Allgemeine Informationen

Definition

• Muskuloskelettale Schmerzen treten bei Kindern häufig auf.
• Der Schmerz kann für das Kind schwierig zu beschreiben sein und Kind und Eltern beunruhigen.
• Evtl. zugrunde liegende rheumatische oder andere ernste Erkrankungen sollen abgeklärt werden.^1-2

Häufigkeit

• Etwa 7 % aller pädiatrischen Konsultationen erfolgen aufgrund von muskuloskelettalen Beschwerden.³
  • Onkologische Erkrankungen als Schmerzursache sind sehr selten und werden daher oft verzögert diagnostiziert.
• In einer amerikanischen Bevölkerungsstudie berichteten 16 % der Schulkinder von Gliederschmerzen.⁴
• Laut einer deutschen Studie hatten 30,8 % der Kinder in der Grundschule Schmerzen über mehr als 6 Monate.
  • In dieser Gruppe traten Kopfschmerzen (60,5 %), Bauchschmerzen (43,3 %), Gliederschmerzen (33,6 %) und Rückenschmerzen (30,2 %) am häufigsten auf.⁵
  • Da Kopf- und Bauchschmerzen nicht zu muskuloskelettalen Beschwerden gerechnet werden, sind auch bei uns etwa 10–20 % der Schulkinder von muskuloskelettalen Schmerzen betroffen.³

 Diagnostische Überlegungen

• Ursachen für Erkrankungen des Bewegungsapparates sind bei Kindern vielfältig.
  • Genaue Anamnese und körperliche Untersuchung sind für die Differenzialdiagnose sehr wichtig.
  • Vor allem Kinder mit ungewöhnlichen Symptomen oder atypischen Befunden sollten gründlich untersuchen werden.
• Die richtige Diagnose ist wichtig, um Schmerzen und Ursachen wirkungsvoll zu behandeln und langfristige Komplikationen durch unbehandelte Grunderkrankung zu vermeiden.
• Das Symptom Rückenschmerz hat im Kindesalter häufig ein organisches Korrelat. Abhängig vom klinischen Befund ergibt sich die Notwendigkeit der bildgebenden Diagnostik. ⁶

Abwendbar gefährlicher Verläufe

• Folgende Begleitsymptome sollten an abwendbar gefährliche Verläufe denken lassen:⁷
  • Malaise
  • Fieber
  • Gewichtsverlust
  • Anämie.

ICPC-2

• L01 Nackensymptomatik/-beschwerden
• L02 Rückensympt-/-beschwerd. BWS/n.s
• L03 Untere Rückensympt./-beschwerd.
• L07 Kiefersymptomatik/-beschwerden
• L08 Schultersymptomatik/-beschwerden
• L09 Armsymptomatik/-beschwerden
• L10 Ellbogensymptomatik/-beschwerden
• L11 Handgelenkssymptomatik
• L12 Hand-/ Fingersympt./-beschwerd.
• L13 Hüftsymptomatik/-beschwerden
• L15 Kniesymptomatik/-beschwerden
• L16 Sprunggelenkssympt./-beschwerden
• L17 Fuß-/Zehensympt./-beschwerden
• L20 Gelenksymptomatik/-beschwerd. NNB
• L28 Funktionseinschr./Behinderung (L)
• L29 Muskuloskel. Sympt./Beschw. andere
• L88 Rheumatoide/Seropositive Arthritis

ICD-10

• M06 Sonstige chronische Polyarthritis
• M07 Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten
• M08 Juvenile Arthritis
• M09 Juvenile Arthritis bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
• M12 Sonstige näher bezeichnete Arthropathien
• M13 Sonstige Arthritis
• M54.5 Kreuzschmerz
• M79.1 Myalgien
• M79.6 Schmerzen in den Extremitäten

Differenzialdiagnosen

Einteilung der Ursachen

• Von der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie existiert folgende Einteilung für die Ursachen von muskuloskelettalen Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen:³
  • nichtentzündliche, mechanisch verursachte muskuloskelettale Erkrankungen
    • belastungsabhängige, meist akut aufgetretene Schmerzen mit somatischem Korrelat bei gutem oder nur leicht reduziertem AZ
  • Schmerzverstärkungssyndrom
    • chronische muskuloskelettale Schmerzen ohne somatisches Korrelat
  • Malignom
    • akute oder chronisch-progrediente muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z. B. Symptomprogredienz, Anämie, Blutungszeichen, multiple Organbeteiligung)
  • bakterielle Infektionen
    • akute, lokalisierte muskuloskelettale Schmerzen mit Begleitsymptomatik (z. B. hohes Fieber, klassische Entzündungszeichen)
  • rheumatische Erkrankungen und nichtbakterielle Osteomyelitis
  • chronisch verlaufende, meist bei Belastung abnehmende muskuloskelettale Schmerzen in mindestens einem Gelenk mit Morgensteifigkeit, typischen Hautveränderungen und Charakteristika für Entzündung und Chronifizierung

Nichtentzündliche, mechanisch verursachte muskuloskelettale Erkrankungen

Fraktur

• Anamnestisch klarer Unfallhergang
• Frakturzeichen
• sicher: offene Fraktur, sichtbare Fehlstellung
• unsicher: Schwellung, Druckschmerz, Funktionseinschränkung
• Cave: Kindesmisshandlung!

