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Dysurie bei Frauen

Zuletzt veröffentlicht: 01.10.2015  |  Zuletzt revidiert: 09.11.2022  |  Zuletzt bearbeitet: 13.11.2022
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U-NH 06.12.17
CCC MK 09.11.2022 revidiert, wenige Änderungen. Revision at 01.10.2015 09:30:59: German Version, Chck GO 8.3. Review Gebhardt chck go 5.7. CCC MK 18.09.2018, komplett überarbeitet, DEGAM-LL eingearbeitet
  • Dysurie
  • Algurie
  • Pollakisurie
  • Häufiges Wasserlassen
  • Harnentleerungsstörung
  • Miktionsstörung
  • Zystitis
  • Harnwegsinfektion
  • Harnwegsinfekt
  • Urethritis
  • Ausfluss
  • Pilzinfektion
  • Pyelonephritis
  • Urosepsis
  • Kolpitis
  • Vulvitis

Red Flags und abwendbar gefährliche Verläufe1-2

Red Flags

Abwendbar gefährlicher Verlauf

Bewusstseinstrübung, Schock, erhöhte Atemfrequenz

Urosepsis

Flankenschmerzen

Pyelonephritis, Urolithiasis

Stark verminderte Diurese

Harnverhalt, Nierenversagen, Obstruktion der ableitenden Harnwege

Fieber > 38,5 °C

Pyelonephritis, Urosepsis

Makrohämaturie

Gerinnungsstörung, Thrombopathie, Vaskulopathie, Urothelkarzinom, Urolithiasis

Z. n. Beckentrauma

Urethraverletzung

Dauerkatheter

komplizierte Infektion, verstopfter Katheter

Allgemeine Informationen

Definition

  • Dysurie ist die schmerzhafte Miktion, oft in Kombination mit Pollakisurie.
  • Die alleinige schmerzhafte Harnentleerung wird als Algurie bezeichnet.

Häufigkeit

  • Kommt deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern vor.
  • Prävalenz bei Frauen 25–27 % pro Jahr.3
  • Die Prävalenz von Symptomen aus den unteren Harnwegen (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) ist hoch, bis zu 50 % der Bevölkerung.4

Diagnostische Überlegungen

  • Die meisten Frauen mit episodischem, akut schmerzhaftem und häufigem Wasserlassen haben eine unkomplizierte Zystitis.5
  • Daneben kann die Dysurie auch bei Entzündungen, Verletzungen der Urethra und Verletzungen und Ulzera des äußeren Genitales auftreten, wenn Urin über die pathologisch veränderten Areale fließt.
  • Auch komplizierte Harnwegsinfektionen, eine Urethritis, Kolpitis, eine unspezifische Reizblase, eine interstitielle Zystitis oder andere Erkrankungen können ursächlich sein.5

Leitlinie: Diagnostische Überlegungen bei Dysurie5

  • Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt beziehen, z. B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse.
  • Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) sollte dann angenommen werden, wenn sich bei den akuten Symptomen z. B. auch Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (> 38 °C) finden (B).
  • Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn
    • im Harntrakt keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien
    • keine relevanten Nierenfunktionsstörungen
    • keine relevanten Begleiterkrankungen/Differenzialdiagnosen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion bzw. gravierende Komplikationen begünstigen.

ICPC-2

  • U01 Schmerzhafte Miktion
  • U02 Miktion/Harndrang
  • U05 Miktionsproblem, anderes

ICD-10

  • R30 Schmerzen beim Wasserlassen

Differenzialdiagnosen

Zystitis

  • Die Dysurie ist das Kardinalsymptom der unteren Harnwegsinfektion.
  • Harnwegsinfekte werden in unkomplizierte und komplizierte Harnwegsinfekte unterteilt.
  • Brennen, besonders gegen Ende des Wasserlassens, Pollakisurie und suprapubische Schmerzen sind typische Symptome.
  • Kann bei Kindern und älteren Menschen häufig oligosymptomatisch oder Ursache für einen reduzierten Allgemeinzustand und Fieber sein, ohne dass lokale Symptome auf die Harnwege hindeuten.
  • Befunde von Pyurie und Bakteriurie sind die Regel. Fehlen solche Befunde, wird die klinische Diagnose unsicherer.

Leitlinie: Faktoren und Risikofaktoren5

  • Häufige komplizierende Faktoren und Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf einer Harnwegsinfektion in der Hausarztpraxis:
    • alle HWI bei Kindern, Männern, Schwangeren
    • funktionelle oder anatomische Besonderheiten
    • Z. n. OP
    • immunsupprimierte Patient*innen
    • Fieber, Flankenschmerz
    • urologische/renale Erkrankung
    • Nierensteine
    • innerhalb der letzten 2 Wochen
      • Anlage eines Urinkatheters
      • Entlassung aus einem Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung
      • Antibiotikatherapie in den letzten 2 Wochen.

