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Vulvakarzinom

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 17.05.2022  |  Zuletzt bearbeitet: 08.01.2019
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U-NH 13..12.17
BBB MK 17.05.2022 revidiert, aktualisiert und umgeschrieben (Onkologin) Neu JT, chck go 30.5.16.
  • Karzinom der Vulva
  • HPV-Infektion
  • VIN
  • Vulväre intraepitheliale Neoplasie
  • uVIN
  • Undifferenzierte vulväre intraepitheliale Neoplasie
  • dVIN
  • Differenzierte vulväre intraepitheliale Neoplasie
  • Weibliches Genitalkarzinom
  • Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion
  • LSIL
  • High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion
  • HSIL
  • Vulväre M.Paget
  • Systematische inguino-femorale Lymohodektomie
  • Sentinel-Lymohodektomie
  • Pelvine Lymohodektomie

Zusammenfassung

  • Definition:Maligner Tumor, ausgehend von verschiedenen Zellen der Vulva. Es überwiegen Plattenepithelkarzinome. Risikofaktoren sind u.a. Infektionen mit humanen Papillomavieren (HPV) oder chronische Erkrankungen wie Lichen sclerosus. 
  • Häufigkeit:Das Vulvakarzinom ist die vierthäufigste gynäkologische Krebserkrankung. Inzidenz in Deutschland ca. 8/100.000.
  • Symptome:Lokaler Juckreiz, Brennen, Schmerzen oder ulzerierende, schlecht heilende Wunden. Im Frühstadium oft asymptomatisch. 
  • Befunde:Die Tumoren sind in der Regel sichtbar und werden bei gynäkologischen Untersuchungen entdeckt; häufig warzenähnliche Veränderungen und evtl. Wundbildung und Blutungen.
  • Diagnose:Wird mittels Biopsie (ggf. Exzision) und histologischer Untersuchung gesichert.
  • Behandlung:Multimodales Therapiekonzept. Die primäre Therapie ist die operative Entfernung, ggf. ergänzt durch Radio- und/oder Chemotherapie. 

Allgemeine Informationen

Definition

  • Maligne Tumorerkrankung, ausgehend von verschiedenen Zellen der Vulva. 
    • in den meisten Fällen (>95%) handelt es sich um Plattenepithelkarzinome
      • dieser Artikel bezieht sich im Wesentlichen auf die Diagnostik und Therapie von Plattenepithelkarzinomen der Vulva
    • wesentlich seltener sind Melanome, Basalzellkarzinome, Adenokarzinome, Sarkome und Karzinome der Bartholinischen Drüsen.
  • Betroffen sind meist die großen Labien, seltener auch die kleinen Labien oder die Klitorisregion. 

Häufigkeit

  • Das Vulvakarzinom ist die vierthäufigste gynäkologische Krebserkrankung (nach Endometrium-, Ovar- und Zervixkarzinomen)1
  • Inzidenz in Deutschland ca. 8/100.000 (mit steigender Tendenz)2
  • Bei jüngeren Frauen oft HPV-assoziiert (Erkrankungsalter 35-65 Jahre)1
  • Nicht HPV-assoziierte Karzinome finden sich häufiger bei älteren Frauen (Erkrankungsalter 55-85 Jahre)1

Ätiologie und Pathogenese

  • Bei älteren Frauen: Zusammenhang chronischen Erkrankungen, wie z.B. Lichen sclerosus et atrophicus3
  • Bei jüngeren Frauen: Zusammenhang mit HPV-Infektionen, v.a. HPV Typ 16, gefolgt von Typ 33 und 184

Histologie

Histologische Differenzierung

  • in >95% der Fälle handelt es sich bei Vulvakarzinomen um Plattenepithelkarzinome (nicht-verhornend und verhornend)3
  • in ca. 5% der Fälle treten Basalzellkarzinome auf
  • Karzinome ausgehend von den Bartholinischen Drüsen oder maligne Melanome sind sehr selten

Vulväre epitheliale Neoplasie (VIN) 

