Zusammenfassung
- Definition:Durch Hefepilze (meist Candida albicans) verursachte vulvovaginale Infektion.
- Häufigkeit:70–75 % aller Frauen erkranken ein- oder mehrmals im Leben. Etwa 8 % leiden an einer chronisch-rezidivierenden vulvovaginalen Kandidose.
- Symptome:Typisch sind Jucken, Brennen und Wundheitsgefühl im Bereich von Vagina und Vulva sowie häufig geruchloser, dünnflüssiger bis weiß-bröckeliger vaginaler Ausfluss.
- Befunde:Klinisch zeigt sich neben dem Ausfluss oft eine gerötete, ödematöse und glänzende Schleimhaut, evtl. mit Rhagaden. Es können sich fleckig weißliche Schleimhautbeläge zeigen.
- Diagnostik:Mikroskopie von Nativ- oder KOH-Präparat des Vaginalsekrets zum Nachweis von Pilzzellen. Bei chronisch-rezidivierenden Fällen, Unklarheiten oder Komplikationen Pilzkultur.
- Therapie:Bei symptomatischer Infektion lokale oder orale antimykotische Therapie, wobei bei der Erstmanifestation eine lokale Therapie mit Imidazolpräparaten empfohlen wird. Die asymptomatische Kolonisation wird nur in Sonderfällen, z. B. in der Schwangerschaft, behandelt.
Allgemeine Informationen
Definition
- Durch Hefepilz verursachte Infektion der östrogenisierten Vagina und des Vestibulums. Es können auch die Außenseite der kleinen Labien, der großen Labien sowie die Interkrural- und Perianalregion betroffen sein.1
- Eine asymptomatische Kolonisation ist häufig und bedarf bei gesunden Patientinnen außerhalb der Schwangerschaft in der Regel keiner Therapie.1
- Mehr als 4 Episoden pro Jahr werden als chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis bezeichnet.1
- Ein Pilzbefall von Zervix oder Endometrium ist nicht bekannt. Sehr selten kommen eine konnatale, fetale Candida-Infektion oder eine Amnionitis vor.1
- Auch wenn die Erkrankung in der Regel nicht gefährlich ist, sind die Beschwerden für die betroffenen Frauen sehr unangenehm und können die Lebensqualität erheblich einschränken.2
Häufigkeit
- Die meisten Frauen (ca. 70–75 %) erkranken ein- oder mehrmals im Leben an einer Vulvovaginalkandidose.1
- Etwa 8 % aller Frauen leiden an einer chronisch rezidivierenden Infektion (> 4 Episoden pro Jahr).2
- Candida ist für etwa 1/3 aller Vulvovaginitiden verantwortlich.2
- Die vaginale Candida-Infektion kommt in der Praxis nicht vor der Pubertät vor und ist nach der Menopause selten, da der Pilz eine östrogenisierte Schleimhaut benötigt, um wachsen zu können.1,3
Ätiologie und Pathogenese
- Eine Kolonisation der östrogenisierten Vagina mit Candida-Arten ist verbreitet. Kolonisiert sind:1
- 20–30 % der nicht-schwangeren, prämenopausalen Frauen
- 30 % der schwangeren Frauen im 3. Trimenon.
- Verschiedene begünstigende Faktoren können dazu führen, dass aus einer Kolonisation eine Infektion wird. Allerdings sind die Ursachen für den Übergang zur Infektion noch nicht eindeutig geklärt.1
- Verantwortliche Erreger1-2
- Candida albicans ist die am häufigsten vorgefundene Art (ca. 90 %).
- Non-albicans-Arten wie Candida glabrata und Candida krusei sind alternativ zu berücksichtigen (ca. 10 %).
- Non-albicans-Arten (besonders Candida glabrata) führen meist zu milderen Symptomen.
- Diese Arten sind häufiger bei postmenopausalen Frauen, bei Patientinnen mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression, in der Schwangerschaft, nach einer Antibiotikatherapie oder bei erhöhten Östrogenspiegeln z. B. unter Hormonersatztherapie oder Antikontrazeptiva.
