Was ist eine Verengung der Aortenklappe (Aortenstenose)?

Die Hauptschlagader (Aorta) führt das Blut vom Herzen weg in den Körper. Zieht sich das Herz zusammen (Kontraktion), wird Blut in die Aorta gepumpt und von dort durch die weiteren Arterien durch den Körper geleitet (Systole) - dies spüren wir als Pulsschlag. Nach einer Kontraktion entspannt sich das Herz (Diastole), damit es wieder neu gefüllt werden kann mit nachströmendem Blut aus den Lungenvenen. Damit das Blut aus der Aorta nicht zurück ins Herz fließt, ist am Übergang eine Klappe, die Aortenklappe, welche sich bei Entspannung des Herzens automatisch verschließt. Die Klappe funktioniert somit wie ein Ventil - Blut kann nur in einer Richtung, nämlich vom Herzen Richtung Aorta, passieren, nicht jedoch umgekehrt. 

Ist die Aortenklappe verengt, so wird der Blutfluss vom Herzen in die Aorta behindert. Die Verengung kann sich in der Klappe selbst, darunter oder darüber befinden. Da das Herz das Blut gegen einen größeren Widerstand pumpen muss, ist es einer erhöhten Belastung ausgesetzt. Ähnlich wie bei anderen Muskeln passt sich auch der Herzmuskel an die Belastung an und vergrößert sich. Hierdurch nimmt der Sauerstoffverbrauch des Herzens zu. Bei weiterem Fortschreiten wird das Herz zunehmend überlastet - das Blut staut sich zurück in die Lungenvenen, während andere Organe des Körpers nicht mehr genügend sauerstoffreiches Blut erhalten. Auch reicht die Sauerstoffversorgung des Herzens unter Umständen nicht mehr aus für die Größe des Herzmuskels.

Aortenstenose

Bei der Aortenstenose handelt es sich um die häufigste erworbene Herzklappenerkrankung. Erworben heißt, dass es sich nicht um einen angeborenen Zustand handelt. Am häufigsten ist die Altersgruppe ab 70 Jahren betroffen, davon drei bis viermal mehr Männer als Frauen. Bei 25–35 % der Menschen im Alter über 65–70 Jahre zeigt sich eine Verkalkung der Aortenklappe bei einer Ultraschalluntersuchung. Lediglich 2–3 % dieser Personen weisen auch einen beeinträchtigten Blutkreislauf infolge einer Verengung auf.

Ursache

Eine Aortenklappenverengung vor dem 70. Lebensjahr ist meist darauf zurückzuführen, dass statt der üblichen drei nur zwei Taschen (bikuspide Aortenklappe) ausgebildet sind. Hierdurch sind die Taschen einer verstärkten Belastung ausgesetzt. 1–2 % der Bevölkerung hat angeborene bikuspide Klappen.

Ab einem Lebensalter von 70 Jahren sind auch bei Personen mit der üblichen Taschenanzahl häufiger Verengungen der Taschen vorzufinden. Diese entstehen im Rahmen einer Arteriosklerose (Arterienverkalkung) - die Klappen verkalken und verlieren ihre Elastizität. Früher war außerdem rheumatisches Fieber eine häufige Ursache. Durch die Behandlung von durch Streptokokken ausgelösten Atemwegsinfekten mit Antibiotika ist dies in westlichen Ländern mittlerweile selten geworden.

Tritt eine Aortenstenose bereits im Kindes- oder jungen Erwachsenenalter auf, so liegt dieser in der Regel ein angeborener Herzfehler zugrunde.

Symptome

Eine Aortenstenose kann über Jahre bestehen, bis sich die ersten Symptome zeigen. Diese treten häufig erst auf, wenn die Klappe stark verengt ist. Zu den häufigsten Beschwerden zählen eine verminderte Belastbarkeit, Atemnot, Brustschmerzen (möglicherweise als Angina pectoris durch einen Sauersotfmangel des Herzmuskels), Schwindel und eine Ohnmachtsneigung. Alle Symptome treten verstärkt bei Anstrengung auf. Unter Umständen führen die Beschwerden zu einem Fahrverbot, um eine Gefährdung im Straßenverkehr zu vermeiden.

Diagnose

Wichtige Hinweise für die Diagnose liefert oft die körperliche Untersuchung. Der behinderte Blutfluss verursacht charakteristische Strömungsgeräusche, welche beim Abhorchen mit dem Stethoskop (Auskultation) wahrgenommen werden können. Dieses Geräusch pflanzt sich bis zu den Halsgefäßen fort, wo es ebenfalls gehört werden kann.

