Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft

Zusammenfassung

• Definition:Tiefe Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie (LE) in Schwangerschaft oder Wochenbett.
• Häufigkeit:Das absolute Risiko für eine venöse Thrombembolie (VTE) beträgt 0,05–0,2 %, für eine tödliche Lungenembolie 0,002 %. Im Vergleich zu Nicht-Schwangeren ist das Risiko für eine VTE 4-fach erhöht.
• Symptome:Symptome bei einer TVT sind Spannungsgefühl und Schmerzen im Bein, bei einer LE Atemnot, Brustschmerzen, Husten und Hämoptysen.
• Befunde:Am Bein können Schwellung, Überwärmung, Zyanose und vermehrte Gefäßzeichnung sowie Druckempfindlichkeit hinweisend sein. Mögliche Befunde bei LE sind Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie und Halsvenenstauung.
• Diagnostik:D-Dimere sind Bestandteil der Diagnostik, aber bei Schwangeren weniger aussagekräftig, da auch physiologisch erhöht. Entscheidend ist die Bildgebung: Kompressionssonografie für TVT, CT-Angiografie oder Perfusionsszintigrafie bei LE. 
• Therapie:Medikamentöse Therapie während der Schwangerschaft vorwiegend mit niedermolekularen Heparinen (NMH), bei kreislaufwirksamer LE auch initial mit unfraktioniertem Heparin (UFH). Postpartal kann auf Vitamin-K-Antagonisten umgestellt werden.

Allgemeine Informationen

Definition

• Tiefe Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie (LE) während Schwangerschaft oder Wochenbett
• TVT und LE bilden zusammen den Komplex der venösen Thrombembolien (VTE).
• Das Risiko im Vergleich zu Nicht-Schwangeren ist etwa 4-fach erhöht.^1-2
  • durch die Veränderungen der Schwangerschaft per se leicht erhöhtes Risiko
  • ohne zusätzliche disponierende Faktoren aber Einstufung des Risikos als gering³
  • individueller Anstieg des Risikos durch vorbestehende, transiente oder schwangerschaftsbedingte Risikofaktoren

Häufigkeit

• Häufigkeit von VTE während der Schwangerschaft 0,05–0,2 %⁴
  • Schwangere haben im Vergleich zu Nicht-Schwangeren gleichen Alters ein erhöhtes VTE-Risiko.⁵
  • Zunahme des Risikos im Verlauf der Schwangerschaft⁵
  • höchstes Risiko in der ersten postpartalen Woche³
    • 6 Wochen post partum ist das Risiko wieder wie bei Nicht-Schwangeren.⁴
  • Ein Kaiserschnitt erhöht das Risiko für VTE um den Faktor 5 im Vergleich zur vaginalen Entbindung.³
• Risiko einer tödlichen Lungenembolie ca. 0,002 % – d. h. 2/100.000 Schwangerschaften³
• VTE zählen zu den führenden Todesursachen in Schwangerschaft und Wochenbett.²
• In Deutschland sind bis zu 14 % der Todesfälle bei Schwangeren LE-assoziiert.^6-7
• Nach schwangerschaftsassoziierter VTE hohes Risiko (4,5 %) für erneute VTE in einer weiteren Schwangerschaft⁸

Ätiologie und Pathogenese

Tiefe Venenthrombose

• Schwangerschaft assoziiert mit allen Bestandteilen der Virchow-Trias:¹
  • Hyperkoagulabilität
  • Gefäßschädigung
  • venöse Stase.
• Abnehmender Venentonus unter Progesteroneinfluss⁹
• Anstieg von Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen, Faktor VIII:C), Abnahme von Gerinnungsinhibitoren (Protein S)⁹
• Kompression durch den Uterus
  • während der Schwangerschaft 78–90 % aller TVT im linken Bein (vs. 55 % bei Nicht-Schwangeren)¹
• Während der Schwangerschaft 72 % der TVT iliofemoral (vs. 9 % bei Nicht-Schwangeren) mit somit höherer Wahrscheinlichkeit für eine Embolisierung¹

