Definition:RückenschmerzenSchmerzen im unteren Wirbelsäulenbereich (unterhalb des Rippenbogens) und oberhalb der Gesäßfalte, die mehrlänger als 312 MonateWochen anhalten.
Häufigkeit:BisZunahme zumit 80 % der Bevölkerung sind in ihrem Leben einmal oder mehrmals von Rückenschmerzen betroffenLebensalter. Etwa 511 % der Bevölkerung,Personen mit< steigender30 Tendenz,Jahre klagen übergeben chronische RückenbeschwerdenKreuzschmerzen im letzten Jahr an, bei den Personen > 65 Jahre sind es 30 %.
Symptome:Hauptsymptom: Schmerzen im unteren Rücken. MeistensAlarmsymptome (90Red %Flags) handelt es sich um unspezifische Kreuzschmerzen ohne erkennbare Ursache. Bestimmte Symptome können Hinweis auf einespezifische schwerwiegendeRückenschmerzen Grunderkrankung hindeutensein.
Befunde:UnterschiedlicheSchmerzbedingte Befunde je nach UrsacheBewegungseinschränkung und SchmerzgradFehlhaltung, z.häufig B.lokaler eingeschränkte Beweglichkeit in allen Ebenen, verhärtete Muskulatur und Druckempfindlichkeit sowohl über den Rückenwirbeln als auch über der paravertebralen Muskulatur, ggf. Fehlhaltung der Lendenwirbelsäule, Wirbel- oder ISG-BlockierungenMuskelhartspann.
Diagnostik:Sofern keine Red Flags (Alarmsymptome auf abwendbar gefährliche Verläufe) vorliegen und eine Basisabklärung durchgeführt wurde, sind ergänzende Untersuchungen in der Regel nicht erforderlich. Die Korrelation von Befunden in der Bildgebung (Röntgen, MRT, CT) und der klinischen Symptomatik ist gering. Die Erfassung von psychosozialen und arbeitsplatzbedingten Begleitumständen ist(Yellow Flags) sehr wichtig.
Therapie:Zielt hauptsächlich darauf ab, trotz Schmerzen die normale Aktivität bzw. die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Beim chronischen Rückenschmerz ist eine multimodaleMultimodale (Schmerz-)Therapie anzustrebenanstreben, um Erwerbsfähigkeit und alltägliche Aktivitäten zu erhalten. Psychosoziale Faktoren, die zu einer Chronifizierung beitragen können, sind unbedingt zu berücksichtigen.
Prüfungsrelevant für die Facharztprüfung Allgemeinmedizin1
Kenntnisse der NVL Kreuzschmerz, siehe Leitlinienkästen und Angaben unter Therapie
Da es im Deutschen kein dem Begriff Low Back Pain entsprechendes Äquivalent gibt, wird in den Leitlinien der Begriff Kreuzschmerz zur Abgrenzung von Schmerzen in der Brust- oder Halswirbelsäule verwendet.
Kreuzschmerzen sind definiert als Schmerzen unterhalb des Rippenbogens und oberhalb der Gesäßfalte, mit oder ohne Ausstrahlung. Begleitend können weitere Beschwerden vorhanden sein.2
Dem Verständnis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells entsprechend, sind bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen neben somatischen (z. B. Prädisposition, Funktionsfähigkeit) auch psychische (z. B. Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeitserwartung) und soziale Faktoren (z. B. soziale Netze, Versorgungsstatus, Arbeitsplatz) bei Krankheitsentstehung und -fortdauer relevant und entsprechend auch bei Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen.
DieUnter Klassifikation derchronischen Kreuzschmerzen kannwerden nach Ursache, Dauer, Schweregrad und Chronifizierungsstadium erfolgen.
keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache erkennbar
ÜberUmfasst dieauch Abgrenzungfunktionelle zu spezifischen Kreuzschmerzen bestehtDiagnosen, z. T B. keinBlockierung Konsensdes Iliosakralgelenkes.
Degenerative Veränderungen, wie sie regelhaft auftreten, werden im Regelfall ebenfalls als nichtspezifisch betrachtet.
spezifischeSpezifische Kreuzschmerzen (510–20 %)
Feststellbare somatische Ursache,derenmit gezieltespezifischen Therapie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kannBehandlungsoptionen, z. B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündliche Kreuzschmerzen, Osteoporose, Fraktur, Infektion, Tumor, Spondylolisthesis u. a.
Klassifikation nach zeitlichem Verlauf
Es werden akute, subakute und chronische sowie rezidivierende Kreuzschmerzen unterschieden.
Unter akuten Kreuzschmerzen werden neu aufgetretene Schmerzepisoden, die weniger als 6 Wochen anhalten, zusammengefasst.
Schmerzepisoden, die länger als 6 Wochen und kürzer als 12 Wochen bestehen, werden subakut genannt.
Bestehen die Symptome länger als 12 Wochen, ist von chronischen Kreuzschmerzen die Rede.
Rezidivierende Kreuzschmerzen sind Schmerzepisoden, die nach einer symptomfreien Phase von mindestens 6 Monaten wieder akut auftreten.
Bestimmung des Schweregrades
Bei akuten Kreuzschmerzen existierte bisher kein allgemein anerkanntes Instrumentarium zur Erfassung des Schweregrades.
Zur Erfassung der subjektiven Schmerzstärke kann die numerische Ratingskala (NRS) oder die visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden.
Die Einteilung der Schwere chronischer Kreuzschmerzen erfolgt anhand der Graduierung chronischer Schmerzen nach von Korff.
Dieses Graduierungsschema unterscheidet Kreuzschmerzen nach dem Ausmaß der Schmerzintensität und der schmerzbedingten Beeinträchtigung der täglichen Aktivitäten.
Chronifizierungsstadium
Ziel der Therapie von Kreuzschmerzen ist es, eine Chronifizierung der Schmerzen zu vermeiden.
Daher wird von der NVL bei fortbestehenden Kreuzschmerzen das frühzeitige Erfassen des Risikos für eine Chronifizierung über validierte Messinstrumente, z. B. das STarT Back Tool oder der Örebro-Kurzfragebogen, empfohlen.
Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren
Nach 4 Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie sollten psychosoziale Risikofaktoren durch die koordinierenden Ärzt*innen mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro-Kurzfragebogen erfasst werden.
Am praktikabelsten für die ambulante Versorgung erscheinen das STarT Back Tool und der Örebro-Kurzfragebogen aufgrund des geringeren Zeitaufwandes in der Durchführung und Auswertung.4
Beide Fragebögen erfassen in wenigen Fragen Lokalisation und Ausmaß der Schmerzen, den zeitlichen Verlauf, die Einschränkung in Alltagstätigkeiten und die sich ergebende körperliche und psychische Beeinträchtigung der Patient*innen.
Kommentar
Jeder schwer zu behandelnder chronische Schmerz hat einmal als akuter Schmerz angefangen. Daher wird von Expert*innen empfohlen, Schmerzen bei hohen Chronifizierungsrisiken möglichst frühzeitig – wenn sie noch besser beeinflussbar sind – intensiver zu behandeln.
Für diese gut nachvollziehbare Annahme, in der auch der Vorwurf an die Erstbehandler*innen steckt – hätten sie am Anfang alles richtig gemacht, wäre es gar nicht zur Chronifizierung gekommen – gibt es aber nur wenig Beweise.
Den vielen akuten Schmerzpatient*innen mit hohem Chronifizierungsrisiko sollen standardisierte Fragebögen helfen. Fragebögen werden aber in der Routineversorgung bisher nur ungern eingesetzt. Die Fähigkeit, von Fragebögen, Chronifizierung vorherzusagen, ist auch noch unzureichend.5 Neben mangelnden finanziellen Anreizen spielen auch die fehlenden Möglichkeiten, im Rahmen der gesetzlichen Versicherung auf die Risikofaktoren im psychosozialen Bereich zu reagieren, eine Rolle.
Bisher konnte nur in einer britischen Studie gezeigt werden, dass eine Frühintervention in der Primärversorgung einen relevanten Effekt auf die Schmerzen und Funktion bei Rückenschmerzen hat.6 Dem stehen viele negative Studien gegenüber.7
Im Oktober 2019 hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein „DMP (Disease Management Programm) chronischer Rückenschmerz“ aufgelegt, das die Diskrepanz zwischen „wünschenswert“ und „verfügbar“ verringern soll.8 Es wurde gegen den Widerstand der gesetzlichen Krankenkassen beschlossen und ist bis heute ohne ein klares Konzept für die inhaltliche Ausgestaltung, daher ist nicht mit einer zeitnahen Umsetzung zu rechnen.
Häufigkeit in Deutschland und sozioökonomische Bedeutung
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.2
Kreuzschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der Bevölkerung.
Alter und Geschlecht
Die deutscheHäufigkeit Rückenschmerzstudiesteigt 2003/2006mit ergab,zunehmendem dass bis zu 90 Lebensalter.
