Sonografie, Abdomen

Allgemeine Informationen

• Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) gehört zu den am häufigsten eingesetzten bildgebenden Verfahren und ist bei der Untersuchung des Abdomens oft die apparative Diagnostik der ersten Wahl.²
• Die Untersuchung ist breit verfügbar, vielseitig einsetzbar, kostengünstig, nichtinvasiv und risikoarm.
• Nachteile der Untersuchung bestehen in der begrenzten Auflösung, dem Auftreten von Artefakten und der Untersucherabhängigkeit.
• Die Sonografie des Abdomens kann zur Abklärung von Pathologien verschiedener Organe (z. B. Leber, Milz und Nieren) sowie zur Notfalldiagnostik nach schweren Unfällen eingesetzt werden.

Technische Grundlagen

• Eingesetzt wird ein Schallkopf, der Ultraschallwellen aussendet. Diese werden an Grenzflächen von Geweben reflektiert und der Schallkopf registriert Amplitude und Verzögerung der reflektierten Wellen.
  • Verschiedene Schallköpfe mit unterschiedlicher Eindringtiefe und Auflösung stehen zur Verfügung.
  • Aus der Intensität der reflektierten Schallwellen wird eine Darstellung in Graustufen errechnet, die dem Bild der Sonografie im B-Mode entspricht.
  • Der A-Mode war die ursprüngliche Darstellungsweise der Sonografie und wird heute kaum verwendet.
  • Der M-Mode erlaubt eine genaue Darstellung der Bewegung von Strukturen im Zeitverlauf und wird oft eingesetzt.
• Die Reflektions- und Streuungseigenschaften eines Gewebes werden als Echogenität bezeichnet.
  • Die Darstellung von Strukturen niedriger Echogenität (z. B. Flüssigkeit, Hämatome) ist dunkel.
  • Die Darstellung von Strukturen hoher Echogenität (z. B. Luft) ist hell.
• Weitere ultraschallbasierte Anwendungen
• Doppler-Verfahren: Erfassung und Darstellung von Strömungen durch Doppler-Effekt
  • Basiert auf unterschiedlicher Reflektion von Grenzflächen in Bewegung.
  • Continuous Wave Doppler (CW-Doppler)
  • Pulsed Wave Doppler (PW-Doppler)
• Duplexsonografie: Kombination aus B-Mode und PW-Doppler
  • Farbkodierte Duplexsonografie: Farbige Darstellung der Strömungsrichtungen im Bild. Rot entspricht üblicherweise einer Strömung auf den Schallkopf zu, blau von dem Schallkopf weg.
• • Für bestimmte Untersuchungen wird der Schallkopf endoskopisch näher an dem zu untersuchenden Organ platziert (Endosonografie).
  • Bei der kontrastmittelgestützten Sonografie („Contrast Enhanced Ultra Sound“, CEUS) wird ein stark echogenes Kontrastmittel aus kleinen Gasbläschen intravenös verabreicht.^3-4
    • Dies kann z. B. in der differenzialdiagnostischen Abklärung von gutartigen Leberraumforderungen durch charakteristisches Perfusionsverhalten hilfreich sein.⁴
• Siehe auch den Sonografiekurs der Universität Freiburg.

Indikationen

• Vielseitige Einsatzmöglichkeiten bei der Abklärung abdomineller Beschwerden
  • unklare Bauchschmerzen
  • Raumforderungen
  • akutes Abdomen
  • Organerkrankungen (z. B. Leberzirrhose)
  • Flüssigkeitsansammlungen (z. B. Blut, Aszites)
  • Nachweis von Konkrementen (z. B. Gallensteine bei Gallenblasenentzündung)
  • Beurteilung der Durchblutung (z. B. Nierenarterienstenose)
• 

  Ultraschallgestützte Punktion einer Leberzyste (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
  Im Rahmen von Interventionen (z. B. Punktionen, Biopsien) werden viele Eingriffe durch ultraschallgestützte Führung erleichtert.⁵
• Bei der Behandlung eines Polytraumas wird eine frühe abdominelle Ultraschalluntersuchung zum Nachweis von freier Flüssigkeit („Focused Assessment with Sonography for Trauma", FAST) empfohlen.⁶
  • Die erweiterte E-FAST-Sonografie beurteilt darüber hinaus das Vorliegen eines Pneumothorax.
  • Durch kontrastmittelunterstütze Sonografie („Contrast Enhanced Ultra Sound", CEUS) kann eine mögliche Organverletzung besser nachgewiesen weden.³
• Ultraschalluntersuchung zur Früherkennung des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) wird als einmalige Screening-Maßnahme seit Beginn des Jahres 2018 für Männer ab 65 Jahren angeboten.
  • Die DEGUM befürwortet, die Indikation auf Frauen und Männer ab 55 Jahren mit Risikofaktoren, wie Diabetes und Rauchen, zu erweitern.⁷

