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Schmerzen der Vulva (Vulvodynie)

Allgemeine Informationen

  • Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.1-9

Definition

Vulva

  • Äußere Genitalien bei Frauen, bestehend aus:
    • Mons pubis
    • großen und kleinen Labien
    • Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof): Erstreckt sich vom Hymenalring bis zur Hartschen Linie, die sich etwa in der Mitte der inneren Seite der kleinen Labien befindet.
    • Klitoris.

Vulvodynie

  • Missempfindung der Vulva, meist als brennender Schmerz beschrieben
  • Tritt auf in Abwesenheit von:
    • relevanten sichtbaren Befunden
    • spezifischer, klinisch identifizierbarer neurologischer Erkrankung.
  • Besteht seit mindestens 3 Monaten.

Generalisiert

  • Betrifft die gesamte Vulva außerhalb des Vestibulums.

Lokalisiert/Vestibulodynie

  • Betrifft nur einen Teil der Vulva.
  • Vestibulodynie (häufigste Form der Vulvodynie)
    • generalisiert: gesamtes Vestibulum
    • lokalisiert: z. B. nur posteriorer Teil des Vestibulums

Provoziert, unprovoziert oder gemischt

  • Provoziert
    • sexuell (siehe auch Artikel Dyspareunie)
    • nichtsexuell, z. B.:
      • Radfahren
      • Verwendung von Tampons
      • langes Sitzen
      • eng anliegende Kleidung.
    • beides
  • Unprovoziert
    • spontane Beschwerden

Häufigkeit

  • Inzidenz chronischer Vulvaschmerzen: ca. 16 %10
    • rund 2/3 aufgrund von Hauterkrankungen
    • rund 1/4 neuromuskuläre Ursachen
    • rund 95 % mit Dyspareunie
    • rund 1/3 Schmerzen nur während des Geschlechtsverkehrs
  • Lebenszeitprävalenz Vulvodynie ca. 5–10 %
  • Kann bei Frauen aller Altersklassen auftreten, zumeist aber bei Patientinnen zwischen 20 und 50 Jahren.
  • Ältere Frauen erkranken äußerst selten an einer alleinigen Vulvodynie.

Ätiologie und Pathogenese

  • Bei Vulvodynie ungeklärt; vermutlich multifaktorielle Genese; diskutiert werden:
    • Störungen der frühen Embryonalentwicklung
    • genetische Faktoren
    • immunologische Faktoren
    • hormonelle Faktoren
    • Entzündung
    • Infektion
    • Nervenschädigung
    • übermäßige Oxalatzufuhr.

Biopsychosoziale Sicht

  • Bislang gibt es keine stringenten Hinweise auf ein erhöhtes Vulvodynie-Risiko bei Frauen mit Missbrauchserfahrungen oder psychischen Störungen.
  • Vulvodynie kann eine erhebliche psychische Belastung bedeuten.
  • Wie bei anderen chronischen Schmerzsyndromen scheinen psychotherapeutische Interventionen, Entspannung und Stressreduktion im Rahmen eines multimodalen Gesamtbehandlungsplans auch bei Vulvodynie von Nutzen zu sein.2

Konsultationsgrund

  • Die Patientinnen haben subjektive Beschwerden von erheblichem Ausmaß.
  • Vor allem ältere Frauen warten meist lange damit, sich in ärztliche Behandlung zu begeben.

ICPC-2

  • X01 Genitalschmerz bei der Frau
  • X16 Vulvasymptome/-beschwerden
  • X04 Schmerzen Geschlechtsverkehr

ICD-10

  • N90 Sonstige nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums11
    • N90.4 Leukoplakie der Vulva
    • N90.7 Zyste der Vulva
    • N90.8 Sonstige näher bezeichnete nichtentzündliche Krankheiten der Vulva und des Perineums
    • N90.9 Nichtentzündliche Krankheit der Vulva und des Perineums, nicht näher bezeichnet

Differenzialdiagnosen

  • Weitere Differenzialdiagnosen siehe Artikel Dyspareunie.