Benignes Hypermobilitätssyndrom

• Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch hypermobile Gelenke.
  • Erkrankungen des Bindegewebes wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom sollten in Erwägung gezogen werden.
• Meist ist die Familienanamnese positiv.
• Prävalenz
  • häufig bei jungen Mädchen vor (3–10 Jahre) oder im Jugendalter
  • Prävalenz bei etwa 3 % mit einer vermutlich deutlich höheren Dunkelziffer⁸
• Symptome und Beschwerdebilder
  • muskuloskelettale Schmerzen in Kombination mit einer generellen Hypermobilität der Gelenke ohne angeborene Erkrankungen
• Klinische Untersuchung
  • Beurteilung der Mobilität im Daumen in Bezug auf den Unterarm, Grad der Hyperextension in den Fingergrundgelenken, Ellenbogen und Knien sowie die Fähigkeit, die Handflächen bei gestreckten Beinen auf den Boden aufzusetzen.
• Andere Untersuchungen sind in der Regel nicht indiziert.
• Verlaufskontrolle
  • Das Fortschreiten der Erkrankung sollte überwacht werden, da noch nicht geklärt ist, welche Beschwerden sie verursachen kann.
  • bei ernsten Beschwerden Überweisung an Fachärzt*in
  • Bei anhaltenden Schmerzen Zustand erneut beurteilen.
• Therapie
  • keine kausale Therapie
  • ggf. Physiotherapie zur Schmerzlinderung und verbesserten Propriozeption

Übergewicht

• Trägt zu chronischen muskuloskelettalen Schmerzen bei Kindern bei.^9-10
• Ursächlich vermutlich funktionale und strukturelle Veränderungen im Bewegungsapparat
• Die Schmerzen können die körperlichen Aktivitäten beeinträchtigen, was wiederum die Prävalenz von muskuloskelettalen Schmerzen erhöht.

Patellofemorales Schmerzsyndrom

• Retropatellare Knieschmerzen
• Vor allem beim Treppensteigen
• Häufig mit Genua valga assoziiert

Osteochondrosis dissecans

• Ältere, sportlich aktive Jugendliche
• Vor allem Laufsportarten
• Chronische Knie- oder Sprunggelenkschmerzen
• Bei Gelenkmaus Blockierungsgefühl

Coxitis fugax

• „Hüftschnupfen“
• Hinkendes Kleinkind (4–6 Jahre)
• Schmerzen in Leiste und/oder Knie
• Kurze Anamnese < 3 Wochen
• Anamnestisch oft viraler Infekt der oberen Atemwege

Morbus Perthes

• Hinkendes Kleinkind (4–6 Jahre)
• Schmerzen in Leiste und/oder Knie
• Lange Anamnese > 3 Wochen

Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)

• Hinkende oder nicht mehr gehfähige Jugendliche (10–14 Jahre)
• Oft übergewichtig
• Umgehende orthopädische Therapie nötig

M. Scheuermann

• Jugendliche mit Rückenschmerzen und Kyphose

M. Osgood-Schlatter

• Häufigste Ursache für Knieschmerzen bei älteren Kindern und Jugendlichen (10–14 Jahre), die sportlich aktiv sind.
• Aseptische Osteonekrose der Tuberositas tibia
• Schmerzen bei Belastung, lokalisierter Druckschmerz über der Tuberositas tibia

Spondylolyse mit/ohne Spondylolisthesis

• Lumbale Rückenschmerzen
• Verstärkte Beschwerden bei Extension
• Vor allem bei Kindern mit hyperextendierenden Sportarten (Turnen, Stabhochsprung)

