Allgemeine Informationen

Definition

• Schmerzen im Unterbauch oder Becken von Frauen mit einer Dauer von unter 3 Monaten^1-2
  • Dabei kann es sich auch um chronische oder zyklische Schmerzen handeln, die von der Patientin als akut berichtet werden.

Häufigkeit

• Aufgrund der diffusen Symptomatik sind wenige genaue Angaben zur Häufigkeit zu finden.¹
  • Mehr als 1/3 der Frauen im reproduktionsfähigen Alter werden zu einem Zeitpunkt über nicht-menstruelle Schmerzen klagen. 
• Auch in der Hausarztpraxis sind akute Unterleibsschmerzen ein häufiger Konsultationsgrund.³

Diagnostische Überlegungen

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-3
• Die Schmerzen können akut, chronisch oder zyklisch auftreten.
  • Evtl. handelt es sich um chronische Unterbauchschmerzen, die erstmals berichtet werden oder akut exazerbieren.
• Unterleibschmerzen bei Frauen können von verschiedenen Organsystemen herrühren:
  • Geschlechtsorgane
  • untere Harnwege
  • Magen-Darm-Trakt
  • muskuloskelettal
  • andere (selten).
• Lebensbedrohliche Ursachen müssen rasch ausgeschlossen werden: 
• Extrauteringravidität, Appendizitis, PID (Adnexitis, Endometritis o. a.), stielgedrehtes Ovar, rupturierte blutende Ovarialzyste, perforierte Divertikulitis, inkarzerierte Hernie, seltene Erkrankungen (Bauchaortenaneurysma, Mesenterialinfarkt, Porphyrie u. a.)

ICPC-2

• X01 Genitalschmerz bei der Frau
• Menstruationsschmerz

ICD-10

• N94 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
  • N94.9 Nicht näher bezeichneter Zustand im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Andere Ursachen

• Inguinalhernie
• Mesenteriale Venenthrombose
• Nierenbeckenentzündung
• Dissektierendes Aortenaneurysma
• Porphyrie
• Psychosomatische Ursachen
• Muskuloskelettale Ursachen
• Akuter Harnverhalt 

Anamnese

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Treten die Schmerzen zyklisch auf?

• Falls ja:
  • in der Zyklusmitte hinweisend auf Ovulationsschmerzen
  • im Rahmen der Menstruation
    • primäre Dysmenorrhö
    • sekundäre Dysmenorrhö, häufig aufgrund einer Endometriose.

Akute Schmerzen?

• Bekannte Schwangerschaft: Abort oder ektope Gravidität
• Bekanntes Myom: akute Nekrose oder erstmalige Manifestation eines Myoms
• Kolikschmerzen: Deuten auf Steine oder eine Obstruktion im Darm hin.
• Akuter Beginn der Schmerzen bei Bewegung: Adnextorsion erwägen.

Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?

• Vaginale Schmerzen: trockene Scheide bei postmenopausaler Atrophie oder niedrigem Östrogenspiegel (z. B. beim Stillen)
• Infektion der Vagina, Bartholin-Drüsen oder Vulva
• Endometriose kann Dyspareunie oder vaginale Schmerzen verursachen.

Spirale?

• Eine Studie ermittelte ein 6-fach höheres Risiko für PID im Laufe der ersten 20 Tage nach dem Einsetzen einer Spirale.⁴ Nach diesem ersten Zeitraum steigt das Risiko für PID nicht weiter.
• Im Fall einer PID bei Patientinnen mit Spirale muss die Spirale nicht entfernt werden, wenn sich der Gesundheitszustand der Patientin innerhalb der ersten 48–72 Stunden nach Beginn der Antibiose bessert.⁵

Begleitsymptome?

• Blutungen
• Fieber
• Vaginaler Ausfluss: purulenter Ausfluss und Fieber als Hinweis auf Salpingitis oder Endometritis 
• Übelkeit
• Diarrhö
• Harnwegsbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie)

