Spannungspneumothorax

Zusammenfassung

• Definition: Luft gelangt in den Pleuraraum, kann aber nicht mehr entweichen. Akut lebensbedrohliche Situation, die unbehandelt zum Tod führt.
• Häufigkeit: Seltenes Ereignis bei spontan atmenden PatientenPatient*innen; vor allem traumatischer Genese.
• Symptome: Brustschmerzen, Dyspnoe, Angst, vegetative Symptome.
• Befunde:Fehlendes ThoraxschmerzenAtemgeräusch auf der betroffenen Thoraxseite,  Tachypnoe, Tachykardie, Hypoxie, ggf. weitere Schockzeichen.
• Diagnostik: Typische Klinik, sonografischer Befund.
  
• Therapie: Pleuradekompression.

Allgemeine Informationen

Definition

• Ein Spannungspneumothorax entsteht, wenn Luft in den PleuraraumPleuraspalt gelangt, aber nicht mehr entweichen kann.
• Ein Spannungspneumothorax ist eine akut lebensbedrohliche Situation und führt unbehandelt in aller Regel innerhalb weniger Minuten zum Tod.²

Häufigkeit

• Der Spannungspneumothorax bei spontan atmenden PatientenPatient*innen ist ein seltenes Ereignis.²³ 
• Der Spannungspneumothorax ist die häufigste reversible Ursache des traumatischen HerzkreislaufstillstandesHerz-Kreislauf-Stillstandes.³²
• Ein nicht behandelter Spannungspneumothorax wurde als eine der häufigsten möglicherweise vermeidbaren Todesursachen identifiziert.⁴

Ätiologie und Pathogenese

• Auslösende Faktoren sind meist penetrierende oder stumpfe Thoraxverletzungen und Rippenfrakturen.
• Selten auch als Folge eines Spontanpneumothorax
  • Ursachen sind hierbei zugrunde liegende Lungenerkrankungen (Bullae, Asthma bronchiale, COPD u. a.).³
• Ein Pneumothorax ohne Spannungskomponente geht bei mechanischer Beatmung nicht selten in einen Spannungspneumothorax über.⁵
• Durch einen Ventilmechanismus zwischen Lunge und Pleura gelangt Luft in den Pleuraraum, aber nicht mehr hinaus.²³
• DerEs entstehendeentsteht ein Überdruck komprimiert zunächst die Lunge aufin der betroffenen SeitePleurahöhle.2
• DehnenFolge: sich der Pneumothorax und damit der Druck weiter aus, kommt es zur Verschiebung des Mediastinums und damit zur Kompression der kontralateralen Lunge und zu einem vermindertenDer venösense Rückstrom zum Herzen ist kompromittiert.
  • Es kommt zum akuten Rechtsherzversagen mit Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand und Tod innerhalb von Minuten.²⁶
• SchließlichDurch eine Mediastinalverschiebung kommt es zusätzlich zu einer Beeinträchtigung nicht nurKompression der Atmung,gesunden sondernLunge auchauf desder Kreislaufs im Sinne eines SchockgeschehensGegenseite.

Disponierende Faktoren

• Penetrierende Thoraxverletzungen
• Stumpfe Thoraxtraumata mit Rippenfrakturen
• Überdruckventilation 
  • Mit der Entwicklung eines Spannungspneumothorax aus einem normalen Pneumothorax ist nach Intubation und mechanischer Ventilation in 1 von 7 Fällen zu rechnen.²
• Spontanpneumothorax 
• Stattgehabte kardiopulmonaler Reanimation
• Vorbekannte Lungenerkrankungen, v. a. Asthma bronchiale und bullöses Emphysem⁶

ICPC-2

• R99 Atemwegserkrankung IKA

ICD-10

• J93.0 Spontaner Spannungspneumothorax
• J93.8 Sonstiger Pneumothorax
• J93.9 Pneumothorax, nicht näher bezeichnet
• S27.0 Traumatischer Pneumothorax

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Laut Polytrauma-Leitlinie legt dieDie Kombination aus einseitig fehlendem Atemgeräusch und kardiorespiratorischer Instabilität legt die Diagnose Spannungspneumothorax so nahe, dass umgehend therapeutische Maßnahmen ergriffen werden müssen. Erhärtet wird das Argument durch die Aussage, dass die²
• Die therapeutischen Konsequenzen einer Fehldiagnose sind weniger schwerwiegend als eine unterlassene Notfalltherapie wären.³²

