Definition:Depression bei Personen in einem Alter von über 65 Jahren.
Häufigkeit:Häufigste psychische Störung im höheren Lebensalter.Bei über 75 Jahre alten Menschen liegt die Punktprävalenz depressiver Störungen bei etwa 17 %, die Punktprävalenz depressiver Episoden bei 7 %.
Symptome:Gedrückte Stimmungslage, Interesse- und Freudlosigkeit, erhöhte Ermüdbarkeit. Bei Älteren geht eine Depression häufiger als bei Jüngeren mit Hypochondrie, somatischen Symptomen und Agitiertheit einher.
Befunde:Evtl. Begleitbefunde: Eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle, pessimistische Zukunftsperspektive, Planung oder Ausführung von Selbstverletzungen oder Suizid, Schlafstörungen, Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust bis zur Kachexie.
Diagnostik:Auf Basis einer ausführlichen Anamnese. Psychometrische Tests als Ergänzung und zur Abgrenzung zur Demenz und anderen hirnorganischen Erkrankungen. Evtl. Laboruntersuchungen, EKG und weitere Untersuchungen zum Ausschluss organischer Ursachen, Begleiterkrankungen oder Kontraindikationen hinsichtlich der geplanten Behandlung. Zur Differenzialdiagnostik ggf. weitergehende internistische, neurologische oder gerontopsychiatrische Untersuchungen.
Therapie:Richtet sich nach der Schwere der Depression und umfasst in der Regel psychosomatische Grundversorgung, Psychotherapie und/oder Antidepressiva. Auch Lichttherapie, Elektrokonvulsionstherapie und andere somatische Behandlungen können unter bestimmten Voraussetzungen angezeigt sein.
Allgemeine Informationen
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-2
Definition
Mit Depression im Alter (Altersdepression) ist im Rahmen dieses Artikels eine Depression bei Personen übergemeint, die 65 JahrenJahre gemeintoder älter sind.
Eine manifeste Depression ist nicht als natürlicher Teil eines hohen Alters zu betrachten.
Versorgungsaspekte
Menschen im hohen Alter und mit chronischen Krankheiten, kognitiven Störungen und körperlichen Behinderungen erleben häufig depressive Syndrome.1-3
Eine Depression kann – oft im Zusammenspiel mit psychosozialen Stressoren – somatische Erkrankungen verschlimmern und zu körperlichen Behinderungen oder Invalidität führen.4-5
Depressionen im Alter sind unterdiagnostiziert und unterbehandelt.1
Häufigkeit
Prävalenz und Inzidenz
Depressionen sind die häufigsten psychischen Störungen im höheren Lebensalter.63
hohe Komorbidität mit körperlichen Erkrankungen und Funktionseinschränkungen
Depression ist bei älteren Demenzkranken besonders häufig.7-8
Die 12-Monatsprävalenz depressiver Störungen bei älteren Menschen in HeimenPflege- und anderen Einrichtungen liegt zwischen 15 % und 25 %. 9
Belastenden Jahren zu einschneidenden Verlusten gekommen, besteht ein erhöhtes Risiko, im Erwachsenenalter mit einer Depression auf Belastungen zu reagieren.Lebensereignisse
z. B. Kriegskindheit?, Flucht, Verlust der Eltern, sexueller Missbrauch in der Kindheit oder im Erwachsenenalter
Ein niedriger sozioökonomischer Status ist ein mäßig bedeutsamer und heterogener prädisponierender Faktor (Ia).
Alle Erkrankungen, die mit einem Funktionsverlust einhergehen, z. B. Hör-, Seh-, Bewegungsstörungen, sexuelle Dysfunktion.
Medikamente
Eine Reihe von Medikamenten kann eine depressive Störung begünstigen oder Nebenwirkungen hervorrufen, die mit einer Depression verwechselt werden können, z. B. Antriebslosigkeit, Müdigkeit, Unruhe- oder Angstzustände. Das ist z. B. bei folgenden Medikamenten und Wirkstoffgruppen relevant:
Antihypertonika
Betablocker, z. B. Propranolol
Clonidin
Hydralazin
selten ACE-Hemmer
Immuntherapeutika wie Interferon
Benzodiazepine
trizyklische Antidepressiva
Neuroleptika
Antihistaminika (Müdigkeit), einschließlich H2-Blocker, z. B. Cimetidin
Opioide
Parkinsonmittel, z. B. Methyldopa
Steroide
Östrogene
Progesteron
Onkologika, z. B. Tamoxifen, Vinblastin, Vincristin.
