Häufigkeit:70–75 % aller Frauen erkranken ein- oder mehrmals im Leben. Etwa 8 % leiden an einer chronisch-rezidivierenden vulvovaginalen Kandidose.
Symptome:Typisch sind Jucken, Brennen und Wundheitsgefühl im Bereich von Vagina und Vulva sowie häufig geruchloser, dünnflüssiger bis weiß-bröckeliger vaginaler Ausfluss.
Befunde:Klinisch zeigt sich neben dem Ausfluss oft eine gerötete, ödematöse und glänzende Schleimhaut, evtl. mit Rhagaden. Es können sich fleckig weißliche Schleimhautbeläge zeigen.
Diagnostik:Mikroskopie von Nativ- oder KOH-Präparat des Vaginalsekrets zum Nachweis von Pilzzellen. Bei chronisch-rezidivierenden Fällen, Unklarheiten oder Komplikationen Pilzkultur.
Therapie:Bei symptomatischer Infektion lokale oder orale antimykotische Therapie, wobei bei der Erstmanifestation eine lokale Therapie mit Imidazolpräparaten empfohlen wird. Die asymptomatische Kolonisation wird nur in Sonderfällen, z. B. in der Schwangerschaft, behandelt.
Allgemeine Informationen
Definition
Durch Hefepilz verursachte Infektion der östrogenisierten Vagina und des Vestibulums. Es können auch die Außenseite der kleinen Labien, der großen Labien sowie die Interkrural- und Perianalregion betroffen sein.1
Eine asymptomatische Kolonisation ist häufig und bedarf bei gesunden Patientinnen außerhalb der Schwangerschaft in der Regel keiner Therapie.1
Mehr als 4 Episoden pro Jahr werden als chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis bezeichnet.1
Ein Pilzbefall von Zervix oder Endometrium ist nicht bekannt. Sehr selten kommen eine konnatale, fetale Candida-Infektion oder eine Amnionitis vor.1
Auch wenn die Erkrankung in der Regel nicht gefährlich ist, sind die Beschwerden für die betroffenen Frauen sehr unangenehm und können die Lebensqualität erheblich einschränken.2
Häufigkeit
Die meisten Frauen (ca. 70–75 %) erkranken ein- oder mehrmals im Leben an einer Vulvovaginalkandidose.1
Etwa 8 % aller Frauen leiden an einer chronisch rezidivierenden Infektion (> 4 Episoden pro Jahr).2
Candida ist für etwa 1/3 aller Vulvovaginitiden verantwortlich.2
Die vaginale Candida-Infektion kommt in der Praxis nicht vor der Pubertät vor und ist nach der Menopause selten, da der Pilz eine östrogenisierte Schleimhaut benötigt, um wachsen zu können.1,3
Ätiologie und Pathogenese
Eine Kolonisation der östrogenisierten Vagina mit Candida-Arten ist verbreitet. Kolonisiert sind:1
20–30 % der nicht-schwangeren, prämenopausalen Frauen
30 % der schwangeren Frauen im 3. Trimenon.
Verschiedene begünstigende Faktoren können dazu führen, dass aus einer Kolonisation eine Infektion wird. Allerdings sind die Ursachen für den Übergang zur Infektion noch nicht eindeutig geklärt.1
Candida albicans ist die am häufigsten vorgefundene Art (ca. 90 %).
Non-albicans-Arten wie Candida glabrata und Candida krusei sind alternativ zu berücksichtigen (ca. 10 %).
Non-albicans-Arten (besonders Candida glabrata) führen meist zu milderen Symptomen.
Diese Arten sind häufiger bei postmenopausalen Frauen, bei Patientinnen mit Diabetes mellitus oder Immunsuppression, in der Schwangerschaft, nach einer Antibiotikatherapie oder bei erhöhten Östrogenspiegeln z. B. unter Hormonersatztherapie oder Antikontrazeptiva.
Begünstigende Faktoren
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-2
Versagen lokaler Abwehrmechanismen
Ungünstige Zusammensetzung des vaginalen Mikrobioms
prämenopausal primär vaginale Infektion mit Ausdehnung auf die Vulva
postmenopausal Befall der Inguinalregion mit möglicher Ausdehnung auf die Vulva
Bei rezidivierender Vulvovaginitis kommen brennende Rhagaden vor.
Meist geruchloser Ausfluss von dünnflüssiger bis weißlich-klumpiger Konsistenz. Bei manchen Frauen fehlt der Ausfluss, insbesondere bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis.