  • Präkanzerosen der Vulva, Übergang in ein Karzinom möglich 
  • klassische VIN (uVIN)5: 
    • >90% der Präkanzerosen
    • überwiegend jüngere Frauen 
    • meist HPV-assoziiert
    • innerhalb der HPV-assoziierten Veränderungen unterscheidet man in:
      • low-grade squamous intraepithelial lesions (LSIL), eine fakultative Präkanzerose und
      • high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), eine obligate Präkanzerose
        • LSIL werden auch als VIN I bezeichnet
        • HSIL werden auch als VIN II bzw. VIN III bezeichnet
    • 80% der HSIL-Läsionen entwickeln sich im weiteren Verlauf zu einem nicht-verhornenden Plattenepithelkarzinom1
  • differenzierte VIN (dVIN)5:
    • 2-10% der Präkanzerosen
    • überwiegend ältere Frauen
    • nicht HPV-assoziiert
      • Auftreten meist im Zusammenhang mit chronischen Erkrankungen der Vulva, z.B. Lichen sclerosus
    • 35% der Patientinnen entwickeln verhornende Plattenepithelkarzinome5

Vulvärer M. Paget

TNM-Klassifikation7

  • T-Klassifikation
    • Tis: vulväre intraepitheliale Neoplasie VIN II/III
    • T1: Tumor begrenzt auf Vulva und Perineum
      • T1a: Tumor ≤ 2 cm und Stromainvasion < 1 mm
      • T1b: Tumor > 2 cm oder Stromainvasion > 1 mm
    • T2: Infiltration unteres Drittel der Urethra oder unteres Drittel der Vagina oder Anus
    • T3: Infiltration obere zwei Drittel der Urethra oder obere zwei Drittel der Vagina oder Anus-, Blasen- oder Rektumschleimhaut oder Tumor ist an Beckenknochen fixiert.
      • Merke: In der FIGO-Klassifikation werden die T3-Kriterien nicht benutzt, sie werden dort als T4 klassifiziert.
  • N-Klassifikation
    • N1: regionäre Lymphknotenmetastase (Lk-Met.) mit folgenden Eigenschaften:
      • N1a: 1 oder 2 Lk-Met. < 5 mm
      • N1b: 1 Lk-Met. ≥ 5 mm
    • N2: regionäre Lk-Met.
      • N2a: ≥ 3 Lk-Met., jede < 5 mm
      • N2b: ≥ 2 Lk-Met. ≥ 5 mm
      • N2c: Lk-Met. mit extrakapsulärer Ausbreitung
    • N3: fixierte oder ulzerierte regionäre Lk-Met.
  • M-Klassifikation
    • M1: Fernmetastasen (inkl. Beckenlymphknotenmetastasen)

FIGO-Klassifikation

  • FIGO 0: Tis N0
  • FIGO I: T1 N0
    • IA: T1a N0
    • IB: T1b N0
  • FIGO II: T2 N0
  • FIGO III
    • IIIA: T1–2 N1a–b
    • IIIB: T1–2 N2a–b
    • IIIC: T1–2 N2c
  • FIGO IV 
    • IVA: T1–2 N3, T3 jedes N
    • IVB: jedes T, jedes N M1

Ausbreitung Vulvakarzinom

  • Meist lokales destruierendes Wachstum in das umliegende Gewebe
  • Lymphogene Metastasierung häufig zu den regionalen Lymphknoten (inguinale Lymphknoten), kann aber auch zu den Lymphknoten entlang der Iliakalgefäße und der Aorta metastasieren.
  • Selten Fernmetastasen, Auftreten im Spätstadium
    • Haut, Subkutis von z. B. Bauchdecke oder Oberschenkel sowie die inneren Organe können betroffen sein.8

Disponierende Faktoren

Risikofaktoren3

Prävention und Früherkennung

  • Regelmäßige gynäkologische Vorsorgen 
    • es gibt kein spezifisches Screening für Vulva-Karzinome
  • Impfung gegen HPV im Alter von 9 bis 14 Jahren9 
    • Verhindert zu einem Großteil die Entstehung von HPV-induzierten Vulva-Karzinomen 
  • Eine Impfung bei bereits bestehenden HPV-assoziierten Läsionen wird nicht empfohlen9 

ICPC-2

  • X77 Bösartige Neubild. in den weiblichen Geschlechtsorganen IKA

ICD-10

  • C51 Bösartige Neubildung der Vulva
    • C51.0 Labium majus
    • C51.1 Labium minus
    • C51.2 Klitoris
    • C51.8 Vulva, mehrere Teilbereiche überlappend
    • C51.9 Vulva, nicht näher bezeichnet

Diagnostik 

Diagnostische Kriterien

  • Inspektion und Palpation reichen in der Regel zur Stellung einer klinischen (Verdachts-)Diagnose aus3
  • Biopsie und histologische Untersuchungen durch Spezialist*in bestätigen die Diagnose.

