Aortenklappenstenose (Aortenstenose)

Zusammenfassung

• Definition:Einengung der Aortenklappe mit Ausbildung eines Druckgradienten und Flussbeschleunigung über der Klappe. Es resultiert eine chronische Druckbelastung des linken Ventrikels.
• Häufigkeit:Kalzifizierende Aortenklappenstenose (AS) in Industrieländern mit Abstand am häufigsten, rheumatische und angeborene Formen seltener. Häufigkeit steigt dementsprechend mit dem Lebensalter, Prävalenz bei über 65-Jährigen ca. 2–9 %.
• Symptome:Belastungsangina, Schwindel und Synkope, Leistungsintoleranz, HerzinsuffizenzHerzinsuffizienz. 
• Befunde:Bei der körperlichen Untersuchung Pulsus parvus et tardus, auskultatorisch rauhes Crescendo-Decrescendo-Systolikum. Im EKG häufig Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie. Laborchemisch evtl. Erhöhung des BNP.
• Diagnostik:Echokardiografie entscheidendes diagnostisches Verfahren. Der Schweregrad wird bestimmt durch Messung des mittleren Druckgradienten und der maximalen Flussgeschwindigkeit über der Klappe sowie Berechnung der Klappenöffnungsfläche.
• Therapie:Prognoseverbesserung hochgradiger symptomatischer Aortenklappenstenosen nur durch Klappenersatz möglich. NebenDie demIndikation klassischenbesteht chirurgischendurchweg Ersatzbei istsymptomatischer AS. Bei asymptomatischen hochgradigen AS besteht die katheterinterventionelleIndikation Klappenimplantationbei Risikoprädiktoren (u. a. linksventrikuläre Dysfunktion, positiver Belastungstest), ansonsten „Watchful Waiting“ bis zur Entwicklung von Symptomen. Der kathetergestützte Klappenersatz (TAVI) vonwird immermittlerweile größererdeutlich Bedeutunghäufiger durchgeführt als die konventionelle Operation.

Allgemeine Informationen

Definition

• Einengung der Aortenklappe mit Ausbildung eines Druckgradienten und Flussbeschleunigung über der Klappe
• Durch die Nachlasterhöhung resultiert eine chronische Druckbelastung des linken Ventrikels.

Häufigkeit

• Die Aortenklappenstenose (AS) ist die häufigste klinisch signifikante Klappenerkrankung. 
  • 43 % der Patient*innen mit isolierter Klappenerkrankung weisen eine AS auf.¹
• Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung ca. 0,3–0,5 %²
• Zunahme der Häufigkeit mit dem Alter^3-4
  • bei > 65-Jährigen Prävalenz der kalzifizierten AS 2–9 % bei über 65-Jährigen⁵
  • In einer kürzlichen Metaanalyse⁶ betrug bei > 75-Jährigen die Prävalenz der
    •  AS 12,4 %
    • schwergradigen, der hochgradigen AS 3,4 %.
    ⁶
• Vorkommen von AS aber auch bereits im Kindes- und Jugendalter möglich⁷
  • angeborene Verengungen von mono-, bi-, tri- oder quadrikuspiden Klappen
  • Bikuspidiebikuspide Aortenklappe am häufigsten 

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• In entwickelten LIndustrieländern überwiegend degenerative Aortenklappenstenosen³
  • ca. 80 % degenerativ bedingt, nur noch ca. 10 % rheumatisch¹
• Angeborene Veränderungen der Klappe mit häufig konsekutiver Entwicklung einer AS umfassen vor allem bikuspide KlappenAortenklappen^8-9
• Häufigkeit der bikuspiden Aortenklappe ca. 1 % in der allgemeinen Bevölkerung, Männer zu Frauen ca. 2:1⁸
• Verteilung der Kuspidie bei Patient*innen mit AS stark altersabhängig¹⁰
  • bei Patient*innen > 75 Jahre ganz überwiegend trikuspide Aortenklappen
  • bikuspide Klappen häufig bei Patient*innen < 65 Jahre

