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Status epilepticus

Zusammenfassung

  • Definition:Der Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall und ist definiert durch einen prolongierten epileptischen Anfall von mehr als 5 min Dauer bzw. eine Anfallsserie ohne Wiedererlangen des präiktalen Ausgangszustandes.
  • Häufigkeit:Die Inzidenz des Status epilepticus beträgt in Europa 10–30 pro 100.000 Einw. pro Jahr. Ältere Menschen und Männer sind häufiger betroffen.
  • Symptome:Abhängig von der Anfallsart kommt es zu variablen klinischen Zeichen. Häufig ist eine Bewusstseinsminderung bis zum Koma, die beim non-konvulsiven Status epilepticus das einzige Symptom sein kann.
  • Befunde:Die klinische Untersuchung ist bei Bewusstseinsstörung oft nur eingeschränkt möglich. Motorische Zeichen der epileptischen Aktivität können zum Teil sehr diskret ausfallen.
  • Diagnostik:Diagnose in Zusammenschau anamnestischer, klinischer und elektroenzephalografischer Befunde. Zudem Labordiagnostik und zerebrale Bildgebung sowie ggf. weiterführende Diagnostik bei unklarer Ursache des Status epilepticus.
  • Therapie:Notfallmäßige und medikamentöse Therapie entsprechend eines Stufenschemas mit Benzodiazepinen, Antiepileptika sowie ggf. Anästhetika. In der Regel intensivmedizinische Behandlung. Weitere Therapie bei Komplikationen oder behandelbarer Grunderkrankung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Ein Status epilepticus (SE) ist ein prolongierter epileptischer Anfall und ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall.1-4
    • Die meisten epileptischen Anfälle sind selbstlimitierend, jedoch kann jede Form in einen Status epilepticus übergehen.1,3
    • Klassifikation anhand Semiologie (motorische Symptome, Bewusstseinsstörung), Ätiologie, EEG und Alter1
    • Nur bei etwa 50 % der Betroffenen ist eine Epilepsie vorbekannt.3,5
  • Definition des Status epilepticus entsprechend der DGN-Leitlinie1-2,4
    • jeder epileptische Anfall mit Dauer > 5 min
    • ≥ 2 aufeinanderfolgende Anfälle ohne Wiedererlangen des Ausgangszustands
  • Definition des epileptischen Anfalls1
    • vorübergehendes Auftreten von (subjektiven) Zeichen und/oder (objektivierbaren) Symptomen
    • aufgrund einer anomal exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn
    • Siehe auch Epilepsie bei Erwachsenen und Epilepsie bei Kindern.
  • Jeder Status epilepticus soll akut antiepileptisch behandelt werden.1
    • Therapie anhand eines Stufenschemas mit Benzodiazepinen, Antiepileptika und Anästhetika1,3-4
  • Die Mortalität liegt bei Erwachsenen bei durchschnittlich 15,9 %.1,3
    • höchste Mortalität bei refraktärem Status epilepticus mit lebensbedrohlicher Ätiologie1,5
    • bei Kindern deutlich niedrigere Sterblichkeit

Häufigkeit

  • In Europa liegt die Inzidenz bei 10–30 pro 100.000 Einw.3,5-6
    • häufiger bei fortgeschrittenem Alter > 60 Jahre (54,5 zu 4,2/100.000)5
    • Männer sind häufiger betroffen als Frauen (26,1 zu 13,7/100.000).5
  • In Deutschland etwa 14.000 Fälle mit Status epilepticus pro Jahr mit etwa 1.300 Todesfällen5