11 % der BevölkerungPersonen mindestens< 30 einmalJahre ingeben ihrem Lebenchronische Kreuzschmerzen bekommen.
Imim telefonischenletzten Gesundheitssurvey 2009/2010 gaben 25 % der Frauen (jede 4. Frau) und 17 % der Männer (jeder 6. Mann)Jahr an, imbei Jahrden vorPersonen der> 65 BefragungJahre untersind Kreuzschmerzenes gelitten zu haben, die mindestens 3 Monate anhielten und sich nahezu täglich bemerkbar machten30 %.
Mit zunehmendem Lebensalter steigt auch die Häufigkeit von Kreuzschmerzen an, so hatten 11 % der unter 30-Jährigen angegeben, chronische Kreuzschmerzen im vergangenen Jahr gehabt zu haben, bei Personen ab 65 Jahren waren es 30 %.
Frauen gaben inIn allen Altersgruppen sind Frauen häufiger Kreuzschmerzen anbetroffen als Männer.
Sozioökonomische Faktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle, denn in
In allen Altersgruppen gabengeben Personen mit niedrigem Sozialstatus (gemessen an Bildung, beruflicher Stellung und Einkommen) häufiger Kreuzschmerzen an als Personen mit mittlerem oder hohem Sozialstatus.
Die Analyse für chronische Rückenschmerzen im gleichen Zeitraum (2010–2014) ergab einen Anstieg der Prävalenz von diagnostizierten Kreuzschmerzen von 4,4 % auf 4,8 % der GKV-Versicherten. Im Jahr 2010 wurde bei 3.071.562 Patient*innen eine nichtspezifische Kreuzschmerzdiagnose registriert, im Jahr 2014 waren es hingegen 3.356.504 Patient*innen von insgesamt rund 70.000.000 GKV-Versicherten in Deutschland.
Die Häufigkeit chronischer Rückenschmerzen ist somit zunehmend.
ErkrankungenNeben des MuskelAtemwegs-Skelett-Systems gehören zu den teuersten Erkrankungen in den Industrieländern.2
Sie machten im Jahr 2008 11,2 % der gesamten Krankheitskosten in Höhe von 254 Mrd. Euro aus.
Die Kosten für nichtspezifische Kreuzschmerzen beliefen sich, nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes aus dem Jahr 2008, auf 3,6 Mrd. Euro.
Der überwiegende Anteil ergibt sich aus den chronischen Kreuzschmerzen und indirektenpsychischen Kosten durch Ausfall der Arbeitsleistung der Patient*innen.
KreuzschmerzErkrankungen führt Kreuzschmerz seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an.
Als Ursache vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit stehen die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems in den letzten Jahren an zweiter Stelle nach den psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen.
Können von der Muskulatur, von Bändern, Bandscheiben (Anulus fibrosus), den Iliosakralgelenken oder den LWS-Facettengelenken ausgehen.
Treten häufig durch Heben, (Ver-)Drehen oder durch abrupte Bewegungen auf.
Chronische Schmerzen im unteren Rücken
Chronische Schmerzen im unteren Rücken, die zur Arbeitsunfähigkeit führen, entstehen häufig im Zusammenspiel mehrerer Faktoren: physische, psychische, soziale und arbeitsbedingte Faktoren.
Chronische Schmerzen sind häufig von Inaktivität und von der Angst vor Schmerz auslösenden Bewegungen (Angstvermeidungsüberzeugungen) begleitet.
Bei chronischen Rückenschmerzen kann es zu akuten Verschlechterungen kommen.
Folgende Faktoren stehen im Verdacht, die Entstehung von Rückenschmerzen zu begünstigen:
schwere körperliche Arbeit, insbesondere ungewohnte Tätigkeiten
häufiges Beugen und (Ver-)Drehen des Rückens
Heben, Schieben und Ziehen
repetitive Tätigkeiten
statische Körperhaltungen bei der Arbeit
Vibrationen
Langes Sitzen kann Beschwerden auslösen oder verschlimmern.
Allerdings ist bislangRisikofaktoren für keinenChronifizierung dieservon Faktorenakuten einRückenschmerzen, tragfähiger Nachweis fürhier eine rückenschädigende Wirkung erbracht worden.Auswahl:9
Klinische Diagnose ausgehend von der Anamnese und den klinischen Befunden
Die klinische Untersuchung in der Hausarztpraxis zielt darauf ab, spezifische von nichtspezifischen Kreuzschmerzen zu unterscheiden und die Fälle zu ermitteln, die eine sofortige orthopädische oder chirurgische Beurteilung erfordern, sowie die Fälle zu entdecken, die auf einer schweren Grunderkrankung (z. B. Malignität), auf Infektionen, Bauchaortenaneurysma oder einem Cauda-equina-Syndrom beruhen (Red Flags).115
Red Flags dienen als Warnsignale für eine spezifische Ursache und sollten dringlich abgeklärt werden.4,6
Frakturverdacht
Trauma, entweder schwer oder auch Bagatelltrauma
systemische Steroidtherapie
Verdacht auf Tumor/Metastase
positive Karzinom-Anamnese
höheres Alter
Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
starker nächtlicher Schmerz
Verdacht auf Infektion
Fieber
nächtliche Schmerzen
Auslandsaufenthalt
Immunsuppression
konsumierende Grunderkrankung
i. v. Drogenabusus
Verdacht auf Konus-Kauda-Syndrom
höhergradige Lähmungen
Blasen-Mastdarmstörungen
perianale Gefühlsstörungen, Reithosenanästhesie
komplette Lähmungen (Nerventod)
Finden sich bei Patient*innen mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.2
Schmerzausdehnung vom unteren Rücken in Gesäßan und Oberschenkel
Variierendeim Schmerzintensität,Behandlungsverlauf häufig kann eine Aktivität oder Körperhaltung gefundenberücksichtigt werden, die die Schmerzen lindern.
guterZum AllgemeinzustandAufbau oder Erhalt einer günstigen Ärzt*in-Patient*in-Beziehung empfehlen die Autor*innen der Leitlinie das direkte Ansprechen eines Chronifizierungsrisikos.2
Gute Prognose bei Green Flags, wenn Red und Yellow Flags (s. u.) fehlen.
Motorische und sensorische Auffälligkeiten und/oder Reflexänderungen, die dem Versorgungsbereich einer Nervenwurzel oder mehrerer Nervenwurzeln entsprechen.
Die Schmerzausstrahlung wird beim Husten/Niesen reproduziert.
Cave Fehlinterpretation: Bandscheibenvorfälle treten mit zunehmendem Alter häufiger auf und haben in jedem zweiten Fall keinerlei klinische Relevanz. Korreliert die anatomische Lokalisation des Bandscheibenvorfalls mit dem Ausbreitungsgebiet von Schmerzen und neurologischen Defiziten? Näheres siehe Artikel Lumbale Bandscheibenschäden mit Radikulopathie.
axialepseudoradikulär Spondyloarthritis(z. B. nur gluteal oder bis in proximalen Oberschenkel bei Blockierung vom Sakroiliakalgelenk)
Red Flags beschreiben Symptome oder Beschwerdebilder, die eine weitere Diagnostik rechtfertigen, damit ggf. schwere Grunderkrankungen nicht übersehen werden.
Beginnende Rückenschmerzen bei Patient*innen unter 20 oder über 55 Jahren bzw. Rückenschmerzen, die anders wahrgenommen werden als frühere Beschwerden.
z. B. Kopfschmerzen, ausgeprägte MorgensteifigkeitAlkoholabusus, diegastrointestinale mehr als 1 Stunde anhält.Beschwerden
DasBereits Konzeptdurchgeführte der „Red Flags“ ist intuitiv überzeugend, allerdings als epidemiologische Grundlage für das Niedrigrisiko-Setting in der Hausarztpraxis sehr schwach.15-17 Die Nachtestwahrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer schweren Pathologie sind gering.
SichtbefundLiegen anamnestisch keine Red Flags vor und schildern die Personen Beschwerden im Rücken ohne aktuelle oder zurückliegende Hinweise auf eine Nervenkompression (Begleitsymptomatik wie z. B. Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein), genügt eine Basisdiagnostik.
Basisuntersuchungen
GangartInspektion
Allgemeinzustand, An-körperliche und AusziehenBeeinträchtigung, KörperspracheHaltung, KörperhaltungBeckenstand, Schmerzverhalten
Beispielhafte Untersuchungsdurchführung (Anm. d. Red.): Patient*in in Rückenlage. Untersucher*in mit gekreuzten Armen, Hände auf Nervenwurzelbeteiligungrechter und linker Spina iliaca anterior superior von Patient*in. Druck der Hände nach lateral führt zu Kompression des SIG.