Nativpräparat aus Vaginalflüssigkeit mit Kochsalzlösung oder 10-%-KOH-Lösung in 400-facher Vergrößerung im Licht- oder Phasenkontrastmikroskop
Nachweis von (Pseudo-)Hyphen oder (Pseudo-)Myzelien zur Sicherung der Diagnose
Sprosszellen oder (Pseudo-)Hyphen finden sich in 50–80 % der Fälle vulvovaginaler Kandidose, aber nur in etwa 50 % der Patientinnen mit Kolonisation. Das Vorliegen der Pilzzellen macht also eine vulvovaginale Kandidose wahrscheinlicher.
Prinzipiell kann also aber auch bei Fehlen der Pilzzellen eine vulvovaginale Kandidose bestehen bzw. trotz Vorliegen der Zellen nur eine Kolonisation und eine andere Erkrankungsursache vorliegen.
Möglich sind außerdem vermehrte Leukozyten im Fluor.
Es sollte auf das Vorliegen von Clue Cells, die für eine bakterielle Vaginose sprechen, oder Trichomonaden geachtet werden.2
Bei Zugabe von 10-%-KOH-Lösung sollte es nicht zu einem vermehrten Fischgeruch kommen, dies würde auf eine bakterielle Vaginose hinweisen (Amintest).2
Es kann immer auch eine Mischinfektion bestehen bzw. es können verschiedene Ursachen koexistieren.
Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis, komplizierten oder unklaren Fällen ist bei klinischem Verdacht eine Pilzkultur sinnvoll.
Auch durch nur geringe Pilzzahlen kann eine Vulvovaginitis ausgelöst werden. In diesen Fällen sind möglicherweise keine Sprosszellen (Blastosporen) oder (Pseudo-)Hyphen nachweisbar, sodass eine Kultur bei entsprechendem Verdacht auch bei fehlendem mikroskopischem Nachweis sinnvoll ist.
Eine Behandlung der vulvovaginalen Kandidose ist in der Regel nur bei Symptomen erforderlich. Eine asymptomatische Kolonisation muss meist nicht behandelt werden. Ausnahmen sind:1
Schwangerschaft
Immunsuppression oder andere schwere Begleiterkrankungen
chronisch-rezidivierende Vulvovaginalkandidose.
Bei Symptomen besteht auch bei geringer Pilzlast eine Indikation zur Therapie.1
Die Diagnose sollte vor Therapieeinleitung gesichert werden. Der häufige Einsatz von möglicherweise unnötigen Antimykotika ohne Anamnese, Untersuchung und mikroskopische Untersuchung des Vaginalsekrets erhöht das Risiko für Resistenzen und sollte vermieden werden.1
Die Therapie erfolgt in der Regel mit lokalen oder auch oralen Antimykotika. Es existieren verschiedene Applikationsformen und Zubereitungen für die Anwendung für 1–14 Tage.1
Bei immunsupprimierten Patientinnen sollte ein längeres Therapieregime gewählt werden.2
Eine chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis kann einer Langzeittherapie erfordern. Auch wenn diese die Symptome oft lindert, sind Rezidive nach Beendigung der Therapie häufig.1
Eine Therapie von asymptomatischen Sexualpartner*innen ist bei akuter vulvovaginaler Kandidose nicht erforderlich. Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis kann sie erwogen werden.1
Selbstdiagnostik und -therapie
Einer Studie zufolge konnte nur bei 1/3 der Frauen, die meinten, eine Pilzinfektion zu haben, diese Diagnose bestätigt werden.1,5
Von einer Selbsttherapie ohne ärztliche Diagnostik ist daher abzuraten, auch wenn die Präparate der 1. Wahl (lokale Imidazole) teilweise rezeptfrei erhältlich sind.
Medikamentöse Therapie
Leitlinie: Vulvovaginalkandidose der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)1
Akutbehandlung der Candida albicans – Vulvokandidose
Je nach den Bedürfnissen der Patientin kann eine lokale Therapie mit Vaginaltabletten, Ovula oder Cremes oder eine orale Therapie erfolgen. Die Therapieerfolge sind ähnlich.1,6-7
Bei Erstmanifestation der akuten vulvovaginalen Kandidose primär empfohlene Therapie:
Lokaltherapie mit Imidazolen z. B. Clotrimazol, Econazol, Isoconazol, Fenticonazol, Miconazol
Anmerkung der Redaktion: Diese Präparate sind teilweise rezeptfrei erhältlich (z. B. Clotrimazol, Fenticonazol) und sind daher nicht zu Lasten der GKV verordnungsfähig.
