Thrombozytose

Zusammenfassung

• Definition:Thrombozyten > 450.000/ulµl im peripheren Blut.
• Häufigkeit:Ca. 2 % der Patient*innen > 40 Jahre in der Hausarztpraxis. In 80–90 % der Fälle sekundäre Thrombozytose.
• Symptome:Häufig asymptomatisch., Symptome der Grunderkrankung bei sekundärer Thrombozytose. BeiSymptome essenziellervon Mikro- und Makrozirkulationsstörungen bei primärer Thrombozytose Durchblutungsstörungen. 
• Befunde:OftBefunde blandeeiner Grunderkrankung bei sekundärer Thrombozytose.  Bei essenziellerprimärer ThrombozythämieThrombozytose gelegentlichZeichen Hepatosplenomegalievenöser oder arterieller Thrombosen, Erythromelalgie, ThrombosezeichenSplenomegalie.
• Diagnostik:DifferenzierungLabor zwischen(Differenzialblutbild, Blutausstrich), je nach Klinik Abklärung einer Grunderkrankung für sekundärerre Thrombozytose und essenzieller Thrombozythämie. Ausschluss einer sekundären Thrombozythämie durch Anamnese, Labor- und apparative Diagnostik. Bei VerdachtV. aufa. essenzielleprimäre ThrombozythThrombozytose hämiematologische imAbklärung Anschluss(Gendiagnostik, Gendiagnostik und KnochenmarkshistologieKnochenmarkspunktion).
• Therapie:Bei sekundärer Thrombozytose vor allem Therapie der Grunderkrankung, ASS im Allgemeinen nicht indiziert. Bei essenziellerprimärer ThrombozythämieThrombozytose ggf.neben spezifischer Therapie der Grunderkrankung auch Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und zytoreduktive Therapie mit Hydroxyurea zur Reduktion thrombotischer Komplikationen.

Allgemeine Informationen

Definition

• Die Anzahl der Thrombozyten im Blut ist erhöht: >  450.000/ul.µl^1-
  • allgemein akzeptierter Grenzwert bei variierenden Angaben in der Literatur² 

Häufigkeit

• HäufigerBei Zufallsbefundca. im Blutbild³
• Ca 1,5–2,2  % der Patient*innen >  40 Jahre in der hausärztlichen Versorgung wird eine Thrombozytose festgestellt.³
• In der überwiegenden Zahl der Fälle (ca. 80–90 %) handelt es sich um sekundäre Thrombozytosen.^4-5
• Die jährliche Inzidenz dermyeloproliferativer essenziellenErkrankungen Thrombozythals wichtigste Ursache primämierer wirdThrombozytosen geschbeträtztgt auf 10,5–2,5/100.000/Jahr.^5-6

PhysiologieProblemstellung für die hausärztliche Praxis

• PhysiologischNicht wirdselten dieZufallsbefund Thrombopoeseim durch Differenzierung und Proliferation der Megakaryozyten durch das Schlüsselhormon Thrombopoietin reguliert.Routine-Blutbild¹⁷
• MegakaryozytenAufgrund des breiten Ursachenspektrums aus zahlreichen reaktiven, aber auch primär neoplastischen Erkrankungen sollte eine Thrombozytose ernst genommen und abgeklärt werden.⁵
  • Patient*innen mit Thrombozytose in der Primärversorgung haben Rezeptorenein erhöhtes Risko für Thrombopoietindas Vorliegen eines Tumors. Thrombopoietin⁸
• Identifikation stimuliertsekundärer Thrombozytosen im klinischen Kontext in Kombination mit laboranalytischer Basisdiagnostik⁵
• Beachtung von „Red Flags“, die Proliferation der Megakaryozyten.
• Wenn die Anzahl der Plättchen fällt, stimulieren die erhöhten Mengen Thrombopoietin im Plasma die Megakaryozytopoiese. Umgekehrt senkt eine erhöhteweitere Anzahlhämatologische vonAbklärung Blutplättchen die Menge Thrombopoietin und reduziert die Megakaryozytopoesebegründen.^1,65