Osteoidosteom

• Nächtliche Schmerzen
• Gutes Ansprechen auf NSAR, insbesondere ASS

Beinlängendifferenz

Schmerzverstärkungssyndrom

Benigne nächtliche Gliederschmerzen bei Kindern

• Nächtliche, bilaterale Beinschmerzen, die vor allem bei Kindern < 6 Jahre auftreten.¹¹
• Ursachen
  • historisches Synonym: „Wachstumsschmerzen“
  • Da bei Kindern im Alter von 4–6 Jahren jedoch die Zeit des geringsten Wachstums im Kindesalter vorliegt, ist davon auszugehen, dass diese Beschwerden nicht durch Wachstum erklärt werden können.³
  • Die genaue Pathophysiologie ist unbekannt.¹²
    • Vermutet wird eine Kombination aus verschiedenen Faktoren, u. a. Hypermobilität der Gelenke, geringe Schmerztoleranz, verminderte Knochenfestigkeit und emotionale Auslöser, wie z. B. familiärer Stress.¹¹
• Prävalenz
  • bei etwa 35 % der Kinder im Alter von 4–6 Jahren¹³
  • Beschwerden können auch bei älteren Kindern auftreten.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • krampfartige Schmerzen im Oberschenkel und an Vorder- und Rückseite des Unterschenkels
  • Abendliche oder nächtliche Schmerzen, sodass das Kind davon wach wird.
  • morgens keine Beschwerden mehr
• Klinische Untersuchung
  • klinische Untersuchung sowohl während als auch nach einer Episode unauffällig
• Diagnostik bei Spezialist*in
  • weitere diagnostische Tests nicht erforderlich
• Differenzialdiagnosen
  • Folgende Symptome sind untypisch für benigne Gliederschmerzen und sollten differenzialdiagnostisch abgeklärt werden:
    • Hinken
    • unilaterale Schmerzen
    • Morgensteifigkeit
    • Gelenkschwellung
    • allgemeines Krankheitsgefühl.¹¹
  • Bei Kindern > 6 Jahre sollte differenzialdiagnostisch an das Restless-Legs-Syndrom gedacht werden.¹⁴
• Prognose
  • Versichern Sie den Eltern, dass die Schmerzen nicht zu Langzeitschäden führen.

Juveniles Fibromyalgiesyndrom

• Chronische, idiopathische, starke, multifokale Muskelschmerzen seit mehreren Monaten
• Meist jugendliche Mädchen
• Häufig positive Familienanamnese
• Häufig vegetative Begleitsymptomatik (Ängstlichkeit, Colon irritable)

Malignom

• Maligne Erkrankungen können zu muskuloskelettalen Schmerzen bei Kindern führen.
• Ursachen
  • Die häufigsten Ursachen sind Osteosarkom, Ewing-Sarkom, Rhabdomyosarkom, Leukämie und Lymphome.¹³
• Prävalenz
  • Krebserkrankungen treten bei ca. 1 von 6.000 Kindern pro Jahr auf.¹⁵
  • akute lymphatische Leukämie: Inzidenz von 1–5 pro 100.000 Einw.¹⁵
  • Patient*innen mit anderen Krebsarten können ebenfalls unspezifische Symptome wie Fieber, Knochen- und Gelenkschmerzen aufweisen.
  • Maligne muskuloskelettale Tumoren machen 5–10 % aller malignen Neoplasien bei Kindern aus. Es gibt keine Altersdominanz.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • in der Regel Schmerzen im Bereich des Tumors: Gelenkschmerzen, Knochenschmerzen und Allgemeinsymptome¹⁶
• Klinische Untersuchung
  • Verschlechterung des Allgemeinzustands, geschwollene Gelenke
• Diagnostik bei Spezialist*in
  • Blutbildveränderungen
  • bei Tumoren: meist pathologischer Röntgenbefund

Bakterielle Infektionen

• Akute bakterielle Arthritis/Osteomyelitis/Diszitis
  • Klinik
    • akut auftretende, lokalisierte Knochen- oder Gelenkschmerzen
    • stark schmerzhafte Bewegungseinschränkung
    • hohes Fieber
    • klassische Entzündungszeichen (Rubor, Dolor, Calor, Tumor, Functio laesa)
  • bei Verdacht sofortige Einweisung in eine Klinik

Rheumatische Erkrankungen

Juvenile idiopathische Arthritis

• Definition
  • chronische Arthritis in 1 oder mehreren Gelenken
  • Dauer > 6 Wochen
  • Einsetzen vor dem 16. Lebensjahr
  • Ausschluss anderer Erkrankungen
• 7 Subtypen¹⁷
  1. Oligoarthritis (50 % der Fälle)
  2. RF-negative Polyarthritis
  3. Enthesitis-assoziierte Arthritis 
  4. Psoriasisarthritis
  5. systemische Form 
  6. undifferenzierte Arthritis 
  7. RF-positive Polyarthritis 
• Inzidenz
  • in Deutschland etwa 1.200 Neuerkrankungen pro Jahr¹⁷
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Die Symptome können sich langsam entwickeln.
  • Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Fieber und Ausschlag
  • Morgensteifigkeit und Hinken sind typisch, die Schmerzen sind oft weniger ausgeprägt.
  • In einigen Fälle ist die Uveitis das unangenehmste Symptom, während andere Patient*innen keine Symptome der Augen zeigen.¹⁸
• Klinische Untersuchung
  • 1 oder mehrere Arthritiden
• Diagnostik bei Spezialist*in
  • Ausschluss anderer Erkrankungen, die zu Schmerzen und Steifheit in den Gelenken führen können:
    • Borreliose, Leukämie, Infektion in Knochen oder Gelenken, Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung, Streptokokken-Infektion, Blutungsstörungen oder Vaskulitis.
  • Laboruntersuchungen
    