Begünstigende Faktoren
- Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
- Versagen lokaler Abwehrmechanismen
- Ungünstige Zusammensetzung des vaginalen Mikrobioms
- Antibiotikabehandlung (während oder nach der Behandlung)
- Schwangerschaft
- Diabetes mellitus bzw. Serumglukosespiegel
- Immunsuppression
- Genetische Prädisposition
- Allergien
- Psychosozialer Stress
- Östrogene z. B. Kontrazeptiva oder Hormonersatztherapie
- Sexuelle Aktivität
- Übergewicht
- Möglicherweise Ernährung
- kohlenhydrat- und zuckerreiche Ernährung
- hoher Hefegehalt
- reichlich Milchprodukte
ICPC-2
- X72 Vaginalmykose/Candidiasis
ICD-10
- B37.3 Kandidose der Vulva und der Vagina
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1
- Zur Diagnosestellung bedarf es:
- der klinischen Symptomatik, z. B. Jucken, Brennen oder Fluor und
- des mikroskopischen Nachweises von den für Candida typischen (Pseudo-)Hyphen bzw. Pseudomyzelien im Nativpräparat
- Die Symptomatik allein ist nicht ausreichend, um auf die Ursache einer Vaginitis zu schließen.
- Der Nachweis von (Pseudo-)Hyphen bzw. Pseudomyzelien ohne Symptome entspricht einer Kolonisation.1-2
- Mehr als 4 Episoden pro Jahr werden als chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis bezeichnet.1
Differenzialdiagnosen
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
- Vulvovaginitis bei älteren Frauen
- Trichomonas vaginalis
- Bakterielle Vaginose
- Herpes genitalis
- Gonokokken
- Chlamydien
- Andere sexuell übertragbare Erkrankungen mit lokaler Symptomatik im Genitalbereich
- Harnwegsinfektion
- Dermatosen wie Lichen sclerosus, Lichen ruber, Lichen simplex chronicus, Psoriasis oder atopische Dermatitis
- Entzündliche Darmerkrankungen
- Allergien
- Neoplasien
- Vulvodynie
- Fremdkörper
- Trauma, sexueller Missbrauch
Anamnese
- Die typischen Symptome einer vulvovaginalen Kandidose sind:1-2
- Jucken der Vulva und Vagina (90 %)
- Wundheitsgefühl
- Brennen
- Dysurie
- Dyspareunie
- vaginaler Ausfluss
- unterschiedliche Konsistenz von (oft initial) dünnflüssig bis weißlich-klumpig oder flockig
- typischerweise geruchlos (im Gegensatz zur bakteriellen Vaginose)
- Kann auch ganz fehlen, vor allem bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis.
- vulvovaginale Rötung
- Bei prämenopausalen Frauen vor allem prämenstruelles Auftreten1
- Die genannten Symptome sind typisch, aber sehr unspezifisch, d. h. sie können auch eine Vielzahl anderer Ursachen haben (Differenzialdiagnosen).1
Klinische Untersuchung bei Gynäkolog*innen
- Vaginale Inspektion und Palpation1-2
- vulvovaginales Erythem, Ödem und Exkoriationen1-2
- prämenopausal primär vaginale Infektion mit Ausdehnung auf die Vulva
- postmenopausal Befall der Inguinalregion mit möglicher Ausdehnung auf die Vulva
- Bei rezidivierender Vulvovaginitis kommen brennende Rhagaden vor.
- Meist geruchloser Ausfluss von dünnflüssiger bis weißlich-klumpiger Konsistenz. Bei manchen Frauen fehlt der Ausfluss, insbesondere bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis.
- Schleimhautbeläge können vorkommen.
- Die Zervix ist typischerweise unauffällig.
- vulvovaginales Erythem, Ödem und Exkoriationen1-2
Weitere Untersuchungen bei Gynäkolog*innen
- Mikroskopie1
- Nativpräparat aus Vaginalflüssigkeit mit Kochsalzlösung oder 10-%-KOH-Lösung in 400-facher Vergrößerung im Licht- oder Phasenkontrastmikroskop
- Nachweis von (Pseudo-)Hyphen oder (Pseudo-)Myzelien zur Sicherung der Diagnose
- Sprosszellen oder (Pseudo-)Hyphen finden sich in 50–80 % der Fälle vulvovaginaler Kandidose, aber nur in etwa 50 % der Patientinnen mit Kolonisation. Das Vorliegen der Pilzzellen macht also eine vulvovaginale Kandidose wahrscheinlicher.