Die Diagnose wird sicher gestellt durch eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiografie) des Herzens. Mit dieser wird ein Bild des Herzens erzeugt, wodurch seine Größe und Bewegungen beurteilt werden können. Bei der Untersuchung positioniert der Kardiologe ein kleines Gerät (Schallkopf) auf der Brust oder dem Bauch des Patienten. Dieses sendet Schallwellen aus, die so hoch sind, dass sie vom menschlichen Ohr nicht wahrgenommen werden können. Ein Teil dieser Wellen wird vom Gewebe reflektiert, vom Schallkopf gemessen und zu einem Bild umgerechnet.
Mithilfe der Echokardiografie lässt sich die Herzfunktion gut beurteilen und der Grad der Verengung kann abgeschätzt werden, beziehungsweise eine Aortenstenose sicher ausgeschlossen werden. Die Untersuchung ist schmerzlos und ungefährlich. Da lediglich Schall verwendet wird, wird der Patient keiner Strahlung ausgesetzt.

Ist eine Operation geplant, so sind weitere Untersuchungen notwendig, wie eine Herzkatheter-Untersuchung, um eine koronare Herzkrankheit auszuschließen. 

Therapie

Arbeitet der Herzmuskel über eine längere Zeit unter einer erhöhten Belastung, wächst und vergrößert er sich, ähnlich wie andere Muskeln im Körper. Zunächst steigert sich so die Pumpleistung des Herzens, wodurch der Widerstand durch die Verengung überwunden wird und der Patient keine Beschwerden verspürt. Ist eine Aortenstenose bekannt, der Patient jedoch beschwerdefrei, so sollte die Erkrankung regelmäßig von einem Kardiologen mittelts Herzecho kontrolliert werden.

Verengt sich die Klappe weiter, oder wird das Herz anderweitig zusätzlich geschädigt, so kann es seine Leistung nicht weiter steigern - es treten die oben genannten Symptome auf. 

Eine verengte Aortenklappe kann in einer Operation gegen eine biologische (von Mensch oder Tier) oder mechanische (größtenteils aus Metall) Klappe ausgetauscht werden. Es handelt sich um eine große Operation, welche mit den entsprechenden Risiken verbunden ist. Aus diesem Grund wird die Operation nur bei Patienten mit Beschwerden durchgeführt. Während des Eingriffs ist der Patient in Narkose. Der Brustkorb muss geöffnet werden. Das Herz wird während des Eingriffs in der Regel in einen künstlichen Stillstand versetzt und seine Funktion währenddessen durch eine Herz-Lungen-Maschine übernommen.

Eine Alternative zur Operation stellt der Ersatz der Aortenklappe über einen Katheter (TAVI) über die Leiste oder Herzspitze dar. Da dieses Verfahren noch recht neu ist, ist derzeit noch nicht vollständig geklärt, ob es ähnlich gute Ergebnisse liefert, wie der operative Klappenersatz. Derzeit profitieren vor allem alte und schwerkranke Patienten, welche ein hohes Operationsrisiko haben, vom kathetergestützten Verfahren.

Medikamentöse Behandlung

Medikamente können das Fortschreiten der Erkrankung nicht verhindern und die Beschwerden nur selten lindern. Therapie der Wahl ist deshalb, sobald Beschwerden bestehen, ein Klappenersatz.

Nach einer Operation werden - je nach Art der eingesetzten Klappenprothese - Gerinnungshemmer verabreicht, um Blutgerinnseln vorzubeugen. Antibiotika zur Vorbeugung einer Herzklappenentzündung (Endokarditis) sind bei bestimmten Operationen oder Zahnbehandlungen bei Patienten notwendig, denen künstliche Herzklappen implantiert wurden (Endokarditisprophylaxe).

Prophylaxe

Patienten selbst können ihr Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verringern, indem sie nicht  rauchen, sich regelmäßig bewegen und eine gesunde Ernährungsweise pflegen. Chronische Erkrankungen wie Diabetes (Blutzucker) und Bluthochdruck sollten behandelt werden.

Prognose

Bei vielen Patienten fällt eine Aortenstenose zufällig im Rahmen einer Kontrolluntersuchung auf. Sofern keine Beschwerden bestehen, ist eine regelmäßige Kontrolle in der Regel ausreichend. Die Patienten weisen ein leicht erhöhtes Risiko auf, an einem plötzlichen Herztod durch Herzrhythmusstörungen zu versterben. Aus diesem Grund sollten sie zwar körperlich aktiv bleiben, starke Belastungen aber vermeiden.

Sobald Beschwerden auftreten, verschlechtert sich die Prognose deutlich - nach zwei Jahren ist unbehandelt nur noch die Hälfte der Patienten am Leben. Deshalb wird in diesen Fällen ein Klappenersatz empfohlen. Ist dieser erfolgreich, so haben die Patienten anschließend eine Lebenserwartung wie gleichaltrige. 

Weiterführende Informationen

• Atemnot
• Herzinsuffizienz
• Angina pectoris
• Arteriosklerose
• Aorteninsuffizienz
• Aortenstenose – für ärztliches Personal

Autoren

• Dietrich August, Arzt, Freiburg im Breisgau
• Thomas Fühner, PD Dr. med., Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie, Hannover