea und andere Magenbeschwerden
            • Transaminasenerhöhung
            • Aphthen, Haarausfall
            • Teratogenität (Antikonzeption bei Adoleszenten!)
            • bei Infektionen zügige antivirale/-biotische Therapie
        • Sulfasalazin
          • Einsatz nur bei der peripheren Arthritis2

        Biologicals3,12

        • Etanercept, Infliximab, Adalimumab
          • TNF-Hemmer
          • schneller Wirkungseintritt
          • Erreichen von Remission in schwer therapierbaren Fällen
          • Nebenwirkungen
            • lokale Unverträglichkeit
            • verminderte Infektkontrolle, Infektionsrisiko
              • Kinder, die nicht immun sind, müssen gegen Varizella geimpft werden, und Tuberkulose muss ausgeschlossen werden.
            • Induktion von Autoimmunerkrankungen
        • Anakinra und Canakinumab
          • Interleukin-1-Blockade
          • Nebenwirkungen
            • lokales Erythem
            • milde Neutropenie
            • Infektionsrisiko ähnlich TNF-Blockern
        • Tocilizumab
          • Interleukin-6-Rezeptor-Antagonist
          • zugelassen für systemische JIA und therapierefraktäre Polyarthritis
          • schneller Wirkungseintritt
          • Infusionen alle 2 oder 4 Wochen
          • wenig klinische Erfahrung
          • Cave: leberschädigend, regelmäßige Kontrolle der Transaminasen erforderlich!13
        • Abatacept
          • Hemmt die Stimulation von T-Zellen.
          • Zulassung für Einsatz bei nachgewiesener ausbleibender Wirkung von TNF-Bockern
          • monatlich i. v. oder wöchentlich s. c. (Studien laufen)
          • gut verträglich

        Nichtmedikamentöse Therapie

        Leitlinie: Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis2

        • Strukturierte Behandlungen durch speziell geschulte bzw. spezialisierte Physiotherapeut*innen/Ergotherapeut*innen in Kombination mit der medikamentösen Therapie sollen bei Bedarf erfolgen, um die Gelenkbeweglichkeit zu erhalten bzw. zu verbessern.
        • Anleitungen zu individuellen, täglich durchzuführenden Übungsprogrammen im häuslichen Umfeld sollen in das Therapiekonzept integriert werden.
        • Speziell angefertigte Hilfsmittel bei Achsenabweichungen oder Wachstumsverzögerung können zur Vermeidung von Fehlbelastungen, Stabilisierung der Gelenke (z. B. Hand-, Finger-, Fußorthesen) und zur Normalisierung der Bewegungsmuster empfohlen und ärztlich verordnet werden.
        • Der Einsatz physikalischer Therapie (u. a. Thermotherapie, Elektrotherapie, Massage und Lymphdrainage) kann erwogen werden.
        • Kinder und Jugendliche mit JIA sollen zu einem aktiven Lebensstil und zu sportlichen Aktivitäten ermutigt werden.
        • Nach ausbleibendem Erfolg der konservativen Therapiemaßnahmen oder Komplikationen (z. B. bei Achsfehlern, bei Beinlängendifferenzen oder Gelenkdestruktion) sollten Kinderorthopäd*innen hinzugezogen werden.
        • Eine psychologische Betreuung in der pädiatrisch-rheumatologischen Regelversorgung soll bei Bedarf zu einem frühen Zeitpunkt erfolgen, um psychische Prozesse und spezifische Verhaltensauffälligkeiten zu erfassen, aufzufangen und zu behandeln.

        Verlauf, Komplikationen und Prognose

        Verlauf

        • Der Verlauf ist in Abhängigkeit vom Subtyp und der Therapie sehr variabel.
        • Die JIA verläuft in den meisten Fällen über Jahre entweder chronisch aktiv oder schubweise.5

        Komplikationen

        • Extraartikuläre Manifestationen
          • Am häufigsten ist die Uveitis anterior, die bei 10 % der Patient*innen innerhalb der ersten 4 Erkrankungsjahre auftritt.5
        • Hämophagozytische Lymphohistiozytose (Makrophagenaktivierungssyndrom)
          • lebensbedrohliche Komplikation durch Hyperinflammation mit Zytokinsturm bei systemischer Arthritis
        • Kontrakturen
        • Wachstumsstörungen
        • Zerstörung des Knorpels
        • Beeinträchtigung oder Verlust der Sehfähigkeit durch Synechien, Keratitis, Katarakt und sekundäres Glaukom
        • Amyloidose
        • Verdacht auf erhöhtes Malignomrisiko
        • Erhöhtes Risiko für psychische Begleiterkrankungen, die den Verlauf negativ beeinflussen können.2

        Prognose

        • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
          • Da die Therapieempfehlungen und -optionen sich seit Einführung der Biologicals jüngst deutlich verändert haben, sind lediglich historische Daten zur Prognose verfügbar.
          • Variable Prognose in Abhängigkeit vom Subtyp
          • Mortalität aller JIA 0,2 %
            • 0,6 % für systemische JIA, Hauptrisiko ist die hämophagozytische Lymphohistiozytose (Makrophagenaktivierungssyndrom).
          • 25 % haben Folgeschäden 5 Jahre nach Erkrankungsbeginn.
          • Eine inaktive Erkrankung bzw. Remission wird von der Mehrheit der Patient*innen (70–95 %) in den ersten Behandlungsjahren erreicht.2
          • Trotz der neuen Therapieoptionen bleibt die JIA in über der Hälfte der Fälle bis ins Erwachsenenalter behandlungsbedürftig.2

          Verlaufskontrolle

          In der Hausarztpraxis

          • Kontrolle bei interkurrenten Infektionen
          • Besondere Aufmerksamkeit bei Patient*innen, die eine immunsupprimierende Behandlung erhalten.