Hauterkrankungen

  • Lichen sclerosus und Lichen planus
  • Kontaktekzem
    • z. B. durch Kontakt mit Seifen, parfümierten Pflegemitteln, Slipeinlagen und Binden, Salben und Medikamenten oder synthetischen Stoffen in der Unterwäsche
  • Chemische Irritation
    • z. B. durch Seifen, Hygieneartikel wie Tampons, Binden oder Latexkondome
  • Psoriasis
  • Talgzysten
  • Akne

Neuropathische Schmerzen

Urogenitale Infektionen

Atrophie der Schleimhäute

  • Die Schleimhäute werden im Klimakterium aufgrund des Östrogenmangels dünner und trockener.

Neoplasien

Vulvadystrophie

  • Früher als Craurosis vulvae bezeichnet
  • Veränderung der Übergangsschleimhaut der Vulva
  • Verschiedene Arten sind bekannt:

Leukoplakia vulvae

  • Leukoplakie: lokalisierter weißer, verdickter, nicht abwischbarer Schleimhautbereich
  • Kommt im Bereich der Vulva als hyperplastische Dystrophie mit starker Verhornung vor, sog. Leukoplakia vulvae.
  • Kann im Zusammenhang mit einem Lichen sclerosus auftreten (sog. gemischte Dystrophie mit hyperplastischen und atrophischen Anteilen).
  • Kann eine Präkanzerose darstellen und soll daher histologisch gesichert werden.

Andere Vulva-Erkrankungen

  • Abszesse, Bartholinitis, Varikosis vulvae (bes. bei Schwangeren)

Anamnese

Auslösende Faktoren?

  • Treten die Beschwerden in bestimmten Zusammenhängen auf, gibt es provozierende Faktoren?
  • Ist das Sexualleben beeinträchtigt?

Lokalisierung?

  • Wo genau in der Vulva? Auftreten auch in der Vagina?
  • Schmerzen beim Geschlechtsverkehr im Introitus im Gegensatz zu einer tiefen Dyspareunie

Dauer?

  • Wie lange Bestehen die Beschwerden? Diagnose der Vulvodynie frühstens nach 3 Monaten!
  • Schon nach dem ersten Geschlechtsverkehr (primäre Vulvodynie) oder erst nach mehreren Jahren mit schmerzfreiem Geschlechtsverkehr (sekundäre Vulvodynie) aufgetreten?
  • Die einzelnen Episoden können häufig mehrere Stunden bis Tage andauern.

Art der Beschwerden?

  • Schmerz bei Vulvodynie
    • Wird häufig als brennend beschrieben, er kann aber auch scharf, stechend, pulsierend und oder juckend sein.
    • Die Schmerzintensität variiert von leicht bis stark.

Bezug zu anderen Faktoren und Komorbiditäten?

Frühere Behandlungsversuche erfassen

  • In vielen Fällen haben die Patientinnen zahlreiche medikamentöse Therapieversuche ohne Besserung der Symptome und teilweise mit Verschlechterung der Beschwerden (insbes. bei lokalen Therapieversuchen) erlebt.
  • Oft zahlreiche antibiotische Therapien in der Anamnese unter der Annahme von Urethrozystitiden bei persistierendem Brennen an der Harnröhrenöffnung

Hat der Ausfluss sich verändert?

Intimhygiene und lokale Behandlung

  • Seifen, Pflegemittel, lokale Anwendung von Medikamenten?
  • Insbesondere Symptome von wunder und gereizter, ekzemähnlicher Haut können sich durch zu viel Waschen mit Seife verstärken.
  • Kontaktallergie oder chemische Irritation

Allodynie und Hyperästhesie

  • Typisch für eine Vulvodynie ohne weitere Ursache ist, dass der Schmerz durch einen eigentlich nicht schmerzhaften Stimulus verursacht werden kann (Allodynie) oder dass der Schmerz erheblich stärker ist, als man angesichts des Stimulus vermuten würde (Hyperästhesie).
  • Dies kann auf eine neuropathische Komponente der Schmerzen hindeuten.