Durchführung des Lasègue-Tests: Untersuchung in Rückenlage. Den Fuß mit gestrecktem Knie langsam bis ca. 60 Grad anheben, oder bis die Bewegung aus Schmerzgründen nicht weitergeführt werden kann.
Lasègue-Test
Bei einschießender oder verstärkter Schmerzausstrahlung bis unterhalb des Knies ist der Test positiv (L4, L5 und S1): Hierbei ist anzugeben, bis wohin der Schmerz ausstrahlt (Sensitivität ca. 90 %, Spezifität ca. 30–40 %).
Ziehen in der Oberschenkelrückseite bei verkürzter ischiokruraler Muskulatur tritt häufig auf und ist nicht auf eine Nervenwurzelbeteiligung zurückzuführen.
gekreuzter Lasègue
Eine Schmerzausstrahlung in das gegenüberliegende Bein ergibt eine höhere Spezifität.
umgekehrter Lasègue (Dehnungszeichen des N. femoralis; keine Routineuntersuchung)
Untersuchung in der Bauchlage:. Das Bein langsam anheben (Dehnung in der Hüfte).
Positive Zeichen bei Schmerzausstrahlung anteromedial in den Oberschenkel (L3) und anteromedial in die Hüfte und den oberen Teil des Oberschenkels (L2) – ggf. auch bei L4-Ischias positiv.
Neurologische Untersuchung (Kraft/Sensibilität/Reflexe) bei Verdacht auf Nervenwurzelbeteiligung
Plantarflexion des Sprunggelenks: Auf Zehenspitzen gehen (S1) – ggf. Krafttest durch Plantarflexion des Sprunggelenks und der Großzehe
DorsalflexionDorsalextension des Sprunggelenks: Fersengang (L5)
Insbesondere – ggf. Krafttest durch Dorsalflexion des Sprunggelenks undDorsalextension der Großzehe überprüfen, da Kraftdefizite hier sensibler feststellbar als bei gesamtem Sprunggelenk.
Dermatome
Streckung des Knies: Einbeinig in die Hocke gehen und aufstehen (L4) – ggf. Krafttest durch Dehnung im Knie
Sensibilitätsprüfung: Dermatome L4, L5 und S1
Tipp: amDen Fußrand medial (L4), den Fußrücken (L5) und den Fußrand lateral (S1) leicht bestreichen.
Dermatome
Patellarsehnenreflex (L3–4L4) und Achillessehnenreflex (S1)
UntersuchungZunächst wird über eine forcierte Innenrotation eine Hüftgelenksaffektion ausgeschlossen.
Patrick-Faber-Test
Dann wird das im Knie gebeugte und außenrotierte Bein unter Fixierung des IliosakralgelenksBeckens (auf der Gegenseite forciert abduziert. Der Fuß des angewinkelten Beins kann neben oder auf dem Knie des anderen Beins liegen. Der Oberschenkel dient dabei als Hebel, mit dem Druck über das Hüftgelenk auf das ISG bzwweitergeleitet wird.
Positiv, SIG): lokalewenn Schmerzpalpation, SchmerzprovokationSchmerz in der Hüfte oder Gesäßgegend durch Kompressiondas desManöver Gelenkes,ausgelöst Beurteilungoder von Vor- und Rücklaufphverstänomenen
Chronische Rückenschmerzen
Neben lokalen Rückenbefunden sollte auch Folgendes berücksichtigtrkt werden:
psychosoziale Komponente: Krankheitsverhalten und ggfkann. sekundärerNicht Krankheitsgewinn
Psychosozialeals undpositiv arbeitsplatzbezogenegewertet Risikofaktorenwird sollenein von BeginnDehnungsschmerz der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werdenAdduktorenmuskulatur.2
Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis
BeiNur Unsicherheit,zur obdifferenzialdiagnostischen eineAbklärung Grunderkrankung vorliegt, sind Untersuchungen vonbei Hb, BSGWarnsignalen, z. B.:
EineBei BildgebungPatient*innen istmit wederanhaltenden bei akutenaktivitätseinschränkenden oder subakuten noch bei chronischen Rückenschmerzen bzw. initial bei Nervenwurzelreizung ohne Red Flags angezeigt.2 Red Flags sind per se keine zwingende Indikation zu Bildgebungprogredienten Kreuzschmerzen (auch wenn anamnestisch eine Krebserkrankung vorliegt, sind nichtspezifische Rückenschmerzen wahrscheinlicher).
Eine Bildgebung ist in folgenden Fällen angezeigt:
akute Schmerzen, ohne Besserung nach 4–6 Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden.
HinweiseWiederholung aufder ein Cauda-equia-Syndrom
WennBildgebung beiohne radikulärenrelevante SchmerzenÄnderung allerdes Wahrscheinlichkeitklinischen nachBildes soll einnicht operativer Eingriff wegen eines Bandscheibenvorfalls erforderlich isterfolgen.
MRT
bei radikulärer Symptomatik
Die Korrelation zwischen degenerativen Befunden und Symptomen ist gering. Eine MRT ist die 1. Wahl, wenn eine operative Behandlung eines Bandscheibenvorfalls notwendig ist.
Röntgen
Eine MRT bietet bei den meisten Erkrankungen die beste Sensitivität und Spezifität.
Eine MRT führt allerdings auch zu vielen falschen Befunden und ggf. Therapien, da viele auffällige Befunde keine klinische Bedeutung haben.
Bei Verdacht auf Bandscheibenvorfall ist die CT eine Alternative zur MRT.
Die CT kann auch bei Verdacht auf eineSpondylolisthesis, Fraktur oder ossäre Tumor/Metastasen durchgeführt werden.
Eine Röntgenuntersuchung ist bei Verdacht auf Iliosakralgelenkarthritis oder Verletzungen/Frakturen angezeigt.
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
Stationäre Aufnahme als Akutmaßnahme bei Verdacht auf Cauda-equina-Syndrom, ggf.ausgeprägten fortschreitendeoder progredienten Paresen oder Lähmungen
Bei anhaltenden Red Flags, die nicht selbst abgeklärt werden können, zügige Überweisung an Spezialist*innen (Orthopädie, Chirurgie).
Bei signifikanten Funktionseinschränkungen, fortschreitenden Schmerzen oder längerer Krankschreibung (6–8 Wochen oder mehr) ist eine multimodale, interdisziplinäre Therapie (neurologisch, physikalisch, physio- und psychotherapeutisch) anzustreben.2
Hauptvoraussetzung nach § 11 (2) SGB V oder § 15 SGB VI
Eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu lindern.
Weitere Indikationen
Rehabilitationsfähigkeit und -Motivation muss gegeben sein.
erkrankungsbedingte Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe
erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
bereits eingetretene Minderung der Erwerbsfähigkeit
drohende Pflegebedürftigkeit
behandlungsbedürftige Krankheitsfolgen
drohende oder eingetretene erkrankungsbedingte Behinderung
Therapie
Therapieziele
Schmerzlinderung und Wiederaufnahme der normalen Aktivität
Chronifizierung und langfristige krankheitsbedingte Fehlzeiten vermeiden.
Droht eine Chronifizierung, sollte ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung durchgeführt werden.2
Wesentlicher Bestandteil des Assessments ist neben der ärztlichen Beurteilung die Beurteilung durch eine bewegungstherapeutische (z. B. Physiotherapie) und eine psychotherapeutisch orientierte (z. B. Psychiater*in, ärztliche oder psychologische Psychotherapeut*in) Disziplin.
Ein solches Assessment ist vor allem in schmerztherapeutischen Einrichtungen verfügbar.
Im ambulanten Sektor kommt hier den Hausärzt*innen eine koordinierende Rolle zu („Lotsenfunktion“).
Da das Assessment in Deutschland noch nicht in der Regelversorgung etabliert ist, ist die Koordination der lokalen Ressourcen wichtig.
Allgemeines zur Therapie
GrundsätzlichBei gilteiner fspezifischen Ursache soll eine zielgerichtete Therapie erfolgen.
Die Empfehlungen zur Therapie der Rürckenschmerzen beziehen sich auf die TherapieNationale nichtspezifischer Kreuzschmerzen:Versorgungsleitlinie.2
Den Schmerz frühzeitig multidisziplinär angehen.
AktivierungHalten derSchmerzen Patient*innen:länger Körperlicheals Bewegung6 verursachtWochen keine Schädenan, sondern fördert eine Linderung der Beschwerden.21
empfohlene medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie zur Unterstützung aktivierender Maßnahmen
frühzeitige Entwicklung multiPsycho- und interdisziplinärerBewegungstherapien Behandlungsplänekombiniert.
AllgemeinBewegung ist empfehlenswert, aktiv zu bleiben undstatt Bettruhe/Schonung möglichst zu vermeiden.22
Konservative Behandlung bei akuter Verschlimmerung
vorübergehendePatient*innen Entlastung
schmerzstillendesollen Medikamente
frühezur Mobilisation
evtl.Beibehaltung Trainingsplanung
Anhaltendevon Beschwerdenkörperlicher überAktivität 1–2 Wochen hinaus
Um Ratschlägeaufgefordert und Behandlungenvon individuellBettruhe anpassensoll zuabgeraten können, sollte eine neue Beurteilung erfolgenwerden.
