Allgemeine Informationen
Definition
- Schmerzen im Unterbauch oder Becken von Frauen mit einer Dauer von unter 3 Monaten1-2
- Dabei kann es sich auch um chronische oder zyklische Schmerzen handeln, die von der Patientin als akut berichtet werden.
Häufigkeit
- Aufgrund der diffusen Symptomatik sind wenige genaue Angaben zur Häufigkeit zu finden.1
- Mehr als 1/3 der Frauen im reproduktionsfähigen Alter werden zu einem Zeitpunkt über nicht-menstruelle Schmerzen klagen.
- Auch in der Hausarztpraxis sind akute Unterleibsschmerzen ein häufiger Konsultationsgrund.3
Diagnostische Überlegungen
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-3
- Die Schmerzen können akut, chronisch oder zyklisch auftreten.
- Evtl. handelt es sich um chronische Unterbauchschmerzen, die erstmals berichtet werden oder akut exazerbieren.
- Unterleibschmerzen bei Frauen können von verschiedenen Organsystemen herrühren:
- Geschlechtsorgane
- untere Harnwege
- Magen-Darm-Trakt
- muskuloskelettal
- andere (selten).
- Lebensbedrohliche Ursachen müssen rasch ausgeschlossen werden:
- Extrauteringravidität, Appendizitis, PID (Adnexitis, Endometritis o. a.), stielgedrehtes Ovar, rupturierte blutende Ovarialzyste, perforierte Divertikulitis, inkarzerierte Hernie, seltene Erkrankungen (Bauchaortenaneurysma, Mesenterialinfarkt, Porphyrie u. a.)
ICPC-2
- X01 Genitalschmerz bei der Frau
- Menstruationsschmerz
ICD-10
- N94 Schmerz und andere Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
- N94.9 Nicht näher bezeichneter Zustand im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus
Differenzialdiagnosen
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
Extrauteringravidität
- Siehe Artikel Extrauteringravidität.
- Typische Symptomatik: Ausbleiben der Periode, Schmerzen und geringgradige vaginale Blutungen
- Vaginale Schmierblutungen, Druckschmerz, evtl. lokale Resistenz tastbar
- Erhöhtes Beta-hCG
- Diagnosestellung mittels transvaginaler Ultraschalluntersuchung
Salpingitis, Endometritis, Pelvic Inflammatory Disease
- Siehe Artikel Pelvic Inflammatory Disease.
- Beckenschmerzen und Ausfluss
- Evtl. Fieber und Allgemeinsymptome
- Gebärmutter und Adnexe palpatorisch schmerzempfindlich
Endometriose
- Siehe Artikel Endometriose.
- Zyklische Unterleibsschmerzen mit ausgeprägter Dysmenorrhö
- Prämenstruelles Schmerzmaximum
- Druckgefühl im Unterbauch
Mittelschmerz
- Zyklisches Auftreten in der Zyklusmitte
- Häufig bei Frauen mit Endometriose
Myome
- Siehe Artikel Uterusmyome.
- Häufig Zufallsbefund bei er gynäkologischen Untersuchung
- Mögliche Symptome: Menorrhagie, Metrorrhagie, Dysmenorrhö, Druckgefühl im Unterleib, Probleme bei der Harn- und Darmentleerung
Spontanabort, Abortus imminens
- Siehe Artikel Spontanabort.
- positiver Schwangerschaftstest und plötzlich auftretende Schmerzen, vaginale Blutungen, evtl. Fruchtwasserabgang
Appendizitis
- Siehe Artikel Akute Appendizitis.
- Schmerzentwicklung innerhalb von 12–24 Stunden
- Schmerzbeginn zentral im Abdomen
- Schmerzwanderung in Richtung rechter unterer Quadrant
- Häufig Fieber und Erbrechen
Divertikulose
- Siehe Artikel Divertikelkrankheit.
- Stuhlveränderungen
- Linksseitige kolikartige Bauchschmerzen
- Besserung der Schmerzen nach Stuhlabgang
Divertikulitis
- Siehe Artikel Divertikulitis.