Lungenembolie

• Kardiozirkulation
  • erhöhter pulmonalarterieller Widerstand durch Obstruktion und LE-induzierte Vasokonstriktion
  • Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks bei Verlegung von mehr als 30–50 % des Gefäßbettquerschnitts
  • Belastung des rechten Ventrikels (RV) durch erhöhten pulmonalarteriellen Widerstand und Druck
  • Kompensation durch den RV nur bis zu einem mittleren pulmonalarteriellen Druck von etwa 40 mmHg möglich
  • abhängig vom Grad der Belastung RV-Dilatation mit begleitender Trikuspidalinsuffizienz
  • Verlagerung des Ventrikelseptums mit verminderter linksventrikulärer Füllung
  • bei zunehmendem Pumpversagen Hypotonie bis zum kardiogenen Schock/Herzstillstand
• Gasaustausch
  • Hypoxämie und reaktive Hyperventilation/Hypokapnie (Hyperkapnie nur bei massiver LE)
  • neurohumoral verursachte Bronchokonstriktion mit erhöhtem Atemwegswiderstand
  • Verlust an Surfactant mit verminderter Lungencompliance
  • insgesamt bei höhergradiger LE Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz

Risikofaktoren

• Beeinflussung des individuellen Risikos für VTE durch Risikofaktoren
• Daher wird eine dokumentierte Beurteilung der Risikofaktoren bei allen Frauen vor oder zu Beginn einer Schwangerschaft empfohlen (I/C).^4,10

Vorbestehende Risikofaktoren¹¹

• Frühere VTE
• Thrombophilie
  • angeboren
    • Faktor-V-Leiden-Mutation
      • heterozygot: Prävalenz 2,0–7,0 %, Odds Ratio (OR) 8,32
      • homozygot: Prävalenz 0,2–0,5 %, OR 34,4
    • Prothrombinmutation G20210A
      • heterozygot: Prävalenz 2,0 %, OR 6,8
      • homozygot: selten, OR 26,4
    • AT-III-Mangel (< 80 % Aktivität)
      • Prävalenz < 0,1–0,6 %, OR 4,8
    • Protein-C-Mangel (< 75 % Aktivität)
  • • Prävalenz 0,2–0,3, OR 4,8
  • Protein-S-Mangel (< 75 % Aktivität)
  • • < 0,1–0,1, OR 2,2
  • erworben
  • Antiphospholipid-AK-Syndrom (Cardiolipin-AK, ß2-Glykoprotein-AK, Lupus-Antikoagulanzien)
• Alter > 35 Jahre
• BMI > 30 kg/m²
• ≥ 3 Schwangerschaften
• Raucherin
• Ausgeprägte Venenvarikose
• Komorbiditäten, z. B.:
  • Malignom
  • Herz- oder Lungenerkrankung
  • systemischer Lupus erythematodes (SLE)
  • chronisch-entzündliche Erkrankungen
  • nephrotisches Syndrom
  • Diabetes mit Nephropathie
  • Sichelzellkrankheit
  • i. v. Drogenabusus.

Schwangerschaftsbedingte Risikofaktoren¹¹

• Multiple Schwangerschaften
• Präeklampsie
• Kaiserschnitt (elektiv oder notfallmäßig)
• Geburtsdauer > 24 h
• Totgeburt
• Peripartale Blutung (> 1 l oder Transfusion)
• Niedriges Geburtsgewicht (< 2.500 g)¹²

Transiente Risikofaktoren¹¹

• Systemische Infektion
• Immobilisierung (> 3 Tage bettlägerig)
• Langstreckenflug (> 4 h)
• Jeder chirurgische Eingriff in Schwangerschaft und Wochenbett
• Hyperemesis, Dehydratation
• Ovarielles Hyperstimulationssyndrom