Pathogenese

• Früher Annahme einer Degeneration der Klappe mit Kalziumablagerungen überwiegend duch mechanisch bedingten Stress
• Es gibt mittlerweile Hinweise für einen komplexen pathophysiologischen Prozess.¹¹
  • Frühphase mit Lipidablagerung und /Entzündung ähnlich wie bei Entstehung der Atherosklerose
  • Ausbreitungsphase mit KrankheitsprogressionProgression durch kalzifizierende und osteogenetische FaktorenKalzifikationen
• Neue pathophysiologischer Erkenntnisse geben möglicherweise Ansatzpunkte für neue Therapieansätze, sind derzeit aber noch im Forschungsstadium.¹¹
• Aortenklappensklerose als Ausgangspunkt einer möglichen Stenosierung ist ein häufiger, altersabhängiger Befund.¹²
  • 9 % bei mittlerem Alter der Studienteilnehmer*innen von 54 Jahren
  • 42 % bei mittlerem Alter der Studienteilnehmer*innen von 81 Jahren
• Aortenklappensklerose ist auch ein Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.^12-13
• Progression von Aortenklappensklerose zu -stenose bei knapp 2 % porpro Jahr^12,14
• Höheres kardiovaskuläres Risiko bei Patient*innen mit Aortenstenose und schweren Kalzifikationen^15-13
• Schnellere Progression des Schweregrades der AS bei Patient*innen mit schweren Kalzifikationen¹⁴
• Aortenklappensklerose und -kalzifikationen sind Marker für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.^12,15-16 
• Entwicklung der pathogenetisch bedeutsamen Veränderungen während längerer Latenzperiode^17-18
  • Druckbelastung bei AS führt zu kompensatorischer Hypertrophie des linken Ventrikels.
  • zunächst normale bis erhöhte systolische Funktion
  • zunehmende diastolische Funktionsstörung, mit letztlich diastolischer diastolische Herzinsuffizienz 
  • erhöhter Beitrag der atrialen Kontraktion zur diastolischen Füllung, Belastung des linken Vorhofs
  • verminderte koronare Flussreserve und erhöhter myokardialer SauerstoffbedarfO₂-Bedarf 
    • evtl. Angina pectoris auch bei unauffälligen Koronararterien
  • Herzminutenvolumen kann unter Belastung nicht mehr gesteigert werden.
    • evtl. Synkope
  • neben der diastolischen schließlich Abnahme auch der systolischen LV-Funktion undzunehmende systolische Herzinsuffizienz
    • zunehmende Dyspnoe
  • AuftretenNeues von Vorhofflimmern führt meist zu einer deutlichen hämodynamischen Verschlechterung durch den dann fehlenden „atrialen Kick“.
• Nach langer asymptomatischer Phase mit guter Prognose bedeutet das Auftreten von Symptomen eine rasche Verschlechterung der Prognose.¹⁹
• Mortalität > 50 % in 2–3 Jahren nach Symptombeginn²⁰ 

Prädisponierende Faktoren

• Bikuspide Klappen
• Früheres rheumatisches Fieber

ICPC-2

• K83 Herzklappenerkrankung NNB
• K71 Rheumatisches Fieber/Herzerkrankung

ICD-10

• I06 Rheumatische Aortenklappenkrankheiten
  • I06.0 Rheumatische Aortenklappenstenose
  • I06.2 Rheumatische Aortenklappenstenose mit Insuffizienz
• I35 Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten
  • I35.0 Aortenklappenstenose
  • I35.2 Aortenklappenstenose mit Insuffizienz
• Q25.3 Stenose der Aorta

Diagnostik

Diagnostische Kriterien und Klassifikation

Diagnostische Kriterien

• Hinweise für obstruktive VeränderungenVerkalkungen/Obstruktion im Bereich der Aortenklappe durch:
  • klinische Untersuchung: (Auskultationsbefund, Palpationsbefund)
  • Bildgebung: (Rö-Thorax, Echokardiografie, CT).
• Objektivierung einer Obstruktion üblicherweise durch Echokardiografie:
  • Nachweis einer Flussbeschleunigung/eines Druckgradienten über der Klappe
  • Bestimmung einer verkleinerten Klappenöffnungsfläche.