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Erhebung der Vitalparameter, orientierende körperliche Untersuchung und insbesondere abdominale Untersuchung¹ 
• Abdominale Untersuchung: Anzeichen für Appendizitis, Ileus oder Peritonitis?
  • Cave: Klinische Untersuchungsmethoden haben häufig nur eine begrenzte Sensitivität und Spezifität.
  • Nur die Berücksichtigung von Anamnese, klinischer Untersuchung und weiteren Befunden – Labor und technische Untersuchungen – in ihrer Gesamtheit ermöglicht eine weiterführende Einschätzung.
• Tachykardie, Hypotonie oder Hinweise auf ein akutes Abdomen können auf einen chirurgischen Notfall hinweisen (z. B. intraabdominale Blutung, Appendizitis, ektope Schwangerschaft oder Ovarialtorsion).¹
• Insbesondere bei älteren Patientinnen und bei Multimorbidität kann die Symptomatik untypisch sein.⁶
• Bei postmenopausalen Patientinnen sollte bei neu auftretenden Unterleibsschmerzen auch an gynäkologische Tumoren (z. B. Ovarialkarzinom) gedacht werden.³
• Die Differenzialdiagnose zu einem lokalisierten Bauchwandschmerz lässt sich durch das Carnett-Zeichen (Carnett's Sign) erhalten.^7-8
  • Untersucher*in drückt bei der liegenden Patientin vorsichtig in das angegebene Schmerzareal und lässt dann bei unverändertem Druck der Finger die Bauchdecke von der Patientin anspannen (beide Beine gleichzeitig im Liegen von der Unterlage anheben): Im Falle der Schmerzzunahme handelt es sich mit einer Sensitivität von 78 % um einen myofaszialen Schmerz der Bauchdecke (Triggerpunkt) und nicht um ein intraabdominales Geschehen. Bei fehlender Schmerzveränderung während des Manövers lässt sich mit einer Spezifität von 88 % ein myofasziales Geschehen in der Bauchwand ausschließen.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Schwangerschaftstest
  • Durchführung bei allen Frauen im gebährfähigen Alter, die sich wegen akuter Unterleibsschmerzen vorstellen.
  • Das Testergebnis ist 3–4 Tage nach Implantation positiv.
• Blutbild: Leukozyten und CRP, evtl. BSG
  • Cave: CRP in der frühen Phase (Symptome < 48 h) weniger aussagekräftig!^3,9

Bei Spezialist*innen

• Gynäkologische Untersuchung
  • Bei febrilen Patientinnen können Raumforderungen auf eine Salpingitis, ein Myom oder eine torquierte Adnexe hinweisen.³
  • Bei Palpations- und Bewegungsempfindlichkeit sollte an eine Infektion, Zystenruptur, Adnextorsion oder ektope Schwangerschaft gedacht werden.
  • Purulenter endozervikaler Ausfluss kann auf eine PID hinweisen.⁵
  • Eine bilaterale abdominale Empfindlichkeit kann ebenfalls auf eine PID (Beckenentzündung) hinweisen.
  • Bei bekanntem Uterus myomatosus in Kombination mit Schmerzen bei Frauen am Ende des fertilen Alters oder bei älteren Frauen sollte an eine Durchblutungsstörung im Myom mit Nekrotisierung gedacht werden.
• Vaginalultraschall^10-12
  • bevorzugtes bildgebendes Untersuchungsverfahren
• Bei V. a. Infektion: bakteriologische Untersuchung (z. B. Chlamydien, Gonokokken)¹³
• Bei positivem Schwangerschaftstest und fehlender Intrauteringravidität: Beta-HCG im Serum, ggf. Verlaufskontrollen
• Im Krankenhaus
  • Laparoskopie in akuten ungeklärten Fällen
  • ggf. Hysteroskopie
  • ggf. weitere bildgebende Verfahren

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei unklarem Beschwerdebild und weiteren notwendigen gynäkologischen Untersuchungen sollte eine Überweisung zu einer gynäkologischen Praxis erfolgen.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei starken abdominalen Schmerzen und unklarem klinischem Befund sollte die Patientin zur sofortigen Behandlung in ein Krankenhaus eingewiesen werden.¹
• Insbesondere bei akuten Schmerzen und positivem Schwangerschaftstest ohne bekannte intrauterine Gravidität sollte die Vorstellung zeitnah erfolgen.
  • Cave: Extrauteringravidität mit Risiko der Tubenruptur und Schockgeschehen!

Empfehlungen

• Chronische Unterleibschmerzen können ihre Ursache auch in traumatischen Erlebnissen aus der Vergangenheit der Patientin haben und je nach psychischer Situation akut exazerbieren.¹⁴
• Eine aktuelle Leitlinie zum Vorgehen bei akuten Unterleibschmerzen liegt nicht vor. Bei Hinweisen auf eine Unterleibsentzündung siehe die AWMF-Leitlinien.^13,15
  • Es existieren zahlreiche fach- und methodenbezogene Leitlinien zum akuten Abdomen.¹⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Akute Unterleibschmerzen bei Frauen

Illustrationen

Palpation der Gebärmutter