Differenzialdiagnosen

  • Vorstufen des Vulvakarzinoms (VIN)
  • Ekzeme oder Infektionen
  • gutartige Tumore
  • Kondylome
  • Zysten 

Diagnostik in der Hausarztpraxis

Anamnese

  • anhaltender Juckreiz und Brennen als Hauptsymptom1
  • Perineale Schmerzen
  • Dysurie, wenn der Tumor in der Nähe der Urethra sitzt.
  • Palpable und sichtbare Veränderungen
  • Selten vaginale Blutungen oder Fluor
  • Juckreiz
  • Beschwerdefreiheit bei 50 % der Patientinnen 

Klinische Untersuchung

  • Meist sichtbarer Tumor, evtl. mit nicht heilenden Läsionen
    • häufig warzenähnliche oder ekzemartige Veränderungen
    • evtl. pigmentierte Veränderungen 
    • die Leukoplakie der Vulva ist ein unspezifisches Zeichen
  • Ggf. tastbare regionale Lymphknoten (v.a. Leiste)

Weiterführende Diagnostik bei Spezialist*in

Grundsätzliches

  • Gynäkologische Untersuchung, ergänzt durch eine Kolposkopie zum Ausschluss HPV-assoziierter Läsionen an der Zervix10
  • Palpation von Vulva, Rektum und Leisten
  • Histologische Abklärung aller suspekter Areale mittels Stanzbiopsie
  • Cave: bei allen pigmentierten, melanomsuspekten Läsionen ist eine Exzisionsbiopsie obligat3

Prätherapeutische Untersuchungen bei nachgewiesener Invasion3

  • Gynäkologische Untersuchung des gesamten Anogenitalbereiches
  • Bestimmung der klinischen Tumorgröße (Vulvoskopie zur OP-Vorbereitung)
  • Bestimmung der Infiltrationstiefe
  • Bestimmung der Tumorlokalisation und -ausdehnung
  • Untersuchung der regionären Lymphabflusswege

Stadienabhängige Bildgebung3

  • Bei Tumoren > 2 cm Durchmesser oder einer Infiltration von Urethra, Vagina oder Anus
  • Bei organüberschreitendem Wachstum
    • Endoskopie (Mukosabeteiligung?)
    • MRT zur lokalen Umgebungsdiagnostik und Beurteilung der inguinalen, femoralen und pelvinen Lymphknoten
  • Fernmetastasensuche 
    • CT Thorax/Abdomen
    • nur bei fortgeschrittenen Vulvakarzinomen (FIGO > II)
    • Inzidenz einer primär hämatogenen Metastasierung ist bei
      • < 3 befallenen LK bei 3,8%3
      • > 3 LK bei 66%3.

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf malignen Tumor oder Vorstufen der Vulva

Therapie

Allgemeines zur Therapie 

  • Therapie möglichst an einem spezialisierten Zentrum
  • Operative Therapie als Hauptansatz beim primären Vulvakarzinom,  findet aber auch beim Rezidiv Anwendung. 
  • Strahlentherapie als Alternative zur operativen Therapie, ggfs. in Kombination mit einer Chemotherapie.
    • adjuvante Bestrahlung kann bei Lymphknotenmetastasen indiziert sein.
  • Bei inoperablen Tumoren können Zytostatika und/oder Bestrahlung als palliative Behandlung infrage kommen.

Therapie der Vorstufen 

VIN und M. Paget

  • uVIN/LSIL (= low-grade squamous intraepithelial lesions):
    • ohne Symptomatik: regelm. klin. Kontrollen, gute Compliance Voraussetzung 
    • mit Symptomen: Behandlung analog der HSIL und dVIN-Läsionen
  • uVIN/HSIL (= high-grade squamous intraepithelial lesions) und dVIN:
    • Entfernung im histologisch Gesunden durch Exzision3
      • Alternative: Laservaporisation
    • ggf. Therapie mit Imiquimod11
    • ggf. Photodynamische Therapie
      • experimenteller Einsatz
      • Erwägung in der Rezidivsituation 
  • M. Paget: 
    • möglichst weite Exzision im Gesunden, da hohe Rezidivrate6 
    • Immiquimod-Therapie (immunmodulierende Substanz)6
    • Radiotherapie