Urethritis

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.6
  • Symptome
    • Dysurie, mukupurulenter Ausfluss, Juckreiz
    • häufig auch asymptomatische Verlaufsformen
  • Kommt am häufigsten bei Männern zwischen 20 und 34 Jahren (Partneranamnese) vor, betrifft aber beide Geschlechter.
  • Typischerweise Übertragung  durch sexuelle Kontakte
    • Einteilung in Gonokokken-Urethritis und Nicht-Gonokokken-Urethritis
    • weitere verursachende Erreger
      • C. trachomatis (11–50 %)
      • M. genitalium (6–50 %)
      • Ureaplasma (5–26 %)
      • T. vaginalis (1–20 %)
      • Adenoviren (2–4 %)
  • Empfohlene Untersuchungen
    • Mikroskopie des Ausflusses mit Gramfärbung
    • Abstrichentnahme zur PCR, insbesondere bei Gonokokken auch zur Resistenztestung
  • Die Behandlung inklusive Partnerbehandlung sollte je nach ursächlichem Erreger nach Resistogramm erfolgen. 

Kolpitis und Vulvitis

  • Sowohl Entzündungen der Vagina (Kolpitis) als auch die der Vulva (Vulvitis) können eine Dysurie verursachen.
  • Veränderungen der Vaginalflora können zum Wachstum pathogener Keime führen.
  • Neben Dysurie können Frauen unter vermehrtem Ausfluss, leicht blutenden Schleimhäuten und Dyspareunie leiden.
  • Herpes genitalis: Geht mit Dysurie einher.

Interstitielle Zystitis

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.7
  • Siehe auch Artikel Interstitielle Zystitis.
  • Wird auch Blasenschmerzsyndrom (Painful Bladder Syndrome) genannt.
  • Zeichnet sich durch Blasen- und Unterleibsschmerzen aus, in Verbindung mit Harndrang und häufiger Harnentleerung, tagsüber und nachts.
  • Neunmal mehr Frauen sind betroffen als Männer, vor allem im Alter zwischen 30 und 40 Jahren. Die Prävalenz liegt bei 5–500 pro 100.000.
  • Die Symptome gleichen denen einer Harnwegsinfektion, die Schmerzen lassen bei der Harnentleerung nach.
  • Gewöhnlich liegen unauffällige Befunde vor.
  • Urinkultur ist negativ.
  • Multimodales Behandlungskonzept mit Lebensstilanpassung, Physiotherapie, Beckenbodentraining, psychologischer Betreuung, ggf. medikamentöser Therapie mit Pentosanpolysulfat

Dermatologische Ursachen

Nichtinfektiöse Ursachen

Anamnese

Leitlinie: Anamnese bei Dysurie5

    1. relevante Schmerzen beim Wasserlassen, häufige Miktionen und imperativen Harndrang haben.
    2. eine Harnwegsinfektion als Ursache vermuten.
    3. vaginale Beschwerden haben.
  • Wenn 1. und/oder 2. bejaht werden, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich. Bei vaginalen Beschwerden sollen auch Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden.
  • Bei allen Patientinnen, die sich wegen Beschwerden beim Wasserlassen vorstellen, sollten folgende Aspekte erfragt werden: (↑ erhöht die Wahrscheinlichkeit; ↓ senkt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion).
    • Schmerzen beim Wasserlassen, Pollakisurie, Nykturie (↑)
    • vorhandene oder verstärkte Inkontinenz/imperativer Harndrang (↑)
    • Makrohämaturie (↑)
    • suprapubischer Schmerz (↑)
    • Trübung des Urins (↑)
    • frühere Harnwegsinfektionen (↑)
    • auffälliger Fluor vaginalis oder vaginale Irritation (↓)
    • Fieber/Schüttelfrost, allgemeines Krankheitsgefühl (↑)
    • Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf (↑)
    • Urininkontinenz (bei postmenopausalen Frauen) (↑)
    • Vermutet die Frau eine Harnwegsinfektion als Ursache? (↑↓)
  • Bei Frauen, die an vaginalem Juckreiz oder Ausfluss leiden, sollten alternative Diagnosen und eine gynäkologische Untersuchung erwogen werden.

Klinische Untersuchung

Allgemeine klinische Untersuchung

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
  • Eine körperliche Untersuchung ist bei Vorliegen einer unkomplizierten Harnwegsinfektion verzichtbar.
  • Bei Kindern, Schwangeren, Männern sowie geriatrischen Patientinnen sollte immer eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden.
  • Bei Verdacht auf Vulvovaginitis sollte eine gynäkologische Untersuchung erwogen werden.

