Definition:Entzündliche Systemerkrankung mit vorwiegendem Befall von Gelenken und anderen Strukturen des Bewegungssystems. Leitbefund ist eine überwiegend symmetrische Arthritis.
Häufigkeit:In Deutschland liegt die Prävalenz bei 0,5–1 % der erwachsenen Bevölkerung.
Symptome:Die typischen Symptome sind Schmerz, Schwellung und Morgensteifigkeit. Initial vor allem im Bereich kleiner Gelenke, es können aber auch große Gelenke betroffen sein. Häufig liegen auch Allgemeinsymptome vor (Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, leichtes Fieber).
Befunde:Sichtbare Schwellung typischerweise der Hand-, Fingergrund- und Fingermittelgelenke sowie der Zehengrundgelenke. Prall-elastisch bei Palpation. Druckschmerzhaftigkeit der Gelenke.
Diagnostik:Die Diagnosestellung beruht auf Anamnese, klinischem Befund und Labor (BSG, CRP, Rheumafaktor, evtl. auch ACPA).
Therapie:Medikamentöse Therapie mit Basistherapeutika, initial auch Glukokortikoide. Primäres Basistherapeutikum ist Methotrexat. Je nach Verlauf kommen auch Biologika wie TNF-Alpha-Inhibitoren zum Einsatz. Ergänzung durch unterstützende Maßnahmen wie Physiotherapie.
Allgemeine Informationen
Definition
Entzündliche Systemerkrankung mit vorwiegendem Befall von Gelenken und anderen Strukturen des Bewegungssystems. Leitbefund ist eine überwiegend symmetrische Arthritis.1
Unbehandelt führt die RA mit der Zeit zu Knochenerosionen und Schädigung des Knorpelgewebes bis hin zur vollständigen Gelenkzerstörung.
Eine frühzeitige Diagnose und Einleitung der Behandlung sind für die Prognose von entscheidender Bedeutung.2
Häufigkeit
Prävalenz
Die Prävalenz liegt bei ca. 0,8 % (0,3–1 %) der erwachsenen Bevölkerung.2-3
Bei der Erkennung und dem Management der frühen RA kommt den primär versorgenden Ärzt*innneninnen eine besonders große Bedeutung zu:2
Diagnosestellung
Diagnosesicherung
Überweisung von Patient*innen, die einer speziellen Diagnostik bedürfen, ggf. Erkennung von Notfällen.
Versorgung
bei gesicherter Diagnose rasche Einleitung („Window of Opportunity“) einer ersten Therapie mit DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
Wenn genügend eigenes Wissen und Erfahrungen mit einer Basistherapie vorhanden sind, kann die Therapie damit auch von Hausärzt*innen begonnen und durchgeführt werden.
Beratung vor und während Therapie, vor und nach Konsultationen bei Spezialist*innen; Förderung der Therapieadhärenz; Behandlung von Begleiterkrankungen; Durchführung von Kontrollen; Erstversorgung von Notfällen/Komplikationen.
Ätiologie und Pathogenese
Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, die Ursache des zugrunde liegenden immunologischen Prozesses ist jedoch nicht bekannt.
Wahrscheinlich sind für den Ausbruch der Krankheit genetische, umweltbedingte und hormonelle Faktoren von Bedeutung.4-5
Möglicherweise kann bei genetisch prädisponierten Personen eine Infektion den autoimmunen Prozess in Gang setzen.
Die Entzündung kann in der Gelenkinnenhaut ihren Anfang nehmen und sich von dort in das umgebende Gewebe und das Knochenmark ausbreiten.
Möglicherweise ist jedoch auch das Knochenmark der Ausgangspunkt und die Gelenkinnenhaut ein Zielorgan.6
Im frühen Stadium der RA besteht eine Infiltration der Gelenkinnenhaut mit Makrophagen und T-Zellen, die wiederum andere Zellpopulationen wie Synovialzellen, Fibroblasten und Chondrozyten aktivieren.
Die T-Zell-vermittelte B-Zell-Aktivierung führt zur Produktion von Antikörpern und der Bildung von Immunkomplexen.
Die freigesetzten Chemokine und Zytokine tragen lokal zu einer weiteren Aktivierung des Entzündungsprozesses und, wenn sie in den Kreislauf gelangen, zu systemischen Auswirkungen wie Akute-Phase-Reaktionen bei.
Zu den Zytokinen im Synovialgewebe zählen der Tumornekrosefaktor (TNF), das Interleukin-(IL)-1-Beta, das IL-6, das IL-10 und das IL-17 sowie das Lymphotoxin-Beta.
Bei RA ist die Gelenkinnenhaut verdickt, die Zahl der Synovialzellen ist erhöht, und es kommt zu Gefäßneubildungen, Ödemen und Infiltrationen mit mononukleären Zellen.
Die hyperplastische Gelenkinnenhaut kann infiltrierend wachsen und zu einer irreversiblen Schädigung des Knorpels und der darunter liegenden Knochen, einer sog. Pannusbildung, führen.
Prädisponierende Faktoren
In Zwillingsstudien wurde festgestellt, dass das Risiko einer RA zu etwa 60 % auf genetische Faktoren zurückzuführen ist.10
Es wurden etwa 60 Gene/Genorte nachgewiesen, die mit der Entwicklung der RA in Verbindung stehen.