Therapie des Vulvakarzinoms

Chirurgische Therapie des Lokalbefundes 

  • Lokale radikale Exzision als Methode der Wahl
    • V.a. unifokale Karzinome im Stadium T1
  • Radikale Vulvektomie 
    • ab Stadium T2 und wenn der Tumor mehr als 1cm von der Mittellinie entfernt ist10 
    • je nach Befund Resektion der großen und kleinen Labien, der Klitoris und der hinteren Kommissur 
    • falls erforderlich Resektion mit befallener Bereiche von Urethra, Vagina und Anus

Chirurgische Therapie der Lymphabflusswege 

  • Sentinel-Lymphnode Biopsie in Frühstadien10 (Tumor <4cm, Invasionstiefe >1mm)12
    • Vermeidung eines intraoperativen Stagings und einer inguino-femoralen Lymphonodektomie
  • Primäre Lymphadenektomie
    • bei nachweisbaren inguinalen Lymphknotenmetastasen in der Bildgebung (auch in Frühstadien)13
    • bei Tumoren >4cm und/oder multifokalem Wachstum13
    • im Rezidiv

Radiotherapie (RT)

  • Generell: durch die RT soll das Auftreten von lokalen Rezidiven und Rezidiven in den Lymphabflusswegen verhindert werden
  • Adjuvante Radiotherapie: 
    • im Bereich des Tumorbetts nach R1/R2-Resektion
    • im Bereich der Lymphabflusswege bei Nachweis >1 befallener Lymphknoten13
    • im Bereich der Lympabflusswege wenn eine Dissektion nicht möglich oder nicht erwünscht ist
  • Neoadjuvante Radiotherapie: 
    • in fortgeschrittenen Stadien mit dem Ziel der Tumorreduktion und Erreichen einer Operabilität3

Zytostatika-Therapie

  • Generell: dünne Studienlage, als Monotherapie bei kurativem Ansatz nicht empfohlen10
    • Einsatz von Zytostatika als Monotherapie in palliativer Situation
  • Neoadjuvante kombinierte Radio-/Chemotherapie: 
    • etabliert und empfohlen in fortgeschrittenen Stadien
      • Substanzen: hauptsächlich Cisplatin  
      • Ziel: Reduktion der Tumormasse und Erreichen einer operablen Situation 

Supportive Therapie14

  • Prophylaxe und Therapie von:
    • radiogener Zystitis
      • Analgensie und Spasmolyse
    • radiogener Proktitis
      • topische Therapie mit Butyraten 
    • Radiogener Vulvovaginitis
      • Sitzbäder mit Dexpanthenol 
    • Neutropenie
      • je nach Schweregrad ggf. Einsatz von G-CSF (= granulocyte colony stimulating factor)
    • Lymphödem
      • manuelle Lymphdrainage, Bewegungstherapie und Kompression
    • Sexuellen Funktionsstörungen 
      • psychologische Unterstützung, Ermunterung zur Wiederaufnahme sexueller Aktivitäten 
      • Substanzen zur Wiederherstellung des natürlichen Scheidenmilieus
      • Verwendung von Hilfsmitteln wie Gleitgels und Dilatoren 
      • muskelentspannende Übungen 

 Therapie im Rezidiv

Therapie des lokal begrenzten Rezidivs

  • Primär operativ, mit dem Ziel einer R0-Resektion13  
  • Ggf. zusätzliche Lymphonodektomie
  • Ggf. adjuvante Bestrahlung des Resektionsgebietes

Therapie des Lokalrezidivs mit organüberschreitendem Wachstum

  • Primär Radio- oder kombinierte Radiochemotherapie3
    • Ziel: Erreichen einer operablen Situation
  • Bei inoperablen Rezidiven und Bestrahlung in der Primärtherapie palliatives Therapiekonzept 

Therapie von inguinalen/pelvinen Rezidiven 

  • Häufig palliative Situation
  • Wenn möglich weite lokale Exzision, Lymphonodektomie und adjuvante Radiochemotherapie13

Therapie von Fernmetastasen

  • Palliatives Therapiekonzept
  • Ggf. zytostatische Therapie
    • sorgfältige Abwägung von Nebenwirkungen und Benefit
    • Mögliche Substanzen: Cisplatin und Paclitaxel

Psychoonkologische Unterstützung

  • Der gesamte Abschnitt bezieht sich auf folgende Referenz:15
  • Bestandteil eines multidisziplinären Therapieansatzes 
  • Allen Patientinnen sollte der Zugang zur psychoonkologischen Betreuung ermöglicht werden
  • Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung
    • oftmals einschneidende Veränderungen, die besonders sensible Themen wie Sexualität und Körperwahrnehmung betreffen 
    • möglicherweise irreversibler Verlust sexueller Funktionen und Erlebnismöglichkeiten
    • Auseinandersetzung mit Tod und Sterben