Untersuchung

Vorbereitung

• Der Raum sollte abgedunkelt werden.
• Das Gerät sollte für die Dokumentation auf Papier, Film oder elektronisch eingerichtet sein.
• Der Patient sollte nach Möglichkeit mindestens 4 Stunden vor der Untersuchung nichts mehr gegessen haben, damit die Gallenblase voll ist und möglichst wenig Luft im Darm die Untersuchung behindert.⁸
  • Die Untersuchung kann am nicht nüchternen Patienten durchgeführt werden, jedoch ist die Aussagekraft oft schlechter.
• Erläutern Sie dem Patienten den Zweck und den Ablauf der Untersuchung.
• Der Patient wird üblicherweise im Liegen untersucht.
• Um den Kontakt zwischen Schallkopf und Haut zu verbessern, wird Ultraschall-Gel verwendet.
• Durch Anhalten des Atems in Inspiration oder Exspiration während der Untersuchung können die Bedingungen verbessert werden.

Durchführung

• Die Untersuchung des Abdomens sollte nach einem festen Schema durchgeführt werden.
  • Dabei kann die Untersuchungsreihenfolge abgewandelt werden.
  • Das gesamte Abdomen sollte lückenlos untersucht werden, und jedes Organ sollte in mehreren Schnittebenen dargestellt werden.^9-10
  • Ein möglicher Untersuchungsgang orientiert sich an der Abfolge der Dokumentationsempfehlungen der DEGUM:
    • siehe auch: Standarddokumentation der Abdomen-Sonografie bei Erwachsenen
    • siehe auch: Standarddokumentation der Abdomen-Sonografie bei Kindern
• Wahl der Ultraschallsonde (Schallkopf)⁹
  • Als Standardschallkopf wird der 3.5-5 Mhz-Konvexschallkopf verwendet.
  • Für die Untersuchung von Bauchdecke und Darm wird der 5-10 Mhz-Linearschallkopf verwendet.
  • bei Kindern ggf. Untersuchung der Organe auch mit dem Linearschallkopf
• Aufbewahrungspflicht
  • Für Ultraschallbilder gibt es keine spezielle Aufbewahrungsfrist, es gilt die allgemeine berufsrechtliche Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren, gem. § 10 Abs. 3 BO.¹⁰

Interpretation

Differenzialdiagnosen pathologischer Befunde

• 

  Hämangiom der Leber (Quelle: Wikipedia)
  Leber
  • Das Leberparenchym weist normalerweise eine homogene, der Niere vergleichbare Echogenität auf.
  • Zysten, Abszesse, benigne oder maligne Tumoren oder Metastasen
    • Solide Raumforderungen stellen sich echogen, Abszesse eher echoarm und Zysten echoleer dar.¹²
    • Die kontrastmittelgestützte Sonografie erlaubt die Unterscheidung von benignen und malignen Raumforderungen.⁴
  • parenchymatöse Erkrankungen der Leber
    • bei Leberzirrhose unregelmäßige, wellige Oberfläche, stumpfer Leberrand, inhomogenes Parenchym, erhöhte Echogenität, Atrophie und Aszites
    • bei alkoholischer oder nichtalkoholischer Steatosis hepatis homogen erhöhte Echogenität der Leber (im Vergleich mit Nierenparenchym)
  • Veränderungen im Blutfluss der V. portae, portokavale Anastomosen
    • Darstellung mittels Farbdopplersonografie
• 

  Akute Cholezystitis mit verdickter Wand (ausgefüllter Pfeil) und Gallensteinen (leerer Pfeil)
  Gallenblase und Gallenwege
  • Die Gallenblase stellt sich normalerweise als echoleere, birnenförmige Struktur mit glatter Wandung dar. Die Füllung hängt vom Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme ab.
  • Cholezystitis
    • Gallenblase ggf. mit Konkrementen, mehrschichtige und verdickte Gallenblasenwand
    • sonografisch-palpatorisches Murphy-Zeichen (fokaler Schmerz unter direktem Druck)
  • Cholangiokarzinom
    • Dilatation oder Obstruktion der Gallenwege innerhalb und außerhalb der Leber
    • Darstellung der extrahepatischen Gallenwege oft durch Luftüberlagerungen eingeschränkt
  • Gallensteine (Cholelithiasis)
    
    • Konkremente führen in der Sonografie zu Schallschatten.
    • Für die Abklärung von Gallengangssteinen ist die Endosonografie überlegen.¹²
• 

  Akute, ödematöse Pankreaskopfpankreatitis
  Pankreas
  • Das Pankreas stellt sich normalerweise als homogene Struktur mit einer der Leber ähnlichen Echogenität dar.
  • Die Endosonografie erlaubt eine höhere Auflösung als die konventionelle Abdomensonografie.
  • akute Pankreatitis
    • bei akuter Pankreatitis vergrößertes, echoarmes und druckschmerzhaftes Organ, ggf. mit Flüssigkeitsansammlungen¹²
  • chronische Pankreatitis
  • Pankreaskarzinom
  • Pankreas-Pseudozyste
• 