EtwaigeIm sonstigeKrankheitsverlauf Beschwerdensoll (Komorbiditeine kontinuierliche Aufklät) sollten frühzeitig erfasstrung und behandeltMotivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt, durchgeführt werden.
ChronischeSchmerzmittel: BeschwerdenSo viel wie nötig, so wenig wie möglich!
Nichtsteroidale Antirheumatika sind die am ehesten empfohlenen Schmerzmittel.
Alles, was Passivität fördert, soll nur in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden.
Eine Anpassung der Arbeitssituation in Zusammenarbeit zwischen Arbeitnehmer*in und Arbeitgeber*in ist empfehlenswert, damit die Patient*innen ihrer beruflichen Tätigkeit weiter nachgehen oder zeitnah ihre Arbeit wieder aufnehmen können.
Ein Plan für vorbeugende Maßnahmen bei Schmerzexazerbationen sollte erstellt und die Patient*innen sollten weiter regelmäßig betreut werden.
Kommentar
Jeder schwer zu behandelnde chronische Schmerz hat einmal als akuter Schmerz angefangen. Daher wird von Expert*innen empfohlen, Schmerzen bei hohen Chronifizierungsrisiken möglichst frühzeitig – wenn sie noch besser beeinflussbar sind – intensiver zu behandeln.
Empfehlungen für Patient*innen
AktivBettruhe bleiben!
Es ist empfehlenswert, die normale Aktivität möglichst aufrechtzuerhalten und der beruflichen Tätigkeit weiter nachzugehen oder die Arbeit möglichst schnell wieder aufzunehmenvermeiden.
Die Schmerzen können länger anhalten, klingen jedoch bei Belastung schneller ab als bei Ruhe oder Schonung.
Die Dauer der Krankschreibung sollte so kurz wie möglich und mit einer engmaschigen Verlaufskontrolle verbunden sein, möglichst nach 1–2 Wochen; ggf. stufenweise Wiedereingliederung (Hamburger Modell) erwägen.23
Bettruhe
Nur in Fällen, in denen die Patient*innen nicht in der Lage sind, sich zu bewegen.22
nur in der absoluten Akutphase bei Verschlechterungen
Matratzen mit mittlerer Festigkeit sind genauso gut wie harte Matratzen.24
Nicht länger als 2 Tage, da es sonst zu Funktionseinschränkungen kommen kann.
Mobilisation
Eine frühe, schrittweise Mobilisation nach der Akutphase trägt entscheidend dazu bei, eine Chronifizierung zu verhindern.
EineStufenweise möglichstWiedereingliederung schnelle(Hamburger WiederaufnahmeModell) der gewohnten Terwätigkeiten anstreben: „Es ist nicht gefährlich, wenn es weh tut“gen.228-9
UnterstützungAnalgesie
Um derdie Mobilisation durchzu adermöglichen, kann auf Schmerzmittel zurückgegriffen werden.
Dabei sind NSAR die bevorzugte Präquateparatgruppe.2
Wärme
Die SchmerztherapieWärmebehandlung –hat nichtmedikamentössich für die Schmerzlinderung und ggffür eine leichte Funktionsverbesserung als günstig erwiesen.10
Verzicht auchauf vorübergehendBelastung
Schweres medikamentösHeben und Verdrehbewegungen sollen gemieden werden.
Training
Regelmregelmäßigesige Übungen für Bauch- und Rückenmuskulaturkörperliches Training11-12 ist empfehlenswert. Studien zufolge nehmen Schmerzen durch Training ab. Zudem hat Training eine
Schmerzlinderung
leicht positive Wirkung auf krankheitsbedingte Fehlzeiten bei Patient*innen mit chronischen Rückenschmerzen.25
Übungen für die Bauch- und Rückenmuskulatur
Es gibt Anzeichen für positive Effekte bei chronischen Rückenschmerzen. Bei akuten Rückenschmerzen konnte jedoch keine Wirkung nachgewiesen werden.26
In einer 10-Jahres-Follow-up-Studie wurde für Gruppen, die mit Beweglichkeitstraining oder Krafttraining behandelt wurden, kein Unterschied festgestellt.Pilates2713
AllerdingsVerbessert gabdie es eine deutliche Korrelation zwischen der TrainingsfrequenzLebensqualität und besserenreduziert Ergebnissen.
Dieden Kombination mit rumpfstabilisierenden Übungen (Stärkung der Bauchmuskulatur) erhöhte die positive Wirkung von regelmäßigem TrainingNSAR-Bedarf.
positive gibtWirkung starke Hinweise darauf, dass stabilisierende Übungen für die Rumpfmuskulatur beiauf Schmerzen imund unterenden Rücken eine lindernde Wirkung haben. Dagegen gibt es keine Hinweise darauf, dass stabilisierende Übungen wirkungsvoller sind als andere Arten von Training.28Funktionsstatus
Medikamentöse Therapie
Der gesamte Abschnitt basiert auf diesender ReferenzenNationalen Versorgungsleitlinie.2,29-31
Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind die am ehesten empfohlenen Schmerzmittel.
Die Autor*innen der Leitlinie empfehlen, eine Tagesdosis von bis zu 1,2 g Ibuprofen, 100 mg Diclofenac oder 750 mg Naproxen nicht zu überschreiten.
Anm. d. Red.: entsprechend Ibuprofen 400 mg 1–1–1, Diclofenac 50 mg 1–0–1 oder Naproxen 250 mg 1–1–1
Bei unzureichender Wirkung kann die Dosis kurzzeitig unter Beachtung und ggf. Prophylaxe der möglichen Nebenwirkungen auf bis 2,4 g Ibuprofen, 150 mg Diclofenac oder 1,25 g Naproxen erhöht werden, aber grundsätzlich gilt, dass NSAR sollten zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen in der niedrigsten wirksamenDosierungeffektiven undDosis sofür kurzzeitigdie wiekürzestmögliche möglichZeit angewendeteingesetzt werden.32
Anm. d. Red.: entsprechend Ibuprofen 800 mg 1–1–1, Diclofenac 75 mg 1–0–1 oder Naproxen 500 mg 1–0–1 (1,25 g als Gesamtdosis unpraktikabel)
NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden.
Bei NSAR-Behandlung sollte nur bei gleichzeitig vorliegenden Risiken für gastrointestinale Komplikationen prophylaktisch ein Protonenpumpenhemmer verordnet werden (z. B. Omeprazol 20–40 mg/d).
Bei Patient*innen mit hohem Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten NSAR nicht oder nur sehr kurzfristig eingesetzt werden. Diclofenac erhöht das Herzinfarktrisiko um den Faktor 40, Ibuprofen um den Faktor 8. Naproxen ist vermutlich sicherer aber möglicherweise weniger wirksam.33
Untersuchungen zeigen, dass NSAR eine höhere Wirkung haben als Placebo. Zwischen verschiedenen NSAR scheint kein wesentlicher Unterschied zu bestehen (la).
NSAR sollten bei Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern vermieden werden.
NSAR sollten bei einer eGFR < 45 ml/min vermieden werden.
COX2-Hemmer
COX-2-Hemmer oder Metamizol können unter Berücksichtigung der Warnhinweise (kardiovaskuläre Problematik) zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendeteingesetzt werden, wenn (klassische) NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
wegenAnm. desd. Agranulozytose-,Red.: Schock-z. B. undEtoricoxib Allergierisikos60 mg nur1–0–0 alsoder Ersatzmedikament,Metamizol etwa500 mg bei Kontraindikationen gegen NSAR
niedrigste wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich anwenden1–1–1–1
Paracetamol
Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
InMuskelrelaxanzien randomisiertensollen Studiennichtkonnte kein Wirkungsnachweis erbrachtangewendet werden.
Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Antidepressiva können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Vorliegen einer komorbiden 35Depression oder Schlafstörung angewendet werden.
OpioidanalgetikaOpioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4–12 Wochen angewendet werden.
Präparateauswahl
Präparate mit retardierter Galenik bzw. langer Wirkdauer
bevorzugt orale Einnahme, bei Kontraindikation ggf. transdermale Systeme
Mit niedriger Dosis beginnen, Dosis schrittweise steigern in Abhängigkeit von Wirksamkeit und Verträglichkeit.
keine Bedarfsmedikation mit nicht-retardierten opioidhaltigen Analgetika
Anm. d. Red.: z. B. Tilidin / Naloxon 50/4 mg 1–0–1
Leitlinie: Opioidtherapie
Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen auch als langfristige Therapieoption angewendet werden, wenn unter einer zeitlich befristeten Therapie (4–12 Wochen) eine klinisch relevante Reduktion der Schmerzen und/oder des körperlichen Beeinträchtigungserlebens bei chronischemfehlenden Rückenschmerz36
Indikationsbeschänkung
oder geringen Nebenwirkungen eingetreten ist.