Ätiologie und Pathogenese

Klassifikation

  • Klassifikation des Status epilepticus anhand der ILAE-Klassifikation von 2015 in 4 Achsen1-2,7
  • Achse 1: Semiologie (klinische Zeichen eines Anfalls)1-2
    • An- und Abwesenheit von prominenten motorischen Zeichen
      • konvulsiver Status epilepticus: relevante motorische Zeichen
      • nonkonvulsiver Status epilepticus: keine relevanten motorischen Zeichen
    • Vorhandensein und ggf. Ausmaß einer qualitativen und quantitativen Bewusstseinsstörung
      • obligat bei generalisiertem Status epilepticus
      • bei der fokalen Form fakultativ
  • Achse 2: Ätiologie1-2
    • strukturell
    • metabolisch
    • infektiös
    • immunvermittelt
    • unbekannt
  • Achse 3: EEG-Korrelate1-2
    • generalisierte periodische Muster im Status epilepticus
    • bei Patient*innen im Koma mit V. a. nonkonvulsiven Status epilepticus
      • elektroenzephalografische Salzburg-Kriterien zur Unterstützung der Diagnose
    • Abzugrenzen von EEG-Mustern bei Enzephalopathien.
  • Achse 4: Alter1-2
    • Neugeborene (0–30 Tage)
    • Kleinkinder (> 1 Monat bis 2 Jahre)
    • Kindheit (> 2 bis 12 Jahre)
    • Jugend und Erwachsenenalter (> 12 bis 59 Jahre)
    • höheres Lebensalter (> 60 Jahre)
  • Klassifikation anhand des Therapieansprechens1
    • refraktärer Status epilepticus
      • anhaltend nach Benzodiazepin und klassischem Antiepileptikum
    • superrefraktärer Status epilepticus
      • anhaltend nach kontinuierlich applizierten Anästhetika

Ätiologie

 Pathophysiologie

  • Pathophysiologie des Status epilepticus zu großen Teilen noch ungeklärt3
  • Dysregulation der neuronalen Aktivität im Gehirn mit Hyperexzitabilität3-4
    • Versagen der GABAergen Inhibition
    • Dysregulation der glutamatergen Exzitation
      • Führt zur Freisetzung exzitatorischer Aminosäuren.
      • Kalzium-Einstrom in die Nervenzelle mit möglicher Zellschädigung
  • Zunahme der metabolischen Aktivität im Gehirn4
    • darauf folgend Zunahme des zerebralen Blutflusses
    • Kann ein vasogenes Hirnödem verursachen.
  • Auswirkungen auf den gesamten Körper4

ICPC-2

  • N88 Epilepsie

ICD-10

  • G41 Status epilepticus
    • G41.0 Grand-Mal-Status
    • G41.1 Petit-Mal-Status
    • G41.2 Status epilepticus mit komplexfokalen Anfällen
    • G41.8 Sonstiger Status epilepticus
    • G41.9 Status epilepticus, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Diagnose eines SE basiert auf dem Zusammenspiel von Anamnese, klinischen Befunden und iktalem EEG.1
  • Diagnose des Status epilepticus bei1
    • jedem epileptischem Anfall mit > 5 min Dauer
    • einer Serie epileptischer Anfälle ohne Wiedererlangen des präiktalen neurologischen Ausgangsstatus.
  • Bei konvulsiven Statusformen in 1. Linie klinische Diagnose1
  • Klassifikation entsprechend ILAE-Vorschlag von 2015 auf der Basis von:1
    • Semiologie (V. a. motorische Symptome und Grad der Bewusstseinsstörung)
    • Ätiologie
    • EEG
    • Alter.
  • EEG-Diagnostik1
    • bei V. a. nonkonvulsive Statusformen
    • Abgrenzung zu psychogenem Status
    • ggf. Wiederholung und/oder EEG-Monitoring
  • Abklärung der Ätiologie1
    • zerebrale Bildgebung (cCT/cMRT)
    • Labordiagnostik
    • ggf. weitere apparative Diagnostik

Differenzialdiagnosen

  • Status nicht-epileptischer psychogener/dissoziativer Anfälle1,4
    • relevanteste Differenzialdiagnose1
    • klinisch in manchen Fällen nicht sicher unterscheidbar1,3,11
    • Die Dauer nicht-epileptischer Anfälle ist in der Regel länger als die epileptischer Anfälle.
    • Cave: häufige Komorbidität!
      • Mindestens 10 % der Patient*innen mit Epilepsie leiden auch unter psychogenen/dissoziativen Anfällen (Psychogenic Non-Epileptic Seizure, PNES).1
    • Siehe auch Dissoziative Störungen.
  • Strecksynergismen oder Beuge-Streck-Synergismen1,4
    • im Rahmen eines Einklemmungssyndroms oder bei Dezerebration/Dekortikation
  • Hypoxische Enzephalopathie1,4
    • z. B. nach Herz-Lungen-Wiederbelebung
    • klinisch durch Koma gekennzeichnet
    • ggf. generalisierte, rhythmische oder periodische epilepsietypische Potenziale im EEG
  • Metabolische oder toxische Enzephalopathie1,4
  • Tetanus1,4
    • Ursache ist das Toxin Tetanospasmin durch Clostridium tetani.
    • uneingeschränktes Bewusstsein, generalisierte Tonuserhöhung, reizinduzierte Muskelspasmen1,4
  • Epileptischer Anfall (< 5 min Dauer)
  • Fieberkrampf bei Kindern