Risikostratifizierung und Prophylaxe einer VTE

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹¹
• Die Risikostratifizierung gibt einen ungefähren Anhalt, eine genaue Quantifizierung des Gesamtrisikos durch die Summe einzelner Risikofaktoren ist bei derzeitiger Datenlage noch nicht möglich.³
• Die Empfehlungen basieren im Wesentlichen auf Expertenmeinung, nur wenig Evidenz vorhanden gemäß Cochrane-Analyse.¹³
• Zur Prophylaxe NMH in körpergewichtsabhängiger prophylaktischer Dosierung (z. B. Enoxaparin 0,5 mg/kg 1 x tgl.) empfohlen (I/B)^4,10
• Kompressionsstrümpfe erwägen während der Schwangerschaft und postpartal.

St. n. VTE oder Thrombophilie

• Frühere VTE und Thrombophilie sind eindeutige Risikofaktoren für eine VTE.¹¹
  • Odds Ratio von ca. 25 bei St. n. VTE
  • Eine hereditäre Thrombophilie besteht bei 20–50 % schwangerschaftsassoziierter VTE.
• Frauen mit St. n. VTE sollte eine Prophylaxe mit NMH während der Schwangerschaft und postpartal angeboten werden.
  • Ausnahme ist eine einzelne, operationsassoziierte VTE ohne sonstige Riskfaktoren.
• Frauen mit Thrombophilie sollte eine Prophylaxe mit NMH während der Schwangerschaft und postpartal angeboten werden.

4 Risikofaktoren (außer VTE/Thrombophilie)

• Prophylaktische Gabe von NMH während der Schwangerschaft und 6 Wochen postpartal sollte erwogen werden.

3 Risikofaktoren (außer VTE/Thrombophilie)

• Prophylaktische Gabe von NMH ab der 28. SSW und 6 Wochen postpartal sollte erwogen werden.

2 Riskofaktoren (außer VTE/Thrombophilie)

• Prophylaktische Gabe von NMH für mindestens 10 Tage postpartal sollte erwogen werden.

ICPC-2

• K93 Lungenembolie
• K94 Phlebitis/Thrombose

ICD-10

• O22 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft
  • O22.3 Tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft, Tiefe Venenthrombose, präpartal
• O87 Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen im Wochenbett
  • O87.1 Tiefe Venenthrombose im Wochenbett, Thrombophlebitis der Beckenvenen, postpartal, Tiefe Venenthrombose, postpartal
  • O87.9 Venenkrankheit als Komplikation im Wochenbett, nicht näher bezeichnet
• O88 Embolie während der Gestationsperiode
  • O88.2 Thromboembolie während der Gestationsperiode Lungenembolie während der Gestationsperiode. Lungenembolie im Wochenbett

Diagnostik

Allgemeines

• In der Schwangerschaft soll jeder Verdacht auf eine VTE soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann.²
  • Abklärung der Lungenembolie auch mittels strahlendiagnostischer Methoden²
• Die Diagnose einer VTE in der Schwangerschaft ist schwierig.¹
  • Bestätigung des klinischen Verdachts einer VTE bei Schwangeren niedriger als bei Nicht-Schwangeren¹
  • Die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer VTE mittels gängiger Scores (Wells Score, Genfer Score) ist für Schwangere nicht anwendbar.
    • neu entwickelter Score („LEFt“) mit hohem negativem Vorhersagewert (100 %) unter Verwendung von 3 Parametern:¹⁴
      1. Symptome im linken Bein
      2. Unterschied des Wadenumfangs > 2 cm
      3. Präsentation im 1. Trimenon.
    • Der LEFt-Score muss allerdings noch prospektiv evaluiert werden.
  • Derzeit gibt es keine klare Evidenz für die Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer VTE durch Scoresysteme bei Schwangeren.¹⁵
  • D-Dimer-Test weniger spezifisch
  • D-Dimer-Anstieg physiologisch während Schwangerschaft

Anamnese und Befund bei tiefer Venenthrombose

• Siehe auch Artikel Tiefe Venenthrombose.
• Verdächtig sind vor allem Symptome und Befunde im linken Bein.
  • Mehrheit der Thrombosen (> 85 %) links lokalisiert

Anamnese

• Frage nach Symptomen
  • Schmerz
  • Spannungsgefühl
• Einseitige Lokalisation der Symptome
• Isolierte Beckenvenenthrombose evtl. mit isoliertem Schmerz in Gesäß, Leiste, Flanke oder Abdomen
• Frage nach prädisponierenden Faktoren (s. o.)