Personengruppen mit einem erhöhten Depressionsrisiko12
Personen, die früher schon eine depressive Episode durchgemacht haben.
Familienangehörige von depressiv oder bipolar Erkrankten
Suizidversuche in der eigenen oder familiären Vorgeschichte
Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.1-2
Allgemeines
Bei älteren Patient*innen kann die Diagnose einer depressiven Störung erschwert sein, da bei ihnen Symptome wie allgemeine Schwäche oder Schlafstörungen auch unabhängig von einer Depression auftreten können.
UnterDie UmständenDiagnostik kann die Diagnostikggf. im Rahmen einer strukturierten geriatrischen UnterschuchungUntersuchung erfolgen, etwa im Rahmen eines hausärztlich-geriatrischen Basisassessments.
Das kommt z. B. infrage bei bei :
ausgeprägter emotionaler oder kognitiver Symptomatik oder auch bei
Hauptsymptome: Veränderung von Stimmung und/oder Antrieb?
Differenzialdiagnostik: Ist diese Veränderung in Stimmung und Antrieb eher einer depressiven Symptomatik, einer anderen psychischen Störung oder primär körperlichen Erkrankungen zuzuordnen?
Ausschlussdiagnostik
Hirnorganische Ursache?
Andere somatische Ursache?
Psychotrope Substanzen?
Zusatzsymptome und bisheriger Verlauf: Klassifikation der depressiven Störung durch genaue Erhebung des psychopathologischen Befundes
Diagnostische Kriterien
Die Symptome bestehen seit mindestens 2 Wochen, halten über den größten Teil des Tages an und sind nicht direkt auf eine somatische Erkrankung oder einen Substanzmissbrauch zurückzuführen.
Depressionskriterien nach ICD-10
Mindestens 2 Hauptsymptome:
depressive Stimmung
Freudlosigkeit und Verlust von Interesse
Antriebslosigkeit oder schnelle Ermüdbarkeit.
Weitere Symptome:
eingeschränkte Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit
vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle
von Traurigkeit geprägte, pessimistische Zukunftsperspektive
Planung oder Ausführung von Selbstverletzungen oder Suizid
Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
Schwere depressive Episode wie oben beschrieben, bei der aber Halluzinationen, Wahnideen, psychomotorische Hemmung oder ein Stupor so schwer ausgeprägt sind, dass alltägliche soziale Aktivitäten unmöglich sind und Lebensgefahr durch Suizid und mangelhafte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme bestehen kann.
Halluzinationen und Wahn sind häufig, wenn auch nicht immer, depressiv gefärbt.
Rezidivierende depressive Störung
Wiederholte depressive Episoden ohne manische Episoden
Die Abgrenzung zwischen leichten, mittelgradigen und schweren depressiven Episoden ist bis zu einem gewissen Grad willkürlich und stützt sich nicht auf wissenschaftliche Belege. Die Schwere der einzelnen Symptome und das Ausmaß der Funktionsbeeinträchtigung sind dabei maßgeblich.
Dysthymie
Über mehrere Jahre chronisch gedrückte Stimmung
Die einzelnen Episoden sind nicht so schwer oder lang andauernd, dass sie die Kriterien einer leichten, mittelgradigen oder schweren rezidivierenden depressiven Störung erfüllen.
Die beschwerdefreien Phasen dauern nicht länger als einige Wochen.
Bei Beginn im höheren Lebensalter tritt die Störung häufig nach einer abgrenzbaren depressiven Episode, nach einem Trauerfall oder einer anderen Belastung auf.12
Double Depression: In 10–25 % der Fälle ist die Dysthymie mit wiederholt auftretenden voll ausgeprägten depressiven Episoden kombiniert.18
Abweichend vom ICD-105 fasst der US-amerikanische Diagnosenkatalog DSM-5196 die Dysthymie und die chronische Major Depression zum Oberbegriff persistierende depressive Störung zusammen.
Damit ist eine über mindestens 2 Jahre anhaltende depressive Störung gemeint.