Anamnese

  •  Beginn des epileptischen Anfalls
  • Motorische Zeichen des Anfalls
    • z. B. Kloni, Tonuserhöhung
    • Lateralisierung als Hinweis auf den epileptogenen Fokus
  • Begleitsymptome (vor Beginn des Status epilepticus)
  • Vorerkrankungen (insbesondere hinsichtlich Epilepsie)
  • Medikamentenanamnese1,4
  • Hinweise auf Alkohol- oder Drogenkonsum1
  • Fremdanamnestische Angaben sind von entscheidender Bedeutung.

Klinische Untersuchung

  • Grad der Bewusstseinsstörung
    • Somnolenz, Sopor, Koma
  • Allgemeine körperliche Untersuchung mit Zeichen eines stattgehabten Anfalls
    • (lateraler) Zungenbiss
    • Enuresis, Enkopresis
  • Neurologischer Status soweit bei Bewusstseinsstörung möglich
  • Der Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle wird klinisch diagnostiziert.1
  • Beim nonkonvulsiven Status epilepticus klinischer Erstverdacht wichtig1
    • Hauptsymptom Bewusstlosigkeit/Bewusstseinsstörung
    • oft diskrete, fluktuierende, leicht zu übersehene klinische Symptome
      • z. B. myoklonische Entäußerungen der M. orbicularis oculi bzw. distaler Extremitätenmuskeln oder Verhaltensauffälligkeiten
  • Klinische Hinweise auf einen psychogenen, nicht epileptischen Status1,11-12
    • Beginn oder Ende sehr allmählich, Dauer in der Regel länger
    • geschlossene Augen, forcierter Augenschluss während des Anfalls
    • Modifizierbarkeit durch eine untersuchende Person (z. B. Abwendung)
    • Interaktion mit der untersuchenden Person trotz bilateraler mot. Aktivität
    • motorische Zeichen1,11
      • diskontinuierliche, irreguläre oder asynchrone Bewegungen mit wechselnder Intensität und wechselnder Seitenbetonung
      • Kopfschütteln, Hin- und Herwerfen des Kopfes
      • Vorschieben des Beckens
      • ruckartige und stoßende Beckenbewegungen („Pelvic Thrusting")
      • Starke Rückwärtsneigung des Kopfes und Überstreckung von Rumpf und Extremitäten (Opisthotonus, „Arc de Cercle")
    • Pseudoschlaf
      • länger anhaltende Areaktivität mit geschlossenen Augen
      • keine Erweckbarkeit durch äußere Stimuli
      • EEG ohne Erreichen eines Schlafstadiums

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

Labordiagnostik

  • Laboruntersuchungen zu Beginn eines SE sollen beinhalten:1
    • Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca, Mg), CK, Glukose
    • Leberfunktions- und Nierenretentionswerte, Schilddrüsenhormone
    • toxikologische Untersuchung (ggf. auch im Urin)
      • Alkohol, Kokain, Amphetamine und künstliche Derivate
    • Entzündungsparameter (z. B. CRP) sowie bei Fieber mikrobiologische Untersuchungen (ggf. auch im Liquor)
    • Serumkonzentrationen der verschriebenen Antiepileptika (bei bekannter Epilepsie)
    • Blutgasanalyse
  • Ggf. Lumbalpunktion inkl. Liquordiagnostik
  • Bei therapierefraktärem SE sollten seltenere Ursachen gesucht werden.1,4,13
    • z. B. rheumatologische, paraneoplastische, autoimmune oder angeborene Erkrankungen

Elektroenzephalographie (EEG)