Klassifikation der Aortenklappenstenose/-sklerose

• Die Veränderungen der Aortenklappe von der hämodynamisch unbedeutenden Sklerose bis zur schwerstgradigen Einengung stellt ein Kontinuum dar.¹⁰
• Im Alltag üblich und auch in den Leitlinien vorgenommen ist die Einteilung in Aortenklappensklerose sowie leicht-, mittel- und hochgradige AS.

Differenzialdiagnosen

• ChronischChronisches obstruktive LungenerkrankungKoronarsyndrom (COPDCCS)
• Angina pectoris
• Andere Klappenfehler
•  (v. a. Lungenödembikuspide Aortenklappe
• , HerzinfarktMitralklappeninsuffizienz)
• Kardiomyopathien (v. a. hypertrophe Kardiomyopathie)
• Andere Erkrankungen mit Leitsymptom Dyspnoe
• Andere Erkrankungen mit Leitsymptomen Schwindel/Synkope

Anamnese

• Meistens asymptomatisch über einen längeren Zeitraum¹⁸
• Auftreten von Symptomen in der Spätphase der Erkrankung, klassische Trias:
  • Angina
  • Synkope (Schwindel)
    • bei ca. 10 % der symptomatischen Patient*innen²¹
  • Dyspnoe
    • häufigstes Symptom, bei über 2/3 der symptomatischen Fälle.²¹
• Gerade bei älteren Patient*innen nicht selten nur verminderte Belastungstoleranz als Erstmanifestation¹⁷

Klinische Untersuchung

Auskultation

• Systolisches Crescendo-Decrescendo-Geräusch
  • Punctum maximum links parasternal (Erb) oder 2. ICR rechts parasternal
  • Fortleitung des Geräusches in die Karotiden
  • Lautstärke des Geräuschs korreliert nicht mit dem Schweregrad der Stenose.²¹²²
• Abgeschwächter 2. Herzton
  • evtl. paradox gespaltener 2. Herzton durch verzögerten Schluss der Aortenklappe Aortenklappenschluss
• 4. Herzton: Ausdruckbetonter des betonten enddiastolischenenddiastolischer Einstroms durch starke atriale Kontraktion
• Siehe auch Artikel Herzgeräusche bei Erwachsenen.

Palpation

• „Pulsus parvus et tardus“: verminderte beiPulsamplitide, verzögerter AortenklappenstenosePulsanstieg
  • verminderte Pulsamplitide
  • verzögerter Anstieg des Pulses
• Die Palpation des Pulses ist eine einfacheEinfache, aber diagnostisch wertvolle Methode: Ein normaler Pulsanstieg mit normaler Amplitude schließt eine hochgradige AortenklappenstenoseAS weitgehend aus.

Blutdruck

• Der Blutdruck kann normal, erniedrigt oder erhöht sein.
• Entgegen einer immer noch verbreiteten Annahme schließt ein hoher Blutdruck eine schwergradige Aortenklappenstenose nicht aus!¹⁸

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

EKG

• EKG kann normal oder verändert sein.
  • keineKeine spezifischen EKG-Veränderungen für AS
  , ein normales EKG schließt eine höhergradige AS nicht aus.
• Zeichen der LV-Hypertrophie bei ca. 85 % der Patient*innen mit hochgradiger AS²²²³
  • Siehe(siehe auch EKG, Checkliste).
• Weitere mögliche Veränderungen als Ausdruck einer myokardialen Schädigung:²³²⁴
• Endstreckenveränderungen (ST-Senkungen, T-Negativierungen)
  • Siehe auch  EKG: Veränderungen von P-Welle, ChecklisteQRS-Komplex und ST-T-Segment.
• Linksschenkelblock
  • Siehe (siehe auch Rechts- und Linksschenkelblock).
• Ein normales EKG schließt eine höhergradige AS aber nicht aus!