Besonderheiten bei älteren DepressivenMenschen12,207
Die Symptome von Müdigkeit und Erschöpfung, die bei somatischen wie depressiven KrankheitheitsbildernKrankheitsbildern führend sein können, können zu Verwechslungen führen.
Trauerreaktion, z. B. nach Verlust eines nahestehenden Menschen
Die Grenze zwischen unbewältigter Trauer und einer depressiven Verstimmung ist nicht immer eindeutig. Für eine Trauerreaktion spricht:12
Die Symptome lassen meist innerhalb von 2 Monaten nach einem schweren Verlust nach.
Grundsätzliche Ansprechbarkeit für positive Ereignisse ist erhalten (Schwingungsfähigkeit).
Negative Gefühle kommen typischerweise in Wellen, oft unterbrochen durch positive Erinnerungen an die verstorbene Person. Bei Depressionen sind Stimmung und Gedanken häufiger durchgehend negativ.
Trauerreaktionen sind gewöhnlich nicht mit vegetativen Symptomen verbunden, wie Gewichtsabnahme oder frühmorgendliches Erwachen.
in der Regel keine Anzeichen für andauernde, schwere Selbstzweifel oder starke Schuldgefühle
Suizidabsichten sind eher selten.
Sie geht meist nicht mit mehr als 3 Monate anhaltender Unfähigkeit zu sozialer oder beruflicher Rollenerfüllung einher.
Auf Zusatzsymptome (s. o.) wie Schlafbeschwerden, Appetitlosigkeit und Gewichtsveränderungen achten.
In der Gruppe der ältesten Patient*innen sind die Depressionssymptome oft nicht so sehr von Traurigkeit, Weinerlichkeit oder Selbstvorwürfen geprägt.
Häufiger zeigen sich hier Energie- und Interesselosigkeit.
Im Alter kann eine Depression einem Demenzzustand mit verminderter Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit sowie beeinträchtigtem Kurzzeitgedächtnis ähneln („depressive Pseudodemenz“).
DIeDie Betroffenen können desorientiert, passiv und hilflos wirken.
Näheres zur Anamnese bei Verdacht auf eine depressive Störung und zur Beurteilung des Suizidrisikos siehe Artikel Depression.
Klinische Untersuchung
Eine gründliche körperliche Untersuchung ist notwendig, um somatische Erkrankungen ausschließen zu können.
Da Depressionen häufig mit somatoformen Körperbeschwerden einhergehen, ist die Aufmerksamkeit gleichermaßen auf den physischen und auf den psychischen Status zu richten.
Fragebögen
Fragebögen können die Anamnese und klinische Untersuchung ergänzen und zur Beurteilung folgender Parameter beitragen:
TiefeSchwere der Depression
Ansprechen auf die Behandlung
Verlauf der Erkrankung.
Einfach, wenig zeitaufwendig und rasch auswertbar sind:
Zwei-Fragen-Test: ein Screeningtest mit guter diagnostischer Validität21
„Waren Sie in den vergangenen Wochen niedergeschlagen und deprimiert und haben oft das Gefühl gehabt, dass alles hoffnungslos ist?"“
„Haben Sie in den vergangenen Wochen oft das Gefühl gehabt, dass Sie das, was Sie tun, nicht interessiert oder es Ihnen keine Freude bereitet?"“
Beantworten die Patient*innen eine dieser Fragen mit „ja“, kann nachgefragt werden, ob sie deswegen Hilfe in Anspruch nehmen möchten.
In der Regel zur Durchführung einer indizierten Richtlinienpsychotherapie. Darüber hinaus:
Konsultation erwägen
bei fehlendem oder unvollständigem Therapieerfolg unter hausärztlicher Behandlung innerhalb von max. 6 Wochen (ärztliche Spezialist*in oder psychologische/ärztliche Psychotherapeut*in).
Überweisung ist empfohlen
zur psychotherapeutischen Mitbehandlung bei schwerer Symptomatik, z. B. im Rahmen einer Kombinationstherapie.
bei mittelschwerer Depression als gleichwertig einer medikamentösen Behandlung.
zur psychotherapeutischen Behandlung bei Komorbidität mit einer anderen schweren psychischen Störung oder mit chronischen körperlichen Erkrankungen.
zur ergänzenden psychodiagnostischen und testpsychologischen Abklärung.