    • Bei Verdacht auf rheumatologische Erkrankung in Rücksprache mit kinderrheumatologischer Fachärzt*in, um vielfältige zusätzliche Blutentnahmen zu vermeiden.
    • Einige Werte erfordern spezifische Abnahme- und Versandmethoden und müssen in Speziallaboren bestimmt werden.
  • Bildgebung¹⁹
    • Arthrosonografie
      • Erguss, Tenosynovialitis, Enthesitis, Kapselverlauf, Gelenkhaut, Knochen- und Knorpeloberfläche, Knorpeldicke
      • Befundentwicklung im Verlauf beurteilen.
    • MRT
      • zur Darstellung der Sonografie schlecht zugänglicher Gelenke (Kiefergelenk, Wirbelsäule, Tarsus, Carpus)
    • Röntgen
      • diagnostisch nur zum Ausschluss von primären Knochenerkrankungen mit Gelenkbeteiligung (Trauma, Raumforderung)
• Weitere Diagnostik
  • abhängig vom individuellen Krankheitsfall, u. a. ophthalmologische, dermatologische und kardiologische Untersuchungen

Spondylarthropathien

• Ursachen
  • klassische Trias
    • Arthritis, Enthesiopathie (Entzündung und Schmerzen in den Sehnenansätzen) und positives HLA-B27
  • Die häufigsten Spondylarthropathien sind Spondylitis ankylosans, reaktive Arthritis, Psoriasisarthritis und Arthritis infolge einer entzündlichen Darmerkrankung.
  • Positive Familienanamnese ist typisch.
• Prävalenz
  • Die Gesamtprävalenz beträgt etwa 2 auf 1.000 Einw.²⁰
  • Spondylitis ankylosans und reaktive Arthritis treten in der Regel nach dem 13. Lebensjahr auf.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • Enthesiopathie
    • Schmerzen in Sprunggelenk oder Ferse, Apophysitis calcanei und Steifheit in Rücken oder Hüfte
    • Die Schmerzen nehmen häufig in Ruhe zu und sind morgens besonders ausgeprägt.
  • juvenile ankylosierende Spondylitis
    • lumbale Rückenschmerzen
    • Lange Morgensteifigkeit, die sich bei Bewegung bessert.
    • Arthritis in 1 oder mehreren peripheren Gelenken
    • häufig schmerzhafte Iritis
  • reaktive Arthritis
    
    • heterogene Gruppe von aseptischen Arthritiden
    • In Deutschland leiden 50 von 100.000 Einw. an einer reaktiven Arthritis.²¹
    • Tritt nach einer Magen-Darm-Infektion oder nicht-gonorrhoischen Urethritis auf.
    • Akute asymmetrische Arthritiden der unteren Extremitäten sind typisch.
    • Es kann zu einer schmerzhaften Iritis/Konjunktivitis kommen.
• Klinische Untersuchung
  • Enthesiopathie
    • Lokalbefunde wie bei Tendinitis/Tendinose
  • juvenile ankylosierende Spondylitis 
    • Rückenschmerzen, Arthritis oder Enthesopathie
    • HLA-B27 positiv
    • ähnliche Symptome bei der Familienanamnese und damit verbundene Symptome wie Uveitis und Kolitis
  • reaktive Arthritis
    
    • Befund einer entzündlichen Arthritis
• Diagnostik bei Spezialist*in (Kinderrheumatolog*in)
  • Laboruntersuchungen sind auch für den Ausschluss anderer Erkrankungen ausschlaggebend.
  • ankylosierende Spondylitis
  • HLA-B27 in der Regel positiv
  • ANA in der Regel negativ
  • Thrombozyten und BSG evtl. erhöht
  • reaktive Arthritis
    