- Akute Entzündung der Darmdivertikel
- V. a. linksseitige Schmerzen
- Fieber
- Stuhlveränderungen
Obstipation
- Siehe Artikel Obstipation.
- Völlegefühl
- Evtl. Resistenzen im Abdomen
Harnwegsinfektion
- Siehe Artikel Unkomplizierter Harnwegsinfekt bei Frauen.
- Akuter Beginn mit Dys- und Pollakisurie
- Evtl. Schmerzen oberhalb der Symphyse
Ovarialzystenruptur
- Siehe Artikel Ovarialzyste.
- Akut auftretender Schmerz
Durch Steine verursachte Kolikschmerzen
- Siehe Artikel Steinerkrankungen in den Harnwegen.
- Siehe Artikel Gallensteine.
Adnextorsion
- Neu auftretende Schmerzen
- Verschlimmerung bei Bewegung
- Schmerzzunahme im Verlauf
- Meist durch Torsion einer Ovarialzyste oder eines anderen Ovarialtumors
Andere Ursachen
- Inguinalhernie
- Mesenteriale Venenthrombose
- Nierenbeckenentzündung
- Dissektierendes Aortenaneurysma
- Porphyrie
- Psychosomatische Ursachen
- Muskuloskelettale Ursachen
- Akuter Harnverhalt
Anamnese
- Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.1-4
Treten die Schmerzen zyklisch auf?
- Falls ja:
- in der Zyklusmitte hinweisend auf Ovulationsschmerzen
- im Rahmen der Menstruation
- primäre Dysmenorrhö
- sekundäre Dysmenorrhö, häufig aufgrund einer Endometriose.
Akute Schmerzen?
- Bekannte Schwangerschaft: Abort oder ektope Gravidität
- Bekanntes Myom: akute Nekrose oder erstmalige Manifestation eines Myoms
- Kolikschmerzen: Deuten auf Steine oder eine Obstruktion im Darm hin.
- Akuter Beginn der Schmerzen bei Bewegung: Adnextorsion erwägen.
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?
- Vaginale Schmerzen: trockene Scheide bei postmenopausaler Atrophie oder niedrigem Östrogenspiegel (z. B. beim Stillen)
- Infektion der Vagina, Bartholin-Drüsen oder Vulva
- Endometriose kann Dyspareunie oder vaginale Schmerzen verursachen.
Spirale?
- Eine Studie ermittelte ein 6-fach höheres Risiko für PID im Laufe der ersten 20 Tage nach dem Einsetzen einer Spirale.4 Nach diesem ersten Zeitraum steigt das Risiko für PID nicht weiter.
- Im Fall einer PID bei Patientinnen mit Spirale muss die Spirale nicht entfernt werden, wenn sich der Gesundheitszustand der Patientin innerhalb der ersten 48–72 Stunden nach Beginn der Antibiose bessert.5
Begleitsymptome?
- Blutungen
- Fieber
- Vaginaler Ausfluss: purulenter Ausfluss und Fieber als Hinweis auf Salpingitis oder Endometritis
- Übelkeit
- Diarrhö
- Harnwegsbeschwerden (Dysurie, Pollakisurie)
Klinische Untersuchung
Allgemeines
- Erhebung der Vitalparameter, orientierende körperliche Untersuchung und insbesondere abdominale Untersuchung1
- Abdominale Untersuchung: Anzeichen für Appendizitis, Ileus oder Peritonitis?
- Cave: Klinische Untersuchungsmethoden haben häufig nur eine begrenzte Sensitivität und Spezifität.
- Nur die Berücksichtigung von Anamnese, klinischer Untersuchung und weiteren Befunden – Labor und technische Untersuchungen – in ihrer Gesamtheit ermöglicht eine weiterführende Einschätzung.