Ein höheres Risiko besteht bei rheumatoider Arthritis in der Familienanamnese.
Der wichtigste nichtgenetische Faktor ist das Rauchen.11-12
Übergewicht ist mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden.2
Wahrscheinlich spielen Sexualhormone bei der Entstehung eine Rolle.13
Die chronische Parodontitis ist mit der Entwicklung einer RA assoziiert.14
Zum Teil werden Antikörper (RF = Rheumafaktor, ACPA= anticitrullinierte Protein-/Peptid-Antikörper) bereits mehrere Jahre vor Ausbruch nachgewiesen.15
Hieraus ergibt sich aber nicht die Schlussfolgerung, ungezielt die beiden Parameter zu bestimmen.
ICPC-2
L88 Rheumatoide Arthritis
ICD-10
M05 Seropositive chronische Polyarthritis
M05.1 Lungenmanifestation der seropositiven chronischen Polyarthritis (J99.0*)
M05.2 Vaskulitis bei seropositiver chronischer Polyarthritis
M05.3 Seropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und Organsysteme
Die frühe Diagnose und damit frühe Einleitung einer krankheitsmodifizierenden Therapie wird durch die Anwendung der ACR/EULAR-Klassifikationskriterien erleichtert.2
Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2010 beinhalten die folgenden 4 Kategorien:16
Die typische Arthritis bereitet auch in Ruhe Beschwerden, bei der Arthrose sind diese vorwiegend belastungs- und bewegungsabhängig.
Bei der Arthritis tritt die Gelenksteife nach der Morgensteifigkeit über Tag nicht mehr auf, bei der Arthrose kommt es nach kurzen Ruhepausen zur rezidivierenden Gelenksteife und zu wiederholten Anlaufschmerzen.
Anamnese
Schmerzen
Stärke (VAS-Skala)
wann (bei RA häufig undulierend, oft nachts und frümorgens am stärksten)
positives Gänslenzeichen (Querdruckschmerz der Finger- und Zehengrundgelenke)
Schwellung
Dauer ≥ 6 Wochen erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine frühe RA.
Dauer ≥ 3–6 Monate macht eine RA wahrscheinlich (sofern keine andere entzündlich-rheumatische Erkrankung vorliegt).
Morgensteifigkeit
insbesondere bei Dauer ≥ 60 min
Zahl der betroffenen Gelenke
im Verlauf meistens polyartikulärer Befall
Verteilung
Prädilektionsstellen (zunächst meist kleine Gelenke befallen, grundsätzlich ist aber ein Befall aller Gelenke möglich):
Handgelenke
Fingergrundgelenke (MCP)
Fingermittelgelenke (PIP)
Zehengrundgelenke (MTP).
Ein symmetrischer Befall ist typisch.
Funktionsminderung
eingeschränkter Faustschluss/Greifen, Schwierigkeiten mit Alltagstätigkeiten (Glas halten, Hemd zuknöpfen u. Ä.)
Nackenschmerzen sind ein möglicher Hinweis auf eine Beteiligung der Halswirbelsäule.
Je nach Ausmaß einer HWS-Beteiligung (atlanto-axiale Subluxation) sind auch neurologische Ausfälle möglich.
Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung soll als Diagnose nicht verworfen werden, nur weil die Laborwerte (Entzündungsmarker, Serologie) normal sind.20
Die Diagnose-Klassifikation nach ACR/EULAR (siehe Tabelle ACR/EULAR-Klassifikationskriterien) erlaubt bei typischem Befall vieler Gelenke auch eine Diagnosestellung ohne jede Laboruntersuchung.
vergleichbar sensitiv wie der RF (ca. 64–86 %), aber spezifischer (> 95 %)2,22
Ein Nachweis von ACPA kann der manifesten RA um Jahre vorausgehen.2
Eine sichere Unterscheidung zwischen verschiedenen rheumatischen Erkrankungen anhand des ACPA-Spiegels scheint nicht möglich zu sein.23
Ein mehr als das Dreifache der oberen Normwertgrenze erhöhter ACPA-Wert bei Patient*innen, die die Kriterien für eine rheumatoide Arthritis nicht erfüllen, ist mit einem fast 50-prozentigen Risiko assoziiert, innerhalb der nächsten 5 Jahre eine rheumatoide Arthritis zu entwickeln.24
Labor für Ausschluss/Nachweis von Differenzialdiagnosen2
Nachweis von Gelenkergüssen, synovialer Proliferation, Tenovaginitiden, Erosionen
Ist in der Hand von erfahrenen Untersucher*innen vor allem aufgrund ihrer Verfügbarkeit und einfacheren Durchführbarkeit eine wichtige Ergänzung des klinischen Befundes.
MRT
Hochsensitive und hochauflösende Bildgebung zu Struktur und Funktion von Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln
Indikationen zur Überweisung
Eine frühzeitige Diagnose und Therapie sind wichtig, um die langfristige Prognose zu verbessern.25
Eine Überweisung in die rheumatologische Praxis ist dann nicht unbedingt erforderlich, wenn
in der Hausarztpraxis die Diagnose gesichert werden konnte und
Erfahrung mit dem Einsatz von MTX und einer rasch reduzierten Prednisolon-Behandlung besteht.