Die Opioidtherapie soll regelmäßig reevaluiert werden, bei chronischen Kreuzschmerzen nach spätestens 3 Monaten.
Opioide sollen zur Langzeitbehandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen nur im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes angewendet werden.
Stellungnahme der Deutschen Schmerzgesellschaft: Die kurz, mittel- und langfristige Anwendung opioidhaltiger Analgetika soll auf Betroffene mit einem nach ärztlichrztlicher/psychologischpsychologischer/physiotherapeutischer Einschätzung relevanten somatischen Anteil in der Schmerzentstehung und -aufrechterhaltung und unzureichendem Ansprechen auf nichtmedikamentöse Therapien beschränkt werden.
Mögliche Indikation nach Therapiedauer
Opioide können zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei fehlendem Ansprechen oder Vorliegen von Kontraindikationen gegen nichtopioide Analgetika angewendet werden (NVL).
Opioide können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen als eine Therapieoption für 4–12 Wochen angewendet werden.
Bei einer Entscheidung für einen Therapieversuch ist prinzipiell eine Reevaluation durchzuführen. Dazu gehört:
das Erfassen der aktuellen Schmerzstärke mit einer Schmerzskala
das Festlegen eines (realistischen) Therapieziels
das Vereinbaren von festen Kontrollabständen
das Beenden oder die Dosisanpassung oder Wirkstoffwechsel bei unzureichenden Erreichen des Therapieziels.
Differenzialdiagnosen bei Wirkungsabnahme
Krankheitsprogression?
Toleranzentwicklung?
Opioidbedingte Hyperalgesie?
Fehlgebrauch, Missbrauch oder Substanzabhängigkeit?
Es ist fraglich, ob die Nutzen/Risiko-Relation von Opioiden in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen den Einsatz dieser Substanzen rechtfertigt.
Gegen den Einsatz in dieser Indikation spricht u. a. eine Metaanalyse aus 20163716: Darin wurde gezeigt, dass Opioide bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen, die diese Medikamente vertragen, zwar mit einer kurzfristigen moderaten Schmerzreduktion einhergehen, dass die Effektstärke aber unter leitliniengerechten Dosierungen so gering ist, dass sie wahrscheinlich keine klinische Relevanz hat. Es gibt weder zur Langzeitwirksamkeit und -sicherheit von Opioiden bei chronischen Rückenschmerzen noch zur Behandlung akuter Rückenschmerzen genügend Daten, um den therapeutischen Nutzen in diesen Indikationen zuverlässig beurteilen zu können.
Ein neuerer Review beurteilt die Effektivität von Opioiden bei Schmerzen positiver. 38
Es wird auf die Leitlinie zu Langzeitanwendungen von Opioiden bei Nichttumorschmerz (LONTS) verwiesen.36
Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter oder chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Aufgrund des ausgeprägten Nebenwirkungsprofils der Muskelrelaxanzien wird von der Anwendung bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen abgeraten.
Allenfalls ein kurzfristiger Einsatz bei unzureichendem Therapieeffekt durch andere medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen ist zu erwägen.
Für die Schmerztherapie in Deutschland zugelassen sind Methocarbamol, Orphenadrin, Tizanidin und Pridinolmesilat.39
Zusätzlich liegt für Diazepam 5 mg eine Zulassung zur Behandlung von Zuständen mit erhöhter Muskelspannung (erhöhtem Muskeltonus) vor. Wegen Sedierung und Suchtpotenzial wird eine Anwendung nicht empfohlen.
Aufgrund von schweren Überempfindlichkeits- und Hautreaktionen wurde die Indikation für tolperisonhaltige Produkte auf die symptomatische Behandlung von Spastizität nach einem Schlaganfall eingeschränkt.
Nach dem Auftreten von seltenen aber schwerwiegenden Hautreaktionen unter Einnahme von Tetrazepam ordnete das BfArM 2013 das Ruhen der Zulassung an.
Antidepressiva
Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.2,40
Antidepressiva können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Vorliegen einer komorbiden Depression oder Schlafstörung angewendet werden.
Haben eine schmerzlindernde Wirkung v. a. bei Schmerzen mit neuropathischer Beteiligung.
Näheres zur Erkennung einer neuropathischen Schmerzkomponente und zu den therapeutisch geeigneten Wirkstoffgruppen und Einzelsubstanzen siehe Artikel neuropathische Schmerzen.
Antikonvulsiva
Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Pregabalin ist bei Ischialgie nicht wirksam (Ib). Es ist nicht wirksamer als ein Placebo, hat aber signifikant mehr Nebenwirkungen.41
Uridinmonophosphat (UMP)
Die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure soll nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
keine Verordnungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenkasse
Benzodiazepine
Es gibt keinen Nutzennachweis von Benzodiazepinen bei Rückenschmerzen.
Der Einsatz von Benzodiazepinen ist aufgrund der Abhängigkeitsgefahr zu vermeiden.
Orale Phytotherapeutika
Weidenrinde kann in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
NSAR-ähnliche Nebenwirkungen der Salicylsäure beachten (Blutungsneigung, gastrointestinale Ulcera)
Cave: Wirkungsverstärkung bei Kombination mit oralen Antikoagulanzien, Acetylsalicylsäure oder NSAR!
Teufelskralle sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Phytotherapeutika sind in dieser Indikation nicht zulasten der gesetzlichen Krankenkasse verordnungsfähig.
Topisch applizierbare Medikamente
Capsaicinpflaster und -cremes können im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Topisch applizierbare NSAR sollen nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, weil ein Wirksamkeitsnachweis fehlt. In der Praxis spricht aber wenig dagegen. Das Schadpotenzial ist gering und positive Zuwendungseffekte wahrscheinlich.
Beinwellhaltige Creme sollte nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden, weil ein Wirksamkeitsnachweis fehlt. In der Praxis spricht aber wenig dagegen. Das Schadpotenzial ist gering und positive Zuwendungseffekt wahrscheinlich.
Diese Medikamente sind keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse.
Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente
Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Botulinumtoxin
Eine Studie zeigt eine mögliche analgetische Wirkung nach 3 und 8 Wochen. Der Wirksamkeitsnachweis ist jedoch unzureichend, für einen Wirkbeleg über einen längeren Zeitraum fehlen Daten.42
keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Glucosamin: keine Wirksamkeitsüberlegenheit im Vergleich zu Placebo, weder kurzfristig noch langfristig.43
keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Nichtmedikamentöse Therapie
Der gesamte Abschnitt basiert auf dieserder ReferenzNationalen Versorgungsleitlinie.2
Akupunktur
Akupunktur kann zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei unzureichendem Erfolg symptomatischer und medikamentöser Therapien in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen in möglichst wenigen Sitzungen angewendet werden.
Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, kann zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei unzureichendem Heilungsverlauf und Einschränkungen der körperlichen Funktionsfähigkeit zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden.
Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, soll zur primären Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen zur Unterstützung der körperlichen Aktivität angewendet werden.
Bewegungstherapie heißt z. B. Physiotherapie oder Bewegung in Kursen und Rückenschule.
Rehabilitationssport und Funktionstraining
Patient*innen mit subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollte unter folgenden Bedingungen die Teilnahme an einer Rehabilitationssport- bzw. Funktionstrainingsgruppe empfohlen werden:
Der Antrag ist genehmigungspflichtig und erfolgt über das Muster 56. Die Antragsvoraussetzungen müssen geprüft werden.
Entspannungsverfahren, z. B. progressive Muskelrelaxation, PMR
Können bei erhöhtem Chronifizierungsrisiko zur Behandlung akuter und subakuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Sollten zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Einzelne Krankenkassen bieten solche Kurse für ihre Versicherten an oder bezuschussen diese auf Antrag.
Ergotherapie
Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Ergotherapeutische Maßnahmen können zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme angewendet werden.
Interferenzstromtherapie
Interferenzstromtherapie soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Kinesio-Taping
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Grundlage dieser Entscheidung ist der unzureichende Nutzennachweis.44-46 Da es praktisch ohne Risiko anwendbar ist, erscheint es im Rahmen eines aktivierenden Gesamtkonzepts vertretbar.
keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Kurzwellendiathermie
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Lasertherapie
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Magnetfeldtherapie
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse
Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)
Kann zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Massage
Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Kann zur Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden.
Sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Rückenschule
Rückenschule, die auf einem biopsychosozialen Ansatz basiert, kann bei länger anhaltenden (> 6 Wochen) oder rezidivierenden, nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden.
Wird auf Antrag von vielen Krankenkassen bezuschusst.
Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältetherapie)
Wärmetherapie kann im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Kältetherapie sollte zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Traktion mit Gerät
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Soll zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Soll zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Therapeutischer Ultraschall
Soll zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Psychotherapie
Bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren soll bei subakuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen eine auf das individuelle Risikoprofil bezogene kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden.
Kognitive Verhaltenstherapie soll zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten angewendet werden.
Der Zugang zu Psychotherapeut*innen mit Spezialisierung in Schmerzpsychotherapie ist in Deutschland oft noch schwierig.
Perkutane Therapieverfahren sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Operative Verfahren
Operative Therapieverfahren sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Eine Operation ist z. B. indiziert bei einem Bandscheibenvorfall mit Paresen oder Störungen der Blasenfunktion (Cauda-equina-Syndrom).48
Multimodale Behandlungsprogramme
Patient*innen mit subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen Programmen behandelt werden.2
Damit ist nicht vieles gleichzeitig (Polypragmasie), sondern ein aufeinander abgestimmtes Konzept von mehreren Behandelnden (z. B. ärztlich, psycho- und physiotherapeutisch) gemeint.
Physiotherapie – manuelle Therapie (MT)
Akupunktur
Manuelle Therapie umfasst Methoden, bei der die behandelnde Person ihre Hände zum Strecken, Dehnen und Mobilisieren von paravertebralen Strukturen, Muskeln oder von Gelenken der Extremitäten verwendet. Manuelle TherapieAkupunktur kann von in manueller Medizin qualifizierten Ärzt*innen persönlich durchgeführt werden oder auf dem Heilmittelrezept verordnet werden.
Die Datenlage zur manuellen Therapie ist uneinheitlich.
Die NVL gibt eine „Kann“-Empfehlung zur manuellen Therapie. Manuelle Therapie im Sinne von Mobilisation/Manipulation der LWS oder der ISG kann als therapeutischer Versuch unter Beachtung der Kontraindikationen (Red Flags) durchgeführt werden.2
Die Behandlung imchronischer Rahmennichtspezifischer derKreuzschmerzen Physiotherapieangewendet galt früher als Standardtherapie in der Akutphase (1–6 Wochen).
Eine systematische Metaanalyse ergab für die manuelle Wirbelsäulentherapie jedoch keine Hinweise auf eine höhere Wirksamkeit in der Akutphase (0–4 Wochen) als für eine Behandlung ohne manuelle Therapie (MT).49-50
Metaanalysen zeigen, dass manuelle Therapie keine klinisch relevante Wirkung auf Schmerzen oder die Funktion bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen hat.51
Laut einer britischen Studie zeigte sich bei spinaler Manipulation mit anschließenden Übungen eine mäßige Verbesserung nach 3 und 12 Monaten (Ib).52 Die Behandlung erwies sich auch als kosteneffizient.53
Eine andere Studie zeigt für eine osteopathische Behandlung im Vergleich zu einer Scheinbehandlung nach 12 Wochen eine bessere Schmerzlinderung und eine höhere Patientenzufriedenheit.54
Physiotherapie – Bewegungstherapie (Krankengymnastik, KG)
Während der akuten Phase (0–4 Wochen) nicht notwendig; nicht wirksamer als allgemeine Beratung (Ib)26
Leichte Wirkung auf Schmerzen und die Funktion, aber nur geringe Auswirkungen auf die Arbeitsunfähigkeit bei subakuten und chronischen Rückenschmerzen (> 12 Wochen)25-26
Langfristige angeleitete Übungen/Bewegungstherapie sind bei chronischen Schmerzen und zur Vorbeugung von Rezidiven empfehlenswert.
Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine bestimmte Form der Bewegungstherapie wirksamer ist als eine andere.
Einer Studie zufolge ergab die Kombination von Übungen und Beratung bessere Langzeitergebnisse als nur Übungen (Ib).55
Pilates hat einer Studie zufolge schmerzlindernde Wirkung, verbessert die Funktion und Lebensqualität und reduziert bei Patient*innen mit chronischen Rückenschmerzen die NSAR-Verwendung verglichen mit der Kontrollgruppe (Ib).56
Ein Kombinationsprogramm aus Massagen, Übungen und Schulung kann bei unspezifischen Rückenschmerzen wirksam sein (Ia).58
Die Wirkung auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten wurde nur unzureichend berücksichtigtwerden.
TraktionsbehandlungKeine Bettruhe
LautDen einerBetroffenen Metaanalysesoll geringevon oderBettruhe fehlendeabgeraten Wirksamkeitwerden. Die Aussagekraft der bislang verfügbaren Daten ist allerdings unbefriedigend.59
ScheintBewegungstherapie, einekombiniert kurzfristigemit Besserungedukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, soll zur primären Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen zur Unterstützung der Schmerzenkörperlichen undAktivität derangewendet Funktion zu bewirken (Ia)werden.60
TranskutaneRehabilitationssport Nervenstimulation
Esund liegen nur begrenzt aussagekräftige Daten vor. Die vorliegenden Studienergebnisse unterstützen den Einsatz von TENS bei Schmerzen im unteren Rücken nicht.61
Interdisziplinärer Ansatz
Funktionstraining
Patient*innen mit subakuten und chronischen Schmerzennichtspezifischen mitKreuzschmerzen sollte unter folgenden Bedingungen die Teilnahme an einer DauerRehabilitationssport- über 6–12 Wochen (3 Monate) können von einem interdisziplinären multimodalen Ansatz (zbzw. B.Funktionstrainingsgruppe allgemeinmedizinisch,empfohlen physio- und psychotherapeutisch) profitieren.2
Psychosoziale Interventionen können bei der Behandlung von chronischen Rückenschmerzen wirksam sein (Ia).62
Intensive, tägliche, interdisziplinäre Rehabilitation mit einem kombinierten medizinischen/psychosozialen Ansatz und mit dem Ziel, physische und psychosoziale Funktionen wiederherzustellen, hat bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken nachweislich Schmerzen reduziert und den Funktionsstatus verbessert (Ia).63
Gefährdung dieserder Artberuflichen von Behandlung ist noch nicht abschließend geklärtWiedereingliederung.
Interdisziplinäre und multimodale Ansätze sind im Deutschland bisher nur in ambulanten oder stationären Schmerzkliniken oder in Rehabilitationseinrichtungen möglich.
Rückenschule
Es gibt Hinweise darauf, dass Rückenschulprogramme Schmerzen reduzierenckenschule, die Körperfunktionenauf verbesserneinem undbiopsychosozialen dieAnsatz Wahrscheinlichkeitbasiert, einerkann Rückkehrbei inslänger Berufslebenanhaltenden erhöhen(> 6 Wochen) oder rezidivierenden, nichtspezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden.64
Rückenschulprogramme verbinden Elemente der Physiotherapie (MT/KG) und der Aufklärung in einem interdisziplinären Ansatz.
Der Begriff Rückenschule ist nicht geschützt, und es ist daher schwierig, Aussagen zu Qualität und Wirksamkeit zu machen. Die sog. klassische Rückenschule, die unnatürlich angeblich rückenentlastende Haltung bei Alltagsverrichtungen lehrt, gilt als obsolet. Das sog. rückengerechte Heben ist nur bei größeren Lasten ratsam (Anmerkung des Reviewers).
MetaanalysenDas zeigen,Entspannungsverfahren dass„PMR“ Akupunktursollte bei Patient*innen mit chronischen Schmerzen im unteren Rücken schmerzlindernd sein kann. Bei Akupunktur ist die Schmerzlinderung stärker als bei Schein-Akupunktur, scheint jedoch nicht wirksamer als andere physikalische medizinische Behandlungen zu sein (Ia).65-66
Erweist sich in einer britischen Studie als Ergänzung zu einer anderenzur Behandlung alschronischer kosteneffizient.67
Die NVL Kreuzschmerz rät zur Anwendung von Akupunktur bei akutem nichtspezifischem Kreuzschmerz nur, wenn andere Therapieoptionen ohne Erfolg geblieben sind. Bei chronischem Kreuzschmerz wird eine eingeschränkte Anwendung empfohlen.2
Alexander-Technik findet in Einzelsitzungen unter therapeutischer Anleitung statt. Die Behandlung zielt darauf ab, neuromuskuläre Kontrolle in Ruhe und bei Aktivität zu erlernen, sowie darauf, Spannungen in Nacken und Rücken aufzulösen. Der Ansatz des Verfahrens weicht laut Beschreibungen von sonstiger Physiotherapie, Rückenschulprogrammen und anderen bekannten Behandlungstechniken ab.
Bei einer randomisiert kontrollierten Studie aus der allgemeinmedizinischen Praxis in England wurden nach 1 Jahr mit 6 Sitzungen Alexander-Technik 10 Schmerztage weniger innerhalb von 24 Wochen und nach 24 Sitzungen 18 Schmerztage weniger innerhalb von 4 Wochen erreicht.68
6 Sitzungen mit der Aufforderung zu eigenem Training hatten eine ebenso gute Wirkung wie 24 Sitzungen ohne Trainingwerden.
