Allgemeine Informationen

Definition

• Synonyme: Syndrom des trockenen Auges, trockene Augenkrankheit, dysfunktionales Tränensyndrom und Keratitis sicca¹
• Störung des Tränenfilms aufgrund von verminderter Tränenproduktion oder erhöhter Verdunstung der Tränenflüssigkeit
• Multifaktorielle Erkrankung mit Beschwerden, Sehstörungen, Instabilität des Tränenfilms und Schäden der Augenoberfläche; die Osmolarität des Tränenfilms ist erhöht und  Augenoberfläche entzündet.²
•  Differenzialdiagnosen siehe Artikel Sicca-Syndrom.

Häufigkeit

• Unterschiedlich, abhängig von der Krankheitsdefinition
• Prävalenz: 15–17 %^1,3
• Häufiger bei Frauen (oft meno- und postmenopausal) und älteren Menschen⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Komplexe und multifaktorielle Ätiologie
• Tränenfilm
  • Enthält wässrige, muköse und Lipidkomponenten.
  • Basiert auf der Wechselwirkung zwischen Tränendrüsen, Augenlidern und Augenoberfläche.
  • Die Dysfunktion dieser Komponenten kann trockene Augen verursachen.
• Pathophysiologisch gesehen verursachen trockene Augen Hyperosmolalität, instabile Tränenfilme und Entzündungen der Augenoberfläche.⁵
• Verminderte Tränenproduktion
  • Sjögren-Syndrom: Entzündliche Infiltration der Tränendrüsen, die zu Zelltod und verminderter Tränenproduktion führt.
  • Non-Sjögren-Syndrom: Dysfunktion der Tränendrüsen ohne systemische Erkrankung
    • Obstruktion der Tränendrüsen; altersbedingt oder aufgrund von konjunktivalen Narben (z. B. Trachom, Pemphigoid oder Verbrennungen)
    • Infiltration der Tränendrüse (z. B. Sarkoidose, Lymphom etc.)
    • Verminderte korneale Sensitivität (z. B. beim Tragen von Kontaktlinsen) kann den Tränenreflex beeinträchtigen.
• Erhöhte Verdunstung 
  • Oft bei Dysfunktion der Meibom-Drüsen (posteriore Blepharitis), die durch Absondern von Lipiden eine Verdunstung verhindern.
  • strukturelle Abweichungen des Augenlides, reduzierte Blinzelfunktion, Medikamente, Allergien, Kontaktlinsen
• Erklärungsmodelle⁶
  • abnehmende Menge an Sexualhormonen mit zunehmendem Alter
  • proinflammatorische Zytokine
  • Defekte der Mucin-synthetisierenden Gene

Prädisponierende Faktoren

• Hohes Lebensalter
• Hormonelle Veränderungen
• Systemische Erkrankungen (z. B. Diabetes, Parkinson)
• Kontaktlinsen
• Medikamente (Antihistaminika, Anticholinergika, Östrogene, Isotretinoin, SSRI, Amiodaron)
• Okuläre Medikamente (insbes. Medikamente mit Konservierungsstoffen)
• Vitamin-A-Mangel
• Verminderte Hornhautsensitivität
• Augenoperation
• Trockenes Klima
• Assoziiert mit PTSD und Depressionen (nach einer Studie)⁷

ICPC-2

• F13 Auge Empfindungsstörung
• F85 Cornealulcus

ICD-10

• H19 Affektionen der Sklera und der Hornhaut bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
  • H19.3 Keratitis und Keratokonjunktivitis bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• 2 von 3 Kriterien müssen erfüllt sein, um die Diagnose Keratoconjunctivitis sicca zu sichern (weitere Kriterien liegen vor):
  1. pathologischer Schirmer-Test (weniger als 5 mm nach 5 Minuten)
  2. „Corneal Staining“ (1 Grad mehr oder gleich 4)
  3. reduzierte BUT (Break-Up-Time; weniger als 10 Sekunden).