Indikationen zur stationären VersorgungKrankenhauseinweisung
Indikationen
Folgende Bedingungen begründen die Behandlung in einer psychiatrisch-psychotherapeutischen Klinik oder, wenn vorrangig psychotherapeutisch behandelt werden soll, in einer psychosomatisch-psychotherapeutischen Klinik.
schwere psychosoziale Defizite, z. B. Gefahr der depressionsbedingten Isolation
Soziales Milieu oder sonstige Lebensumstände behindern massiv den Therapieerfolg.
Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien
hohes Chronifizierungsrisiko
Schwere Krankheitsbilder, bei denen die ambulanten Therapiemöglichkeiten nicht ausreichen.
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen
Indiziert:
zur Festigung von Behandlungserfolgen
bei Behandlung von Krankheitsfolgen
zur Verbesserung des Umgangs mit der Erkrankung.
Um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden oder zu mildern.
Bei Rentner*innen ist meistens die gesetzliche Krankenversicherung als Kostenträgerin zuständig.
Notfallindikationen für stationäre psychiatrische Versorgung
Erster Schritt nach Diagnosestellung ist die Aufklärung und Psychoedukation der Patient*innen.
Psychotherapie
Daraufsoll wirdangeboten im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung das weitere Vorgehen mit den Patient*innen besprochen.
werden,
Wenn anzunehmen ist, dasswenn die Symptomatik auchtrotz ohneNutzung aktivevon BehandlungInterventionen abklingt,mit kanngeringer imIntensität Sinnefortbesteht und/oder
wenn sie in der Vergangenheit gut auf eine Psychotherapie angesprochen hat und/oder
wenn das Risiko für Chronifizierung oder die Entwicklung einer aktivmittelgradigen abwartendenoder Begleitungschweren zunächstDepression von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werdenbesteht (IVz. B. frühere depressive Episoden, psychosoziale Risikofaktoren) und/C)oder
wenn sie niedrigschwelligere Verfahren ablehnen oder in der Vergangenheit nicht gut auf sie angesprochen haben.
Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, soll mit dem Patient*innen über eine Intensivierung der Behandlung gesprochen werden (IV).
Antidepressiva
sollten bei leichten depressiven Episoden nicht generell zur Erstbehandlung eingesetzt werden, sondern allenfalls.
sollten unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses (Ib/B).
Fürund eineneingebunden Einsatzin vonein Antidepressivatherapeutisches könnenGesamtkonzept u.angeboten a. sprechen: werden,
Wunschwenn die Symptomatik trotz niedrigintensiver Interventionen fortbesteht und/Präferenzoder
wenn sie in der betroffenenVergangenheit Person
positive Erfahrung der Betroffenen mit gutem Ansprechengut auf eine medikamentöse Therapie angesprochen haben und/oder
wenn bei ihnen das Risiko für Chronifizierung oder die Entwicklung einer mittelgradigen oder schweren Depression besteht (z. B. frühere depressive Episoden, psychosoziale Risikofaktoren) und/oder
wenn sie niedrigintensive oder psychotherapeutische Interventionen ablehnen oder in der Vergangenheit
Episodenangesprochen mittelgradiger oder schwerer Depression in der Vorgeschichte der betroffenen Personhaben.
Verlaufskontrolle zunächst wöchentlich
Klinische Wirkungsprüfung nach 3–4 WochenJohanniskraut
BesserungWenn umeine mehrmedikamentöse Therapie erwogen wird, kann nach Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch mit einem als 50Arzneimittel %:zugelassenen FortführenJohanniskrautpräparat derangeboten Therapie und Verlaufskontrolle alle 2–4 Wochen, ab dem 3werden. Monat in größeren Abständen
weniger als 50 % Besserung: Anpassung, Ergänzung oder Augmentation der Therapie und Verlaufskontrolle alle 1–2 Wochen; erneut klinische Wirksamkeitprüfung nach 3–4 Wochen
Therapie bei leichter bis mittelgradiger depressiver Episode
Aufklärung, PsychoedukationPsycho- und partizipative Entscheidungsfindung (s. o.)
Bei mittelgradiger Depression /oder wenn die Symptome einer leichtgradigen depressiven Episode über 14 Tage persistieren oder zunehmen, ist eine Psychotherapie oder Pharmakotherapie indiziert (Ia/A).