  • Spezifische technische Untersuchungsmethode für Epilepsie
    • zur Primärdiagnostik und zur Therapiekontrolle bei SE1
    • Die typischen EEG-Muster des SE sind abzugrenzen von EEG-Mustern bei Enzephalopathien.
  • Die Sensitivität kann durch längere Aufzeichnungszeiten und häufiges Wiederholen erhöht werden.
  • Es existieren EEG-Kriterien für das Vorliegen eines nonkonvulsiven SE bei Patient*innen im Koma („Salzburg-Kriterien“).1,14
  • Im EEG eines Status psychogener Anfälle gibt es im Gegensatz zum SE keine epileptischen Anfallsmuster.1

Bildgebende Diagnostik

  • In der Akutsituation zerebrale Bildgebung bei neu aufgetretenem SE1
    • CT des Schädels, alternativ MRT (wenn verfügbar)
    • Im Verlauf soll bei weiterhin unklarer Ätiologie ein MRT erfolgen.
    • Ziel: Detektion symptomatischer und ggf. behandelbarer Ursachen
  • Im MRT sind ggf. typische Veränderungen bei Status epilepticus nachweisbar.1

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Der Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine umgehende Krankenhauseinweisung.

Therapie

Therapieziele

  • Den Status epilepticus durchbrechen.
    • Die klinische und elektroenzephalografische Anfallsaktivität beenden.
  • Die ursächliche Erkrankung erkennen und behandeln.
  • Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

  • Therapie entsprechend eines Stufenschemas abhängig von der Phase1,4,10,15
    • Therapie der Stufe 1: Benzodiazepine15-18
    • Therapie der Stufe 2: Antiepileptika
    • Therapie der Stufe 3: Anästhetika
  • Siehe auch die Artikel Krampfanfall, Erste Hilfe und Epilepsie.
  • Im Kindesalter treten andere Epilepsiesyndrome und verschiedene Statusformen mit anderer Häufigkeit auf.1
    • Betreuung durch Neuropädiater*innen und pädiatrische Intensivmediziner*innen
    • Siehe auch Artikel Epilepsie bei Kindern.

Leitlinie: Therapie des Status epilepticus nach Stufen1

Prähospitalphase

  • Laienhelfer*innen sollten bei V. a. SE immer den Rettungsdienst verständigen.
    • ggf. Benzodiazepin als Notfallmedikament durch Laien
  • Benzodiazepin als First-Line-Medikament
    • Lorazepam i. v. (beste Evidenz)
    • alternativ Benzodiazepine auch intramuskulär, bukkal, rektal, intranasal
      • nicht i. v. Anwendungsformen sicherer und schneller applizierbar
  • Transport in eine neurologische Klinik

Erweiterte prähospitale Maßnahmen und Therapie

  • Schutz vor Selbstgefährdung
    • Festhalten und Beißkeil sind unnütz und verletzungsträchtig.
  • Sicherstellung der Vitalparameter (ABCDE-Schema)
    • Pulsoxymetrie, Blutdrucküberwachung, EKG
  • Kopf vor Verletzung schützen.
  • Wenn möglich, Legen mindestens eines stabilen, anfallsungefährdeten i. v. Zugangs
  • Gabe von Thiamin 100 mg i. v. bei V. a. alkoholassoziierten SE
  • Gabe von Glukose 40 % i. v. bei V. a. oder bei nachgewiesener Hypoglykämie
  • O2-Gabe bei SpO2 < 95 % (via Maske, ggf. Intubation und Beatmung)
  • Intubationsbereitschaft und Intensivüberwachung im Zielkrankenhaus
  • Antikonvulsive Therapie (siehe Stufenschema)

Therapie der Stufe 1

  • Benzodiazepine sind die Therapie der 1. Wahl.
    • Lorazepam i. v.
      • Dosierung 0,1 mg/kg, max. 4 mg/Bolusgabe
      • Ggf. nach 5 min 1 x wiederholen.
    • Midazolam intramuskulär oder intranasal
      • Dosierung 10 mg für > 40 kg, 5 mg für 13–40 kg, Einzelgabe
    • Clonazepam i. v.
      • Dosierung 0,015 mg/kg, max. 1 mg (langsame Injektion)
      • Ggf. 1 x wiederholen.
    • Diazepam i. v. 
      • Dosierung 0,15–0,2 mg/kg/Gabe, max. 10 mg/Gabe
      • Ggf. nach 5 min 1 x wiederholen.
  • Diazepam rektal (0,2–0,5 mg/kg, max. 20 mg/Gabe, Einzelgabe) oder 
    Midazolam bukkal können bei fehlendem i. v. Zugang alternativ zu
    Midazolam i. n. oder i. m. angewendet werden.