Differenzialdiagnosen

• „Gesunde“ trockene Augen mit situationsbedingten Beschwerden 
• Andere Keratitis-Erkrankungen
• Andere Konjunktivitis-Erkrankungen
• Systemische Erkrankungen
  • Weitere Informationen siehe Artikel Sicca-Syndrom.

Anamnese

• Trockene und brennende Augen, Reizung, Juckreiz
• Gefühl von Fremdkörpern und Sand
• Schleimfäden, morgens verklebte Augen, paradoxerweise erhöhter Tränenfluss (Reflex-Sekretion)
• Brennen der Augen, Photophobie
• Fluktuierendes Sehen oder Nebelsehen
• Zunahme der Beschwerden bei:
  • trockener Luft, Klimaanlage
  • Autofahren (offenes Fenster, Lüftung, Heizung)
  • Zigarettenrauch, Staub
  • Arbeiten am Computer (zu geringe Blinkwiederholfrequenz, zu hoch platzierter Bildschirm)
  • Kontaktlinsen.
• Vermehrte Beschwerden gegen Abend
• Bekannte Autoimmunerkrankung oder rheumatische Erkrankungen
  • „Trockene Augen“ können auch ein Frühsymptom dieser Erkrankungen sein. Systematische Befragung erforderlich!
  •  Differenzialdiagnosen siehe Artikel Sicca-Syndrom.
• Verschlimmerung einer allergischen Konjunktivitis aufgrund der Ansammlung von Allergenen bei reduzierter Ausleitungsfrequenz
  • Orale Antihistamine und Augentropfen mit Konservierungsmitteln können trockene Augen verursachen.

Klinische Untersuchung

• Große Unterschiede bzgl. des Schweregrades der Beschwerden
  • Symptome und klinische Befunde sind schlecht korreliert.⁴
• Meist milde konjunktivale Hyperämie
• Geringer Tränenfilm; auf der Kornea sind häufig muköse Fäden zu beobachten.
• Reduzierter Tränenmeniskus
• Vermehrtes Zusammenkneifen der Augen und Blinzeln
• Epithelschäden, am häufigsten im unteren Hornhautbereich

Diagnostik beim Spezialisten

• Fluoresceinfärbung
  • zur Darstellung von Hornhautdefekten
• Blutuntersuchungen
  
  • auf Indikation oder zum Ausschluss des Sjögren-Syndroms oder anderer systemischer Erkrankungen
• Färbung
  • Nachweis von Veränderungen und Schäden der Kornea und des konjunktivalen Epithels (Farbaufnahme, Filamente und Mucus) je nach Färbungsmethode
    • Fluorescein: Nachweis toter Zellen
    • Bengalrosa, Lissamingrün: Nachweis beschädigter und toter Zellen
    • „Staining“ (Färbung) wird graduiert je nach Größe des zu färbenden Bereiches der Kornea bzw. der Konjunktiva.
• Break-Up-Time (BUT)
  • Untersuchung der Qualität des Tränenfilms mit Fluorescein
  • < 10 Sekunden: reduzierte Tränenfilmqualität
• Schirmer-Test, evtl. vereinfachter Test (Zone Quick)
  • Untersucht die Produktion von Tränenflüssigkeit mit einem 5 mm breiten, 35 mm langen Filterpapierstreifen, der im äußersten Lidwinkel in den Bindehautsack eingehängt wird.
  • normal: > 10 mm
  • wahrscheinlich pathologisch: < 5 mm
    • Der Test ist unspezifisch mit großer Variationsbreite und wird vom Alter der Patientin/des Patienten beeinflusst. 
• Blutuntersuchungen
  • Antikörper sind evtl. beim Sjögren-Syndrom nachweisbar.
  • ansonsten unspezifische und oft negative Befunde

Indikationen zur Überweisung

• Diagnoseunsicherheit 
• Kompliziertere Therapie erforderlich

Therapie

Therapieziele

• Den schützenden Tränenfilm wiederherstellen.
• Epithelschäden und Narbenbildung vorbeugen.