Es existieren verschiedene Zubereitungen mit Anwendungsdauern von 1–3 bzw. 6–7 Tagen, z. B.:
Clotrimazol 200 mg Vaginaltabletten 1x tgl. für 3 Tage oder 500 mg Vaginaltablette einmalig
Econazol 150 mg Vaginalzäpfchen 2 x tgl. alle 12 Stunden für 1 Tag oder 150 mg Vaginalzäpfchen 1 x tgl. für 3 Tage
Fenticonazol 600 mg Vaginalkapsel 1 x tgl.
bei Befall der Vulva außerhalb des Introitus oder der Inguinalregion:
Zusätzlich zur vaginalen Anwendung ist eine antimykotische Hautcreme (z. B. Clotrimazol für 1 Woche 2x täglich) empfehlenswert.
Eine alleinige Therapie der Vulva ohne vaginale Anwendung ist nicht sinnvoll, da sie nur vorübergehende Linderung bringt.
typische Nebenwirkung: lokales Brennen
Die Sicherheit von Gummidiaphragmen und Latexkondomen kann beeinträchtigt werden.
Alternative Therapie (bei massiver Erstmanifestation)
Triazole oral wie Fluconazol oder Itraconazol, z. B.:
Fluconazol 150 mg oral einmalig. Anmerkung der Redaktion: Laut Leitlinie alternativ 50 mg oral 1 x tgl. für 7–14 Tage oder 100 mg oral 1 x tgl. für 14 Tage (bei Immunsuppression), dies entspricht nicht der Fachinformation.
Itraconazol 100 mg oral 2 x tgl. 2 Kapseln postprandial für 1 Tag. Anmerkung der Redaktion: Laut Leitlinie alternativ 100 mg oral 1 x 2 Kapseln für 3 Tage, dies entspricht nicht der Fachinformation.
ggf. gemeinsam mit antimykotischen Cremes zur Behandlung der Vulva
Nebenwirkungen wie allergische Reaktionen und Kopfschmerzen sind relativ selten. Bei Itraconazol sind sie häufiger als bei Fluconazol. Weiterhin sollte auf die mögliche Lebertoxizität sowie Warnhinweise zur Schwangerschaft geachtet werden.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (Cytochrom P450 3A4) sollten beachtet werden.
Polyene lokal z. B. Nystatin 100.000 IE Vaginaltablette für 14 Tage oder 200.000 IE für 6 Tage
Ciclopiroxolamin Vaginalcreme 1 Applikatorfüllung 1 x tgl. für 6–14 Tage
mögliche Nebenwirkung: lokales Brennen
Antiseptika wie Dequaliniumchlorid oder Octenidin sind potenziell wirksam, wirken aber auch gegen die physiologische Vaginalflora.
Die Erfolgsraten liegen bei 85 % nach 1–2 Wochen und 75 % nach 4–6 Wochen.
Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis wird eine orale Therapie empfohlen.
Eine Pilzkultur sollte vor Therapiebeginn angelegt werden.
Es gibt verschiedene Therapieschemata für eine Langzeitbehandlung mit geringer Evidenz.
Empfohlen wird eine Suppressionstherapie mit einem oralen Triazol (z. B. Fluconazol) als dosisreduzierte Erhaltungstherapie. Als Schema wird in der Leitlinie vorgeschlagen:
Initialtherapie nach Anlegen einer Pilzkultur: 200 mg Fluconazol oral 3 x pro Woche (Tag 1, 3 und 5) in der 1. Woche
Symptomerfragung und Mikroskopie/Kultur, wenn nicht negativ Wiederholung der Initialtherapie
bei Beschwerde- und Pilzfreiheit Erhaltungstherapie nach erneuter Pilzkultur: 200 mg Fluconazol oral wöchentlich in Woche 2–8
Symptomerfragung und Mikroskopie/Kultur, wenn nicht negativ Wiederholung der Initialtherapie oder der vorherigen Stufe
Bei Beschwerde- und Pilzfreiheit Erhaltungstherapie nach erneuter Pilzkultur: 200 mg Fluconazol oral alle 2 Wochen in Monat 3–6
Symptomerfragung und Mikroskopie/Kultur, wenn nicht negativ Wiederholung der Initialtherapie oder der vorherigen Stufe
bei Beschwerde- und Pilzfreiheit Erhaltungstherapie nach erneuter Pilzkultur: 200 mg Fluconazol oral alle 4 Wochen in Monat 7–12
Anmerkung der Red.: Laut Fachinformation wird folgendes Schema empfohlen: 150 mg Fluconazol oral an Tag 1, 4 und 7, anschließend 150 mg wöchentlich für 6 Monate.