    • HLA-B27 in der Regel positiv
    • ANA in der Regel negativ

Akutes rheumatisches Fieber oder Arthritis infolge einer Streptokokken-Infektion

• Ursachen
  • Immunreaktion infolge einer Streptokokken-Infektion
  • Eine lang anhaltende Arthritis kann auf eine Arthritis infolge einer Streptokokken-Infektion hindeuten.
• Prävalenz
  • In Deutschland sehr selten, in der Regel sind Schulkinder betroffen.
  • Die Erkrankung tritt fast nur noch in Entwicklungsländern auf.
• Symptome und Beschwerdebilder
  • 2–3 Wochen nach einer Streptokokken-Infektion Auftreten einer migrierenden Arthritis
  • In vielen Fällen treten vorher keine Symptome einer Pharyngitis auf.
  • In der Regel sind die großen Gelenke wie Knie, Knöchel, Handgelenke und Ellenbogen betroffen.
  • Arthritis selten länger als 1 Woche
  • typischer Ausschlag
• Klinische Untersuchung
  • Karditis 
    • Kann langfristig zu schweren Herzklappenerkrankungen und Herzversagen führen.
  • Erythema marginatum
    • rot-bräunliche, nicht juckende, anuläre oder polyzyklische Erytheme
• Diagnostik bei Spezialist*in
  • BSG und CRP erhöht
  • Serologie: Anzeichen einer kürzlichen Streptokokken-Infektion (hoher ASLO-Titer)
  • Prävention durch streptokokkenspezifische Antibiotikatherapie

Systemischer Lupus erythematodes

• Ursachen
  • chronische, rezidivierende und potenziell tödliche entzündliche Bindegewebserkrankung mit Symptomen vieler Organe wie Haut, Muskeln/Knochen, Blutgefäße und Nieren
• Prävalenz
  • In Deutschland 40 pro 100.000 Einw.²², 10–15 % sind Kinder.
  • erhöhte Prävalenz bei Mädchen 
• Symptome und Beschwerdebilder
  • schmerzhafte, in der Regel symmetrische Arthritis
  • evtl. Fieber, Gewichtsverlust und Müdigkeit
  • Hautausschlag, Lymphadenopathie, Symptome des ZNS
• Klinische Untersuchung
  • Arthritiden
  • evtl. schmerzfreie Aphthen im Mund
• Diagnostik bei Spezialist*in (in Zusammenarbeit mit Kinderrheumatolog*in)
  • evtl. hoher ANA-Titer (typischerweise > 1:640)²³
  • Doppelstrang-DNA-Antikörper bei über 70 %
  • Smith-Antikörper bei etwa 30 %
  • Cardiolipin-Antikörper (bei bis zu 65 % der erkrankten Kinder)²⁴
  • möglicherweise Vorliegen von Lupus-Antikoagulanzien und Antiphospholipid-Antikörpern
  • Zytopenie bei 70 %
  • Serumkomplement evtl. niedrig
  • evtl. Anzeichen einer Nephritis
• Prognose
  • SLE ist eine Krankheit mit fortschreitenden Organschäden.
  • Häufigkeit von Schäden in einer Follow-up-Studie nach 7 Jahren:²⁵
  • 61 % klinisch nachweisbare Organschäden
  • 21 % neuropsychiatrische Schäden
  • 19 % Schäden des Bewegungsapparates
  • 16 % Nierenschäden.
  • Patient*innen mit SLE haben immer noch eine höhere Mortalität im Vergleich zur Normalpopulation.
    • Mit optimaler Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei über 95 %.²⁶

Weitere Ursachen

• Dermatomyositis
  • Arthritis
  • Muskelschwäche
  • typische Hautveränderungen
    • heliotropes Erythem: rosa-violettes, ödematöses Erythem auf den Oberlidern
    • Gottron-Zeichen: rosa-rotes keratotisches atrophisches Erythem oder Maculae auf der Streckseite der Fingergelenke
    • Erythem an den Streckseiten der Extremitätengelenke: flaches rosa-rotes Erythem über Ellenbogen oder Knien
  • Erbkrankheiten (z. B. Hämophilie, Sichelzellanämie) können sich als Arthritis oder periartikuläre Schmerzen äußern.
• Purpura Schönlein-Henoch
  • Ursachen
    • Vaskulitis, die Haut, Darm, Nieren und Gelenke betrifft.
    • Wird häufig durch eine Infektion der oberen Atemwege ausgelöst.
  • Prävalenz
    • Tritt typischerweise im Schulalter auf (Inzidenz: 14 auf 100.000 Einw.), kann aber auch früher vorkommen.
  • Symptome und Beschwerdebilder
    • Ausschlag (Purpura)
    • kolikartige Bauchschmerzen
    • Bei 25 % der Betroffenen kommt es vorher zu Gelenkschmerzen oder Arthritis.²⁷
  • klinische Untersuchung
    • Petechien
    • evtl. Hypertonie
  • Diagnostik bei Spezialist*in
    • Hämaturie und Proteinurie bei Nierenbeteiligung
  • Therapie
    • Symptomlinderung mit körperlicher Schonung und ggf. schmerzstillenden Medikamenten
    • Die Erkrankung ist in der Regel selbstlimitierend und dauert etwa 4 Wochen an.²⁸