- Tachykardie, Hypotonie oder Hinweise auf ein akutes Abdomen können auf einen chirurgischen Notfall hinweisen (z. B. intraabdominale Blutung, Appendizitis, ektope Schwangerschaft oder Ovarialtorsion).1
- Insbesondere bei älteren Patientinnen und bei Multimorbidität kann die Symptomatik untypisch sein.6
- Bei postmenopausalen Patientinnen sollte bei neu auftretenden Unterleibsschmerzen auch an gynäkologische Tumoren (z. B. Ovarialkarzinom) gedacht werden.3
- Die Differenzialdiagnose zu einem lokalisierten Bauchwandschmerz lässt sich durch das Carnett-Zeichen (Carnett's Sign) erhalten.7-8
- Untersucher*in drückt bei der liegenden Patientin vorsichtig in das angegebene Schmerzareal und lässt dann bei unverändertem Druck der Finger die Bauchdecke von der Patientin anspannen (beide Beine gleichzeitig im Liegen von der Unterlage anheben): Im Falle der Schmerzzunahme handelt es sich mit einer Sensitivität von 78 % um einen myofaszialen Schmerz der Bauchdecke (Triggerpunkt) und nicht um ein intraabdominales Geschehen. Bei fehlender Schmerzveränderung während des Manövers lässt sich mit einer Spezifität von 88 % ein myofasziales Geschehen in der Bauchwand ausschließen.
Ergänzende Untersuchungen
In der Hausarztpraxis
- Schwangerschaftstest
- Durchführung bei allen Frauen im gebährfähigen Alter, die sich wegen akuter Unterleibsschmerzen vorstellen.
- Das Testergebnis ist 3–4 Tage nach Implantation positiv.
- Blutbild: Leukozyten und CRP, evtl. BSG
Bei Spezialist*innen
- Gynäkologische Untersuchung
- Bei febrilen Patientinnen können Raumforderungen auf eine Salpingitis, ein Myom oder eine torquierte Adnexe hinweisen.3
- Bei Palpations- und Bewegungsempfindlichkeit sollte an eine Infektion, Zystenruptur, Adnextorsion oder ektope Schwangerschaft gedacht werden.
- Purulenter endozervikaler Ausfluss kann auf eine PID hinweisen.5
- Eine bilaterale abdominale Empfindlichkeit kann ebenfalls auf eine PID (Beckenentzündung) hinweisen.
- Bei bekanntem Uterus myomatosus in Kombination mit Schmerzen bei Frauen am Ende des fertilen Alters oder bei älteren Frauen sollte an eine Durchblutungsstörung im Myom mit Nekrotisierung gedacht werden.
- Vaginalultraschall10-12
- bevorzugtes bildgebendes Untersuchungsverfahren
- Bei V. a. Infektion: bakteriologische Untersuchung (z. B. Chlamydien, Gonokokken)13
- Bei positivem Schwangerschaftstest und fehlender Intrauteringravidität: Beta-HCG im Serum, ggf. Verlaufskontrollen
- Im Krankenhaus
- Laparoskopie in akuten ungeklärten Fällen
- ggf. Hysteroskopie
- ggf. weitere bildgebende Verfahren
Maßnahmen und Empfehlungen
Indikationen zur Überweisung
- Bei unklarem Beschwerdebild und weiteren notwendigen gynäkologischen Untersuchungen sollte eine Überweisung zu einer gynäkologischen Praxis erfolgen.
Checkliste zur Überweisung
Akute Bauchschmerzen bei Frauen unter 50 Jahren
Zweck der ÜberweisungBestätigende Diagnostik? Therapie? Sonstiges?
AnamneseBeginn und Dauer? Entwicklung? Frühere Bauchbeschwerden oder Abdominaloperation?Symptomatik? Lokalisation, Intensität und Charakter der Schmerzen? Fieber? Ausfluss? Spirale? Schwangerschaft?Andere relevante Krankheiten?
Klinische UntersuchungAllgemeinzustand?Abdomen: Raumforderungen? Palpationsempfindlichkeit?Gynäkologische Untersuchung: Raumforderungen, Ausfluss aus der Zervix, Bewegungssensibilität?
Ergänzende UntersuchungenHb,Blutbildmit Leukozytendifferenzierung,CRP(falsch negative Werte in den ersten 48 Stunden möglich)9BSG, Schwangerschaftstest (Beta-hCGim Urin in der Praxis sofort und im Serum)Befand sich nach einer Rektalexploration evtl. Blut am Handschuh? Urinprobe?