Bei Frauen

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.5
  • Bei typischen Beschwerden (Dysurie, Pollakisurie und fehlender Ausfluss) und wenn die Frau eine Harnwegsinfektion als Ursache vermutet, ist eine Harnwegsinfektion sehr wahrscheinlich.
  • Durch zusätzlichen Einsatz einer weiteren Diagnostik (Teststreifen, Sediment) nur geringe Verbesserung der Diagnosesicherheit
  • Bei nicht eindeutiger Diagnose (z. B. nur Pollakisurie ohne Dysurie) kann eine Teststreifenuntersuchung (Urinstix) die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose einer Harnwegsinfektion erhöhen, wenn
    • Leukozyten und Nitrit positiv sind – oder –
    • nur Nitrit positiv ist – oder –
    • Leukozyten und Hämoglobin positiv sind.
  • In diesen Fällen wird eine Harnwegsinfektion als Ursache der Beschwerden wahrscheinlicher.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Leitlinie: Uringewinnung5

  • Für eine orientierende Urinuntersuchung (z. B. mittels Teststreifen) kann bei entsprechender Fragestellung auf eine Gewinnung von Mittelstrahlurin (zugunsten von Spontanurin) sowie auf eine Reinigung des Introitus vaginae verzichtet werden.
  • Weiterführende laborchemische und/oder mikrobiologische Untersuchungen erfordern jedoch eine exakte Gewinnung und Verarbeitung des Urins, in der Regel von Mittelstrahlurin. Kontaminationen durch Urethral- und/oder Umgebungsflora sind hierbei gering zu halten.

Leitlinie: Urinteststreifenuntersuchung5,8

  • Nitrittest8
    • Ist hochspezifisch (ca. 90 %). Ein positives Ergebnis macht einen HWI sehr wahrscheinlich.
    • Die Sensitivität liegt nur bei ca. 40 % (allgemeinmedizinisches Setting).8
    • Ein negatives Ergebnis sagt nicht viel aus (kein Nachweis und kein Ausschluss eines HWI).
    • Ein positives Ergebnis ist nur bei einer bestimmten Bakterienkonzentration möglich, die erst nach einer Verweilzeit des Urins in der Blase > 4 h erreicht werden kann.5
    • Proteus mirabilis, Enterokokken und Staphylokokken werden nicht erfasst.5
  • Leukozytenesterase
    • Hat eine Sensitivität von 80–90 % und eine Spezifität von ca. 40 % (hausärztliches Setting) für den Nachweis einer Harnwegsinfektion.8
    • Ein positives Ergebnis weist auf eine entzündliche Reaktion (z. B. auch bei Kolpitis) hin und ist somit wenig spezifisch.5
  • Blut/Protein5
    • Der Nachweis von Blut hat eine hohe Sensitivität bei der Diagnostik einer Harnwegsinfektion, ist aber wenig spezifisch.
    • Der Nachweis von Protein hat keine diagnostische Bedeutung.
  • Wenn sowohl das Nitritfeld als auch das Leukozytenfeld ein negatives Ergebnis zeigen, fällt die Wahrscheinlichkeit für Zystitis bei typischen Symptomen unter 40 %.
    • Dann sollten die Differenzialdiagnosen (z. B. Vaginitis und Chlamydien-Infektion) erwogen werden, auch wenn eine Zystitis weiterhin möglich ist.

Mikroskopie

Leitlinie: Urinmikroskopie5

  • Mit der Urinmikroskopie kann bei entsprechender Erfahrung eine Harnwegsinfektion weitgehend ausgeschlossen werden (Ia).

Bakteriologische Kultur

  • Nicht notwendig bei unkomplizierter Zystitis bei ansonsten gesunden Frauen
  • Die Grenzen für den Nachweis urinpathogener Erreger liegen bei:5
    • 103 cfu/ml für die Diagnose eines akuten Harnwegsinfektes bei Frauen (Mittelstrahlurin)
    • 104 cfu/ml für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis (Mittelstrahlurin)
    • 105 cfu/ml für die Diagnose einer asymptomatischen Bakteriurie (Mittelstrahlurin)
      • bei Frauen Nachweis in 2 konsekutiven Kulturen
      • bei Männern 1 Kultur
      • bei Gewinnung durch Katheter und einzelner Bakterienspezies > 102 cfu/ml.
  • Eine bakteriologische Untersuchung des Urins sollte durchgeführt werden bei:
    • Therapieversagen
    • frühem Rezidiv (< 4 Wochen seit der letzten Episode)
    • einem erhöhten Risiko für einen komplizierten Harnwegsinfekt, Pyelonephritis oder Urosepsis
    • bekannter oder vermuteter Pathologie der Harnwege
    • Schwangerschaft.