Rö-Thorax

• Nachweis von Kalzifikationen im Bereich von Aortenklappenring/-klappe
• Evtl. vergrößerter linker Vorhof
• Evtl. Nachweis von Stauungszeichen
• In fortgeschrittenen Stadien evtl. Zeichen der pulmonalen Hypertonie
• Ausschluss/Nachweis primär pulmonaler Ursachen bei Dyspnoe als Leitsymptom  

Labor

• BNPNT-proBNP
  • erhöhte BNPNT-proBNP-Spiegel bei AS mit schlechterer Prognose verbunden²⁴²⁵
  • Teil der Risikostratifizierung bei asymptomatischen Patient*innen mit hochgradiger Aortenklappenstenose²⁵²⁶ 

Diagnostik bei Spezialist*innen

Echokardiografie

• Die Echokardiografie ist eindas entscheidendeswichtigste diagnostisches VerfahrenBildgebungsverfahren.²⁵²⁶
  • Quantifizierung des SchwergradesSchweregrades der AS
  • Bestimmung, des Ausmaßes derErfassung von Kalzifikationen
  • BeurteilungQuantifizierung dervon LV-Funktion
  • Erfassung und Quantifizierung einer  LV-Hypertrophie
  • Beurteilung der Aorta ascendens
  • Erfassung anderer Klappenvitien
• Wichtigste echokardiografische Parameter zur Beurteilung derdes Aortenklappenstenose sindSchweregrades:²⁵²⁶
• max. Flussgeschwindigkeit im Bereich der Stenose
• mittlerer transvalvulärer Druckgradient
• Aortenklappenöffnungsfläche (Berechnung mit der Kontinuitätsgleichung).
• Echokardiografisches Routineverfahren ist die transthorakale Echokardiografie (TTE).
• Transösophageale Echokardiografie (TEE) kanninkl. 3D-TEE evtl. im Rahmen der Planung eines katheterinterventionellen Klappenersatzes (TAVI) eine Rolle spielen (evtl. auch 3D-TEE).
• Low-dose-Dobutamin-Stressechokardiografie im Einzelfall sinnvoll bei Patient*innen mit V. a. hochgradige AS und reduzierter LV-Funktion zur Unterscheidung zwischen tatsächlicher und Pseudo-AS

CT

• Im Rahmen der Planung operativer und vor allem auch katheterinterventioneller (TAVI = Transcatheter Aortic Valve Implantation) Eingriffe:
  • Ausmaß und Verteilung der Kalzifikationen von Klappe, Annulus und Aorta
  • Bestimmung von Größe und Form des Annulus und der Aortenwurzel
  • Messung des Abstands von Annulus und Koronararterien
  • Beurteilung der Gefäßverhältnisse von Aorta, Iliacal- und Femoralarterien bei transfemoraler TAVI.
• CT Calcium Score möglichwerweiseglicherweise prädiktiv für die Erkrankungsprogression¹¹

MRT

• Kein Routineverfahren bei Aortenklappenstenose
• Ermöglicht Bestimmung von Klappenöffnungsfläche und Flussgeschwindigkeit im Bereich der Stenose.^26,27-28 

Belastungstest

• Sinnvoll bei körperlich aktiven Patient*innen zur Demaskierung von SymptomenSymptomdemaskierung^2526,2829
• EmpfohlenTeil zurder Risikostratifizierung bei asymptomatischen Patient*innen mit hochgradiger AS^2510,26  

Koronarangiografie/Herzkatheteruntersuchung

• Koronarangiografie zum Ausschluss/Nachweis einer KHK vor OP/InterventionTAVI
• Angiografische Beurteilung der supravalvulären Abschnitte vor TAVI
• Invasive Quantifizierung der AS heutzutage nur noch nötig, falls mit nichtinvasiven Verfahren nicht möglich oder nicht eindeutig
  • Bestimmung der Klappenöffnungsfläche erfordert zusätzliche Rechtsherzkatheteruntersuchung.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

Zur Spezialist*in

• Bei V. a. Aortenklappenstenose
• Bei neuer/progredienter Symptomatik bei bekannter AS