Indikationen zur KrankenhauseinweisungKlinikeinweisung
- Bei starken abdominalen Schmerzen und unklarem klinischem Befund sollte die Patientin zur sofortigen Behandlung in ein Krankenhaus eingewiesen werden.1
- Insbesondere bei akuten Schmerzen und positivem Schwangerschaftstest ohne bekannte intrauterine Gravidität sollte die Vorstellung zeitnah erfolgen.
- Cave: Extrauteringravidität mit Risiko der Tubenruptur und Schockgeschehen!
Empfehlungen
- Chronische Unterleibschmerzen können ihre Ursache auch in traumatischen Erlebnissen aus der Vergangenheit der Patientin haben und je nach psychischer Situation akut exazerbieren.14
- Eine aktuelle Leitlinie zum Vorgehen bei akuten Unterleibschmerzen liegt nicht vor. Bei Hinweisen auf eine Unterleibsentzündung siehe die AWMF-Leitlinien.13,15
- Es existieren zahlreiche fach- und methodenbezogene Leitlinien zum akuten Abdomen.16
Patienteninformationen
Patienteninformationen in Deximed
Illustrationen
Palpation der Gebärmutter
Quellen
Leitlinien
- Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
- Infektionen mit Chlamydia trachomatis. AWMF-Leitlinie Nr. 059-005. S2k, Stand 2016. www.awmf.org
- Chronischer Unterbauchschmerz der Frau. AWMF-Leitlinie Nr. 016-001. S2k, Stand 2015. www.awmf.org
Literatur
- Stratton P. Evaluation of acute pelvic pain in nonpregnant adult women. UpToDate. May 09, 2019. www.uptodate.com
- Kurt S, Uyar I, Demirtas Ö, et al . Acute pelvic pain: evaluation of 503 cases. Arch Iran Med 2013; Jul; 16(7): 397-400. pmid:23808776 PubMed
- Bhavsar AK, Gelner EJ, Shorma T. Common Questions About the Evaluation of Acute Pelvic Pain. Am Fam Physician 2016; 1;93(1): 41-48A. www.aafp.org
- Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet 1992; 339: 785-8. PubMed
- Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic Inflammatory Disease: Diagnosis, Management, and Prevention. Am Fam Physician 2019; 100(6): 357-364. www.aafp.org
- Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006 Nov 1;74(9):1537-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Takada T, Ikusaka M, Ohira Y, Noda K, Tsukamoto T. Diagnostic usefulness of Carnett's test in psychogenic abdominal pain. Intern Med. 2011;50(3):213-7. Epub 2011 Feb 1. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Koop H, Koprdova S, Schürmann C. Chronischer Bauchwandschmerz. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 51-7. doi:10.3238/arztebl.2016.0051 DOI
- Gans SL, Atema JJ, Stoker J, Toorenvliet BR, Laurell H, Boermeester MA.C-reactive protein and white blood cell count as triage test between urgent and nonurgent conditions in 2961 patients with acute abdominal pain. Medicine (Baltimore). 2015;94(9):e569. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Vandermeer FQ, Wong-You-Cheong JJ. Imaging of acute pelvic pain. Clin Obstet Gynecol 2009; 52: 2-20. PubMed
- Laméris W, van Randen A, van Es HW, et al.; OPTIMA study group. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009; 338: b2431. BMJ (DOI)
- Dupuis CS, Kim YH. Ultrasonography of adnexal causes of acute pelvic pain in pre-menopausal non-pregnant women. Ultrasonography 2015; Oct; 34(4): 258–267. pmid:26062637 PubMed
- Infektionen mit Chlamydia trachomatis. AWMF-Leitlinie. Registernr. 059-005. Stand 2016. www.awmf.org
- Chronischer Unterbauchschmerz der Frau. AWMF-Leitlinie. Nr. 016-001. Stand 2015. www.awmf.org
- Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe. AWMF-Leitlinie Nr. 059-004, Stand 2018. www.awmf.org
- Gans SL. Pols MA. Stoker J. Boermeester MA. Guideline for the Diagnostic Pathway in Patients with Acute Abdominal Pain. Dig Surg 2015;32:23-31. www.karger.com
Autor*innen
- Laura Morshäuser, Ärztin, Bonn
- Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).