Sollten diese Bedingungen nicht gegeben sein oder führt eine Behandlung mit MTX und Prednisolon nicht zum Erfolg, sollten die Patient*innen zügig in einer rheumatologischen Praxis vorgestellt werden.
Falls die Diagnose innerhalb von 6 Wochen bei neu aufgetretenen Gelenkschwellungen nicht gesichert werden kann, sollte eine Überweisung erfolgen.2
Solange die Diagnose in der Hausarztpraxis nicht gesichert werden kann, sollten möglichst keine Glukokortikoide verordnet werden, um die Symptomatik nicht zu verschleiern.
Verhinderung oder Verlangsamung der Gelenkdestruktion
Optimierung der Körperfunktionen
Erhaltung der Lebensqualität
Erhaltung der Arbeitsfähigkeit
Verringerung von Komorbiditäten.
Partizipative Entscheidungsfindung
Neue Leitlinien betonen das Prinzip der partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Ärzt*in und Patient*in bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis.26,29
bessere Adhärenz hinsichtlich der medikamentösen Therapie.
Allgemeines zur Therapie
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis besteht aus:
medikamentöser Therapie mit DMARD (Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) und Glukokortikoiden
Innerhalb von 3–6 Monaten nach Beginn der Symptome soll eine krankheitsmodifizierende Therapie begonnen werden („Window of Opportunity“).2
ergänzenden Maßnahmen und Therapien (Lebensstil, Physiotherapie u. a.).
Informationen zur Therapieanpassung bei COVID-19 finden Sie im Fachartikel COVID-19.
Medikamentöse Behandlung – DMARD-Nomenklatur
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.26,29
Synthetische DMARD
Conventional Synthetic DMARD (csDMARD)
Methotrexat (MTX)
Leflunomid
Sulfasalazin
Hydroxychloroquin
Targeted Synthetic DMARD (tsDMARD)
Tofacitinib
Laut arznei-telegramm erhöhtes Krebsrisiko, Thromboembolierisiko und vermehrt kardiovaskuläre Ereignisse sowie erhöhte Mortalität unter Tofacitinib. 30
Gemäß der Leitlinien der DGRh können zugelassene Biosimilars in gleicher Weise wie die entsprechenden Originalpräparate eingesetzt werden.26
Medikamentöse Behandlungsprinzipien
Eine Therapieeinleitung soll unmittelbar nach der Diagnosestellung erfolgen.26
Die Gelenkzerstörung setzt bereits wenige Wochen nach dem Auftreten der Symptome ein.25
Durch eine frühzeitige Einleitung der Basistherapie erhöht sich die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs.31-32
Methotrexat ist die Ankersubstanz in der medikamentösen Therapie.29
Falls Methotrexat als primäres csDMARD nicht geeignet ist, sollte die Therapie mit einem anderen csDMARD, z. B. Sulfasalazin oder Leflunomid, begonnen werden.26
Oft sind die Wartezeiten auf einen fachärztlichen Termin unvertretbar lang. Sofern die Hausärzt*innen mit den Bedingungen für eine MTX-Behandlung vertraut sind, kann diese in der Hausarztpraxis durchgeführt werden. Auch eine Behandlung mit Sulfasalazin stellt für die Hausarztpraxis kein unüberwindbares Problem dar.
Ergänzende Gabe von Glukokortikoiden zu MTX
Startdosis bis max. 30 mg/d Prednisolonäquivalent empfohlen26
Reduktion des Glukokortikoids innerhalb von 8 Wochen auf eine niedrige Dosis26
Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie in einer Dosis von mehr als 5 mg/d Prednisolonäquivalent soll nicht durchgeführt werden.20
Durch die prophylaktische Behandlung mit Folsäure (5–10 mg wöchentlich) kann das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen und Transaminasenerhöhungen gesenkt und die Abbruchquote verringert werden.40-41
Das Ausmaß des Frakturrisikos bei oraler Glukokortikoid-Gabe ist abhängig von der Glukokortikoid-Dosis und der Dauer der Anwendung.46
Bei niedrig dosierter oraler Glukokortikoidtherapie (2,5–5,0 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) im Rahmen der Therapie einer rheumatoiden Arthritis besteht kein erhöhtes Frakturrisiko.46
Bei Glukokortikoiden oral > 7,5 mg/d Prednisolonäquivalent besteht ein hohes Frakturrisiko.46
Eine Knochendichtemessung (DXA) soll bei einer länger dauernden Therapie mit oralen Glukokortikoiden in der Dosis ≥ 7,5 mg Prednisolonäquivalent veranlasst werden.46
Wenn der T-Score unter >7,5 mg Prednisolon-Äquivalent größer als -1,5 ist, sollte eine spezifische Osteoporose-Behandlung angeboten werden (meist Alendronat + Vitamin D); siehe auch DVO-Leitlinie Osteoporose.
Lokale Injektion von Kortikosteroiden
Intraartikuläre Gabe in einzelne Gelenke mit hoher Entzündungsaktivität kann sinnvoll sein.26
Häufige Injektionen in das gleiche Gelenk sollten vermieden werden.
Welche Anzahl an Injektionen pro Gelenk in welchem Zeitraum sinnvoll und unbedenklich ist, ist noch nicht geklärt.26
Das Infektionsrisiko ist gering, wenn die Injektion unter aseptischen Bedingungen erfolgt.