Ätiologie und Pathogenese

DiePrimäre wichtigsten Ursachen für ThrombozytoseThrombozytosen

• ReaktiveBei (sekundprimäre)ren Thrombozytose
  • DieThrombozytosen häufigstebesteht Ursacheein für Thrombozytose (80–90 %).^1-3,6
• Primäre/essenzielle Thrombozythämie
  • Dauerhaft erhöhte Thrombozytenkonzentration durch monoklonale autonome VermehrungDefekt der myeloischenmegakaryozytären StammzelleProgenitorzelle.^2,7-8
  • Wird zu den chronischen myeloproliferativen Neoplasien (MPN, früher chronische myeloproliferative Erkrankungen) gezählt.^2,9
  • BeiKlinisch reicht das Spektrum in Abhängigkeit von der essenziellenFunktionsfähigkeit Thrombozythämieder kommt es zu einer Entkopplung Rückkopplungsmechanismus über Thrombopoietin mit Zytokin-unabhängig gesteigerter Megakaryopoiese und vermehrter AusschwemmungThrombozyten von ThrombozytenThrombosen inbis das periphere BlutBlutungen.^2,7,10
  • Es handelt sich um eine monoklonale Proliferation der myeloischen Blutstammzelle, die durch sog. Driver-Mutationen angetrieben wird, die somatisch erworben sind. Am häufigsten sind Mutationen in den Genen JAK2 (Januskinase 2), CALR (Calreticulin) und Thrombopoietinrezeptor (MPL).²⁹

Myeloproliferative Neoplasien⁵

• AndereEssenzielle myeloproliferativeThrombozythämie Neoplasien:^2,9
  (häufigste Ursache einer primären Thrombozytose)
  • Polycythaemia vera
  • primäre oder sekundPrimäre Myelofibrose
  • chronischeChronische myeloische Leukämie.
• Famili

  Sonstige härematologische (hereditäre) ThrombozytoseNeoplasien^10-115

  • seltene,Myelodysplastisches autosomal-dominant oder X-chromosomal rezessiv vererbte ErkrankungSyndrom
  • PrävalenzOverlap <Myelodysplasie/myeloproliferative 1:1.000.000Neoplasie
  • ManifestationAkute immyeloische KindesalterLeukämie

Prädisponierende Faktoren

Ursachen für sekundSekundäre (reaktive) Thrombozytose

• Vorübergehende

  Passager Prozesseauftretend^4-5,7

  • akuterAkute BlutverlustInfektionen
  • RestitutionAkute vonentzündliche Erkrankungen
  • Blutung
  • Rebound nach Thrombozytopenie
  • akute Infektion oder EntzündungTrauma
  • kPostoperativ
  • Körperliche Anstrengung

  Länger anhaltend^4-5,7

  • TraumaEisenmangel
    • wichtige Ursache bei isolierter Thrombozytose¹⁰
    • nachDie OperationenGenese der Thrombozytose infolge von Eisenmangel ist ungeklärt.¹¹
  • AnhaltendeChronische ProzesseInfektionen
  • Chronische entzündliche Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)
  • Malignome
    • am häufigsten kolorektale und EisenmangelLungenkarzinome bei Patient*innen in der Primärversorgung, aber auch andere Malignome³
  • hAsplenie 
  • Hämolytische Anämie
  • Asplenie (nach Splenektomie)
  • Malignome ⁴
  Arzneimittel
  • Diez. B. Rate an Malignomen ist im Vergleich zu Kontrollpersonen ohneKortikosteroide 

  Hereditär

  • Familiäre Thrombozytose erhöht(autosomal-dominant beioder Patient*innenx-chromosomal > 40 Jahre. 
  • In einer prospektiven Datenbankstudie fand sich eine Krebserkrankung bei 12 % der Männer vs. 4 % ohne Thrombozytose und bei 6 % der Frauen vs. 2 % ohne Thrombozytose.
  • Die Wahrscheinlichkeit für ein Malignom erhöht sich weiterrezessiv, wennsehr sichselten die Thrombozytose im Verlauf von 6 Monaten bestätigt< 1:1000.
  • Die Thrombozytose kann der einzige Hinweis auf die Krebserkrankung sein.
  • Die häufigste Tumorarten bei Thrombozytose sind Lungenkrebs (positiv prädiktiver Wert 1,6 %000) und kolorektale Karzinome (PPV 1,4 %).¹²
• chronisch entzündliche oder infektiöse Erkrankungen

• Pseudothrombozytose

  • KollagenosenFragmentozyten
  • ArteriitisMikrozytäre temporalisErythrozyten
  • chronisch entzündliche DarmerkrankungKryoglobuline
  • Tuberkulose
  • chronische Bronchitis
• Arzneimittelnebenwirkungen
  • Vincristin, Retinoidsäure, Zytokine, Wachstumsfaktoren
Bakterien