Anamnese

Wichtige Fragen

• Wie oft tritt der Schmerz auf?
• Wie lange dauern die Schmerzen an?
• Wie schnell kommt der Schmerz?
  • akut: Hinweis auf Trauma, Sepsis oder Malignität
  • über mehrere Tage entwickelt: Hinweis auf Infektion oder reaktive Arthritis
• Wo sind die Schmerzen lokalisiert?
  • Schmerzen außerhalb der Gelenke können im Bindegewebe oder der Muskulatur auftreten.²⁹
  • Übertragene Schmerzen in Betracht ziehen, z. B. Knieschmerzen bei Erkrankung der Hüfte.
• Gelenkbeteiligung: Welche Gelenke? Wie viele Gelenke?
  • Arthritis in einem Gelenk: Hinweis auf oligoartikuläre juvenile Arthritis, septische Arthritis oder seronegative Spondylarthropathie
  • symmetrische Arthritis in mehreren Gelenken: Hinweis auf entzündlichen Erkrankungen wie polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis, verschiedene Bindegewebserkrankungen und systemischer Lupus erythematodes 
• Lang anhaltende Morgensteifigkeit, geschwollene Gelenke und Allgemeinsymptome?
  • Anzeichen einer entzündlichen Erkrankung wie Arthritis oder Vaskulitis
• Lindernde Faktoren?
• Auslösende Faktoren?
• Einschränkung der täglichen Aktivitäten?
  • Wenn ja, besteht der Verdacht auf eine therapiebedürftige Erkrankung.
• Extraartikuläre Symptome?
  • Bei verschiedenen rheumatischen Erkrankungen kann es zu charakteristischem Hautausschlag kommen.²⁹
    • systemischer Lupus erythematodes: Schmetterlingserythem im Gesicht
    • juvenile Dermatomyositis: Exanthem an Licht ausgesetzten Hautstellen³⁰
    • Spondylarthropathie: schmerzhafte rote Augen
• Vorherige Infektion?
  • Infektion der oberen Atemwege: Hinweis auf Purpura Schönlein-Henoch
  • urogenitale oder gastrointestinale Infektion: Hinweis auf reaktive Arthritis

Differenzialdiagnostische Merkmale bei leichtgradigen und ernsten muskuloskelettalen Erkrankungen bei Kindern³¹

• Leichtgradige Erkrankungen
  • Linderung der Schmerzen durch Ruhe, Verschlimmerung der Schmerzen durch Bewegung
  • Schmerzen am Abend
  • Linderung von nächtlichen Schmerzen durch leichte Schmerzmittel und Massage der schmerzenden Stellen
  • keine objektive Gelenkschwellung
  • hypermobile Gelenke
  • keine Knochenschmerzen
  • normale Muskelstärke
  • normale Wachstumskurve
  • keine Knochenschmerzen
• Ernste Erkrankungen
  • Verschlimmerung der Schmerzen durch Bewegung, keine Linderung der Schmerzen durch Ruhe
  • Schmerzen und Steifheit am Morgen
  • keine Linderung von nächtlichen Schmerzen durch leichte Schmerzmittel
  • objektive Gelenkschwellung
  • steife Gelenke
  • Knochenschmerzen
  • Muskelschwäche
  • Wachstumsstörung, Gewichtsverlust
  • Fieber, Müdigkeit

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Allgemeine klinische Untersuchung zum Ausschluss von: Systemerkrankung, Infektionen, Verletzungen oder onkologischer Erkrankungen^32-33
• Allgemeinzustand
  • Guter Allgemeinzustand verringert die Wahrscheinlichkeit einer Multisystemerkrankung.
  • Andererseits kann ein Kind mit Arthritis in 1 oder 2 Gelenken auch einen guten Allgemeinzustand zeigen.
• Gangbild
  • Hinken?
• Bewegungsausmaße der betroffenen Gelenke im Seitenvergleich überprüfen.
• Lymphadenopathie oder Hepatosplenomegalie?
  • Hinweis auf maligne Erkrankungen oder entzündliche Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes 
• Blässe
  • Hinweis auf Tumor- oder Infektanämie
• Haut
  • Ausschlag: z. B. bei akutem rheumatischem Fieber, Purpura Schönlein-Henoch und systemischen Formen der juvenilen Arthritis
  • Café-au-lait-Flecken: Hinweis auf Neurofibromatose oder McCune-Albright-Syndrom
    • verminderte Knochenfestigkeit mit Frakturneigung
  • Gottron-Papeln auf den Fingern: pathognomonisches Anzeichen für juvenile Dermatomyositis^29-30
  • Petechien: Hinweis auf Leukämie