Biologika
Herstellung durch biotechnologische Verfahren
Die Behandlung mit Biologika kann bei ungenügender Wirksamkeit von Methotrexat oder anderen synthetischen Basistherapeutika von Rheumatolog*innen erwogen werden.
Eine Beurteilung der Wirksamkeit ist in der Regel nach 3–6 Monaten möglich.
Durch die immunsuppressive Wirkung entsteht ein erhöhtes Risiko von opportunistischen Infektionen sowie eines atypischen Verlaufs von Infektionen.47-49
Auf eine Kombination mehrerer Biologika sollte aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr verzichtet werden.
Vor der Behandlung sollte ein Screening auf Hepatitis B/C und eine latente Tuberkulose durchgeführt werden.
Die Behandlung erfordert regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen.
TNF-Alpha-Blocker
Inhibierung des entzündungsfördernden Zytokins Tumornekrosefaktor-Alpha (TNF-Alpha)50
In der EU zugelassene Wirkstoffe sind Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Golimumab und Certolizumab.
Die Präparate werden in Intervallen von 1–4 Wochen subkutan verabreicht (Ausnahme Infliximab: alle 8 Wochen i. v.)
Erhöhtes Infektionsrisiko unter TNF-Alpha-Blockern51
Die Frage eines erhöhten Malignomrisikos durch die Behandlung mit TNF-Alpha-Inhibitoren ist noch nicht endgültig geklärt.52
Hochspezifischer Interferon-Gama-Test, ein Tuberkulin-Hauttest wird im Allgemeinen nicht mehr empfohlen.
Etanercept
in Kombination mit Methotrexat wirksamer als eine Etanercept- oder Methotrexat-Monotherapie54
besserer Erhalt einer Remission mit niedrig dosiertem Etanercept als bei Fortsetzung mit Methotrexat oder Placebo55
Golimumab
günstige Wirkung von Golimumab + Methotrexat bei weiterhin aktiver Arthritis unter Methotrexat56
Adalimumab
geringere Krankheitsaktivität unter Methotrexat + Adalimumab im Vergleich zu Methotrexat-Monotherapie57
T-Zell-Costimulations-Inhibitor
Abatacept
Abatacept modifiziert die Costimulation durch antigenpräsentierende Zellen und hemmt so die T-Zellen-Aktivierung.
Präparate zur subkutanen und intravenösen Anwendung erhältlich
Der Einsatz von Abatacept wird bei Patient*innen mit mittelschwerer oder schwerer RA empfohlen, die unzureichend auf eine Behandlung mit einem oder mehreren synthetischen oder biologischen DMARD angesprochen haben.58
Interleukinhemmer
Tocilizumab
Tocilizumab blockiert die Wirkung des entzündungsfördernden Zytokins Interleukin-6.
Verabreichung einmal monatlich als intravenöse Infusion
Tocilizumab kann bei Patient*innen, die unzureichend auf eine Behandlung mit synthetischen oder biologischen DMARD angesprochen haben, in Kombination mit Methotrexat oder als Monotherapie eingesetzt werden.
Cave: Regelmäßige Kontrolle der Transaminasen sind erforderlich!59
Anakinra
Interleukin-1-Rezeptorantagonist
Verabreichung täglich s. c.
zugelassen in Kombination mit Methotrexat
weniger wirksam als TNF-Alpha-Blocker, daher eher seltener Einsatz60
B-Zell-Antikörper
Rituximab
monoklonaler Antikörper gegen das CD20-Antigen auf den B-Lymphozyten
Verabreichung als intravenöse Infusion
Rituximab in Kombination mit Methotrexat wirksamer als Methotrexat-Monotherapie61
Gabe vor allem bei Patient*innen mit unzureichendem Ansprechen auf bzw. Unverträglichkeit von TNF-Alpha-Blockern62
bessere Wirksamkeit bei RF- und/oder ACPA-positiven Patient*innen63
Sonstige Medikamente
NSAR
NSAR modifizieren den Krankheitsverlauf nicht und haben somit lediglich eine symptomlindernde Wirkung.
Gabe zu Beginn der Erkrankung vor definitiver Diagnose oder ergänzend in Phasen mit verstärkten Symptomen
Rückgang der Schmerzen und Verbesserung der körperlichen Funktion durch dynamisches körperliches Training65-67
Regelmäßige Kraft- und/oder Ausdauertrainingsprogramme verbessern die Muskelkraft und wirken günstig auf den Grad der funktionellen und psychischen Beeinträchtigung2
Günstiger Effekt von körperlichem Training auch auf eine Fatigue68-69
Kurzfristig günstiger Effekt auf körperliches und psychisches Befinden, allerdings keine Evidenz für langfristigen Nutzen74
Physiotherapie
Physiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patient*innen mit rheumatoider Arthritis2
Linderung von Schmerzen und Schwellungen
Steigerung von Gelenkmobilität, Kraft und Ausdauer
Vermeidung von Schäden an den Bewegungsorganen
Ausgleich funktioneller Defizite
Übungen im Wasser haben eine schmerzlindernde und muskelstärkende Wirkung.