Rückfälle sind nach Absetzen der Erhaltungstherapie häufig.
Bei chronisch-rezidivierender Vulvovaginitis kann die Therapie der Sexualpartner*innen mit 150 mg Fluconazol einmalig sinnvoll sein, sofern Symptome vorliegen oder Hefepilze z. B. im Sperma oder an den Geschlechtsorganen nachgewiesen werden.
Ein einliegender Intrauterinpessar sollte ggf. entfernt werden.
Non-albicans-Vaginitis
Wenn die Symptomatik für eine Mykose spricht, sollte nach Nachweis einer Non-Albicans-Vaginitis und Resistenztestung tendenziell eine Therapie mit Reserve-Antimykotika erwogen werden, insbesondere bei Candida glabrata.
Candida glabrata
Übliche vaginale oder orale Behandlungen sind weniger oder kaum wirksam.
Eine Lokaltherapie mit Ciclopiroxolamin oder Nystatin kann versucht werden.
Die möglichen Therapieoptionen sind eingeschränkt, teilweise in Deutschland nicht erhältlich und off label.
Borsäurezäpfchen (magistrale Rezeptur) können bei nicht-schwangeren Frauen im Ausnahmefall erwogen werden, es handelt sich um einen Off-Label-Use. Borsäure kann embryotoxisch sein und die Fertilität beeinträchtigen.
Echinocandine wie Micafungin, ebenfalls off label und aufgrund niedriger Evidenz nur bei massiven Beschwerden vertretbar
Weiterhin als Optionen diskutiert werden Vaginales 17-%-Flucytosin (magistrale Rezeptur) oder Amphotericin B.
Candida krusei
Candida krusei ist gegen Fluconazol und Itraconazol, teilweise auch Posakonazol und andere Imidazole resistent.
Primär wird eine lokaler Therapieversuch mit topischem Clotrimazol für 2 Wochen empfohlen. Bei Therapieversagen können Nystatin oder Cyclopiroxolamin versucht werden.
Eine mögliche Alternative sind Antiseptika wie Dequaliniumchlorid oder Octenidin.
Bei Therapieversagen kommt Posaconazol oral in Kombination mit einer lokalen Nystatin- und/oder Cyclopiroxolamin-Therapie infrage. Allerdings ist Posaconazol nicht für die Therapie der vulvovaginalen Kandidiose zugelassen, es handelt sich um einen Off-Label-Use.
Vulvovaginale Kandidose in der Schwangerschaft
Insbesondere im 1. Trimenon sollte eine vulvovaginale Kandidose mit lokalem Clotrimazol behandelt werden, um das das Risiko für fetale Fehlbildungen, Frühgeburten oder und einen Frühabort zu verringern.
Innerhalb der letzten 6 Wochen der Schwangerschaft sollte eine vaginale Kolonisation mit Candida antimykotisch behandelt werden, um eine vertikale Transmission zu vermeiden, die mit Mundsoor und Windeldermatitis einhergehen kann. Außerdem kann eine vulvovaginale Kandidose peripartal zu vaginalen Verletzungen, Wochenbettinfektionen und schlechter Wundheilung führen.
Ein Screening auf eine vulvovaginale Kandidose in der Frühschwangerschaft kann erwogen werden.
Es sollte primär eine lokale Therapie erfolgen.
Die Leitlinie empfiehlt die Anwendung von Clotrimazol. Anmerkung der Redaktion: Die Fachinformation empfiehlt keine Anwendung von Clotrimazol in der Frühschwangerschaft. Nach embryotox.de is es jedoch eines der Mittel der Wahl bei Pilzinfektionen in der Schwangerschaft.
Topische Imidazole sind effektiver als topisches Nystatin. Anmerkung der Redaktion: Nystatin kann laut Fachinformation und auch nach embryotox.de in der Schwangerschaft angewendet werden.
Zur Therapie einer Kolonisation wird eine Therapiedauer von 6-7 Tagen empfohlen.
Dequaliniumchlorid ist eine Alternative, auch wenn die Evidenz gering ist.