Befund

• Schwellung, Umfangdifferenz
• Zyanose
• Vermehrte venöse Gefäßzeichnung
• Überwärmung
• Klassische Thrombosezeichen sind bei der körperlichen Untersuchung unspezifisch², z. B.:
  • Homans
    • Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes
  • Payr
    • Druckschmerz im Bereich der medialen Fußsohle
  • Sigg
    • Schmerz in der Kniekehle bei Überstreckung des Knies
  • Meyer
    • Druckschmerz im Bereich der medialen Wade.

Anamnese und Befund bei Lungenembolie

• Siehe auch Artikel Lungenembolie.
• Die klinische Beurteilung bei Schwangeren ist erschwert, da die Symptome noch unspezifischer sind als in der Allgemeinbevölkerung.⁶
• Befunde wie Kurzatmigkeit und Tachykardie kommen auch bei normalen Schwangerschaften vor.

Anamnese

• Frage nach Symptomen:
  • Dyspnoe
  • Brustschmerzen
  • Herzrasen
    
  • Husten
  • Synkope
  • Hämoptyse.
• Schlagartiges Auftreten?
• Symptombeginn in welchem Zusammenhang: Positionsänderung?
• Systematische Befragung nach prädisponierenden Faktoren (s. o.)

Befund

• Inspektion
  • Tachypnoe
  • Unruhe
  • Erschöpfung
  • evtl. Halsvenenstauung bei Rechtsherzversagen
• Blutdruck/Puls
  • häufig tachykard
  • je nach Ausmaß der LE normoton bis hypoton
• Auskultation
  • meistens keine oder nur uncharakteristische Befunde
  • bei Lungeninfarkt evtl. pleurale Reibegeräusche (selten)

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• EKG (siehe auch Checkliste EKG, EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment)
  • S1-Q3-T3-Muster (S in I, Q in III und T-Inversion in III) relativ spezifisch für LE, jedoch mit geringer Sensitivität
  • T-Negativierung in Abl. V2–V3 bei LE möglich
  • evtl. inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock
  • nicht selten Sinustachykardie als einzige Veränderung im EKG
  • Hinweis auf Differenzialdiagnosen (Myokardinfarkt, Perikarditis)
• Röntgen-Thorax
  • Ausschluss von Differenzialdiagnosen
  • bei großen Lungenembolien evtl. Erweiterung der Pulmonalarterien, Minderperfusion der betroffenen Abschnitte
  • Ein Röntgen-Thorax beeinflusst das weitere diagnostische Vorgehen bei V. a. LE.
    • bei unauffälligem Rö-Thorax weitere Bildgebung eher mit Perfusionsszintigrafie (ohne Ventilationsszintigrafie) als mit CT-Angiografie (niedrigere Strahlenbelastung)¹⁶
• D-Dimer-Test
  • Die Bedeutung des D-Dimer-Tests bei V. a. VTE in der Schwangerschaft wird kontrovers diskutiert.
  • Ein normaler D-Dimer-Test schließt VTE weitgehend aus.⁵
  • Allerdings ist der D-Dimer-Wert in der Schwangerschaft physiologischerweise erhöht (niedriger positiver prädiktiver Wert für VTE).
  • Ein erhöhter D-Dimer-Wert lässt daher nicht zuverlässig auf eine VTE schließen, und eine weitere Objektivierung durch Bildgebung ist erforderlich.⁴