In die Klinik

• Bei Dekompensation

Therapie

Therapieziele

• Prognose verbessern.
• Symptome lindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die einzige prognoseverbessernde Behandlung ist ein Klappenersatz durch Chirurgie oder Katheterintervention (TAVI).
• Medikamentöse Therapie symptomorientiert
  • DieSymptome reineder BallonvalvuloplastieHerzinsuffizienz spieltsollten gemäß der entsprechenden Richtlinien behandelt werden.³⁰
  • Begleitende Hypertonie nicht selten, antihypertensive Therapie kann bei Erwachsenenasymptomatischer heutzutageAS keineerforderlich Rollesein.¹⁸
    • ACE-Hemmer mehrkönnen bei AS verabreicht werden.²⁶
  • Statine haben keinen Einfluss auf die Progression einer AS.^31-32

Vorgehen bei symptomatischen bzw. asymptomatischen Patient*innen

• Bei Patient*innen mit symptomatischer AS sollte möglichst frühzeitig ein Eingriff durchgeführt werden aufgrund der ansonsten sehr schlechten Prognose.²⁶
  • Davon ausgenommen sind nur Patient*innen, bei denen keine relevante Verbesserung von Überleben oder Lebensqualität zu erwarten ist.²⁶
• Bei asymptomatischen Patient*innen mit hochgradiger AS weniger eindeutige Datenlage
• Medikamentöse Therapie symptomorientiert
  • Symptomeist der HerzinsuffizienzEntscheidungsprozess sollten gemäß der entsprechenden Richtlinien behandelt werden.schwieriger:^25,29
  • Begleitende Hypertonie nicht selten, antihypertensive Therapie kann bei asymptomatischer AS erforderlich sein.¹⁸²⁶
    • EinleitungEmpfohlen niedrigdosiert,wird Erhöhungein inEingriff kleinenbei Schritten
    • VorsichtigeLV-Dysfunktion Behandlungsowie mitbeim ACE-HemmerAuftreten odervon VasodilatatorSymptomen istwährend zulässigeines Belastungstests.
    • WennErwogen soll ein Eingriff bei Diagnosestellungsehr hochgradiger Stenose, schneller Progression oder deutlich erhöhten Werten des NT-proBNP.
    • Ohne solche Prädiktoren eines erhöhten Risikos ist „Watchful Waiting“ bis zum Auftreten von Symptomen eine antihypertensivegute Therapieund mitsichere guter Blutdruckeinstellung vorliegt, kann diese fortgeführt werdenStrategie.
  • Statine haben keinen Einfluss auf die Progression einer AS.^30-31

Chirurgischer Klappenersatz vs. TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation)

• Chirurgischer Herzklappenersatz war über Jahrzehnte das Standardverfahren.
  • Allerdings werdenwurden insbesondere älterenltere Patient*innen aufgrund des erhöhten Risikos häufig nicht operiert.³²³³
• 2002 erste kathetergestützte Klappenimplantation bei AortenklappenstenoseTAVI³³³⁴
• Im Folgenden konnte die Wirksamkeit von TAVI ist überlegen bei inoperablen Patient*innen im Vergleich zu medikamentöser bzw. operativer Therapie34-36 und nichtin unterlegenzahlreichen beiStudien Hochrisikopatient*innenbelegt im Vergleich zur Chirurgiewerden.^3735-40
• mittlerweileAufgrund auchder günstigeguten Ergebnisse fürist TAVI in den vergangenen Jahren Standard bei Patient*innen mit intermdiäremerhöhtem OP-Risiko sowie in höherem Lebensalter geworden.³⁸⁴¹
• Die Anzahl der TAVI-Prozeduren übertrifft daher zunehmend die Anzahl der konventionellen Operationen.
  • 2019 wurden in Deutschland 24.386 TAVI gegenüber 7905 Operationen durchgeführt.⁴²
• PrimäFür erfolgreiche Klappenimplantation mittels TAVI bei 92 % der behandelten Patient*innen³⁹
• Diedie Entscheidung über die Art des Eingriffs sollteist zwischendas „Herz-Team“ von zentraler Bedeutung.⁴³
  • Berücksichtigung von klinischen, anatomischen und prozeduralen Kriterien für eine gemeinsame Entscheidungsfindung von Kardiolog*ininnen und Kardiochirurg*in gemeinsam im „Heart Team“ getroffen werden.innen⁴³