Wenn bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden eine Pharmakotherapie erwogen wird, kann bei Beachtung der spezifischen Nebenwirkungen und Interaktionen ein erster Therapieversuch auch mit einem Johanniskrautpräparat unternommen werden (IV/C).
Patient*innen,Es diesoll eingleichwertig Johanniskrautpräparateine einnehmen,Psychotherapie solltenoder übereine diemedikamentöse unterschiedlicheTherapie Wirkstärke der verfügbaren Zubereitungen und die sich daraus ergebenden Unsicherheiten informiertangeboten werden.
Sie sollten ebenfalls aufgeklärt werden über mögliche schwere Wechselwirkungen von Johanniskraut mit anderen Medikamenten (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antiepileptika (IV/B).
VerlaufskontrolleJohanniskraut s. o.
Benzodiazepine und klinischeZ-Substanzen
sollten Wirkungsprbei mittelschweren depressiven Episoden nicht eingesetzt werden, außer im begrüfungndeten wieEinzelfall obenzusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepressiva oder Psychotherapie
bei Patient*innen mit stark belastenden Schlafstörungen oder starker Unruhe und ohne Suchterkrankungen in der Vorgeschichte und
unter Beachtung der Risiken und
für eine Dauer von 2 (max. 4) Wochen.
Internet- und mobilgerätebasierte Interventionen
können zusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie angeboten werden.
Sofern sie in ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebettet sind, sollen sie als alternativer Behandlungsansatz angeboten werden, wenn die Betroffenen sowohl Psychotherapie als auch Antidepressiva ablehnen.
Therapie bei akuter mittelschwerer bis schwerer depressiver Episode
soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und Psychotherapie angebotenempfohlen werden (Ia/A).
Wenn eindiese alleiniges Behandlungsverfahren in Betracht gezogenabgelehnt wird, sollsollen Psychotherapie oder medikamentöse Therapie gleichwertig als Monotherapie angeboten werden.
Benzodiazepine und Z-Substanzen
können in der Akutbehandlung schwerer depressiver Episoden in begründeten Fällen zusätzlich zu einer Behandlung mit Antidepressiva und/oder Psychotherapie angeboten werden
bei ambulant behandelbaren Patient*innen mit akutenstark mittelschwerenbelastenden bisSchlafstörungen schwerenoder depressivenstarker EpisodenUnruhe und ohne Suchterkrankungen in der Vorgeschichte und
unter Beachtung der Risiken und
für eine alleinige PsychotherapieDauer gleichwertigvon 2 (max. 4) Wochen.
Internet- und mobilgerätebasierte Interventionen
können zusätzlich zu einer alleinigenBehandlung medikamentösenmit TherapieAntidepressiva und/oder Psychotherapie angeboten werden (Ia/A).
Depressive Patient*innen mit psychotischen Merkmalen sollten in jedem Falle eine medikamentöse Therapie erhalten.
Verlaufskontrolle und klinische Wirkungsprüfung wie oben
TherapieChronische von Dysthymie und chronischen Depressionen
Aufklärung, Psychoedukation und partizipative EntscheidungsfindungDepression (s. o.)
Bei Dysthymie sollte eine Psychotherapie angeboten werden (Ia/B).
Bei Dysthymie und Double Depression)
Bei bislang nicht behandelten chronischen Depressionen soll einenach medikamentöseden Behandlungschweregradspezifischen angebotenEmpfehlungen für die akute depressive Episode (s. o.) vorgegangen werden (Ia/A).
BeiDepressionen, einerdie chronischen (mehr als 2 Jahre persistierenden) depressiven Episode sollte eine medikamentösetrotz Behandlung angeboten werden (Ia/B).
Bei Double Depression und chronischer Depressionchronifizieren, sollen diegemäß Betroffenenden darüberEmpfehlungen informiertzu Maßnahmen bei Nichtansprechen oder Therapieresistenz behandelt werden, dass eine Kombinationstherapie mit Psychotherapie und Antidepressiva gegenüber einer Monotherapie wirksamer ist (Ia/A).