Differenzialdiagnosen

• Zu den „Big Five“ der Thoraxschmerzen werden neben dem Spannungspneumothorax der akute Myokardinfarkt, die Lungenembolie, das akute Aortensyndrom und das Booerhave-Syndrom gezählt.⁴⁵

Akutes Koronarsyndrom

• Bei 20–25  % der NotfallpatientenNotfallpatient*innen mit Thoraxschmerzen liegt ein akutes Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, instabile Angina pectoris) vor.⁴⁵
• Die Diagnose erfolgt meist über EKG und Laborwerte, insbesondere Troponin T.

Lungenembolie

• In den meisten Fällen liegt eine tiefe Beinvenenthrombose zugrunde.
• Zu den Thoraxschmerzen können Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie, Husten und ggf. Hämoptysen hinzu kommenhinzukommen. 
• Der Beginn ist häufig plötzlich. 
• Bestimmung von D-Dimer und Wells-Score

Aortendissektion/akutes Aortensyndrom

• Plötzlich auftretende, starke Brustschmerzen, evtl. Ausstrahlung in den Hals oder zwischen die Schulterblätter
• Die Diagnose erfolgt klinisch, mittels Echokardiografie und CT.

Spontane Ösophagusperforation

• Sehr selten
• Meist nach heftigem Erbrechen
• Assoziiert mit starkem AkoholkonsumAlkoholkonsum
• Die Diagnose erfolgt klinisch, endoskopisch und mittels Bildgebung.

Spontanpneumothorax³

• Primär am häufigsten bei jungen, großen und schlanken männlichen Rauchern
• Sekundär aufgrund von Lungenerkrankungen
• Diagnose erfolgt klinisch und mittels Sonografie oder Röntgenthorax.ntgen-Thorax
• Kann sich sehr selten zu einem Spannungspneumothorax entwickeln.

Andere Ursachen eines Thoraxtraumas mit Kreislaufinstabilität⁷

• Atemwegsobstruktion
• Akute Herzbeuteltamponade
• Hämatothorax
• Instabiler Thorax
• Offener Pneumothorax
• Traumatische Aortenruptur
• Tracheobronchiale Verletzung
• Stumpfe Herzverletzungen
• Lungenkontusion
• Siehe auch Artikel Thoraxtrauma.

 Anamnese

• PatientenPatient*innen mit Spannungspneumothorax haben in der Regel eine ausgeprägte klinische Symptomatik.2
• Atemnot
• Hohe Atemfrequenz
• Thoraxschmerzen
  • Der typische pleuritische Thoraxschmerz bei pulmonaler bzw. extrakardialer Genese wird – im Gegensatz zum eher drückenden, „viszeralen“ bei kardialer Ursache – als stechend bzw. „scharf“ beschrieben und verstärkt sich bei Husten und tiefer Inspiration.⁴
• Angst
• Beginn und Art der Schmerzen
• Möglicher Auslöser (Trauma, Unfall, Sturz)?
• Die Anamnese sollte sich zunächst auf das Nötigste beschränken, um klinische Untersuchung und rasche Behandlung nicht zu verzögern.
• Rasch progrediente Atemnot³
• Tachypnoe³
• Thoraxschmerzen
  • Schmerzcharakter stechend bzw. scharf (pleuritischer Thoraxschmerz)
  • Verstärkt sich bei Husten und tiefer Inspiration.⁵
• Angst
• Vorerkrankungen

Klinische Untersuchung

• Im Verlauf rasch zunehmende Dyspnoe²³ 
• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der erkrankten Seite, ggf. hypersonorer Klopfschall und pulssynchrones Klicken²³
• Halsvenenstauung³ (nicht bei schwerer Hypotonie⁵⁸)
• Hypoxie und Tachypnoe
• Tachykardie und Hypotonie²³
• Weitere Zeichen eines Schocks (Bewusstseinsstörung, Kaltschweißigkeit, Blässe, ggf. Zyanose, marmorierte Haut)⁶
• Ggf. Hautemphysem
• Herzstillstand²
• Bei spontan atmenden Patient*innen liegen tendenziell zunächst respiratorische und erst zuletzt zirkulatorische Störungen vor.²
• Bei beatmeten Patient*innen eher zirkulatorische Störungen und Anstieg der Beatmungsdrücke²

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax (Kreislaufinstabilität, Schockzeichen, fehlendes Atemgeräusch auf einer Seite) darf die Therapie nicht durch bildgebende oder andere Diagnostik verzögert werden.