  Nierenzyste und Nierenstein
  Nieren
  • bohnenförmige Struktur, Parenchym mit einer der Leber ähnlichen Echogenität, zentral echoreiches Nierenbeckenkelchsystem
  • Die Sonografie ist das bildgebende Standardverfahren zur Erstbeurteilung bei akutem und chronischem Nierenversagen.¹²
  • Hydronephrose
  • Nierenzyste
  • Nierenzellkarzinom
  • Nierenstein
  • Anomalien bzgl. Größe und Lokalisation der Nieren, fehlende Niere
  • farbkodierte Dopplersonografie (FKDS) zum Nachweis einer Nierenarterienstenose
• Nebennieren
  • Die Nebennieren sind im Ultraschall normalerweise nicht darstellbar.
  • Tumoren, Metastasen und Hämatome können sichtbar sein.
  • In Untersuchungen zufällig entdeckte, meist asymptomatische Raumforderungen der Nebennieren werden als Inzidentalome bezeichnet.
• Milz
  • homogenes Parenchym mit glatter Oberfläche, echoarmer Milzhilus
  • Splenomegalie
    • Häufig ohne Veränderungen im Parenchym, die eine Erklärung liefern könnten.
    • Kann infektiöser (z. B. Mononukleose) oder hämatologischer (z. B. Thalassämie) Genese sein.
  • Fokale Läsionen: Zysten, Abszesse, Tumoren: Lymphome sind deutlich häufiger als Metastasen.
  • Anzeichen von Verletzungen, z. B. Milzruptur
• 

  Appendizitis im Querschnitt
  Magen-Darm-Trakt⁸
  • häufig aufgrund von Luftüberlagerung nur eingeschränkt beurteilbar
  • Appendizitis
  • Divertikulitis
  • Hernien
  • Ileus
  • Volvulus
  • Darminvagination
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen¹³
    • Morbus Crohn
    • Colitis ulcerosa
• 

  Bauchaortenaneurysma im Querschnitt
  Gefäße
  • Beurteilung der Gefäße erfolgt meist durch farbkodierte Doppler-Sonografie (FKDS).
  • Aneurysmen (z. B. abdominales Aortenaneurysma)
    • Ein abdominelles Aortenaneurysma liegt bei einem Durchmesser ≥ 3cm vor.
  • Blutflussanomalien (z. B. Stenosen)
  • Thrombosen (z. B. Budd-Chiari-Syndrom)
  • Füllungszustand der Vena cava inferior (z. B. bei kardialer Stauung)
• Verletzungsfolgen
  • nach penetrierendem oder stumpfem Abdominaltrauma oder Polytrauma
  • Mögliche Verletzungsfolgen sind Lazerationen, Organruptur und Blutungen.
    • Retroperitoneale Blutungen sind schwer zu beurteilen.
    • freie Flüssigkeit im Peritonealraum bei intraabdomineller Blutung
    • Bei stumpfen Bauchtraumata ist die Milz das Organ, das am häufigsten verletzt wird.
    • Eine kontrastmittelgestützte Ultraschalluntersuchung (CEUS) ermöglicht eine bessere Darstellung parenchymatöser Verletzungen.
  • Die FAST-Sonografie („Focused Assessment with Sonography for Trauma") gehört zu den ersten durchgeführten Untersuchungen nach schweren Verletzungen.⁶
    • Eine Computertomografie (CT) wird meist anschließend durchgeführt, weil parenchymatöse Verletzungen und retroperitoneale Blutungen so besser darzustellen sind.
• Sonstige
  • Aszites
  • Raumforderung in Mesenterium oder Omentum
  • angeborene Fehlbildungen
  • retroperitoneale Tumoren
  • Lymphknoten
  • Hämatome

Weitergehende Abklärung pathologischer oder unklarer Befunde

• Abhängig von den jeweiligen Befunden in der Sonografie
• Ggf. Untersuchungen: CT, MRT, Endoskopie, ERCP
• Ggf. Punktion, Biopsie, Histologie
• Ggf. Laboruntersuchungen: Blutbild, CRP, BSG, Bilirubin, Gamma-GT, GOT, GPT, Kreatinin, Amylase, Lipase

Fehlerquellen

• Untersucherabhängigkeit
• Artefaktbildung
• Intestinale Gasbildung
• Limitierte Darstellung bei Adipositas

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ultraschall der Bauchhöhle
• Schwellung im Bauchraum (abdominale Raumforderung)
• Akutes Abdomen

Sonografie; Sonographie; Ultraschall; Abdomen-Ultraschall; Abdomen-Sonographie; abdominale Sonographie; Leber; Pankreas; Milz; Niere; Aorta; Schallkopf; Doppler; Duplex; farbkodierte Duplexsonografie; FKDS; FAST-Sonographie; FAST; Echogenität

Sonografie, Abdomen

Video Sonografie eingefügt 26.6.19 UB

BBB MK 04.05.2018, komplett neu überarbeitet und bebildert

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Sonografiebilder im Zusammenhang mit Falldarstellungen, häufige Artefakte (dorsale Schallauslöschung, Schallverstärkung, echoarmer Randsaum / Halo) Verwendete Schallköpfe und Schallfrequenzen

Ultraschall

Sonografie, Abdomen

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