Klinische Untersuchung

Gynäkologische Untersuchung

  • Die Diagnose Vulvodynie bzw. Vestibulodynie erfolgt klinisch.
  • Inspektion
  • Wattestäbchentest
    • Lokalisationsdiagnostik
    • Nachweis einer Allodynie/Hyperästhesie
  • Spekulumuntersuchung
    • U. a. zum Ausschluss von Schleimhauterkrankungen der Vagina wie Vaginitis oder Lichen planus
    • Abstrich zur Erkennung von Infektionen
  • Palpation
    • z. B. zur Erkennung von subkutanen Veränderungen, Indurationen, Tumoren, erhöhtem Muskeltonus

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Manche Patientinnen haben eine längere Leidensgeschichte hinter sich, bevor die richtige Diagnose gestellt wird (Cave: Doctor Hopping! Näheres zu dieser Problematik siehe auch Artikel Somatoforme Körperbeschwerden).
    • ausführliche Anamnese
    • Urinuntersuchung zum Ausschluss einer Zystitis
    • Ausschluss anderer differenzialdiagnostischer Erkrankungen
    • Untersuchung von Haut und Mundhöhle zum Ausschluss systemischer Erkrankungen

Maßnahmen und Empfehlungen

Überweisung

  • Gynäkologische Abklärung bei allen Patientinnen mit Vulvaschmerzen
  • Besonders dringlich bei Verdacht auf Malignom
    • z. B. pigmentierte, weiße oder ulzerierte Läsionen
    • ggf. Biopsie und/oder chirurgische Exzision

Allgemeines

  • Differenzialdiagnosen (Infektionserkrankungen, Hautkrankheiten etc.) nach den entsprechenden Leitlinien behandeln.
  • Ein multimodaler Therapieansatz mit Zusammenarbeit von Behandelnden verschiedener Fachdisziplinen (Gynäkologie, Psychotherapie, Physiotherapie und Biofeedback) wird empfohlen.
  • Eine empathische Aufklärung über das Krankheitsbild der Vulvodynie als chronisches Schmerzsyndrom und die Information, dass es keinen malignen oder infektiösen Hintergrund hat, kann bereits die Beschwerden lindern.
  • Unnötige Therapien (lokale Antimykotika, Antiseptika, Antibiotika) beenden.
  • Lokale Therapien sollten vermieden werden, wenn diese als Auslöser der Beschwerden im Verdacht stehen.
  • Bei vielen Vulvodynie-Therapien wurde die Wirksamkeit nicht in geeigneten Studien evaluiert. Viele Empfehlungen spiegeln nur die Meinung von Expert*innen wider.

Pflege

  • Reinigung nur mit Wasser, keine parfümhaltigen Mittel im Intimbereich verwenden.
  • Juckreiz und Brennen können vorübergehend mit kaltem Wasser und der Verwendung von feuchtigkeitsbewahrenden Cremes gelindert werden. Mild fettende Hautpflege verwenden.
  • Hautverträgliche Wäsche aus reiner Baumwolle verwenden, die bei hoher Temperatur gewaschen werden sollte.
  • Nur Slipeinlagen aus 100 % Baumwolle oder besser gar keine Einlagen benutzen.
  • Evtl. ohne Unterwäsche schlafen.

Medikamentöse Therapie

Östrogene

  • Kein stringenter Wirksamkeitsnachweis
    • Das gilt auch für lokal applizierte Östrogenpräpate, die wie alle anderen lokal applizierten Substanzen in manchen Fällen zu einer Irritation der Vulva führen und Vulvodynien begünstigen können.
  • Der langjährige Gebrauch oraler Kontrazeptiva, insbesondere solcher mit hohem Androgen- und Progesteron- und niedrigem Östrogenanteil, erhöht möglicherweise das Risiko für Vestibulodynie.
    • Bei Frauen, die orale Kontrazeptiva mit einem Ethinylestradiolanteil von 20 μg oder weniger nehmen, sollte die Substitution mit Estriol oder die Erhöhung des Östrogenanteils an erster Stelle stehen.4
  • Näheres zur Hormonersatztherapie gegen klimakterische Beschwerden siehe Artikel Klimakterium.