Allgemeines zur Therapie

• Auslösende/reizende Faktoren möglichst entfernen.
• Situationen vermeiden, in denen sich die Beschwerden verschlimmern.
• Die Grundbehandlung besteht aus der Substitution der Tränenflüssigkeit.
  • Die Forschung hierzu ist unzureichend aufgrund unklarer diagnostischer Kriterien. Es liegen nur kleine Studien ohne Placebokontrollen und ohne standardisierte Endpunkte vor.

Medikamentöse Therapie

• Tränenersatzpräparate
  • Wirken durch die Zufuhr von Feuchtigkeit, sodass Epitheldefekte heilen und Symptome vermieden werden können.
    • Die Anwendungshäufigkeit ist vom Schweregrad der Erkrankung und den äußeren Belastungen abhängig.
  • Gibt es mit unterschiedlicher Viskosität – von dünnflüssiger Flüssigkeiten bis zu hochviskosem Gel/Salbe.
    • je schwerer die Erkrankung, umso viskoser das Tränenpräparat und umso häufiger seine Anwendung
  • Konservierungsmittel sollten vermieden werden.
    • Können eine toxische Wirkung auf das Epithel haben (insb. Benzalkoniumchlorid BAK).
    • Am besten sind Einzeldosis-Präparate ohne Konservierungsmittel (ggf. mit modernen ungefährlichen Konservierungsmitteln).
  • Eine Cochrane-Analyse schlussfolgert, dass die Behandlung sicher ist und wirksam sein kann, wobei dies auf qualitativ schlechter Forschung basiert.⁸ 
• Ciclosporin (Verordnung durch Augenarzt) ^9-10
  • Wirkt immunsuppressiv und entzündungshemmend.
  • Ciclosporin A-Augentropfen können Symptome mildern, aber der Effekt ist unsicher und es fehlen Daten zu einer Anwendung länger als 12 Monate. 
  • Es kann bis 6 Wochen dauern, bis eine Wirkung eintritt.
• Topische Glukokortikoide (Verordnung durch Augenarzt)
  • Können als Kurzzeitbehandlung nützlich sein.¹¹
• Orales Pilocarpin (Verordnung durch Augenarzt/Rheumatologe)
  • Kann beim Sjögren-Syndrom hilfreich gegen trockene Augen sein, hat aber viele Nebenwirkungen.¹²
• Tetracycline (Verordnung durch Augenarzt)
  • bei Dysfunktion der Meibom-Drüsen oder Rosazea¹³

Weitere Therapien

• Evtl. anatomische Veränderungen korrigieren bzw. behandeln (Blepharitis).
• Punctum Plugs/Kauterisierung, Tarsoraphie, Bandagelinsen, Schutzbrille usw.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Zu Beginn oft milde Konjunktivitis mit muzinösem Sekret
• Kann Epithelverletzungen verursachen.
• Schmerzen und Beschwerden, die meistens abends auftreten.

Komplikationen

• Hornhautschäden
• Keratitis mit Narbenbildung, kann zu Sehschwäche führen.
• Punktförmige Epitheldefekte können zu kornealen Ulzerationen führen; evtl. Sekundärinfektionen, Neovaskularisierung, Narbenbildung, Verdünnung und Perforation der Kornea. Dies ist jedoch selten.⁶

Prognose

• Chronisch mit unterschiedlichem Verlauf, abhängig vom Schweregrad der Erkrankung
• Oft nur leichte bis mäßige Beschwerden, die symptomatisch mit Tränenersatzpräparaten behandelt werden können.⁶
• Tragen von Kontaktlinsen, vor allem nachts, verschlechtert die Prognose.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Häufiges Einträufeln von künstlichen Tränen ist wichtig.

Patienteninformationen in Deximed

• Trockene Augen