Spezifische Aspekte

• Die Untersuchung von Knochen und Muskeln kann auf eine Arthritis oder Myositis hindeuten.
• Arthritis
  • Lokale Wärmeentwicklung, Schwellung, eingeschränkte Mobilität, evtl. schont das Kind die Gelenke.
  • Können bei juveniler Arthritis sehr mild ausgeprägt sein und daher übersehen werden.
• Muskelmasse und -stärke
  • Sollten ebenfalls beurteilt werden.
  • Eine lang anhaltende Arthritis kann zu Knochenabbau oder Muskelatrophie führen.³⁴
  • Eine proximale Muskelschwäche (Becken- und Schultergürtel) tritt bei juveniler Dermatomyositis auf.
• Fokale Schmerzempfindlichkeit oder Anomalien deuten eher auf eine orthopädische oder onkologische Erkrankung als eine entzündliche Erkrankung hin.³⁵

Verlaufskontrolle

• Viele rheumatische Erkrankungen entwickeln sich über Wochen oder Monate.³¹
• Es wird eine engmaschige Kontrolle zur Überprüfung der Entwicklung der Erkrankung empfohlen.
• Gehen die Symptome zurück und treten keine Komplikationen auf, liegt keine chronische entzündliche Erkrankung vor.
• Kommt es zu einer Verschlechterung des Zustandes, sollten weitere Untersuchungen und eine mögliche Überweisung an Spezialist*innen in Erwägung gezogen werden.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Laboruntersuchungen sind bei Verdacht auf entzündliche Erkrankungen wichtig und können dazu beitragen, ernste Diagnosen wie Infektionen und maligne Erkrankungen auszuschließen.
• Die Wahl der Tests hängt vom klinischen Zustand des Kindes ab.
• Aussagekräftige Tests, die in der Hausarztpraxis durchgeführt werden können, sind: kleines Blutbild, CRP, BSG und evtl. ANA.¹
  • Sind Blutbild, CRP und BSG normal und ANA negativ, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass es sich um eine Infektion, Krebserkrankung oder systemischen Lupus erythematodes handelt.
  • Vorsicht bei einem positiven ANA-Befund!
• Rheumatologische Labortests
  • Ein kostspieliges „Rheumascreening“ wie die Bestimmung von antinukleären Antikörpern (ANA), Rheumafaktor (RF) und dem humanen Leukozytenantigen B27 (HLA-B27) ist obsolet.³
    • Diese Untersuchungen sollten erst dann eingesetzt werden, wenn eine rheumatologische Genese der Schmerzsymptomatik anamnestisch und klinisch eindeutig ist.

Informationen zu den verschiedenen Tests

• Kleines Blutbild
  • Sollte frühzeitig bei einer Untersuchung von chronischen Gelenkschmerzen oder bei klinischem Verdacht auf SLE bestimmt werden.
  • Leukozytose oder Thrombozytose
    • Sie sind Anzeichen von Entzündungen und Infektionen.
    • Die Leukozyten sind in der Regel bei Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis und bei 2 von 3 Kindern mit Leukämie normal.
    • Bei der systemischen Form der juvenilen idiopathischen Arthritis kann die Leukozyten- und Thrombozytenzahl erhöht sein.
  • Zytopenie
    • Sie kann ein Anzeichen von systemischem Lupus erythematodes oder einer malignen Erkrankung sein.³²
• BSG
  • Sie sollte frühzeitig bei einer Untersuchung von chronischen Gelenkschmerzen oder Schmerzen, die in keiner Relation zu den klinischen Befunden stehen, bestimmt werden.
  • Eine erhöhte BSG ist ein Anzeichen einer Entzündung oder Infektion.
  • Eine hohe BSG und niedrige Thrombozytenzahl können auf eine maligne Erkrankung hindeuten.³²
  • Bei einer Arthritis kann die BSG normal sein.³⁶
  • Bei einer Infektion, der juvenilen idiopathischen Arthritis und dem systemischen Lupus erythematodes kann der Wert erhöht sein, man kann jedoch nicht zwischen den verschiedenen Ursachen der Entzündung unterscheiden.
• ANA
  