- Prinzipiell kann also aber auch bei Fehlen der Pilzzellen eine vulvovaginale Kandidose bestehen bzw. trotz Vorliegen der Zellen nur eine Kolonisation und eine andere Erkrankungsursache vorliegen.
- Möglich sind außerdem vermehrte Leukozyten im Fluor.
- Es sollte auf das Vorliegen von Clue Cells, die für eine bakterielle Vaginose sprechen, oder Trichomonaden geachtet werden.2
- Bei Zugabe von 10-%-KOH-Lösung sollte es nicht zu einem vermehrten Fischgeruch kommen, dies würde auf eine bakterielle Vaginose hinweisen (Amintest).2
- Es kann immer auch eine Mischinfektion bestehen bzw. es können verschiedene Ursachen koexistieren.
- Nativpräparat aus Vaginalflüssigkeit mit Kochsalzlösung oder 10-%-KOH-Lösung in 400-facher Vergrößerung im Licht- oder Phasenkontrastmikroskop
- Ggf. pH-Messung1
- Der vaginale pH ist typischerweise unter 5.4
- Pilzkultur1
- Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis, komplizierten oder unklaren Fällen ist bei klinischem Verdacht eine Pilzkultur sinnvoll.
- Auch durch nur geringe Pilzzahlen kann eine Vulvovaginitis ausgelöst werden. In diesen Fällen sind möglicherweise keine Sprosszellen (Blastosporen) oder (Pseudo-)Hyphen nachweisbar, sodass eine Kultur bei entsprechendem Verdacht auch bei fehlendem mikroskopischem Nachweis sinnvoll ist.
- Nicht sinnvolle Diagnostik1
- Serologische Untersuchungen haben keine Aussagekraft in der Diagnostik der vulvovaginalen Kandidose.
- Ggf. Ausschluss anderer Ursachen wie z. B.:
- Ggf. Urinstix
Therapie
Therapieziele
- Elimination der Infektion
- Symptombesserung oder -freiheit
- Rezidivvermeidung
Allgemeines zur Therapie
- Eine Behandlung der vulvovaginalen Kandidose ist in der Regel nur bei Symptomen erforderlich. Eine asymptomatische Kolonisation muss meist nicht behandelt werden. Ausnahmen sind:1
- Schwangerschaft
- Immunsuppression oder andere schwere Begleiterkrankungen
- chronisch-rezidivierende Vulvovaginalkandidose.
- Bei Symptomen besteht auch bei geringer Pilzlast eine Indikation zur Therapie.1
- Die Diagnose sollte vor Therapieeinleitung gesichert werden. Der häufige Einsatz von möglicherweise unnötigen Antimykotika ohne Anamnese, Untersuchung und mikroskopische Untersuchung des Vaginalsekrets erhöht das Risiko für Resistenzen und sollte vermieden werden.1
- Die Therapie erfolgt in der Regel mit lokalen oder auch oralen Antimykotika. Es existieren verschiedene Applikationsformen und Zubereitungen für die Anwendung für 1–14 Tage.1
- Bei immunsupprimierten Patientinnen sollte ein längeres Therapieregime gewählt werden.2
- Eine chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis kann einer Langzeittherapie erfordern. Auch wenn diese die Symptome oft lindert, sind Rezidive nach Beendigung der Therapie häufig.1
- Sofern möglich, sollten begünstigende Faktoren ausgeschaltet werden. Hierzu gehört z. B. die Einstellung des Blutzuckers bei Diabetes mellitus.1
- Eine Therapie von asymptomatischen Sexualpartner*innen ist bei akuter vulvovaginaler Kandidose nicht erforderlich. Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis kann sie erwogen werden.1
Selbstdiagnostik und -therapie
- Einer Studie zufolge konnte nur bei 1/3 der Frauen, die meinten, eine Pilzinfektion zu haben, diese Diagnose bestätigt werden.1,5
- Von einer Selbsttherapie ohne ärztliche Diagnostik ist daher abzuraten, auch wenn die Präparate der 1. Wahl (lokale Imidazole) teilweise rezeptfrei erhältlich sind.
