Digitalisvergiftung

Zusammenfassung

• Definition:Vergiftung mit Digitalispräparaten, von klinischer Bedeutung sind Digoxin und Digitoxin.
• Häufigkeit:Inzidenz insgesamt rückläufig aufgrund seltenerer Anwendung von Digitalispräparaten. Inzidenz pro behandeltem Patient möglicherweise nur wenig rückläufig.
• Symptome:Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Bewusstseinsstörungen, Palpitationen, Störungen in der Farbwahrnehmung (Gelb-Grün-Sehen).
• Befunde:Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen,  Bewusstseinsstörung.
• Diagnostik:Im EKG Erregungsrückbildungsstörungen und Arrhythmien. Laborchemischer Nachweis erhöhter Digitalisspiegel.
• Therapie: Ausgleich von Elektrolytstörungen, Behandlung von Herzrhythmusstörungen, Antidotgabe (Digitalis-Antikörperfragmente).

Allgemeine Informationen

Definition

• Überdosierung mit Intoxikation durch Digitalispräparate (Herzglykoside)
  • Von praktischer Bedeutung sind die Substanzen Digoxin und Digitoxin.
  • Weitere Substanzen sind z. B. Strophanthin, Deslanosid.

Häufigkeit

• Vor allem aufgrund des zurückgehenden Einsatzes von Digitalispräparaten nimmt die Anzahl der Intoxikationen seit den 1990er Jahren ab.¹
• Die Inzidenz pro behandeltem Patienten ist allerdings möglicherweise nur wenig rückläufig.²
• Ca. 1 % ambulant behandelter Patienten und > 10 % der Patienten in Pflegeeinrichtungen entwickeln eine Toxizität.¹

Herkunft und Wirkungsweise von Digitalisglykosiden

• Aus den Blättern des Fingerhuts gewonnene herzwirksame Glykoside³
  • Digoxin aus Digitalis lanata und
  • Digitoxin aus Digitalis purpurea
• Wirkungsmechanismen⁴
  • positiv inotrope Wirkung
    • Erhöhung der myokardialen Kontraktionskraft durch Erhöhung des interzellulären Kalziumgehalts und dadurch Verstärkung der Sarkomerverkürzung
  • Verstärkung des Parasympathikotonus, Dämpfung des Sympathikotonus
    • negativ chronotrope Wirkung: Abnahme der Herzfrequenz
    • negativ dromotrope Wirkung: Verzögerung der AV-Überleitung

Aktuelle klinische Bedeutung von Digitalisglykosiden

• In den vergangenen Jahren abnehmende Bedeutung von Digitalispräparaten in der Therapie von Herzinsuffizienz und/oder Vorhofflimmern
• Hintergrund sind vor allem widersprüchliche Daten aus verschiedenen Studien zur prognostischen Bedeutung einer Digitalistherapie.
  • Berichtet wurden eine Zunahme, eine neutrale Wirkung und eine Abnahme der Mortalität.^5-6
• Derzeitige Indikationen für die Anwendung von Digitalisglykosiden sind:
  • durch andere Medikamente nicht beherrschbares tachykardes Vorhofflimmern bei Patienten mit oder ohne Herzinsuffizienz^7-8
  • als Reservemittel zur Symptomverbesserung bei Patienten im Sinusrhythmus mit Herzinsuffizienz NYHA III–IV trotz optimaler Therapie.^7,9
• Bei einer Behandlung sollten niedrige therapeutische Spiegel angestrebt werden, da höhere therapeutische Spiegel evtl. bereits zu einer Prognoseverschlechterung führen.^7-8,10

Pharmakokinetik/-dynamik und Gefahr der Intoxikation

• Digitalispräparate weisen eine geringe therapeutische Breite auf.
  • therapeutischer Bereich von Digoxin: 0,5–2,0 ng/ml (0,6–2,6 nmol/l)
    • Bei Digoxin sind vermutlich bereits Konzentrationen > 1,2 ng/ml (> 1,5 nmol/l) ungünstig.^10-11
  • therapeutischer Bereich von Digitoxin 10–25 µg/l (13–33 nmol/l)
• Die therapeutische Breite ist auch interindividuell verschieden.⁴
• Frauen benötigen geringere Dosierungen als Männer.³
• Elektrolytstörungen verstärken die Toxizität von Digitalis mit erhöhtem Risiko von Rhythmusstörungen, insbesondere Hypokaliämie, aber auch Hypomagnesiämie oder Hyperkalzämie⁴
• Nur langsame Elimination von Digitalispräparaten
  • Plasmahalbwertszeit von Digoxin ca. 36–48 Stunden
    • Akkumulation bei Niereninsuffizienz aufgrund verzögerter Ausscheidung mit dem Urin
  • Plasmahalbwertszeit von Digitoxin ca. 4–8 Tage
    • unabhängig von der Nierenfunktion, da Ausscheidung über den Leberstoffwechsel
• Zahlreiche Medikamenteninteraktionen
  • Digoxin und Digitoxin sind Substrate von P-Glykoprotein (P-gp)¹²
  • durch Inhibition von P-gp Erhöhung der Digitalisspiegel z. B. bei Therapie mit:¹²
    • Ciclosporin
    • Ery­thromycin
    • Clarithromycin
    • Propafenon
    • Itraconazol
    • Amiodaron
    • Verapamil
    • Diltiazem
    • Spironolakton
    • u. a.