  • Der Wert kann beim systemischen Lupus erythematodes, bei Vaskulitis und der juvenilen idiopathischen Arthritis erhöht sein.
  • Laut einer Studie ist der Wert bei 2 % der gesunden Kinder positiv.³⁷ Der positive prädiktive Wert ist jedoch niedrig, und der Test sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden.
  • Bei Titern über 1:320 ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass es sich um eine entzündliche Erkrankung handelt.²³
  • Das Risiko einer Iridozyklitis ist bei ANA-positiver juveniler idiopathischer Arthritis höher.
  • Der Test ist für Hausarztpraxen nicht geeignet, wenn kein spezieller Verdacht auf z. B. SLE vorliegt.
• Rheumafaktor
  • Er wird bei Verdacht auf juvenile idiopathische Arthritis bestimmt.
  • Für die idiopathische Arthritis liegt die Sensitivität des Tests bei 70 % und die Spezifität bei über 80 %^38-40, aber aufgrund der geringen Prävalenz ist der positive prädiktive Wert in der Arztpraxis niedrig.
  • Der Test ist in Fachkliniken bei der Untersuchung auf juvenile idiopathische Arthritis, systemischen Lupus erythematodes und verschiedene Bindegewebserkrankungen nützlich.
• Doppelstrang-DNA-Antikörper
  • Der Wert wird bei der Diagnose von systemischem Lupus erythematodes und bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität bei Patient*innen mit bestätigter Diagnose verwendet.
  • Der Test hat eine Sensitivität von über 70 % bei Kindern mit SLE.
• HLA-B27
  • Der Test wird bei der Diagnose von Spondyloarthropathie und einer Familienanamnese mit Psoriasis, entzündlichen Darmerkrankungen, Arthritis und Rückenschmerzen verwendet.
  • Der Genotyp kommt normalerweise bei 7–10 % der hellhäutigen Menschen vor.
  • Der Test hat eine Sensitivität von 85 % und eine Spezifität von 95 % bei Spondyloarthropathie, aber aufgrund der niedrigen Prävalenz der Erkrankung ist der Test in einer Hausarztpraxis nicht angezeigt.

Bei Spezialist*innen

• Bei auffälligem körperlichem Untersuchungsbefund, bei einer Begleitsymptomatik oder pathologischen Laborwerten soll weiterführend eine radiologische Diagnostik erfolgen.³
• Sonografie
  • Insbesondere bei der Beurteilung von Weichteil- und Gelenkprozessen kann sie hilfreich sein (Differenzierung subperiostaler Flüssigkeit wie Abszess oder Hämatom, Darstellung von Gelenkergüssen bei Coxitis fugax).⁴¹
• Röntgen
  • Eine Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen der betroffenen Region kann in der frühen Phase der Untersuchung von Patient*innen mit schweren Gelenk- oder Knochenschmerzen angezeigt sein.
  • Damit können Knochentumoren^32,35,42, Frakturen und chronische Osteomyelitis erkannt werden.
  • Der Befund ist bei juveniler idiopathischer Arthritis und früher Osteomyelitis unauffällig.
  • Er ist lediglich bei 40 % der Kinder mit Leukämie auffällig. Charakteristische Röntgenbefunde fehlen auch bei vielen anderen Krebsarten bei Kindern.^33,43
• MRT/CT
  • Wird bei mehrdeutigen oder schwer zu deutenden klinischen Befunden eingesetzt.^44-45
  • Ist bei periartikulären Entzündungen, Tumoren und pathologischen Knorpeln angezeigt.
  • Hat für den Nachweis von Malignität und entzündlichen Erkrankungen eine höhere Sensitivität als eine Röntgenuntersuchung.^35,44
  • Im Falle von Entzündungen erhöhen Kontrastmittel die Sensitivität.
• Skelettszintigrafie
  • bei einem frühen Verdacht auf Knochenläsionen
• Echokardiografie
  • Kommt bei der Untersuchung von Patient*innen mit systemischem Lupus erythematodes mit Symptomen des Herzens zum Einsatz.
  • Nachweis von Perikarderguss z. B. bei systemischer juveniler Arthritis
  • Beurteilung einer Karditis bei akutem rheumatischem Fieber
  • indiziert bei Fieber, Hautausschlag und Arthritis⁴⁶

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Kinder mit unklarer Diagnose
• Für die Pädiatrie gibt es keine Belege, aber eine frühe Überweisung von Erwachsenen mit rheumatischen Erkrankungen wird mit einer besseren Prognose in Verbindung gebracht.^47-48
  • Daher sollten Kinder mit einer rheumatischen Erkrankung von Kinderrheumatolog*innen betreut werden.

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Verdacht auf maligne Erkrankung
• Bei stark reduziertem Allgemeinzustand
• Bei Verdacht auf eine bakterielle Gelenkinfektion
• Bei Verdacht auf Epiphysiolysis capitis femoris

Hinweis 

• Die Therapie von Kindern mit rheumatischen Erkrankungen sollte vorzugsweise unter der Leitung von (Kinder-)Rheumatolog*innen erfolgen.