          Bei Spezialist*innen

          • Zur Überwachung der Therapiesicherheit sollte ein standardisiertes Monitoring erfolgen.
            • Demnach sollten Kinder mit JIA in regelmäßigen Abständen (üblicherweise alle 3–6 Monate) fachrheumatologisch vorgestellt werden.2
          • Komplikationen und Folgeschäden
            • Längenwachstum, Anisomelie und Fehlstellungen im Gelenk
            • ophthalmologische Kontrollen
            • kieferorthopädische Kontrollen bei Beteiligung des Kiefergelenks

          Patienteninformationen

          Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

          • Notwendigkeit einer langwierigen Überwachung und Kontrolle
          • Bedeutung regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen (insbesondere Augenuntersuchungen)
          • Nebenwirkungen der Medikamente
          • Kinder und Jugendliche mit JIA sollen zu einem aktiven Lebensstil und zu sportlichen Aktivitäten ermutigt werden.2
          • Ein niedrigschwelliger Zugang zu einem psychosozialen Team sollte ermöglicht werden, da gehäuft psychische Komorbiditäten auftreten.2

          Patienteninformationen in Deximed

          Patientenorganisationen

          Illustrationen

           

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          Akute Arthritis
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          Chronische Arthritis
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          Arthritis, Endstadium

           

          Quellen

          Leitlinien

          • Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR). Bewegungseinschränkung bei Kindern – Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-008. S1, Stand 2020. www.awmf.org
          • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ). Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines häufigen Leitsymptoms in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 027-073. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
          • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ). Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie e. V. (GKJR). Therapie der Juvenilen Idiopathischen Arthritis. AWMF-Leitlinie Nr. 027-020. S2k, Stand 2019. www.awmf.org

          Literatur

          1. Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004; 31: 390-2. PMID: 14760812 PubMed
          2. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ). Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie e.V. (GKJR). Therapie der Juvenilen Idiopathischen Arthritis. AWMF-Leitlinie Nr. 027-020. Stand 2019. www.awmf.org
          3. Wagner N, Dannecker G. Pädiatrische Rheumatologie. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 2014.
          4. Huemer C. Kindliches Rheuma – juvenile idiopathische Arthritis. Diagnose, Prognose und Therapie. CME Zertifizierte Fortbildung. Monatsschr Kinderheilkd 2013; 161: 247-261. doi:10.1007/s00112-012-2808-0 DOI
          5. Haas JP, Arbogast M. Therapeutische Optionen bei juveniler idiopathischer Arthritis. Orthopäde 2018; 47: 912-8. link.springer.com
          6. Prahalad S. Genetics of juvenile idiopathic arthritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 588-94. pmid:15314499 journals.lww.com
          7. Horton DB, Scott FI, Haynes K, et al. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A Case–Control Study. Pedatrics 2015. doi:10.1542/peds.2015-0036 DOI
          8. Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e.V. (DGKJ). Muskuloskelettale Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen – Ein Algorithmus zur differenzialdiagnostischen Abklärung eines häufigen Leitsymptoms in der Kinder- und Jugendmedizin. AWMF-Leitlinie Nr. 027-073. Stand 2020. www.awmf.org
          9. Lieber M, Hospach T, MInden K et al. Rationale Diagnostik der juvenilen idiopathischen Arthritis. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163: 530-539. doi:10.1007/s00112-014-3279-2 DOI
          10. Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie (GPR). Bewegungseinschränkung bei Kindern - Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-008, Stand 2020. www.awmf.org
          11. Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M. What to do with a positive ANA test? Pediatr Rheumatol online journal, May-June 2004. Accessed February 3, 2006. www.aafp.org
          12. Horneff G. Moderne Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis. Monatsschr Kinderheilkd 2014; 162: 693-700. doi:10.1007/s00112-014-3101-1 DOI
          13. Arznei-Telegramm: Nebenwirkungen. TOCILIZUMAB (ROACTEMRA): SCHWERE LEBERSCHÄDIGUNG. a-t 7/2019b. www.arznei-telegramm.de

          Autor*innen

          • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
          • Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
          • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
M08; M080; M081; M082; M083; M084; M088; M089
L88
juvenile rheumatoide Arthritis; JRA; juvenile chronische Arthritis; juvenile Polyarthritis; JIA
Juvenile idiopathische Arthritis
BBB MK 08.07.2019, Leberschädigung durch Tocilizumab
BBB MK 19.01.2021 bearbeitet auf der Basis neuer LL (AiW Ortho). BBB MK 20.06.2018, komplett überarbeitet (ÄiW Kinderonkologie)
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Definition:Kindliches Rheuma, juvenile idiopathische Arthritis (JIA). Chronische Arthritis eines oder mehrerer Gelenke mit Manifestation vor dem 16. Lebensjahr, Mindestdauer von 6 Wochen und unklarer Ätiologie sowie Ausschluss anderer Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik. Einteilung in 7 Subtypen gemäß ILAR-Klassifikation.
Pädiatrie
Juvenile Arthritis
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