Auch durch Wärme- und Eisbehandlungen können die Schmerzen gelindert werden.75
Ergotherapie
Patient*innen mit Einschränkungen der Handfunktion, der Alltagsaktivitäten und/oder der beruflichen Tätigkeit sollte Ergotherapie angeboten werden.2
Der Nutzen von Gelenkschienen wird unterschiedlich beurteilt, möglicherweise haben sie eine schmerzreduzierende Wirkung.2,76
Orthopädisches Schuhwerk
Adäquate Einlagen- bzw. Schuhversorgung kann zu einer Schmerzlinderung führen.2
Patient*innen mit Fußbeschwerden trotz ansonsten ausreichender Therapie sollten eine spezielle fachgerechte Schuhversorgung erhalten.2
Impfungen
Bei immunsuppressiver Therapie werden Impfungen gegen Influenza und sequentiell gegen Pneumokokken (erst 13- und im Intervall 23-valenter Impfstoff) sowie gegen Varizella Zoster (Totimpfung) empfohlen.77
gute Impfantwort bei Influenza-Impfung, ausreichend bei Pneumokokken-Impfung
Insbesondere vor immunsuppressiver Therapie mit TNF-Alpha-Blockern oder Rituximab wird eine Hepatitis-B-Impfung empfohlen.77
Der Zeitpunkt einer Impfung sollte nicht in Phasen erhöhter Krankheitsaktivität erfolgen.77
Keine Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie
Sobald die Diagnose einer RA gestellt ist, soll eine Therapie mit DMARD begonnen werden (Evidenzgrad A).
Das Ziel der Therapie ist das Erreichen und die Erhaltung einer Remission (A).
Kontrollen der Krankheitsaktivität sollten bei aktiver Erkrankung häufig (alle 1–3 Monate) und mit einem Composite-Score erfolgen. Wenn 3 Monate nach Beginn der Therapie keine Verbesserung zu sehen ist oder wenn nach 6 Monaten das Ziel nicht erreicht wird, sollte die Therapie angepasst werden (B).
Methotrexat soll als erstes csDMARD eingesetzt werden, ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer csDMARDs ist nicht sicher belegt (A).
Falls MTX nicht einsetzbar ist (z. B. wegen Kontraindikationen), soll die Therapie mit Leflunomid oder mit Sulfasalazin begonnen werden (A).
Glukokortikoide (GC) sollten bei initialer Therapie ergänzend zum csDMARD gegeben werden. Empfehlenswert ist eine Startdosis bis 30 mg Prednisolonäquivalent/Tag mit Reduktion auf eine niedrige Dosis („Low Dose“) innerhalb von 8 Wochen. Die GC-Therapie soll auf 3–6 Monate beschränkt werden. Eine zusätzliche intraartikuläre GC-Gabe kann sinnvoll sein (A).
Bei Verfehlen des Therapieziels mit der optimierten Starttherapie soll die Therapie eskaliert werden. Bei Fehlen von ungünstigen Prognosefaktoren und moderater Krankheitsaktivität kann eine Kombination mehrerer csDMARD eingesetzt werden. Bei hoher Krankheitsaktivität und/oder Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren soll die Kombination eines csDMARD (in der Regel MTX) mit einem bDMARD oder tsDMARD zum Einsatz kommen (A).
Nach unzureichendem Ansprechen zweier csDMARD-Therapien soll eine bDMARD- oder tsDMARD-Therapie zum Einsatz kommen (A).
Jede bDMARD und tsDMARD-Therapie soll, wenn möglich, mit MTX kombiniert werden (A).
Bei nicht ausreichendem Ansprechen (Verfehlen des Therapieziels) oder Unverträglichkeit der ersten bDMARD-Therapie soll der Wechsel auf ein alternatives bDMARD mit gleichem oder anderem Wirkprinzip oder auf ein tsDMARD erfolgen. Ein nochmaliger Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzips ist nicht sinnvoll (Empfehlungsgrad A). Wird die Therapie nach csDMARD mit einem tsDMARD anstatt einem bDMARD begonnen, so sollte bei Nichtansprechen auf ein bDMARD gewechselt werden (D).
Verlaufskontrollen mit Bestimmung der Krankheitsaktivität bei aktiver Erkrankung alle 1–3 Monate26
Die Bestimmung der Krankheitsaktivität soll auf jeden Fall im Rahmen der fachrheumatologischen Beurteilung erfolgen, ist aber auch im Rahmen der hausärztlichen Konsultation möglich.
Beurteilung mittels eines Composite-Scores, z. B DAS28, CDAI oder SDAI87
Deeskalation der Basistherapie bei Patient*innen in Remission
Bei anhaltender Remission (> 6 Monate) kann eine Deeskalation der Behandlung mit Basistherapeutika erwogen werden.26
Voraussetzung ist zudem, dass die Behandlung bereits ohne Glukokortikoide erfolgt.