Diagnostik im Krankenhaus

• Auch im Krankenhaus erfolgt die Diagnostik nur bei kreislaufstabilen Patient*innen und unmittelbarer Verfügbarkeit oder nach Dekompression des Spannungspneumothorax.

Sonografie²³

• Zeichen eines Pneumothorax
  • Fehlen der Atemverschieblichkeit der Lunge („Lungengleiten“)
  • Nichtnicht detektierbarer Pleuraspalt
  • FehlenderLuftartefakte Nachweismit einesfehlender sog. „Kometenschweif"-ArtefaktesAtemverschieblichkeit
• AuftretenExzellente von Wiederholungsechos 
• Darstellung eines sog. „Lung Point" (Übergang zwischen Pneumothorax und lufthaltiger Lunge mit KontaktGenauigkeit zur Brustwand)Diagnose des Pneumothorax, dem Röntgen-Thorax überlegen 
  • Beim Spannungspneumothorax vor Pleuradekompression kein Zeitverlust durch bildgebende Diagnostik!

Röntgen-Thorax

• EinschränkungenZeitnah verfügbar, aber der MethodeSonografie sind z. B. ein Weichteilemphysem, unterlegen^{Adipositas3, subpleurale Bullae, pleurale Verwachsungen und nicht für Ultraschall zugängliche Regionen wie subscapulär oder retrosternal.}
• Das Ausmaß eines Pneumothorax kann sonografisch nicht dargestellt werden.

EKG

• Veränderungen bei einem rechts- oder linksseitigen Pneumothorax sind beschrieben⁵, das EKG soll aber hauptsHauptsächlich zur Unterstützung der differenzialdiagnostischen Überlegungen zur Anwendung kommen. 

BGA

• Eine Blutgasanalyse soll nicht zur Verzögerung der klinischen Diagnostik führen, kann aber zur Beurteilung einer Hypoxie und einer respiratorischen Azidose hilfreich sein.⁵

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgenthorax

• Nur bei wachen, kreislaufstabilen Patienten und nur im Fall, dass die Untersuchung unmittelbar verfügbar ist, kann ein Röntgenthorax vor einer Intervention erfolgen.⁵⁸

Indikationen zur KrankenhauseinweisungKlinikeinweisung

• Nach notfallmäßiger Pleuradekompression: unverzügliche Einweisung in ein Krankenhaus

Therapie

Allgemeines zur Therapie

• Ein klinisch vermuteter Spannungspneumothorax soll umgehend dekomprimiert werden.³²
• Laut Leitlinie soll insbesondereInsbesondere bei eingetretener Kreislauf- oder Atemstörung soll eine sofortige notfallmäßige Entlastung durchgeführt werden.³²
• Der Zeitverlust durch den Transport auch in ein in unmittelbarer Nähe gelegenes Krankenhaus stellt eine nicht zu vertretende Verzögerung dar.³² 
• Im Rahmen der Präklinkklinik ist es nicht von Bedeutung, die Evakuierung von Luft und Blut möglichst komplett durchzuführen.³²
• Ein durch Auskultationsbefund diagnostizierter Pneumothorax sollte bei Patient*innen, die mit Überdruck beatmet werden, wegen der hohen Gefahr des Übergangs in einen Spannungspneumothorax dekomprimiert werden.²

Pleuradekompression

Durchführung der Nadeldekompression²

• Punktion in der Medioklavikularlinie 2.–3. ICR (Vermeidung einer Punktion weiter medial) oder vordere Axillarlinie 4.-5. ICR
• Punktion mittels großlumiger Venenverweilkanüle (14 oder 12 G) mit einer aufgesetzenLänge von ca. 50 mm auf geradem Weg mit einer aufgesetzten Spritze inunter einerAspiration, geradenund Liniezwar einzustechenso lange, bis Luft aspiriert werden kannwird.
• Nach erfolgter Punktion kannsollte der Stahlmandrin in situ belassen werden, um wenigeein MillimeterAbknicken zurder ungeschückgezogentzten oder ganz entfernt werden (wobei die KunststoffkanPlastikkanüle, diezu abknicken kann, zurückbleibt)vermeiden.