Medikamentöse Therapie
Prävention
- Reduktion begünstigender Faktoren, sofern möglich1
- Vermeidung eng anliegender und synthetischer Unterwäsche und enger Hosen; empfohlen wird Baumwollunterwäsche.
- Intimhygiene
- Warmes Wasser ist zur Reinigung der äußeren Geschlechtsorgane ausreichend.
- Auf Seife oder Duschgel sollte verzichtet werden. Wenn doch Seife gewünscht ist, sollten spezielle Produkte für den Intimbereich verwendet werden.
- In der Regel ist die einmal tägliche Reinigung ausreichend, vermehrtes Waschen trocknet die Schleimhäute aus und kann Juckreiz auslösen und das Infektionsrisiko erhöhen.
- Orale oder vaginale Probiotika1,9
- Ein positiver Effekt in der Vorbeugung der vulvovaginalen Kandidose scheint zu bestehen, die diesbezügliche Evidenz ist jedoch noch gering.
- Angewandt werden vor allem bestimmte Lactobazillen.
- Auch zur Anwendung von Lactoferrin, einem Glykoprotein, das in Milch und Zervixschleim enthalten ist, gibt es positive Berichte.
- Prävention einer Candida-Vulvovaginitis bei bekannter Kolonisation im Rahmen einer Antibiotikatherapie1
- Eine antimykotische Prophylaxe (z. B. Fluconazol 150 mg zu Beginn und am Ende der Antibiotikatherapie bzw. 1 x wöchentlich) ist möglich, sollte aber aufgrund des Risikos von Resistenzentwicklungen zurückhaltend eingesetzt werden.
- Probiotika sind eine mögliche Option, es fehlt aber eine ausreichende Evidenz.1,10-11
- Auch der Effekt einer Ernährungsumstellung ist nicht ausreichend dokumentiert, vermutet wird jedoch:1
- ein begünstigender Effekt von Kohlenhydraten, Milchprodukten und Hefen
- ein protektiver Effekt von Joghurt, Haferkleie und Leinsamen.
- Ein Screening und eine Therapie auf vulvovaginale Kandidose in der Frühschwangerschaft kann erwogen werden.1
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf und Prognose
- Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1-2
- Die akute Infektion klingt entweder spontan oder mithilfe von Antimykotika innerhalb weniger Tage ab.
- Die chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis bessert sich häufig unter adäquater Therapie, Rezidive nach Therapieende sind jedoch häufig.
Komplikationen
- In der Schwangerschaft
- erhöhtes Risiko für Frühgeburten und Frühaborte
- Vertikale Transmission während der vaginalen Geburt auf das Neugeborene, die mit Mundsoor und Windeldermatitis einhergehen kann.
- peripartal erhöhtes Risiko für vaginale Verletzungen, Wochenbettinfektionen und schlechte Wundheilung
- Verstärkung der Symptome anderer Erkrankungen z. B. der Vulvodynie
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?
- Auch wenn rezeptfreie Antimykotika erhältlich sind, sind Fehldiagnosen bei der Selbstdiagnose häufig. Daher sollte eine antimykotische Therapie erst nach ärztlicher Diagnostik erfolgen.
- Es handelt sich um eine in der Regel gut behandelbare Pilzinfektion.
- Es kommen jedoch Rezidive vor. Bei der chronisch-rezidivierenden Vulvovaginitis kommt es auch nach Therapieende oft zu Rezidiven.
- Präventive Maßnahmen und Vermeidung begünstigender Faktoren sollten erläutert werden.
Patienteninformationen in Deximed
Quellen
Leitlinien
- Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Vulvovaginalkandidose. AWMF-Leitlinie Nr. 015-072. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
- Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Vulvovaginalkandidose AWMF-Leitlinie Nr. 015/072, Stand 2020 www.awmf.org
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Autor*innen
- Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).