Palliative Therapie

  • Der gesamte Abschnitt bezieht sich auf folgende Referenz:16
  • Individuelles Therapiekonzept, abgestimmt auf die jeweilige Situation der Patientin
  • Linderung von Therapie- oder krankheitsbedingten Komplikationen wie Schmerzen, Inkontinenz, Wundheilungsstörungen, Übelkeit und Erbrechen
  • Unterstützung bei der individuellen Krankheitsverarbeitung
  • Linderung von Depressionen, Angst und Erschöpfungszuständen 
  • Miteinbeziehung der Angehörigen 

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Die Rezidivrate des Vulvakarzinoms liegt bei ca. 26-37%, die meisten Rezidive treten dabei innnerhalb der ersten 2 Jahre auf3. 
    • 2/3 der Rezidive sind Lokalrezidive
    • 1/3 der Rezidive betrifft die Leistenlymphknoten17

Komplikationen

  • Nach Operation und Bestrahlung kann die Wundheilung lange dauern und es kann zu Deformationen des Hautbereichs kommen. Dies kann vor allem für jüngere und sexuell aktive Patientinnen ein Problem darstellen.
  • Häufigste Folgen der Therapie des Vulvakarzinoms3:
    • genitale Beeinträchtigungen durch Narbenbildungen
    • Gestaltveränderungen
    • Atrophie mit der Folge einer Dyspareunie bis hin zur Apareunie
    • Lymphödeme der unteren Extremitäten
    • Harnstrahlabweichungen
    • radiogene Reaktionen am unteren Harntrakt und Darm
    • Fatigue

Prognose

  • Etablierte Prognosefaktoren beim Vulvakarzinom
    • Tumorstadium18
    • Resektionsrand 
    • Nodalstatus19
  • Das relative 5-Jahres-Überleben beim Vulvakarzinom beträgt insgesamt 73%2 
  • 5-Jahres-Gesamtüberleben bei Vulvakarzinom20:
      • FIGO Stadium I: 84 %
      • FIGO Stadium II: 74,6 %
      • FIGO Stadium III: 47,8 %
      • FIGO Stadium IV: 9,4 %.

Verlaufskontrolle

Nachsorgeempfehlungen in Deutschland

  • Innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnostestellung Empfehlung relativ engmaschiger Nachsorgen, danach individuelles Vorgehen3
    • währen der ersten 3 Jahre in 3-monatlichen Abständen, später halbjährliche Kontrollen 
      • Anamnese
      • klinische Untersuchung
      • ggf. Biopsie suspekter Läsionen
      • ggf. ergänzende Bildgebung 
  • Neben dem frühzeitigen Erkennen von Rezidiven sollte ein weiterer Schwerpunkt der Nachsorge auf den therapiebedingten Nebenwirkungen liegen: 
    • Narbenbildung
    • Lymphödem
    • Funktionsverlust
    • psychische Belastung der Patientinnen 

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Weitere Patienteninformationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Vulvakarzinom und seine Vorstufen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 015-059, Stand 2015. www.awmf.org
  • Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Infektionstherapie e.V. Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien. AWMF-S3-Leitlinie Nr. 082-002, Stand 01.05.2020. www.awmf.org
  • Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-S3-Leitlinine, Stand 31.01.2014, aktuell in Überarbeitung. www.awmf.org
  • Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-S3-Leitlinie Nr. 128-001-OL, Stand 27.08.2019. www.awmf.org

Literatur

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  2. Robert Koch Institut, Zentrum für Krebsregisterdaten. Krebs in Deutschland 2017/2018. 13. Ausgabe. www.rki.de
  3. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG). Vulvakarzinom und seine Vorstufen, Diagnostik und Therapie. AWMF-Leitlinie Nr. 015 - 059 Stand 2015. www.awmf.org
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  15. Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten. AWMF-S3-Leitlinine, Stand 31.01.2014, aktuell in Überarbeitung. cms.deximed.de
  16. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. AWMF-S3-Leitlinie Nr. 128-001-OL, Stand 27.08.2019. www.awmf.org
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Autoren

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster, W. 
  • Ingard Løge, spesialist allmennmedisin, redaktør NEL
  • Per Bergsjø, professor emeritus, dr. med., Universitetet i Bergen. Spesialist i kvinnesykdommer og fødselshjelp, forsker ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, Oslo

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