Kriterien zugunsten von chirurgischem Klappenersatz²⁵²⁶

Klinische Kriterien

• Jüngeres Alter (< 75 Jahre)
• Niedriges OP-Risiko (STS/EuroSCORE II < 4 %)
• Alter < 75 Jahre
• V. a. Endokarditis

Anatomische und prozedurale Kriterien

• UngünstigerSchwieriger Zugangswegtransfemoraler Zugang für TAVI
• MorphologieAortenringdimensionen vonnicht Klappemit undverfügbaren AnnulusTAVI-Klappen vereinbar
• Klappenmorphologie ungünstig für TAVI
• SchwereBikuspide KHK mit Notwendigkeit der RevaskularisationAortenklappe
• BegleitenderBegleitende MitralklappeneingriffHerzerkrankung, notwendigdie eine OP erfordert (z. B. KHK).

Kriterien zugunsten von TAVI²⁵²⁶

Klinische Kriterien

• Höheres Alter (≥ 75 Jahre)
• Erhöhtes OP-Risiko (STS/EuroSCORE II ≥ 4 %)
• Alter ≥ 75 Jahre
• Gebrechlichkeit
• Frühere Herz-OP
• Günstiger Zugang(z. fürB. transfemoraleerhöhtes TAVIRisiko durch wiederholte Sternotomie)

Therapieempfehlungen

Anatomische und prozedurale Kriterien

• TAVI transfemoral durchführbar
• St. n. Bestrahlung
• Porzellanaorta
• Thoraxdeformation/Skoliose

Indikation zum Klappenersatz und Wahl des Verfahrens²⁶

Symptomatische Aortenklappenstenose

• Intervention (OP oder TAVI) empfohlen bei symptomatischen Patient*innen
  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁵
  • Rascher Klappenersatz empfohlen
  • Ausnahmen
    • Komorbiditäten mit Lebenserwartunghochgradiger < 1 Jahr
    • Der Allgemeinzustand macht eine Verbesserung von Prognose oder Lebensqualität unwahrscheinlich.

  Leitlinie: Wahl des Behandlungsverfahrens bei symptomatischer Aortenklappenstenose²⁵

  • Wahl des Verfahrens soll auf einer sorgfältigen individuellen Analyse von Nutzen und Risiko jedes Verfahrens beruhenAS (I/CB).
  • ChirurgischerIntervention Klappenersatzist nicht empfohlen bei Patient*innen mit niedrigemschweren OperationsrisikoKomorbiditäten, (I/B)
  • Bei Patient*innen mit erhötem Operationsrisiko solltewenn die EntscheidungIntervention zwischenwahrscheinlich Operationkeine und TAVI vom Heart Team (Kardiolog*in und Kardiochirurg*in) getroffen werden unter BerücksichtigungVerbesserung der individuellenLebensqualität Situationoder Verlängerung der Lebenserwartung > 1 Jahr bewirkt (IIII/BC).
    • bei älteren Patient*innen (> 75 Jahre) TAVI bevorzugt

  Asymptomatische Patient*innen mit hochgradiger Aortenklappenstenose

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁵
  • Vorgehen bei asymptomatischer AS wird kontrovers diskutiert.
  • Grundsätzlich ist „Watchful waiting“ eine mögliche Strategie bei asymptomatischer hochgradiger AS.
  • Im individuellen Fall kann die Entscheidung von einer Risikostratifizierung u. a. mit Belastungstest⁴⁰ abhängig gemacht werdenIntervention (sieheOP Leitlinie).
  • Chirurgischer Klappenersatz ggf. Methode der Wahl,oder TAVI wird bei asymptomatischen Patient*innen derzeit noch nicht) empfohlen.