Bildgebende Verfahren bei tiefer Venenthrombose

• Siehe auch Artikel Tiefe Venenthrombose.
• Bei einem Thromboseverdacht in der Schwangerschaft ist eine primäre Bildgebung anzustreben.²

Sonografie der Bein- und Beckenvenen

• Methode der 1. Wahl^2,15
• Untersuchung mittels:
  • Kompressionssonografie
  • Duplexsonografie.
• Hohe Sensitivität und Spezifität v. a. im Bereich der proximalen Venen (Kniekehle bis Leiste)²
• Niedrigere Sensitivität im Bereich von Unterschenkel und Becken
• Bei initial negativem Befund erneute Sonografie innerhalb von 7 Tagen zur weiteren Erhöhung der diagnostischen Sicherheit²
• Kostengünstig

MR-Phlebografie

• In Erwägung ziehen bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit, positivem D-Dimer-Test, aber negativer Kompressionssonografie zum Nachweis/Ausschluss einer Beckenvenenthrombose⁴

CT-Phlebografie

• Aufgrund der Strahlenbelastung bei Schwangeren keine Alternative zur Sonografie

Konventionelle Phlebografie

• Früher Goldstandard in der Diagnostik der TVT
• Aufgrund der Strahlenbelastung heutzutage ohne Bedeutung

Bildgebende Verfahren bei Lungenembolie

• Siehe auch Artikel Lungenembolie.
• Bei vielen Ärzt*innen gibt es eine innere Schwelle bei der Anordnung von Untersuchungen mit ionisierender Strahlung bei Schwangeren, dies bedingt allerdings die Gefahr von verfehlten LE-Diagnosen.⁶
• Strahlenexposition bei entsprechender Klinik ist gerechtfertigt zum definitiven Ausschluss/Nachweis einer LE.²
• Die Strahlendosen von CT oder Szintigrafie gelten insbesondere im 2. und 3. Trimenon für den Fetus als unbedenklich, aber auch im 1. Trimenon wird Unbedenklichkeit angenommen.¹⁷

Sonografie

• Bei V. a. LE und hämodynamischer Stabilität zunächst Durchführung einer Sonografie der Bein- und Beckenvenen^2,4
• Bei Thrombennachweis ist eine Antikoagulation indiziert auch ohne weitere LE-Diagnostik.⁴
  • Vermeidung einer Strahlenbelastung für Schwangere und Kind
• Wenn nach D-Dimer-Test und Sonografie kein Ausschluss/Nachweis einer TVT, dann ist eine andere Diagnose bei anhaltend verdächtigem Befund nicht wahrscheinlich; weitere Abklärung einer LE mittels CT-Angiografie oder Szintigrafie^4-5,18

CT-Angiografie

• Höhere Strahlenbelastung der Brust im Vergleich zur Szintigrafie
  • Bei modernen CT-Geräten ist die Auswirkung auf das mütterliche Malignomrisiko vernachlässigbar.⁵
• Strahlenbelastung für den Fetus geringer als bei einer Ventilations-Perfusionsszintigrafie^4,19
• Unauffälliges CT und unauffällige Szintigrafie mit gleicher Wertigkeit zum Ausschluss einer LE⁵

Ventilations-Perfusionsszintigrafie

• Vermeidet die höhere Strahlenbelastung der Brust durch CT.
• Perfusionsscan meistens ausreichend, da bei Schwangeren in der Regel keine strukturelle Lungenerkrankung²
  • Insbesondere bei bereits vorliegendem normalem Rö-Thorax ist der Perfusionsscan eine sinnvolle Option.¹⁶

MR-Angiografie

• Für die Diagnostik der Lungenembolie noch nicht ausgereift (niedrige Sensitivität, hoher Anteil nicht verwertbarer Aufnahmen)⁵

Konventionelle Pulmonalisangiografie

• Aufgrund der hohen Strahlenbelastung nicht empfohlen während der Schwangerschaft⁵

Echokardiografie

• Transthorakale Echokardiografie bei hämodynamisch instabilen Patientinnen
• Nachweis einer rechtsventrikulären Dilatation/Dysfunktion

Algorithmus zur Bildgebung bei V. a. Lungenembolie in der Schwangerschaft¹⁶

 

Thrombophiliescreening?