Prädisponierende Faktoren

• Faktoren, die das Risiko einer Vergiftung und die Toxizität erhöhen, sind:
• Niereninsuffizienz (Digoxin)
• Hypokaliämie
• Hyperkalzämie
• Hypomagnesiämie
• Herzinsuffizienz
• Cor pulmonale
• akute myokardiale Ischämie
• Myokarditis
• Hypothyreose
• Hypoxämie
• verminderte Darmmotilität mit erhöhter Absorption
• Medikamenteninteraktionen, die zu einer Erhöhung der Digitalisspiegel führen.

ICPC-2

• A84 Vergiftung durch medizinische Substanz

ICD-10

• T46 Vergiftung durch primär auf das Herz-Kreislaufsystem wirkende Mittel (ATC-Code für das verwendete Digitalispräparat angeben)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnosestellung erfolgt bei klinischem Verdacht durch Bestimmung von Serum-Digoxin oder Serum-Digitoxin.

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen für Herzrhythmusstörungen 
• Gastrointestinale Erkrankungen
• Neurologische Erkrankungen
• Ophtalmologische Erkrankungen

Anamnese

• Medikamente
  • Digoxin
  • Digitoxin
  • weitere Medikation, evtl. Polypharmazie
• Symptome⁴
  • gastrointestinal
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Bauchschmerzen
  • ZNS
    • Müdigkeit
    • Kopfschmerzen
    • Verwirrtheit
    • Agitation, Angst
    • Schwindel
    • Bewusstseinsstörung
    • Krämpfe
  • visuelle Symptome
    • Störungen in der Farbwahrnehmung (Gelb-Grün-Farbsehen)
      
    • Skotome
    • Flackern
    • Halos
    • Halluzinationen
  • kardial
    • Palpitationen

Klinische Untersuchung

• Puls
  • Bradykardie
  • Tachykardie
  • Arrhythmie
• Bewusstseinsstörung, Agitation

Ergänzende Untersuchungen

EKG

• Bei V. a. eine Intoxikation sollte immer ein EKG angefertigt werden.¹³
  • Siehe auch Artikel Checkliste EKG, EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment, EKG: Rhythmus und Rhythmusstörungen)
• Mögliche Veränderungen bei Digitalisintoxikation
  • muldenförmige ST-Senkung¹⁴
  • verkürzte QT-Zeit¹⁴
  • Alle Arten von Rhythmusstörungen sind möglich:
    • Sick-Sinus-Syndrom
    • supraventrikuläre Tachykardie
    • Vorhofflimmern
    • AV-Block
    • ventrikuläre Tachykardie

Labor

• Digitalisspiegel: Digoxin bzw. Digitoxin
  • therapeutische Bereiche (Angaben können zwischen Laboren etwas variieren):
    • Digoxin 0,5–2,0 ng/ml (0,6–2,6 nmol/l)
    • Digitoxin 10–25 µg/l (13–33 nmol/l)
  • Die Verteilung in das Gewebe dauert mehrere Stunden, eine Blutentnahme sollte daher frühestens 6–8 h nach der letzten Einnahme oder sogar erst am Tag danach erfolgen.
• Nierenretentionswerte: eGFR, Kreatinin 
  • Digoxin wird vorwiegend über die Niere verstoffwechselt (Digitoxin vowiegend über die Leber).
• Elektrolyte: Kalium, Kalzium, Magnesium

Indikation zur Klinikeinweisung

• Bei klinisch relevanten Symptomen/Befunden einer Digitalisintoxikation, insbesondere Herzrhythmusstörungen und/oder zentralnervösen Beeinträchtigungen

Therapie

Therapieziele

• Digitalisspiegel senken.
• Komplikationen behandeln.