Die häufigsten Behandlungsstrategien bei Depression im Alter sind:
Psychotherapie, Beratung und Krisenintervention
Die Verfahren, die bei jüngeren Patient*innen angewendet werden, sind auch für die meisten Älteren geeignet.9
AntidepressiveAntidepressiva Medikation; hat mindestens dieselbe gute Wirkungscheinen bei äÄlteren vergleichbar wirksam zu sein wie bei jJüngeren Patient*innen.23-24
ergänzende Verfahren, z. B. Bewegung, Entspannungstechniken, Sozio- oder Ergotherapie
elektrokonvulsive Therapie (EKT).
Eine Kombination der verschiedenen Strategien ist häufig zu empfehlen und auch therapeutisch sinnvoll.25
Psychotherapie
Bildet die Grundlage der Behandlung.
Bei Depressionen im höheren Lebensalter (ab 65 Jahre) soll Betroffenen eine Psychotherapie angeboten werden (Ia/A).12
Bei schweren Formen einer Depression im Alter sollte eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie angeboten werden (Ia/B).12
Bei leichten kognitiven Einschränkungen und einer Depression im Alter sollte eine Psychotherapie (bevorzugt als Einzeltherapie) angeboten werden (Ia/B).12
Kooperation von Therapeut und Patient
Grundlage jeder psychotherapeutischen Intervention sollte die Entwicklung und die Aufrechterhaltung einer tragfähigen therapeutischen Beziehung sein, deren Qualität in der Regel zum Behandlungserfolg beiträgt (Ib/B).12
aktive und unterstützende Rolle der Therapeut*innen
Sie vermitteln Wissen und zeigt Wege zum Umgang mit der Erkrankung auf.
Neu gelernte Problembewältigungsstrategien können die Betroffenen auch über das Therapieende hinaus anwenden.
Intensiviertes Gesprächsangebot im Rahmen der ambulanten Behandlung, in der Hausarztpraxis etwa im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung oder der fachgebundenen Psychotherapie
Aktiv, flexibel und stützend vorgehen, ermutigen und Hoffnung vermitteln.
Empathisch Kontakt aufnehmen, eine vertrauensvolle Beziehung aufbauen.
Subjektives Krankheitsmodell der Patient*innen explorieren, seinedie aktuellen Motivationen und Therapieerwartungen klären.
Verständnis für die Symptome, ihre Behandelbarkeit und Prognose sowie ein „biopsychosoziales Krankheitsmodell“ vermitteln, um die Betroffenen von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen zu entlasten.
Aktuelle äußere Problemsituationen klären, von überfordernden Pflichten und Ansprüchen am Arbeitsplatz und in der familiären Situation entlasten.
Depressionsbedingte Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation verhindern, die Patient*innen dabei unterstützen, konkrete, realistische Ziele zum Wiedergewinnen von Erfolgserlebnissen zu formulieren und zu erreichen (positive Verstärker).
Einsicht in die individuelle Notwendigkeit adäquater Therapien erreichen, z. B. Antidepressiva, Richtlinien-Psychotherapie.
Angehörige einbeziehen, Ressourcen stärken.
Suizidgedanken und -impulse ansprechen, Krisenmanagement erarbeiten.
Richtlinien-Psychotherapie
Spezifische Psychotherapie im Rahmen der Psychotherapierichtlinien
Richtlinienpsychotherapie kann in unterschiedlichen therapeutischen Settings und nach unterschiedlichen Verfahren erfolgen.
Näheres zur Differenzialindikation siehe Artikel Depression.
Grundsätzlich scheinen ältere Menschen mit Depression genauso gut auf Psychotherapie anzusprechen wie jüngere.9
Wirksamkeitsbelege in der Therapie depressiver Störungen bei älteren Menschen12
am besten belegt, anhand systematischer Metaanalysen, für:
wirksamerDatenlage imscheint Vergleichdie Wirksamkeit vergleichbar zu einersein Wartegruppewie bei der KVT.11
Im Rahmen der ambulanten Richtlinien-Psychotherapie bei depressiven Störungen sind nur Verfahren der Verhaltenstherapie sowie, der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie sowie der systemischen Therapie durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erstattungsfähig. Das heißt, von den o. g. Verfahren können nur die KVT und die STPP über die GKV abgerechnet werden.
Die Behandlung mit Antidepressiva ist heute die häufigste Behandlungsform.
Eine medikamentöse antidepressive Behandlung sollte immer nur in Kombination mit anderen Behandlungsmaßnahmen erfolgen.