Eine Deeskalation sollte im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung auf einer gemeinsamen Entscheidung beruhen.26
Kooperation zwischen rheumatologischer und hausärztlicher Praxis
Individuelle Abstimmung der Aufgabenverteilung von hausärztlicher und rheumatologischer Praxis2
Wer die DMARD-Therapie eingeleitet hat (in der Regel bei Ersttherapie mit Methotrexat), sollte diese Therapie auch hinsichtlich Ansprechen und unerwünschter Nebenwirkungen überwachen.2
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. AWMF-Nr. 060-004. S2e, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Management der frühen rheumatoiden Arthritis. AWMF-Nr. 060-002. S3, Stand 2019. www.awmf.org
Dachverband Osteologie e. V. (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e. V. Stand 2017. www.dv-osteologie.org
European League Against Rheumatism (EULAR): Recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. www.bmj.com
Literatur
Fiehn C - Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin. Rheumatoide Arthritis. e.Medpedia, Zugriff 11.07.20. www.springermedizin.de
Schneider M, Baseler G, Funken O, et al. Management der frühen rheumatoiden Arthritis - Interdisziplinäre Leitlinie. Z Rheumatol 2020; 79(Suppl 1): S1–S38. doi:10.1007/s00393-020-00775-6 DOI
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Rheuma in Zahlen. Betroffene Menschen in Deutschland. dgrh.de
Balsa A, Cabezón A, Orozco G, et al.. Influence of HLA DRB1 alleles in the susceptibility of rheumatoid arthritis and the regulation of antibodies against citrullinated proteins and rheumatoid factor. Arthritis Res Ther 2010; 12: 62. www.ncbi.nlm.nih.gov
McClure A, Lunt M, Eyre S, et al. Investigating the viability of genetic screening/testing for RA susceptibility using combinations of five confirmed risk loci. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 1369-74. PubMed
Schett G, Firestein GS. Mr Outside and Mr Inside: classic and alternative views on the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 787-9. PubMed
Miossec P, Korn T, Kuchroo VK. Interleukin-17 and type 17 helper T cells. N Engl J Med 2009; 361: 888-98. PubMed
McInnes IB, Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2010; 365: 2205-19. PubMed
McInnes IB, Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol 2007; 7: 429-42. PubMed
MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, et al. Characterizing the quantitative genetic contribution to rheumatoid arthritis using data from twins. Arthritis Rheum 2000; 43: 30-7. PubMed
Costenbader KH, Feskanich D, Mandl LA, Karlson EW. Smoking intensity, duration, and cessation, and the risk of rheumatoid arthritis in women. Am J Med 2006; 119: 503 e1-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bang SY, Lee KH, Cho SK, et al. Smoking increases rheumatoid arthritis susceptibility in individuals carrying the HLA-DRB1 shared epitope, regardless of rheumatoid factor or anti-cyclic citrullinated peptide antibody status. Arthritis Rheum 2010; 62: 369-77. PubMed
Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE, et al. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses' Health Study. Arthritis Rheum 2004; 50: 3458-467. PubMed
Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA, et al. Antibody responses to Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmacol 2009; 9: 38-42. PubMed
Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 2741-9. PubMed
Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 69:1580–1588 ard.bmj.com
Winking M. Die rheumatische Wirbelsäule. J Neurol Neurochir Psychiatr 2014; 15: 82-88. www.kup.at
Baerwald C, Kneitz C, Bach M, et al. Extraartikuläre Manifestationen der rheumatoiden Arthritis. Z Rheumatol 2012; 71: 841–849. doi:10.1007/s00393-011-0928-x DOI
Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, et al. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis. Am J Med 2004; 116(suppl 7A): 50S-57S. www.ncbi.nlm.nih.gov
Fiehn C, Herzer P, Holle J, et al. Klug entscheiden: . . . in der Rheumatologie. Dtsch Arztebl 2016; 113: A-1154. www.aerzteblatt.de
Nielsen SF, Bojesen SE, Schnohr P, Nordestgaard BG. Elevated rheumatoid factor and long term risk of rheumatoid arthritis: a prospective cohort study. BMJ 2012; 345: e5244. doi:10.1136/bmj.e5244 DOI
Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y et al. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007; 146: 797-808. PubMed
Payet J, Goulvestre C, Biale L, et al. Anticyclic Citrullinated Peptide Antibodies in Rheumatoid and Nonrheumatoid Rheumatic Disorders: Experience with 1162 Patients. J Rheumatol. 2014 Oct 1. pii: jrheum.131375. PMID: 25274898. PubMed
Ford JA, Marshall AA, Liu X, et al. Impact of Cyclic Citrullinated Peptide Antibody Level on Progression to Rheumatoid Arthritis in Clinically Tested Cyclic Citrullinated Peptide Antibody–Positive Patients Without Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2019; 71: 1583-92. pmid:30570827. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Combe B, Landewe R, Lukas C, et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66: 34-45. PubMed
Fiehn C, Holle J, Iking-Konert C, et al. für die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Leitline Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. AWMF-Nr. 060-004. Stand 2018. www.awmf.org
Stoffer M, Schoels M, Smolen J, et al. Evidence for treating rheumatoid arthritis to target: results of a systematic literature search update . Ann Rheum Dis 2016; 75: 16-22. doi:10.1136/annrheumdis-2015-207526 DOI
Ärztezeitung online. Treat-to-Target-Prinzip ist bei RA Behandlungsstrategie der Wahl. 12.07.17, Zugriff 25.11.19. www.aerztezeitung.de
Smolen J, Landewe R, Bijlsma J, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann Rheum Dis 2017; 76: 960–977. doi:10.1136/ annrheumdis-2016-210715 www.ncbi.nlm.nih.gov