  Leitlinie: Therapie bei asymptomatischen Patient*innen mit hochgradiger Aortenklappenstenose²⁵

  • Chirurgischer Klappenersatz ist indiziert bei LV-Dysfunktion (EF < 50 %), die nicht auf eineohne andere Ursache zurückzuführen(I/B)
  • Intervention istempfohlen bei asymptomatischen Patient*innen mit Symptomen beim Belastungstest (I/C).
  • ChirurgischerEine Klappenerstaz ist indiziert bei Symptomatik während eines Belastungstests, die der Aortenklappenstenose zugeordnet werden kann (I/C).
  • Chirurgischer KlappenersatzIntervention sollte erwogen werden bei Blutdruckabfallasymptomatischen währendPatient*innen einesmit Belastungtestsnormaler (IIa/C).
  • ChirurgischerLV-Funktion Klappenersatzund sollte erwogen werden auch ohne pathologischennormalem Belastungstest, wenn mindestensdas Interventionsrisiko gering ist und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist (IIIa/CB):
    • höchstgradigesehr hochgradige AS (mittlerer Gradient ≥ 60 mmHg oder V_{max. Geschwindigkeit} > 5,5 m/s)
    • schwere KalzifikationenVerkalkung der Klappen (bestimmt im CT) und rasche Progression der StenoseV_max ≥ 0,3 m/s
    • deutlich erhöhte BNPWerte von NT-WerteproBNP (> 3-fachfacher oberer Normwert) bei wiederholtenwiederholter MessungenMessung ohne andere Erklärung
    • schwere pulmonale Hypertonie (systolischer Druck in Ruhe > 60 mmHg) ohne andere Erklärung.

  Wahl des Verfahrens (OP vs. TAVI)

  • OP ist empfohlen für Patient*innen < 75 Jahre mit niedrigem OP-Risko oder für operable Patient*innen, bei denen eine transfemorale TAVI nicht möglich ist (I/B).
  • TAVI ist empfohlen für Patient*innen > 75 Jahre oder für Patient*innen mit hohem OP-Risiko bzw. nichtoperable Patient*innen (I/A).
  • OP oder TAVI ist bei den übrigen Patient*innen empfohlen abhängig von klinischen, anatomischen und prozeduralen Kriterien (I/B).
  • Die Wahl des Verfahrens erfordert eine sorgfältige Evaluation durch das Herzteam, dessen Empfehlung soll für eine informierte Entscheidung mit den Patient*innen diskutiert werden (I/C).

  Verlauf, Komplikationen und Prognose

  Komplikationen

  • Vorhofflimmern mit zumeist deutlicher hämodynamischer Verschlechterung durch Verlust des atrialen Beitrags zur diastolischen Füllung
  • Synkope 
  • Herzinsuffizienz
  • Plötzlicher Herztod

  Verlauf und Prognose

  • Entdeckung der Erkrankung häufig zufällig bei Auskultation des Herzens im noch asymptomatischen Stadium
  • Ansonsten Diagnosestellung nach längerer Latenzphase bei Symptombeginn
  • Symptomatische AS ohne Klappenersatz mit schlechter Prognose
    • Die Überlebensrate nurbeträgt:
      • nach 2–3 Jahren ca. 50 % nach 2–3 Jahren¹⁹
      • In einer neueren Studie betrug die Überlebensrate nach 1, 5 und 10 Jahren 62 %, 32 % und 18 %.⁴¹⁴⁴
    • Die Art der Symptome beeinflusst die Prognose.^19,4245
      • Patient*innen mit Angina mittleres Überleben ca. 5 Jahre
      • Patient*innen mit Synkope mittleres Überleben ca. 3 Jahre
      • Patient*innen mit Herzinsuffizienz mittleres Überleben ca. 2 Jahre
  • Asymptomatische Patient*innen mit deutlich besserer Prognose
    • Risiko des plötzlichen Herztodes ca. 1 % pro Jahr bei asymptomatischer hochgradiger AS⁴³⁴⁶
    • AbwartendesEine Prozedere mit regelmäßigen Verlaufskontrollen und Risikostratifizierung (s. o.) möglich
    • Unterscheidung gerade bei Älteren ist nicht einfach zwischen tatsächlich asymptomatischen Patient*innen und scheinbar asymptomatischen mit maskierter Belastungsintoleranz durch reduzierte Aktivität  .
  • Kurzfristig kommt es nach OP häufiger zu Schlaganfall, Nierenersatztherapie und Erythrozytentransfusionen, während nach TAVI Gefäßkomplikationen und die Notwendigkeit zur Herzschrittmacherimplantation häufiger sind.^42,47
    