Die orale Therapie mit Fluconazol sollte in der Frühschwangerschaft vermieden werden, da das Risiko für Fehlbildungen und Aborte möglicherweise erhöht ist.1,8
Alternative Therapien
Es existieren verschiedene alternative Therapien, denen jedoch bisher eine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung fehlt, z. B.:
Vermeidung eng anliegender und synthetischer Unterwäsche und enger Hosen; empfohlen wird Baumwollunterwäsche.
Intimhygiene
Warmes Wasser ist zur Reinigung der äußeren Geschlechtsorgane ausreichend.
Auf Seife oder Duschgel sollte verzichtet werden. Wenn doch Seife gewünscht ist, sollten spezielle Produkte für den Intimbereich verwendet werden.
In der Regel ist die einmal tägliche Reinigung ausreichend, vermehrtes Waschen trocknet die Schleimhäute aus und kann Juckreiz auslösen und das Infektionsrisiko erhöhen.
Ein positiver Effekt in der Vorbeugung der vulvovaginalen Kandidose scheint zu bestehen, die diesbezügliche Evidenz ist jedoch noch gering.
Angewandt werden vor allem bestimmte Lactobazillen.
Auch zur Anwendung von Lactoferrin, einem Glykoprotein, das in Milch und Zervixschleim enthalten ist, gibt es positive Berichte.
Prävention einer Candida-Vulvovaginitis bei bekannter Kolonisation im Rahmen einer Antibiotikatherapie1
Eine antimykotische Prophylaxe (z. B. Fluconazol 150 mg zu Beginn und am Ende der Antibiotikatherapie bzw. 1 x wöchentlich) ist möglich, sollte aber aufgrund des Risikos von Resistenzentwicklungen zurückhaltend eingesetzt werden.
Probiotika sind eine mögliche Option, es fehlt aber eine ausreichende Evidenz.1,10-11
Auch der Effekt einer Ernährungsumstellung ist nicht ausreichend dokumentiert, vermutet wird jedoch:1
ein begünstigender Effekt von Kohlenhydraten, Milchprodukten und Hefen
ein protektiver Effekt von Joghurt, Haferkleie und Leinsamen.
Ein Screening und eine Therapie auf vulvovaginale Kandidose in der Frühschwangerschaft kann erwogen werden.1
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf und Prognose
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.1-2
Die akute Infektion klingt entweder spontan oder mithilfe von Antimykotika innerhalb weniger Tage ab.
Die chronisch-rezidivierende Vulvovaginitis bessert sich häufig unter adäquater Therapie, Rezidive nach Therapieende sind jedoch häufig.
Komplikationen
In der Schwangerschaft
erhöhtes Risiko für Frühgeburten und Frühaborte
Vertikale Transmission während der vaginalen Geburt auf das Neugeborene, die mit Mundsoor und Windeldermatitis einhergehen kann.
peripartal erhöhtes Risiko für vaginale Verletzungen, Wochenbettinfektionen und schlechte Wundheilung
Verstärkung der Symptome anderer Erkrankungen z. B. der Vulvodynie
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patientinnen informieren?
Auch wenn rezeptfreie Antimykotika erhältlich sind, sind Fehldiagnosen bei der Selbstdiagnose häufig. Daher sollte eine antimykotische Therapie erst nach ärztlicher Diagnostik erfolgen.
Es handelt sich um eine in der Regel gut behandelbare Pilzinfektion.
Es kommen jedoch Rezidive vor. Bei der chronisch-rezidivierenden Vulvovaginitis kommt es auch nach Therapieende oft zu Rezidiven.
Präventive Maßnahmen und Vermeidung begünstigender Faktoren sollten erläutert werden.
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Vulvovaginalkandidose. AWMF-Leitlinie Nr. 015-072. S2k, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG): Vulvovaginalkandidose AWMF-Leitlinie Nr. 015/072, Stand 2020 www.awmf.org
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Autor*innen
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
BBB MK 21.02.2019 neue Studie: Fluconazol 150 in der SS erhöht Fehlgeburts- und Fehlbildungsrate;
U-MK 16.07.2018
BBB MK 15.02.2021 umfassend revidiert, großteils umgeschrieben, neue LL.
Revision at 19.10.2015 09:28:30:
GErman Version, Korrektur JT chck go 24.5., MK 29.05.17: Korr.
Definition:Durch Hefepilze (meist Candida albicans) verursachte vulvovaginale Infektion. Häufigkeit:70–75 % aller Frauen erkranken ein- oder mehrmals im Leben. Etwa 8 % leiden an einer chronisch-rezidivierenden vulvovaginalen Kandidose.