ICPC-2

• B04 Blut/Blutsymptomatik/Beschwerden
• B99 Blut-/Lymph-/Milzerkrankung, andere

ICD-10

• D47 Sonstige Neubildungen unsicheren oder unbekannten Verhaltens des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes
  • D47.3 Essentielle (hämorrhagische) Thrombozythämie
• D75 Sonstige Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe
  • D75.9 Krankheit des Blutes und der blutbildenden Organe, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Thrombozyten im peripheren Blut > 450.000/ulµl 1,8

Differenzialdiagnosen

• Reaktive (sekundäre) Thrombozytose
• Primäre/essenzielle Thrombozythämie
• Andere myeloproliferative Neoplasien
• Polycythaemia vera
• primäre oder sekundäre Myelofibrose
• chronische myeloische Leukämie
• Familiäre (hereditäre) Thrombozytose

Anamnese

• Häufig Zufallsbefund im Routine-Blutbild; Patient*innen sind meist asymptomatisch.^2,4,10
• EssenzielleSymptome Thrombozytheiner Grunderkrankung mit reaktiver, sekundämie rer Thrombozytose?
• Symptome, die auf primäre Thrombozytose hindeuten können:
  • Mikrozirkulationsstörungen
    • Kopfschmerzen, anSehstörungen, denSchwindel
    • schmerzhafte ExtremitÜberwäten mit Erythromelalgie (schmerzhaft-brennende rmung/Rötung undan SchwellungHandflächen, Fußsohlen, Unterschenkeln (Erythromelalgie)
    • Sehstörungen und Kopfschmerzen¹³
    • andere thrombotische Ereignisse: ischämische oder hämorrhagische
    • Schlaganfälle, Myokardinfarkt, Beinvenenthrombose und Lungenarterienembolie, Pfortader- und Lebervenenthrombose
    • gehäufte Aborte¹⁴
  • Sekundäre Thrombozytose^1,6Makrozirkulationsstörungen
    • Infekt
    • Trauma
    • Medikamenteneinnahme
    • Krebserkrankung
    • rheumatischeSymptome Erkrankung
    • B-Symptomatik
    • Asplenievenöser oder arterieller Thrombosen/Thrombembolien
  • Blutungsneigung
• Medikamente (z. B. Kortikosteroide)

Klinische Untersuchung

• EssenzielleZeichen Thrombozytheiner Grunderkrankung mit möglicher sekundämie 
  • häufigrer unauffälligThrombozytose?
  • ErythromelalgieMögliche mitHinweise schmerzhafterfür Rötungprimäre und Überwärmung von Händen oder Füßen 
  Thrombozytopenie?
  • Eine Plättchen-Okklusion tritt typischerweise nur in der Mikrozirkulation in Erscheinung; periphere Pulse sind unbeeinträchtigt.
  • Splenomegalie
  • Thrombosezeichen
  Erythromelalgie
  • SekundäreBefunde Thrombozytose
    • Zeicheneiner der GrunderkrankungThrombose/Thrombembolie

  Klinische Befunde, die auf eine essenzielle oder sekundäre Thrombozytose hinweisen können

  Befunde	Essenzielle Thrombozythämie	Sekundäre Thrombozytose
  Zugrunde liegende Systemerkrankung	nein	häufig klinisch offensichtlich
  Digitale oder zerebrovaskuläre Ischämie	charakteristisch	nein
  Arterielle oder venöse Thrombose in großen Gefäßen	erhöhtes Risiko	nein
  Blutungskomplikationen	erhöhtes Risiko	nein
  Splenomegalie	ja, bei ungefähr 40 % der Patienten	nein
  Peripherer Blutausstrich	vergrößert und unterschiedlich große Blutplättchen	normal große Blutplättchen
  Plättchenfunktion	Kann anomal sein.	normal
  Megakaryozyten, Anzahl	erhöht	erhöht
  Megakaryozyten, morphologische Züge	Können dysplastische Formen mit erhöhter Ploidität haben.	normal

  Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

  Labor

  • Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^{2Differenzialblutbild,7,10,15}
  • Die primäre Diagnostik dient aus Kostengründen und aufgrund der Häufigkeit dem Ausschluss einer sekundären Thrombozytose. Bei unauffälligen Befunden erfolgt im Anschluss die weitere Untersuchung auf eine essenzielle Thrombozythämie. 
  • BlutbildBlutausstrich
    • Thrombozyten >  450.000/ulµl
      • Die Höhe der Thrombozytose erlaubt keinen Rückschluss auf die Ätiologie.¹⁶⁵
      • Die Thrombozytenzahl sagt nichts über die Funktionsfähigkeit der Thrombozyten aus.⁹
  • ErhöhterEisenstatus
    • Ferritin, HbTransferrinsättigung- und Hämatokritwert können für eine Polycythaemia vera sprechen, erhöhte Leukozyten für eine entzündliche Genese oder eine chronische myeloische Leukämie.
  • BlutausstrichEntzündungsparameter
    • Kann große Blutplättchen bei essenzieller Thrombozythämie anzeigen.
  • CRP, Ferritin, LDH, BSG
  • Ggf. Tumorsuche^4,12
  • Röntgen-Thorax 
  • Evtl. Test auf okkultes Blut im Stuhl

  Red Flags für primäre Thrombozytose

  Klinik⁵

  • KoloskopieVenöse Thrombembolien, insbesondere:
    • atypische Lokalisation
    • multiple Lokalisationen
    • unprovoziert, rezidivierend.
  • Arterielle Thrombembolien, insbesondere jüngere Patient*innen ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren
  • Unklare Blutungen
  • B-Symptomatik
  • Splenomegalie
  • Pruritus
  • Vasomotorische Symptome
    • Erythromelalgie
    • Flush
    • Kopfschmerzen

  Blutausstrich⁵

  • Blasten
  • Leukoerythroblastäres Blutbild (kernhaltige Erythrozyten, myeloische Vorstufen)
  • Dysplastische Veränderungen einer oder mehrerer Zellreihen

  Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Untersuchung auf essenzielle Thrombozyth

    Hämie^2,7-8,10matologie

    • GenanalyseMolekulargenetische Mutationsanalysen^1,13
    • Knochenmarkpunktion^1,13

    Weitere Untersuchungen

    • JAK2Ergänzende (Januskinaseapparative 2),Abklärungen Punktmutationvon V617Fmalignen oder chronisch-entzündlichen Erkrankungen

    Algorithmus Basisabklärung

    • nachweisbarEin Algorithmus zur Basisabklärung einer Thrombozytose kann folgendermaßen aussehen:⁵
    • Klinisches Bild, Basislabor (Blutbild inkl. Blutausstrich, Entzündungsparameter, Eisenstatus)
      • Falls Red Flags für primäre Thrombozytose: Überweisung an Hämatolog*in 50–60 % der Fälle
    • CALRKeine (Calreticulin),Red Deletionen/InsertionenFlags inund ExonV. a. 9sekundäre Thrombozytose
      • nachweisbarEisenmangel
        • Ursache? inSubstitution
        • BB 30nach 4–358 % der FälleWochen
      • MPL (MyeloProliferative Leukaemia virus oncogene gene), Thrombopoetin-Rezeptor, Punktmutationen W515L und W515KInfektion/Entzündung
        • nachweisbar in 3 %Therapie der FälleGrunderkrankung
        • wenn kontrolliert, BB nach 4–8 Wochen
      • „Triple Negative“: keine Driver-Mutation nachweisbarGewebetrauma/Blutung
        • 10BB nach 4–128 % der FälleWochen
      • Hier erfolgt zusätzlich eine UntersuchungHinweis auf dassoliden bcrTumor
        • weitere Abklärung
      • Hypo-abl-Onkogen/Asplenismus zum(z. B. Ausschlussnach einerSplenektomie)
        • keine chronischenweitere myeloischenAbklärung, Leukämie.falls ohne Dynamik im Verlauf
    • KnochenmarkshistologieKeine Red Flags, kein V. a. sekundäre Thrombozytose
      • ZeigtKontrolle BB nach 2–3 Monaten
        • bei essenziellerpersistierender ThrombozythThrombozytose Überweisung an Hämiematolog*in
        • bei eine Hyperplasie von Megakaryozyten ohne vermehrte Granulo- oder Erythropoiese undNormalisierung keine oderweitere lediglich geringe Zunahme (Grad 0–1) der Retikulinfasern.
        • Kann eine Unterscheidung von anderen myeloischen Neoplasien erlauben. Prognostisch wichtig ist vor allem die Differenzierung von der prAbkläfibrotischen Myelofibrose, da bei dieser häufiger Komplikationen auftreten. rung

    Indikationen zur Überweisung

    • Bei anhaltenderRed Flags oder ausgeprägteranhaltender Thrombozytose ohne Hinweis auf eine sekundäre Genese

    Checkliste zur Überweisung

    Thrombozytose

    • Laborwerte: Blutbild, Blutausstrich, klinische Chemie inklusive CRP, Ferritin, LDH, BSG
    • Anamnestisch und klinisch kein Hinweis sekundäre Thrombozytose
    • Diagnoseliste
    • Medikamentenplan