Allgemeines zur Therapie

• Mögliche Maßnahmen im Rahmen einer Digitalisvergiftung sind:
  • Verminderung der gastrointestinalen Aufnahme
  • Ausgleich von Elektrolytstörungen
  • Behandlung von Herzrhythmusstörungen
  • Gabe von spezifischen Antikörpern
  • Hämoperfusion.

Therapiemaßnahmen

Verminderung der gastrointestinalen Aufnahme

• Bei akuter Intoxikation kann innerhalb der ersten Stunde eine Magenspülung oder induziertes Erbrechen erwogen werden.
  • Zur weiteren Verminderung der Absorption kann die anschließende Gabe von Aktivkohle, Colestyramin oder Colestipol erwogen werden.

Ausgleich von Elektrolytstörungen/Volumenmangel

• Eine Hypokaliämie erhöht die Gefahr von Arrhythmien, Anhebung das Kaliumspiegels auf hochnormale Werte.
• Bei schweren Intoxikationen können initial Hyperkaliämien auftreten, rasche Senkung des Kaliumspiegels mit Glukose-Insulin-Infusion.
• Ggf. Ausgleich einer Hypomagnesiämie
• Bei symptomatischer Hypotonie Flüssigkeitszufuhr

Behandlung von Herzrhythmusstörungen

• Eine Digitalisintoxikation kann mit allen Arten von bradykarden und tachykarden Rhythmusstörungen verbunden sein.
• Zur spezifischen Therapie siehe die folgenden Artikel:
  • Sick-Sinus-Syndrom
  • AV-Block
  • Schrittmachertherapie
  • Vorhofflimmern
  • Supraventrikuläre Tachykardie
  • Ventrikuläre Tachykardie

Gabe von Digitalis-Antikörperfragmenten 

• Therapie der Wahl bei schwerer Intoxikation mit Digoxin oder Digitoxin
• Verabreicht wird ein spezifisches Antidot, bestehend aus Digitalis-Antikörperfragmenten.¹⁵
  • Bindung von Digitalis intravaskulär und im Interstitium¹⁶
  • Ausscheidung der Glykosid-Antikörperkomplexe über die Nieren
• 80 mg Antidot neutralisieren 1 mg Digitalisglykosid.¹³
  • bei unbekanntem Digitalisspiegel Gabe von 160–240 mg Digitalisantitoxin³
  • langsame Gabe wegen möglicher allergischer Reaktionen¹³
• Klinische Besserung innerhalb von ca. 30 Minuten, maximale Wirkung innerhalb von 3–4 Stunden¹⁶

Hämoperfusion

• Nicht wirksam zur Digitaliselimination sind:
  • forcierte Diurese
  • Peritoneal- und Hämodialyse.
• Durch Hämoperfusion kann der Digitalisspiegel vermindert werden.
  • in geringem Ausmaß durch Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle oder Plasmapherese
  • durch selektive Hämoperfusion mit trägergebundenen Antikörpern

Prävention

• Regelmäßige Kontrollen des Digitalisspiegels

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Schwere Herzrhythmusstörungen mit Notwendigkeit zur kardiopulmonalen Reanimation, siehe auch die Artikel:
  • Kammerflimmern
  • Asystolie
  • Bewusstlosigkeit bei Erwachsenen.

Verlauf und Prognose

• Bei leichten und mittelschweren Fällen ist die Prognose gut.
• Eine schwere Digitalisvergiftung ist potenziell lebensbedrohlich.
  • hohe Todesrate bei unerkannten Digitalisintoxikationen³
• Intoxikationen durch Digitalis erheblich seltener als durch Ca-Antagonisten oder Betablocker, allerdings mit höherer Mortalität¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Digitalisvergiftung

Weitere Informationen

• Giftnotruf- und Informationszentren bieten zusätzliche Informationen für Ärzte in Fällen von Vergiftungen.
  • Telefon rund um die Uhr (BVL): Telefonnummern und Adressen

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Digitalisvergiftung

Giftnotrufzentralen eingefügt 8.1.19

BBB MK 14.04.2020 umfassend überarbeitet (Kardiologe); U-MK und CCC MK 14.01.2019, Revision unter teilweiser Verwendung der aktuellen NEL-Revision check go 15.2.

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Definition:Vergiftung mit Digitalispräparaten, von klinischer Bedeutung sind Digoxin und Digitoxin. Häufigkeit:Inzidenz insgesamt rückläufig aufgrund seltenerer Anwendung von Digitalispräparaten. Inzidenz pro behandeltem Patient möglicherweise nur wenig rückläufig.

Erste Hilfe/Notfallmedizin

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