  • Nach einem chirurgischen Klappenersatz gute Prognose vergleichbar zur Allgemeinbevölkerung^44-45
  • Auch nachoder TAVI ist das ÜberlebenPrognose ähnlich wiezu in einer vergleichbarenvergleichbarer Population der Allgemeinbevölkerung.^4648-49 
    • ImIn Deutscheneiner TAVIStudie an Patient*innen mit intermediärem OP-RegisterRisiko beträgtzeigte diesich kein signifikanter Unterschied in der 5-Jahres-MortalitätSterblichkeit 59zwischen TAVI (47,9 %) und OP (43,4 %).⁴⁷⁵⁰

  Verlaufskontrolle

  • Patient*innen mit asymptomatischer, schwergradiger AS sollten alle 6 Monate reevaluiert werden hinsichtlich Änderungen bei:²⁵²⁶
    • Belastungstoleranz (evtl. mit Belastungstest)
    • echokardiografischeechokardiografischen ParameterParametern
    • BNPNT-proBNP.
  • Bei ausgeprägter Kalzifikation jährliche Kontrollen auch bei leicht-mittelgradigen Stenosen²⁵²⁶
  • Bei jüngeren Patient*innen mit leichter Stenose ohne signifikante Kalzifikation ist eine Kontrolle alle 2–3 Jahre ausreichend.²⁵²⁶
  • Nach Klappenersatz erste Verlaufskontrollen nach Maßgabe des Zentrums, im weiteren Verlauf jährliche Kontrollen bei stabiler Situation, weitere Kontrollen bei klinischer Verschlechterung 

  Patienteninformationen

  Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Vermeidung intensiver körperlicher Belastungen bei symptomatischer Aortenklappenstenose bis zur definitiven Therapie
  • Konsultation bei neu auftretenden Symptomen bei primär asymptomatischer Aortenklappenstenose (Leistungsintoleranz, Angina, Dyspnoe, Synkope)  

  Patienteninformationen in Deximed

  • Verengung der Aortenklappe (Aortenstenose)

  Weitere Informationen

  • Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

  Illustrationen

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  GerHerzgeräusche

  Aortenstenose
  

   Quellen

  Leitlinien

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  • European Association of Cardiovascular Imaging and American Society of Echocardiography. Recommendations on the echocardiographic assessment of aortic valve stenosis: a focused update, Stand 2017. www.academic.oup.com

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  Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Icd10
I06; I060; I062; I35; I350; I352; Q253
Icd10Pc
klaffefeil; aortastenose; stenose aortaventil; Aortastenos
Icpc2
K71; K83
Keywords
Aortenstenose; Aortenklappenstenose; Aortenklappensklerose; Bikuspide Aortenklappe; Aortenklappenöffnungsfläche; GradientDruckgradient; Klappenersatz; Aortenklappenersatz; TAVI
Title
Aortenklappenstenose (Aortenstenose)
UpdateComment
U-NH 25.08.17 Hinweis auf Fahreignung TH 2.3.18
RevisionComment
BBB MK 23.06.2022 neuere Literatur und aktuelle LL. chck go 30.5. MK 18.12.2017
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Description
Definition:Einengung der Aortenklappe mit Ausbildung eines Druckgradienten und Flussbeschleunigung über der Klappe. Es resultiert eine chronische Druckbelastung des linken Ventrikels.
Topic
Herz/Gefäβe/Kreislauf
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Aortenstenose
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