• Hereditäre Thrombophilie bei 20–50 % der Patientinnen mit schwangerschaftsassoziierter VTE¹¹
• Ein routinemäßiges Screening auf Thrombophilie wird dennoch derzeit nicht empfohlen.^2,20
• Abklärung sinnvoll, wenn
  • die persönliche oder Familienanamnese ein erhöhtes Risiko für VTE nahelegen.^1,11
  • die therapeutische Vorgehensweise dadurch geändert wird.²
• Die Entscheidung über eine Thrombophilie-Diagnostik ist eine Einzelfallentscheidung, evtl. Einbeziehung von Hämostaseolog*in.²
• Thrombophilie-Diagnostik bei einer akuten venösen Thromboembolie ohne Einfluss auf die unmittelbaren therapeutischen Entscheidungen²
• Protein S kann während der Schwangerschaft physiologisch vermindert sein.²¹
  • keine Indikation per se für eine Antikoagulation²
• Das Antiphospholipidsyndrom ist die häufigste erworbene Thrombophilie während der Schwangerschaft.²²

Indikation zur Krankenhauseinweisung

• Jede Patientin mit V. a. Lungenembolie
• Bei V. a. tiefe Venenthrombose und Möglichkeit zur raschen Diagnostik einschließlich Kompressionsultraschall kann diese ambulant durchgeführt werden, ansonsten Einweisung ins Krankenhaus.

Differenzialdiagnosen

Tiefe Venenthrombose

• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Postthrombotisches Syndrom
• Chronisch venöse Insuffizienz
• Venöses Kompressionssyndrom
• Erysipel, Phlegmone
• Traumatisches Ödem
• Muskelriss
• Baker-Zyste
• Begleitödem bei Arthritis/aktivierter Arthrose
• Ödem/Herzinsuffizienz
• Lymphödem
• Acrodermatitis atrophicans
• Hypoalbuminämisches Ödem
• Nephrotisches Syndrom
• Arzneimittelinduzierte Ödeme

Lungenembolie

• Akutes Koronarsyndrom
• Aortendissektion
• Perikarditis
• Herzinsuffizienz
• Pneumonie
• Pleuritis
• Spontanpneumothorax
• Asthma
• Exazerbation der COPD
• Schock

Therapie

Therapieziele

• Vermeidung einer akuten Bedrohung für Mutter und Kind durch erfolgreiche Behandlung einer Lungenembolie
• Verhinderung einer Lungenembolie bei manifester tiefer Venenthrombose
• Langfristig Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms und/oder einer pulmonalen Hypertonie

Medikamentöse Therapie

• Basis der medikamentösen Therapie bei VTE ist die Heparinisierung, überwiegend mit niedermolekularem Heparin (NMH).^4-5
  • Heparin nicht plazentagängig
  • Heparin geht nicht in relevanter Menge in die Muttermilch über.²³
• Heparingabe bei VTE mindestens 3 Monate²
  • mindestens bis 6 Wochen post partum²

Niedermolekulare Heparine (NMH)

• NMH Mittel der Wahl bei VTE in Schwangerschaft und Wochenbett^4-5
• NMH während Schwangerschaft effektiv und sicher²⁴
  • Rezidiv-VTE 1,15 % unter therapeutischer Dosierung
  • Blutungskomplikationen 1,86 %
• Geringeres Risiko im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin (UFH) für:
  • heparinindizierte Thrombozytopenie (HIT)
  • Osteoporose
• Gewichtsadaptierte Gabe der NMH
  • gewichtsadaptierte Dosis entsprechend dem Gewicht in der Frühschwangerschaft^4-5
  • Als Applikationsregime kommen sowohl 1 x tägliche als auch 2 x tägliche Gabe infrage.^15,25
• Notwendigkeit von Anti-Xa-Bestimmungen wird kontrovers diskutiert.
  • In Erwägung ziehen bei Frauen mit:^5,10
    • rezidivierender VTE
    • sehr hohem oder sehr niedrigem Körpergewicht
    • Niereninsuffizienz.
• NMH sollten mindestens 24 h vor der Geburt bzw. Einleitung einer Regionalanästhesie gestoppt werden.²
• Nach der Geburt bzw. Entfernung des Regionalanästhesiekatheters Heparinisierung frühestens nach 4–24 h²