Leitlinie: Urinkultur5

  • Urinproben für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik sind unverzüglich zu verarbeiten.
  • Bei einer Probengewinnung am Nachmittag oder in den Nachtstunden und bei fehlender Transport- bzw. sofortiger Verarbeitungsmöglichkeit der Probe, ist der Urin gekühlt bei 2–8 °C zu lagern.
  • Indikationen zur Durchführung einer Urinkultur sind z. B.:
  • Nach der Antibiotikatherapie einer akuten unkomplizierten Zystitis soll in der Schwangerschaft die Erregereradikation durch Urinkultur verifiziert werden.

Bildgebende Diagnostik

Leitlinie: Diagnostik5

  • Bei Patientinnen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen sollten eine Urinkultur und einmalig eine Sonografie erfolgen. Eine weitere invasive Diagnostik sollte nicht erfolgen (B).
  • Bei der Diagnostik der akuten unkomplizierten Pyelonephritis bei nicht schwangeren Frauen ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen sollen zum Ausschluss von komplizierenden Faktoren weitergehende Untersuchungen (z. B. Sonografie) erfolgen (A).

Laborwerte

  • CRP: Die Autor*innen eines Cochrane-Reviews fanden die Aussagekraft einer CRP-Untersuchung (bei Kindern) bei V. a. Pyelonephritis begrenzt.
  • Ein Nutzen ist der wahrscheinliche Ausschluss einer Pyelonephritis bei niedrigem CRP. Die Wahrscheinlichkeit einer Pyelonephritis ist < 20 %, wenn das CRP < 20 mg/l (< 190 nmol/l) ist.9

Maßnahmen und Empfehlungen

Leitlinie: Therapie bei Harnwegsinfekt5

  • Bei der akuten unkomplizierten Zystitis sollte eine antibiotische Therapie empfohlen werden (B).
    • Bei Patientinnen mit leichten/mittelgradigen Beschwerden kann die alleinige symptomatische Therapie als Alternative zur antibiotischen Behandlung erwogen werden (B).
    • Eine partizipative Entscheidungsfindung mit den Patient*innen ist notwendig (B).
  • Bei häufig rezidivierender Zystitis der Frau kann Mannose empfohlen werden. Alternativ können verschiedene Phytotherapeutika (z. B. Präparate aus Bärentraubenblättern [max. 1 Monat], Kapuzinerkressekraut, Meerrettichwurzel) erwogen werden (C).
  • Bei unkomplizierter Zystitis soll vorzugsweise eines der folgenden Antibiotika eingesetzt werden (in alphabetischer Reihenfolge) (A):
    • Fosfomycin-Trometamol, 3.000 mg 1 x für 1 Tag
    • Nitrofurantoin, 50 mg 4 x tgl. für 7 Tage
    • Nitrofurantoin Retardform, 100 mg 2 x tgl. für 5 Tage
    • Nitroxolin, 250 mg 3 x tgl. für 5 Tage 
    • Pivmecillinam, 400 mg 2–3 x tgl. für 3 Tage
    • Trimethoprim (bei Resistenzraten < 20 %), 200 mg 2 x tgl. für 3 Tage.
  • Fluorchinolone und Cephalosporine sollen nicht als Antibiotika der 1. Wahl bei der unkomplizierten Zystitis eingesetzt werden (A).
  • Bei akuten unkomplizierten Harnwegsinfektionen bei Schwangeren ohne sonstige relevante Begleiterkrankungen sollten primär Penicillinderivate, Cephalosporine oder Fosfomycin-Trometamol eingesetzt werden (B).

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Urologie e. V. (DGU). Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Cystitis (IC/BPS). AWMF-Leitlinie Nr. 043-050. S2k, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

  1. Schaufelberger M, Meer A, Furger P, Derkx H et al. Red Flags - Expertenkonsens - Alarmsymptome der Medizin. Neuhausen am Rheinfall, Schweiz: Editions D und F, 2018.
  2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
  3. Saeb-Parsy K, Lee E. Assesment of dysuria. BMJ Best Practice, last updated Jul 07, 2022. bestpractice.bmj.com
  4. Coyne KS, Sexton CC, Thompson CL. The prevalence of lower urinary tract symptoms (LUTS) in the USA, the UK and Sweden: results from the Epidemiology of LUTS (EpiLUTS) study. BJU Int. 2009 Aug;104(3):352-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Brennen beim Wasserlassen – S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektion. AWMF-Leitlinie Nr. 053-001. Stand 2018 www.awmf.org
  6. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022.ISBN 978-94-92671-16-5. uroweb.org
  7. Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU). Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS). AWMF-Leitlinie 043-050. Stand 2018. www.awmf.org
  8. Devillé WL, Yzermans JC, van Duijn NP, et al. The urine dipstick test useful to rule out infections: a meta-analysis of the accuracy. BMC Urol. 2004;4:4. PubMed
  9. Shaikh N, Borrell JL, Evron J, Leeflang MMG. Procalcitonin, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate for the diagnosis of acute pyelonephritis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. dx.doi.org

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
  • Klaus Gebhardt, Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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