Mottonen T, Hannonen P, Korpela M, Nissila M, Kautiainen H, Ilosen J, et al. Delay to institution of therapy and induction of remission using single-drug or combination-disease-modifying antirheumatic drug therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002; 46: 894-8. PubMed
Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: 405-14,x. www.ncbi.nlm.nih.gov
Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, et al. Systematic review: Comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008; 148: 124-34. PubMed
Nam JL, Ramiro S, Gaujoux-Viala C, et al. Efficacy of biological disease-modifying antirheumatic drugs: a systematic literature review informing the 2013 update of the EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2014;73:516-28. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204577 DOI
Verschueren P, de Cock D, Corluy L et al. Methotrexate in combination with other DMARDs is not superior to methotrexate alone for remission induction with moderate-to-high-dose glucocorticoid bridging in early rheumatoid arthritis after 16 weeks of treatment: the CareRA trial. Ann Rheum Dis. 2014 doi: 10.1136/annrheumdis-2014-205489. www.ncbi.nlm.nih.gov
Scott DL, Ibrahim F, Farewell V, et al. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority randomised controlled trial. BMJ 2015; 350: h1046. doi:10.1136/bmj.h1046 DOI
O'Dell JR, Mikulus TR, Taylor TH, et al. Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure. N Engl J Med 2013. doi:10.1056/NEJMoa1303006 DOI
Emery P, Breedveld FC, Hall S, et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial. Lancet 2008; 372: 375-82. PubMed
Lopez-Olivo MA, Siddhanamatha HR, Shea B, et al. Methotrexate for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2014;6:CD000957. doi: 10.1002/14651858.CD000957.pub2 DOI
Shea B, Swinden MV, Tanjong Ghogomu E, et al. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD000951. DOI: 10.1002/14651858.CD000951.pub2 DOI
Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004; 350: 2167-79. PubMed
Scott DL. Leflunomide improves quality of life in Rheumatoid Arthritis. Scand J Rheumatol 1999; suppl.112:23-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Suarez-Almazor ME, Belseck E, Shea B, Homik J, Wells GA, Tugwell P. Antimalarials for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 4. Art. No.: CD000959. DOI: 10.1002/14651858.CD000959. DOI
Kirwan JR, Bijlsma JWJ, Boers M, Shea B. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD006356. DOI: 10.1002/14651858.CD006356. DOI
Dachverband Osteologie e. V. (DVO). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e. V. Stand 2017. www.dv-osteologie.org
Leumbruno JP, Einarson TR, Keystone EC. The safety of anti-tumour necrosis factor treatments in rheumatoid arthritis: meta and exposure-adjusted pooled analyses of serious adverse events. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1136-45. PubMed
Singh JA, Cameron C, Noorbaloochi S, et al. Risk of serious infection in biological treatment of patients with rheumatoid arthritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61704-9. DOI
Ramiro S, Sepriano A, Chatzidionysiou K, et al. Safety of synthetic and biological DMARDs: a systematic literature review informing the 2016 update of the EULAR recommendations for management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2017; 76(6): 1101-1136. pmid:28298374 PubMed
Førre Ø, Haugen M, Hassfeldt WG. New treatment possibilities in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 2000;29:73-84. PubMed
Michaud TLRho YHShamliyan TKuntz KMChoi HK. The comparative safety of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis: a meta-analysis update of 44 trials. Am J Med. 2014 Dec;127(12):1208-32 . doi:10.1016/j.amjmed.2014.06.012 DOI
Askling J, Fahrbach K, Nordstrom B, et al. Cancer risk with tumor necrosis factor alpha (TNF) inhibitors: meta-analysis of randomized controlled trials of adalimumab, etanercept, and infliximab using patient level data. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011; 20:119-30. PubMed
Diel R, Hauer B, Loddenkemper R, et al. Empfehlungen für das Tuberkulosescreening vor Gabe von TNF-α-Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen. Pneumologie 2009; 63: 329-334. doi:10.1055/s-0029-1214673 DOI
Lethaby A, Lopez-Olivo MA, Maxwell LJ, Burls A, Tugwell P, Wells GA. Etanercept for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD004525. DOI: 10.1002/14651858.CD004525.pub2. DOI
Paul Emery, Mohammed Hammoudeh, Oliver FitzGerald, et al. Sustained Remission with Etanercept Tapering in Early Rheumatoid Arthritis. NJEM 2014; 371: 1781-92. doi:10.1056/NEJMoa1316133 DOI
Weinblatt ME, Westhovens R, Mendelsohn AM, et al. Radiographic benefit and maintenance of clinical benefit with intravenous golimumab therapy in patients with active rheumatoid arthritis despite methotrexate therapy: results up to 1 year of the phase 3, randomised, multicentre, double blind, placebo controlled GO-FURTHER trial. Ann Rheum Dis 2013 Sep 3 www.ncbi.nlm.nih.gov
Smolen JS, Emery P, Fleischmann R, et al. Adjustment of therapy in rheumatoid arthritits on the basis of achievement of stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate og methotrexate alone, the randomised controlled OPTIMA trial. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61751-1 DOI
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Empfehlungen zum Einsatz von Abatacept bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Stand 2015. dgrh.de
Nuki G, Breshnihan B, Bear MB, McCabe D. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 46: 2838-46. PubMed