Es gibt keine Empfehlung für diese Technik in der NVL Kreuzschmerz, ebenso wie für andere spezielle Bewegungs- und Aktivierungsformen (Tai Chi, Yoga). Bewegung und Aktivierung wird von der NVL gefordert.2
kein sicherer Wirkungsnachweis bei chronischen Rückenschmerzen69
AchtsamkeitsbasierteManuelle Stressreduktion (MBSR) und kognitive Verhaltenstherapie (kVT) Therapie
ZurManipulation/Mobilisation Wirksamkeitkann derzur kVTBehandlung siehenichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Massage
Massage kann zur Behandlung subakuter und chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden.
Wärme
Wärmetherapie kann im Rahmen des Selbstmanagements in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Verhaltenstherapie
Kognitive Verhaltenstherapie soll zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten angewendet werden.
Perkutane Therapieverfahren (z. B. Triggerpunkt-Injektionen) sollen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.71-721
PilatesOperative (eineTherapieverfahren Kombinationsollen auszur KrafttrainingBehandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Eine Operation ist nur bei spezifischen Kreuzschmerzen indiziert, Stretchingz. B. undbei Yoga) kann Muskelkraft und Kondition verbessern.
Vergleicheinem Bandscheibenvorfall mit keiner oder einer weniger intensiven Behandlung: Überlegenheit von Pilates bei der SchmerzreduktionParesen.5617
Kälte
DMP oderChronischer Wärme?Rückenschmerz
Studien zufolge kann Wärmebehandlung eine begrenzte schmerzreduzierende Wirkung habenDisease-Management-Programme (IaDMP) sind strukturierte Behandlungsprogramme, die chronisch erkrankten Patient*innen dabei helfen sollen, ihre Erkrankung zu kontrollieren und die Lebensqualität zu verbessern und zu erhalten.7318
FürEingeschlossene den Einsatz von Eis/Kühlkompressen liegen keine geeigneten Studien vor.Patient*innen7319
Patient*innen mit chronischem nichtspezifischem Kreuzschmerz mit wesentlicher Funktionseinschränkung Grad II–IV im „Chronic Pain Grade“-Patientenfragebogen20 unter andauernder Therapie
Nurist beibislang spezifischennoch Rückenschmerzen in Erwägung zu ziehen. Klare Standardisierungen für eine Operationsindikation fehlen.2
Es gibt eine Reihe von Hinweisen darauf, dass operative Dekompression oder Fusion bei degenerativer lumbaler Spondylose wirksam sein können. U. a. mangels Standardisierung der Therapieverfahren sind diese Hinweise aber als vorläufig anzusehen. Degenerative Befundenicht in der Bildgebung sind im höheren Lebensalter häufig, korrelieren aber unzureichend mitRegelversorgung der klinischenBundesländer Symptomatik.75
Fusionstechniken
In den letzten 10 Jahren wurden 10 randomisierte kontrollierte Studien zu verschiedenen Fusionstechniken bei Patient*innen mit chronischer Lumbago veröffentlicht. In allen Studien kommt es zu einer signifikanten Funktionsverbesserung und zur Verringerung von Schmerzen.76
Diese Studien sind jedoch mit einem hohen Risiko für Verzerrungimplementiert (Bias)Stand behaftet,Dezember u. a. weil sie nicht verblindet waren und der Placeboeffekt bei invasiven Verfahren sehr hoch ist.
In einer – ebenfalls unverblindeten – Vergleichsstudie zwischen intensiver Rehabilitation und Spondylodese zeigte die operative Behandlung eine etwas höhere Wirksamkeit; die Rehabilitation bot dagegen die höhere Kosteneffizienz und führte zu weniger Komplikationen als die Operation (Ib2022).77
Bandscheibenprothese
Die Implantation von Bandscheibenprothesen wird bei ausgewählten Patient*innen mit spezifischen chronischen Kreuzschmerzen diskutiert, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen und bei denen es Anhaltspunkte dafür gibt, dass eine Bandscheibendegeneration die Ursache der Schmerzen ist.
Laut einer norwegischen Studie führt das Einsetzen einer Bandscheibenprothese bei Patient*innen mit chronischen Schmerzen und nachgewiesenen Bandscheibendegenerationen verglichen mit Übungen und Training zu einer etwas höheren Symptomlinderung jedoch nicht zu einer Verbesserung der Arbeitsfähigkeit oder der Rückenfunktion.78
Die Studien wurden an ausgewählten Patientengruppen durchgeführt, die Qualität ist durchgehend niedrig. Studien höherer Qualität sind erforderlich, bevor zu dieser Methode geraten werden kann (Cochrane Review).79
Körperliche Bewegung soll den Betroffenen zur Vermeidung oder Verkürzung von Kreuzschmerzepisoden und Arbeitsunfähigkeit empfohlen werden.
Die Form der Bewegung soll sich nach den individuellen Präferenzen und Voraussetzungen der Betroffenen richten.
Edukation (Information/Schulung)
Information und Schulung – basierend auf einem biopsychosozialen Krankheitsmodell über die Entstehung und den Verlauf von Kreuzschmerzen – sollten in die Prävention einbezogen werden.
Maßnahmen am Arbeitsplatz
Maßnahmen am Arbeitsplatz (ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention, Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit) sollten zur Prävention von Kreuzschmerzen eingesetzt werden.
Allgemeines zur Prävention
Primärprävention
Es liegen keine Studien vor, die allgemeingültige Empfehlungen von Primärpräventionsmaßnahmen stützen würde.
Evidenzbasierte Empfehlungen für die Primärprävention zu formulieren, ist kaum möglich, da aufgrund der hohen Lebenszeitprävalenz chronischer Rückenschmerzen die Studien meist über den primärpräventiven Aspekt hinausgehen. In Langzeitstudien kommt es häufig zur Vermischung von primär- und sekundärpräventiven Interventionen.2
Aufgrund des langen Beobachtungszeitraums bis zum ersten Ereignis ist der klare Nachweis der Wirksamkeit einer primärpräventiven Intervention schwierig.
Eine US-amerikanische Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass es keine Anhaltspunkte dafür gibt, Übungen als vorbeugende Maßnahme für Rückenschmerzen zu empfehlen oder nicht zu empfehlen.80
Sekundärprävention
Europäische Leitlinien81 empfehlen körperliche Bewegung, um krankheitsbedingte Fehlzeiten zu reduzieren, Rückfälle und die Chronifizierung von Rückenschmerzen zu verhindern.
Eine Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass vieles dafür spricht, dass Übungsprogramme/Training Episoden von Rückenschmerzen vorbeugen.82
Keine anderen Interventionen haben sich als wirksam erwiesen.
Der Stellenwert körperlicher Bewegung in der Sekundärprävention ist gut belegt.2
Individuelle Maßnahmen
angeleitetes, langfristiges Training und Übungen
aktive Rückenschule mit ergonomischer Anleitung, kognitive Aspekte und Übungen/Training
Multimodale Maßnahmen am Arbeitsplatz mit Aufklärung und Information, kognitiven Maßnahmen, ergonomischen Anpassungen und praktischer, ergonomischer Einweisung. Die Maßnahmen sind auf spezifische Probleme zu richten und das Kollegium aktiv einzubinden.
Aufwärmen vor der körperlichen Arbeit, vor allem bei ungewohnten Tätigkeiten
Lange Spaziergänge in der Natur und Schwimmen haben oft eine günstige Wirkung.
Die Empfehlung von festen Matratzen kann sich nur auf eine einzelne randomisiert kontrollierte Studie aus Spanien24 stützen, und bedarf der Überprüfung in weiteren geeigneten Studien.
Stoßabsorbierende Einlegesohlen sind möglicherweise empfehlenswert, wenn lange Wege zurückgelegt werden müssen.
Über Schmerzen im unteren Rücken informieren: Hierbei sollte schwerpunktmäßig über die Beschwerden als solche sowie über die günstige Wirkung aufgeklärt werden, die die weitere Ausübung der gewöhnlichen Aktivitäten hat sowie die ungünstige Wirkung von Bewegungsmangel und -vermeidung.
Laut einer australischen Studie können informative Fernsehbeiträge die Einstellung zur Erkrankung bei den Zuschauer*innen und bei Ärzt*innen verändern. Die Intervention führte zu einer signifikant verringerten Morbidität und wesentlich weniger krankheitsbedingten Fehlzeiten (IIa).83
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Bisherige Auffassungen ausgehend von Beobachtungsstudien (III)
Bei 30–60 % der Betroffenen haben sich die Beschwerden innerhalb von 1 Woche gebessert.13,84
Ergebnisse einer systematischen Metaanalyse (Ia)86
Bei akuten Rückenschmerzen tritt im Laufe eines Monats eine Besserung der Schmerzen ein (ca. 60 %) und Funktionsstörungen gehen zurück (ca. 60 %). Innerhalb eines Monats nehmen die Betroffenen ihre berufliche Tätigkeit wieder auf (ca. 80 %).