Lokalanästhetika

  • Kein stringenter Wirksamkeitsnachweis im Vergleich zu Placebo
  • Insgesamt niedriges Nebenwirkungspotenzial rechtfertigt ggf. einen Behandlungsversuch.
    • Ggf. Lidocainsalbe oder -gel 30 min vor dem Geschlechtsverkehr oder zur Nacht auftragen.5
  • Mögliche Nebenwirkungen
    • allergische Sensibilisierung und Kontaktekzem

Antidepressiva

  • Kein stringenter Wirksamkeitnachweis
  • Trizyklische Antidepressiva (TZA)
    • möglicherweise nur bei neuropathischer Komponente wirksam
    • Dosierungsbeispiel neuropathische Schmerzen (Off-Label-Use bei Vulvodynie)
      • Amitriptylin initial 10 mg, 2–3 Stunden vor dem Zubettgehen
      • Steigerung um wöchentlich 25 mg
      • max. 75 mg tgl.
  • Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI)
    • Dosierungsbeispiel neuropathische Schmerzen (Off-Label-Use bei Vulvodynie)
      • Duloxetin (zugelassen nur bei diabetischer Neuropathie) initial 1 x 30 mg
      • Nach 1 Woche auf 1 x 60 mg erhöhen.
      • max. 120 mg/d (2 x 60 mg)
  • Näheres zum Wirk- und Nebenwirkungsspektrum von Antidepressiva siehe Artikel Depression.

Gabapentin

  • Kein Wirksamkeitsnachweis aus randomisiert kontrollierten Studien
  • Möglicherweise bei neuropathischer Komponente wirksam
  • Nur bei neuropathischen Schmerzen zugelassen, Off-Label-Use bei Vulvodynie ohne Neuropathie
  • Evtl. Therapieversuch mit einer einschleichenden Dosierung von Gabepentin 1 x 300 mg bis 3 x 300 mg, max. 3.600 g/d4

Intraläsionale Injektionen

  • Vorläufige Hinweise auf einen therapeutischen Nutzen von Kortikosteroid- und Bupivacain-Injektionen bedürfen der Überprüfung in geeigneten Studien.
  • Heterogene Datenlage zu Interferon-alpha
  • Botulinumtoxin A: keine Überlegenheit zu Placebo
  • Die bisherigen Doppelblindstudien bestätigen den hohen Placeboeffekt von Injektionsbehandlungen.

Psychotherapie und Beratung

  • Indikationsstellung eng an den Bedürfnissen und dem Leidensdruck der Patientin orientieren.
  • Evtl. Sexual- und/oder Paarberatung oder -therapie
  • Kognitive Verhaltenstherapie
    • Wirksamkeitsnachweis durch eine kontrollierte Studie bei Patientinnen mit Dyspareunie12
    • Wirksamkeit gut belegt bei anderen chronischen Schmerzsyndromen
  • Entspannung, Stressreduktion, Mindfulness2
    • Wirksamkeit nicht durch kontrollierte Studien belegt
    • Das Üben von Entspannung und Stressreduktion kann die Selbstfürsorge fördern, und somit erheblich zur Linderung der Beschwerden beitragen (Näheres siehe Grundsätze der Schmerzbehandlung).
    • Je nach Vorliebe der betroffenen Frauen kommen dabei u. a. infrage:
      • Yoga
      • autogenes Training
      • progressive Muskelrelaxation
      • Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR).

Physiotherapie

  • Erfordert eine Spezialausbildung der behandelnden Person.
  • Verfahren, die infrage kommen:
    • Training der Beckenbodenmuskulatur
    • Biofeedback
      • Bei muskulärer Instabilität der Beckenbodenmuskulatur empfiehlt sich das EMG-Biofeedback.
      • Nach initialer Anleitung kann die Patientin die biofeedbackgestützten Beckenbodenübungen zuhause selbst durchführen.
    • vaginale transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
      • Kann erfolgreich bei Vestibulodynie eingesetzt werden.
      • Die einfache Methode kann z. B. über 10 Wochen 2-mal wöchentlich für je 15 min durchgeführt werden. Eine Wiederholung im Intervall bei Rezidiv ist möglich.
      • Nebenwirkungen sind nicht bekannt.