Lopez-Olivo MA, Amezaga Urruela M, McGahan L, Pollono EN, Suarez-Almazor ME. Rituximab for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD007356. DOI: 10.1002/14651858.CD007356.pub2 DOI
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Empfehlungen zum Einsatz von Rituximab bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Stand 2014. dgrh.de
Emery P, Deodhar A, Rigby WF, et al. Efficacy and safety of different doses and retreatment of rituximab: A randomised, placebo-controlled trial in patients who are biological naive with active rheumatoid arthritis and an inadequate response to methotrexate (study evaluating rituximab's efficacy in mtx inadequate responders (serene)). Ann Rheum Dis 2010; 69: 1629-35. PubMed
Perrot S, Javier RM, Marty M, Le Jeunne C, Laroche F; CEDR (Cercle d'Etude de la Douleur en Rhumatologie France), French Rheumatological Society, Pain Study Section. Is there any evidence to support the use of anti-depressants in painful rheumatological conditions? Systematic review of pharmacological and clinical studies. Rheumatology 2008; 47: 1117-23. Rheumatology
Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TPM, Schoones J, Van den Ende ECHM. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006853. DOI: 10.1002/14651858.CD006853.pub2. DOI
Brodin N, Eurenius E, Jensen I, et al. Coaching patients with early rheumatoid arthritis to healthy physical activity. Arthritis Rheum 2008; 59: 325-31. PubMed
Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, et al. A dynamic exercise programme to improve patients' disability in rheumatoid arthritis: a prospective randomized controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 410-15. PubMed
Durcan L, Wilson F, Cunnane G. The Effect of Exercise on Sleep and Fatigue in Rheumatoid Arthritis: A Randomized Controlled Study. J Rheumatol. 2014 Aug 15. pii: jrheum.131282 www.ncbi.nlm.nih.gov
Rongen-van Dartel SA, Repping-Wuts H, Flendrie M, et al. Effect of Aerobic Exercise Training on Fatigue in Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 1054-62. doi:10.1002/acr.22561 DOI
Stolt P, et al. Quantification of the influence of cigarette smoking on rheumatoid arthritis: results from a population based case-control study, using incident cases. Ann Rheum Dis 2003; 62: 835-41. PubMed
Westhoff G, Rau R, Zink A. Rheumatoid arthritis patients who smoke have a higher need for DMARDs and feel worse, but they do not have more joint damage than non-smokers of the same serological group. Rheumatology 2008; 47: 849-54. Rheumatology
Mattey DL, Brownfield A, Dawes PT. Relationship between pack-year history of smoking and response to tumor necrosis factor antagonists in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2009; 36: 1180-7. PubMed
Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients?. Ann Rheum Dis 2008; 67: 64-9. PubMed
Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker HJJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD003688. DOI: 10.1002/14651858.CD003688 DOI
Welch V, Brosseau L, Casimiro L, Judd M, Shea B, Tugwell P, Wells GA. Thermotherapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD002826. DOI: 10.1002/14651858.CD002826. The Cochrane Library
Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Tugwell P, Wells GA. Splints and Orthosis for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD004018. DOI: 10.1002/14651858.CD004018 DOI
Goldacker S, Gause A, Warnatz K. Impfung bei erwachsenen Patienten mit chronisch entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Z Rheumatol 2013; 72: 690-704. doi:10.1007/s00393-013-1155-4 DOI
Cameron M, Gagnier JJ, Chrubasik S. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD002948. DOI: 10.1002/14651858.CD002948.pub2 DOI
Lindhardsen J, Ahlehoff O, Gislason GH, et al. The risk of myocardial infarction in rheumatoid arthritis and diabetes mellitus: a Danish nationwide cohort study. Ann Rheum Dis 2011; 70: 929-34. PubMed
Roubille C, Richer V, Starnino T, et al. The effects of tumour necrosis factor inhibitors, methotrexate, non-steroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids on cardiovascular events in rheumatoid arthritis, psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2015; 74: 480-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206624 DOI
Rubbert-Roth A, Bittenbring J, Assmann G. Lymphome bei rheumatischen Erkrankungen. Z Rheumatol 2017; 76: 46-56. doi:10.1007/s00393-017-0383-4 DOI
Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, et al. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis 2003; 62:722-7. PubMed
Chung CP, Sokka T, Arbogast PG, Pincus T. Work disability in early rheumatoid arthritis: higher rates but better clinical status in Finland compared with the US. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 1653-7. PubMed
Reinhold-Keller E. Rheumatoide Arthritis (RA): Frühe Diagnose und Therapie sind entscheidend. Arzneiverordnung in der Praxis 2016; 43: 137-143. www.akdae.de
Meune C, Touze E, Trinquart L, et al. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatology 2009; 48: 1309-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie. Management der frühen rheumatoiden Arthritis. AWMF-Leitlinie 060-002. Stand 2011. www.leitliniensekretariat.de
Anderson J, Liron C, Yazdany J, et al. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations for Use in Clinical Practice. Arthritis Care & Research 640-647; 64: 2012. doi:10.1002/acr.21649 DOI
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Freiburg
Günther Egidi, Dr. med., Arzt für Allgemeinmedizin, Bremen (Review)
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Entzündliche Systemerkrankung mit vorwiegendem Befall von Gelenken und anderen Strukturen des Bewegungssystems. Leitbefund ist eine überwiegend symmetrische Arthritis.