Unfraktioniertes Heparin (UFH)

• Heute im Vergleich zu NMH nur noch von untergeordneter Bedeutung
• UFH wird typischerweise noch in der Akutbehandlung der massiven Lungenembolie verwendet.⁴ 
• Bei Hochrisikopatientinnen unter therapeutischer NMH-Gabe wird empfohlen,^4,10
  • spätestens 36 h vor der Entbindung von NMH auf UFH zu wechseln.
  • die UFH-Infusion 4–6 h vor der erwarteten Entbindung abzusetzen.
    • Die aPTT sollte vor der Regionalanästhesie normal sein.

Vit-K-Antagonisten

• Während der Schwangerschaft kontraindiziert (plazentagängig)¹⁷
  • Embryopathie, Blutungen
• Postpartal kann von Heparin auf Vit-K-Antagonisten umgestellt werden unter Beachtung der Empfehlungen zur Vitamin-K-Prophylaxe des Säuglings.²
• Die Behandlung mit Vit-K-Antagonisten kann am 2. Tag nach der Geburt begonnen werden.⁴

Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

• Kontraindiziert während Schwangerschaft und Stillzeit^4-5

Thrombolyse

• Option nur bei Hochrisiko-LE mit schwerer Hypotension oder Schock 

Weitere Therapiemöglichkeiten bei LE

Cava-Filter

• Option nur bei absoluter Kontraindikation für Antikoagulation oder rezidivierenden LE unter adäquater Antikoagulation
• Sowohl frühe als auch späte Komplikationen häufig

Katheterinterventionelle Verfahren

• Mechanische Verfahren: Rotations-, Aspirations-, hydrodynamische oder Saug-Thrombektomie²

Chirurgische Embolektomie

• Ultima Ratio 

Kompressionstherapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Bei TVT frühzeitiger Beginn einer Kompressionstherapie empfohlen
  • Ziel = Verhinderung des postthrombotischen Syndroms
• Kompressionstherapie nur an dem Bein mit Thrombosenachweis
• Prophylaktische Therapie bei LE ohne Nachweis einer TVT nicht erforderlich
• In der Regel sind Kompressionsstrümpfe der Klasse II ausreichend.
• Dauer der Kompressionstherapie in Abhängigkeit vom Ergebnis phlebologischer Kontrollen

Mobilisierung

• Schnellstmögliche Mobilisierung unabhängig von Lokalisation und Morphologie der TVT²
• Immobilisation nur zur Linderung starker Schmerzen²

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei unbehandelter TVT entwickelt sich in 15–25 % der Fälle eine LE.
• In der Frühphase der LE Letalität etwa 10 %
  • bis zu 90 % der Todesfälle akut in den ersten 2 Stunden nach Symptombeginn²
• Der weitere Verlauf ist v. a. vom Ausmaß der LE bestimmt, im Einzelfall aber sehr variabel und schwer vorherzusagen.
• Üblicherweise Auflösung der Emboli innerhalb von einem Monat
• Entwicklung einer chronischen thrombembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) wahrscheinlich häufiger als früher gedacht (4 % nach 2 Jahren)²⁶