Eine weitere Verbesserung, wenn auch in geringerem Umfang, tritt in einem Zeitraum bis zu 3 Monaten ein, danach bleiben Schmerzen und Funktionsstörungen nahezu konstant.
Leichte Schmerzen und Funktionsstörungen halten 3 bis höchstens 12 Monate an.
In 3 von 4 Fällen kommt es innerhalb von 12 Monaten zu einem Rezidiv.
Komplikationen
Bettruhe hat Nebenwirkungen: Muskelmasse kann verloren gehen, und Knochenmasse kann demineralisiert werden.
Einschränkungen der sozialen Aktivitäten und Krankschreibung können zu verstärkten Krankheitsverhalten und -erleben, Depressionen und zum Verlust von Interesse und Motivation führen.
In einer Studie zu chronischen Rückenschmerzen in der Frühphase (erstmaliges Auftreten mit Dauer > 3 Monate) waren 35 % der Betroffenen nach 9 Monaten und 42 % nach 12 Monaten schmerzfrei.8721
Zeitlicher Verlauf von Kreuzschmerzen zu Beginn, nach 6 Wochen, nach 6 Monaten und 12 Monaten bezüglich Schmerzen und Funktionseinschränkung (Skala von 0–100 Punkte; 100 Punkte = volle Ausprägung)22
Schmerzen: 51–33–26–23
Funktionseinschränkung: 27–21–18–17
Komplikationen
Einschränkungen der sozialen Aktivitäten und Krankschreibung können zu verstärktem Krankheitsverhalten und -erleben und Depressionen führen.
Dauerhafte Arbeitsunfähigkeit
Prognose
Akute Rückenschmerzen treten häufig mehrfach auf, Rezidive werden innerhalb von 6 Monaten in ca. 40 % der Fälle beobachtet.
Das Risiko einer Chronifizierung steigt mit der Dauer der Schmerztage.
BeiPrognostisch negative Faktoren bei unspezifischen Kreuzschmerzen
Nach einer Behandlung in einer Rehabilitationsklinik oder Schmerzklinik sind ca. 50 % der Patient*innen wieder arbeitsfähig.88-9023
Prognostische Faktoren bei unspezifischen Rückenschmerzen
Yellow und Green Flags geben Hinweise auf die Prognose bei Menschen mit unspezifischen Schmerzen im Lendenwirbelbereich und sind ein Anhaltspunkt für die weitere Betreuung der Patient*innen.
Yellow Flags (bei arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren auch Blue Flags/Black Flags genannt): Risikofaktoren für die Entwicklung längerfristiger Rückenprobleme (hauptsächlich psychosozial)2
Pessimistische/negative Einstellungen/Überzeugungen im Hinblick auf die Schmerzen wie ausgeprägte Angst vor bestimmten Bewegungen und die Befürchtung, dass die Schmerzen im Allgemeinen zu groß sind, um einer Beschäftigung nachzugehen (Angst-/Vermeidungsverhalten), und geringe Erwartung, dass eine Besserung eintritt/die Arbeitsfähigkeit wiederhergestellt wird.
Vertrauen auf eine passive Behandlungsgestaltung: Die eigenen Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung/-beeinflussung werden als gering eingeschätzt (Schonverhalten).
umfassende Krankheitsgeschichte mit früheren Rückenschmerzen und Nervenwurzelreizungen
Green Flags: Faktoren, die Anlass geben, mit einer raschen Besserung/Symptomfreiheit zu rechnen.
Fehlen von Red und Yellow Flags
keine Anzeichen von Nervenwurzelbeteiligung
guter Allgemeinzustand
kurze Dauer der Beschwerden
keine früheren Episoden von Rückenschmerzen oder langer zeitlicher Abstand zur letzten Episode bzw. zwischen Episoden
Verlaufskontrolle
Während der Krankschreibung
Wiedervorstellung bei chronischen Rückenschmerzen im Regelfall jede Woche, wobei das zentrale Ziel ist, die Betroffenen
Betroffene zu einer raschen Wiederaufnahme der beruflichen Tätigkeit zu motivieren.
keine Krankschreibungen bei unspezifischen Kreuzschmerzen für mehr als 1 Woche (längere Krankschreibung Risikofaktor für Chronifizierung)
Förderung physischer Aktivität trotz Schmerzen
Ggf. Übungsplanung in Zusammenarbeit mit Physiotherapeut*innen
Bei länger als 6 Wochen anhaltender Arbeitsunfähigkeit soll eine Wiedereingliederung geprüft werden.
Bei länger als 4–6 Wochen anhaltender Arbeitsunfähigkeit sollte die Indikation zur Rehabilitation geprüft werden.
Patienteninformationen
Worüber sollten Sie die Patient*innen bei anhaltenden Rückenschmerzen aufklären?
Über die BedeutungWichtigkeit von körperlicher Aktivität,Frund Eigenührehabilitation,bungen
Nur vorbeugendenpassive Maßnahmen wie Akupunktur oder Massage sind nicht ausreichend.
Rückenübungen von tala-med: Ein G-BA-gefördertes Forschungsprojekt „Gute Arzt-Patienten-Kommunikation" (GAP), entwickelt vom Institut für Evidenz in der Medizin (für Cochrane Deutschland Stiftung) und der Allgemeinmedizin der Universität Freiburg.
Lendenwirbelsäule mit vorgefallener Bandscheibe (rot), die auf den Spinalnerv drückt (Seitenansicht).
Bandscheibenvorfall (Gallertkern), der durch Risse des Faserrings austritt (Draufsicht).
Quellen
Leitlinien
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Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Lumbale Radikulopathie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-058. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
Nationale Versorgungsleitlinie (NVL-Programm) der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz. AWMF Leitlinie Nr2. nvl-007Auflage. S3, Stand 20162017. www.awmf.org
Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz, 2. Auflage. Fragebögen. www.leitlinien.de
Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Lumbale Radikulopathie. AWMF-Leitlinie Nr. 030-058. S2k, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Schmerzgesellschaft. Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS). AWMF-Leitlinie Nr. 145-003. S3, Stand 2020. www.awmf.org
Literatur
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Nationale Versorgungsleitlinie (NVL-Programm) der Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz. AWMF Leitlinie Nr2. nvl-007Auflage. S3, Stand 2016. www.awmf.org
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Autor*innen
ThomasLino M. HeimWitte, Dr. med., WissenschaftsjournalistArzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, FreiburgMünster
Jean-François Chenot, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald (Review)
Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
Die ursprüngliche Version dieses ArtikelArtikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
DDD MK 18.01.2023 Link zu tala-med wieder eingefügt.
DDD MK 10.01.2023 Link zum Video von tala.med entfernt, weil die Seite vorübergehend nicht aufgerufen werden kann.
DDD MK 09.01.2023 DMP noch nicht verfügbar.
DDD MK 20.12.2022 DMP ergänzt
CCC MK 12.10.2022 kleinere Änderungen auf Empfehlung des Reviewers.
DDD MK 23.08.2021 Link zu Örebro-Fragebogen ersetzt, nach Leseranfrage.
BBB MK 24.11.2020 Örebro erklärt nach Leseranfrage
UB 07.10.2020 Video eingefügt
DEGAM Änderungen von Hr. Chenot eingefügt 11.08.2020 UB
BBB MK 08.07.2019, Flupirtin entfernt nach Leseranregung
Pregabalin neue Studie hinzugefügt (19.05.17, NH). U-NH 01.02.18
BBB MK 04.10.2022 revidiert, aktualisiert, gekürzt.
BBB MK 05.08.2020, neue LL, revidiert.
chck go 29.4., MK 09.06.17, komplett überarbeitet, LL in Text, neue NVL; DEGAM Chenot 22.6.17
Definition:RückenschmerzenSchmerzen im unteren Wirbelsäulenbereich (unterhalb des Rippenbogens) und oberhalb der Gesäßfalte, die mehrlänger als 312 MonateWochen anhalten. Häufigkeit:BisZunahme zumit 80 % der Bevölkerung sind in ihrem Leben einmal oder mehrmals von Rückenschmerzen betroffenLebensalter. Etwa 511 % der Bevölkerung,Personen mit< steigender30 Tendenz,Jahre klagen übergeben chronische RückenbeschwerdenKreuzschmerzen im letzten Jahr an, bei den Personen > 65 Jahre sind es 30 %.
Lasègue-Test
Dermatome
Patrick-Faber-Test
Lendenwirbelsäule seitlich: Dornfortsatz (1), Neuroforamen (2), Bandscheibe (3), Wirbelkörperdeckplatte (4), Wirbelkörper (5)
Bandscheibenvorfall (Gallertkern), der durch Risse des Faserrings austritt (Draufsicht).