    Therapie

    AllgemeinesPrimäre zur TherapieThrombozytosen

    • Die Differenzierung zwischen essenziellerASS (klonaler50–100 mg/d) undist sekundBestandteil der Behandlung primärer ThrombozytoseThrombozytosen^1,14-17
    • Zur istspezifischen vonTherapie entscheidendermyeloproliferetiver BedeutungNeoplasien fürsiehe auch die Behandlung.Artikel:
    • Essenzielle Thrombozythämie
    • Polycythaemia vera
    • Primäre Myelofibrose
    • Chronisch-myeloische Leukämie.

    Sekundäre Thrombozytosen

    • Die Behandlung besteht in erster Linie aus der Therapie der Grunderkrankung.
    • Bei sekundären Thrombozytosen ist ein Nutzen von ASS nicht belegt, die Thrombozytose per se scheint das Thromboserisiko nicht relevant zu erhöhen.^2,7,105
      • EineIm kausaleEinzelfall Therapie, die den Verlauf der Erkrankung aufhält, existiert nicht.
      • Bei Patient*innen mit erhöhtem Risiko für thrombotische Ereignisse erfolgtkann eine medikamentöseASS-Gabe Therapiebei sehr hohen Thrombozytenzahlen (z.
        • Thrombozytenaggregationshemmung B. mit> 1.000.000/µl) erwogen ASS
        • zytoreduktive Behandlungwerden.^{7, Erstlinientherapie in der Regel mit Hydroxyurea14}
      • Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren
    • Sekundäre Thrombozytose
      • Behandlung der Grunderkrankung
      • Diese Patient*innen brauchen in der Regel keine spezifische Therapie bezüglich der Thrombozytose, weil die erhöhte Thrombozyten-Anzahl das Risiko für thromboembolische Ereignisse nicht erhöht.

    Empfehlungen für Patient*innen

    • Allgemeine Maßnahmen zur Senkung des Thromboembolierisikos¹⁰
      • Rauchstopp
      • bei Übergewicht Gewichtsabnahme
      • ausreichend Bewegung
      • Blutdruckeinstellung
    • Aufklärung über mögliche Komplikationen, und wie diese bemerkt werden können:
      • Beinvenenthrombose
      • Schlaganfall 
      • Myokardinfarkt
      • Lungenembolie

    Medikamentöse Therapie

    • Siehe Therapie der essenziellen Thrombozythämie.

    Verlauf, Komplikationen und Prognose

    • Abhängig von der zugrunde liegenden UrsacheGrunderkrankung

    Patienteninformationen

    Patienteninformationen in Deximed

    • Thrombozytose

    Quellen

    LiteraturLeitlinien

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    Literatur

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    Autor*innen

    • DietrichMichael AugustHandke, Prof. Dr. med., ArztFacharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg imi. BreisgauBr.
    • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
    Icd10
    D47; D473; D75; D759
    Icd10Pc
    Trombocytos; Thrombozytose
    Icpc2
    B04; B99
    Keywords
    Erhöhte ThrombozytenwerteThrombozytose; Hohe Thrombozytenkonzentration; ThrombozythPrimämie; Reaktivere Thrombozytose; Sekundäre Thrombozytose; FamiläreReaktive Thrombozytose; Thrombozythämie; Splenomegalie; Erythromelalgie; Myeloproliferative Erkrankungen; Essentielle ThrombozytoseThrombozythämie; JAK2-MutationPolyzythaemia vera; ErhöhtesPrimäre ThromboseMyelofibrose; Chronisch-Risikomyeloische Leukämie
    Title
    Thrombozytose
    UpdateComment
    U-NH 08.02.18
    RevisionComment
    BBB MK 13.12.2022 revidiert, aktualisiert und umgeschrieben. BBB MK 11.03.2019, komplett überarbeitet, Definitionen geklärt, Onkopedia-LL; Revision at 27.08.2015 20:18:09: Final Version
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    Description
    Definition:Thrombozyten > 450.000/ulµl im peripheren Blut. Häufigkeit:Ca. 2 % der Patient*innen > 40 Jahre in der Hausarztpraxis. In 80–90 % der Fälle sekundäre Thrombozytose.
    Topic
    Blut
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    Thrombozytose
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    Thrombozytose
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    anders.skjeggestad@nhi.no
    ChangedBy
    uanders@nhi.boos@gesinform.deno
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