Therapie der Stufe 2

  • Bei Unwirksamkeit einer adäquaten Dosis des initialen Benzodiazepins innerhalb der letzten 30 min
    • fakultativ auch zur Sicherung des Therapieerfolgs bei durchbrochenem SE
  • Antiepileptika mit derzeit bester Evidenz sind die Therapie der 1. Wahl.19
    • Levetiracetam (LEV) i. v.
      • Dosierung 30 mg/kg i. v., max. 500 mg/min
      • Ggf. nach 10 min wiederholen.
      • kumulativ max. 4.500 mg
    • Valproat (VPA) i. v.
      • Dosierung 20 mg/kg, max. 10 mg/kg/min
      • Ggf. nach 10 min wiederholen.
      • kumulativ max. 3.000 mg
      • Weiterbehandlung mit Valproatspiegel von 100–120 μg/ml
    • Fosphenytoin i. v.
      • in Deutschland und Österreich zugelassen, aber nicht vermarktet

Therapie der Stufe 3

  • Situation des therapierefraktären Status epilepticus
    • Ziel: Akute systemische Komplikationen und chronische neuronale Schädigungen verhindern.
  • Bei Einleitung oder Eskalation einer intensivmedizinischen Therapie sollten der Patientenwille und das Vorliegen einer Patientenverfügung beachtet werden.
  • Anästhetika i. v. als Therapie der 1. Wahl
    • Behandlung so rasch als möglich (< 48 h nach Symptombeginn)
    • eingesetzte Substanzen
      • Midazolam
      • Propofol
      • Thiopental
    • Evidenzniveau für die Behandlung mit Anästhetika niedrig
    • Indikation zur Sicherung der Atemwege mittels Intubation
  • Drei Strategien der Therapieintensität
    1. EEG-dokumentierte Unterdrückung der Anfallsaktivität
    2. Induktion einer Burst-Suppression-Aktivität
    3. Induktion einer isoelektrischen EEG-Kurve

Therapie der Stufe 4

  • Situation des superrefraktären Status epilepticus
    • anhaltende oder zeitnah wieder einsetzende klinische und/oder elektroenzephalografische Anfallsaktivität nach Therapie mit Anästhetika
  • Empfehlungen für therapeutische Ansätze mit sehr niedriger Evidenz
    • Barbiturate
    • Ketamin
    • Inhalationsanästhetika (Isofluran)
    • enterale Applikation „klassischer" Antiepileptika
      • z. B. Perampanel und Topiramat
  • Nicht pharmakologische Interventionen
    • ketogene Diät
    • Epilepsiechirurgie
    • elektrokonvulsive Therapie (in Einzelfällen)

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

Prognose

  • Mortalität eines Status epilepticus liegt zwischen 3 % und 39 %.1
  • Faktoren, die mit einer erhöhten Mortalität einhergehen:1,3,10
    • Ursache des Status epilepticus bzw. Grunderkrankung
      • wichtigster prognostischer Faktor1,3
    • Dauer des Status epilepticus > 30 min
    • Vorerkrankungen
    • fortgeschrittenes Alter
    • Akutkomplikationen.
  • Abschätzung der Prognose mittels Risikoscores1,3,21
    • „Status Epilepticus Severity Score“ (STESS)
      • Grad der Bewusstseinsstörung
      • Art der Anfallsaktivität
      • Alter
      • Vorgeschichte epileptischer Anfälle
    • „Epidemiology based Mortality Score in Status Epilepticus" (EMSE)21

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Status epilepticus im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 030-079. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter. AWMF-Leitlinie Nr. 030-041. S1, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

  • Jonas Klaus, Arzt,, Freiburg im Breisgau
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
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Status epilepticus
U-NH 08.03.18
BBB MK 08.12.2020 aktuelle LL, umfassende Revision, Artikel umgeschrieben. MK 13.09.2016
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Definition:Der Status epilepticus ist ein lebensbedrohlicher Notfall und ist definiert durch einen prolongierten epileptischen Anfall von mehr als 5 min Dauer bzw. eine Anfallsserie ohne Wiedererlangen des präiktalen Ausgangszustandes.
Neurologie
Status epilepticus
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