Ernährung

  • Oxalatarme Diät
    • Möglicherweise fördert eine erhöhte Oxalatzufuhr Vulvodynien.
    • bislang keine Nachweise aus kontrollierten Studien
    • Eine versuchsweise Reduktion der Oxalatzufuhr wird empfohlen. Sie senkt gleichzeitig das Risiko für Harnsteine.
  • Kalziumzitrat-Supplementierung
    • Hinweise auf eine Wirksamkeit stammen aus Einzelfallberichten und kleinen Fallserien.
    • Behandlungsversuch erwägen.
    • Cave: Hyperkalzämie und möglicherweise erhöhtes Atheroskleroserisiko!

Vestibulektomie

  • Kann bei einzelnen Patientinnen nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen als Ultima Ratio erwogen werden.
  • Die bisherigen Studien scheinen die Wirksamkeit zu belegen, sind jedoch aufgrund des sehr hohen Placeboeffekts operativer Verfahren nur bedingt aussagekräftig.
  • Am meisten scheinen Patientinnen mit klar lokalisierbarer Vestibulodynie profitieren. Junges Alter und die sekundäre Vestibulodynie gelten als günstige Faktoren, was den Erfolg der operativen Therapie anbelangt.

Quellen

Literatur

  1. Mendling W. Chronische Schmerzsyndrome. Vestibulodynie Teil 1: Symptomatik, Pathophysiologie, Diagnostik. Frauenarzt 2014; 55: 470-473. www.werner-mendling.de
  2. Hocke A. Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten! Gyne 03/2021; 29. April 2021 dgpfg.de
  3. Nunns D, Murphy R. Assessment and management of vulval pain. BMJ 2012; 344: e1723. BMJ (DOI)
  4. Mendling. Chronische Schmerzsyndrome. Vestibulodynie Teil 2: Therapie. Frauenarzt 2014; 55: 564-569. www.werner-mendling.de
  5. Strutas D et al. Das Vestibulitissyndrom. Gynäkologie 2014; (4): 25-29. www.rosenfluh.ch
  6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Persistent vulvar pain. Committee Opinion No. 673. Obstet Gynecol 2016;128:e78–84. www.acog.org
  7. Stockdale CK, Lawson HW. 2013 Vulvodynia Guideline update. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(2):93-100. PMID: 24633161 PubMed
  8. Haefner HK, Collins ME, Davis GD, et al. The vulvodynia guideline. J Low Genit Tract Dis 2005;9:40-51. PMID: 15870521 PubMed
  9. Mendling W. Dyspareunie, Vulvodynie und Vestibulodynie. Schmerzen statt Lust. Gynäkologie + Geburtshilfe 2019; 24: 24-7. www.springermedizin.de
  10. Harris V, Fischer G, Bradford JA. The aetiology of chronic vulval pain and entry dyspareunia: a retrospective review of 525 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017;57:446-51. PMID: 28294284 PubMed
  11. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI): ICD-10-GM Version 2022. Stand 17.09.2021; letzter Zugriff 10.05.2022 www.dimdi.de
  12. Bergeron S, Khalifé S, Dupuis MJ, McDuff P. A randomized clinical trial comparing group cognitive-behavioral therapy and a topical steroid for women with dyspareunia. J Consult Clin Psychol 2016;84:259-268. PMID: 26727408 PubMed

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
N90; N904; N907; N908; N909
X01; X04; X16
Vulvaschmerzen; Vulväres Vestibulitis-Syndrom; Burning-Vulva-Syndrom; Kontaktekzem der Vulva; Vulvadystrophie; Craurosis vulvae; Leukoplakia vulvae; Klimakterium; Penetrationsschmerzen; Vulvodynie; Vestibulodynie
Schmerzen der Vulva (Vulvodynie)
BBB MK 18.05.2022 revidiert uns gekürzt. Revision at 17.10.2015 15:00:06: German Version
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