Komplikationen

• Etwa 25 % der Patient*innen mit erstmaliger TVT entwickeln ein postthrombotisches Syndrom.²⁷
• Rezidiv-LE ca. 2,5–5 % in den ersten 6–12 Monaten; Rate fataler Rezidive einer venösen Thrombembolie in den ersten 3 Monaten unter Antikoagulation 0,4 %²⁸
• Blutungen: Häufigkeit abhängig vom Alter, von zugrunde liegenden Erkrankungen, dem Antikoagulationsniveau und der Behandlungsdauer (2–6 % in den ersten 6–12 Monaten); Rate fataler Blutungen bei Patient*innen mit venöser Thrombembolie in den ersten 3 Monaten unter Antikoagulation 0,2 %²⁸
• Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie²⁹

Prognose

• Unbehandelt beträgt die Sterblichkeit bei Lungenembolie bis zu 30 %.
• Unter Therapie Sterblichkeit 2–8 %³⁰
• Hohe Mortalität bei massiver Embolisation (30–50 %)³¹

Verlaufskontrolle

• Bei Hausärzt*innen
  • Verlaufskontrollen der Blutgerinnung bei Patientinnen mit oraler Antikoagulation
  • klinische Untersuchung in den ersten Wochen nach Therapieeinleitung²
• Bei Angiolog*innen
  • sonografische Untersuchung nach 3 Monaten und/oder bei Abschluss der Antikoagulation zur Erfassung von Residualthromben²
• Bei Kardiolog*innen
  • bei Patientinnen mit persistierender Dyspnoe nach Lungenembolie echokardiografische Untersuchung empfohlen zur Erfassung einer chronischen thrombembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH)²
  • kein echokardiografisches CTEPH-Screening bei beschwerdefreien Patientinnen mit einer TVT oder LE in der Anamnese² 

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?

• Aufklärung über:
  • Symptome und Zeichen einer VTE in der Schwangerschaft
  • Notwendigkeit der Arztkonsultation bei Symptomen und Zeichen einer VTE.

Patienteninformationen in Deximed

• Blutgerinnsel in der Schwangerschaft

Quellen

Leitlinien

• Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). AWMF-Leitlinie Nr. 003–001. S3, Stand 2015. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin e. V. Venenthrombose und Lungenembolie: Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 065–002. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
• European Society of Cardiology. Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy, Stand 2018. www.escardio.org
• European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, Stand 2019. www.escardio.org
• Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Pocket-Leitlinie: Kardiovaskuläre Erkrankungen in der Schwangerschaft, Stand 2018. leitlinien.dgk.org
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a, Stand 2015. www.rcog.org.uk
• Royal College of Obstreticiens and Gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b, Stand 2015. www.rcog.org.uk

Literatur

Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Erika Baum, Prof. Dr. med., Professorin für Allgemeinmedizin, Biebertal (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

O22; O223; O87; O871; O879; O88; O882

blodpropp

K93; K94

Thrombose; Tiefe Venenthrombose; TVT; Lungenembolie; LE; Venöse Thromboembolie; VTE; Schwangerschaft; Wochenbett; Thrombophilie; Heparin; Niedermolekulare Heparine; NMH; LMWH; Marcoumar; Phenprocoumon; Vitamin-K-Antagonist; DOAK; Thrombolyse; Röntgen-Thorax; CT; Szintigraphie; Ultraschall; Kompressionsultraschall; D-Dimere; Wells-Score; Postthrombotisches Syndrom; Kompression

Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft

BBB MK 25.04.2023 Revision auf Basis der neuen Thrombose-LL. DEGAM Baum 07.02.22 BBB MK 11.01.2022 revidiert, umgeschrieben und aktualisiert. chck go 16.9. MK 07.02.17 DEGAM Baum 20.11.17

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Definition:Tiefe Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie (LE) in Schwangerschaft oder Wochenbett. Häufigkeit:Das absolute Risiko für eine venöse Thrombembolie (VTE) beträgt 0,05–0,2 %, für eine tödliche Lungenembolie 0,002 %. Im Vergleich zu Nicht-Schwangeren ist das Risiko für eine VTE 4-fach erhöht.

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Thromboembolie in der Schwangerschaft

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