Die Wirksamkeit von Antidepressiva ist auch für ältere Patient*innen belegt (Ib).
Ältere Patient*innen können in gleicher Weise behandelt werden wie Jüngere (C).12
Im Vergleich zu jüngeren Patient*innen sollte das Nebenwirkungsprofil und die Verträglichkeit noch stärker beachtet werden.
Wirksamkeitsunterschiede zwischen den beiden großen Antidepressiva-Gruppen TZA und SSRI, aber auch zu anderen bzw. neueren Antidepressiva (z. B. Moclobemid, Venlafaxin, Mirtazapin) wurden bislang nicht nachgewiesen.12
Bei ähnlicher Wirksamkeit orientiert sich die Substanzauswahl daher am Neben- und Wechselwirkungspotenzial.
Bei Älteren besteht grundsätzlich ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen. Gründe dafür sind:12
erhöhte Wirkspiegel bei reduzierter Clearance
gehäuft im Alter
bei Komorbidität (z. B. Leberfunktionsstörungen)
als Folge von pharmakokinetischen Wechselwirkungen
erhöhte oder wechselnde Wirkspiegel durch Fehleinnahme (kognitive Störungen, Multimedikation)
Näheres zu den Nebenwirkungsprofilen und Kontraindikationen der Einzelwirkstoffe und AntidepressivaklassenAntidepressiva-Klassen siehe Artikel Depression.
Nortriptylin scheint aufgrund seiner selteneren orthostatischen Reaktionen bei älteren Menschen besser verträglich als andere TZA zu sein.12
Cave: Kombination von TZA mit anderen anticholinerg wirkenden Substanzen, z. B.:
Antihistaminika
niederpotente Antipsychotika.
Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
Scheinen sich wegen ihrer besseren kardiovaskulären Verträglichkeit eher für eine medikamentöse Behandlung der Depression von Älteren zu eignen als TZA.
spezifische Nebenwirkungen beachten, z. B.:
Hyponatriämie (kann durch Diuretikaandere Medikamente verstärkt werden, z. B. Diuretika)
verminderte Knochendichte und erhöhtes Frakturrisiko.
Interaktionspotenzial beachten (Multimedikation bei Älteren).
Erhöhtes Blutungsrisiko unter SSRI und anderen stark serotonergen Antidepressiva, häufiger bei:
älteren Patient*innen
Komedikation mit NSAR oder – auch niedrig dosierter – Acetylsalicylsäure
früheren gastrointestinalen Blutungen.
Lithium – neurotoxische Reaktionen
häufiger bei älteren Patient*innen
besonders in Kombination mit anderen Psychopharmaka (klassische und atypische Antipsychotika)
pharmakokinetische Veränderungen, z. B. aufgrund von:
eingeschränkter Nierenfunktion
Verringerung des Körperwassers
Komedikation mit Diuretika
kardialen Erkrankungen.
Lithium ist im Alter mit besonders hoher Sorgfalt einzusetzen.
Einstellung im unteren Bereich des prophylaktischen oder therapeutischen Fensters
Lithium-Zielkonzentration ca. 0,6 mmol/l
Wirksamkeit bei noch niedrigeren Dosierungen ist unklar.
Mianserin
Sollte wegen des Risikos einer Agranulozytose besonders bei älteren Menschen nur mit großer Vorsicht eingesetzt werden.
Altersspezifische Dosisbegrenzungen beachten.
z. B. wegen dosisabhängiger kardialer Nebenwirkungen bei Citalopram und Escitalopram
Es gibt keine gutefundierten EvidenzNachweise dafür, dass Antidepressiva bei Patient*innen mit Demenz wirksam sind.2712
Dauer
Nach abgeschlossener Aufdosierungsphase (s. o.) oder ab dem Erreichen der Standarddosierung sollte bei älteren Patient*innen mindestens 4 und bis zu 6 Wochen lang das Ansprechen auf die Behandlung abgewartet werden.12
Erst dann kann die Behandlung ggf. als ineffektiv verworfen und gewechselt werden.
Leitlinie: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe122
Aufklärung, Psychoedukation und partizipative Entscheidungsfindung (s. o.)
Antidepressiva sollen mindestens 46–912 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommenempfohlen werden, weil sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls erheblich vermindern lässt. In dieser Erhaltungsphase soll die gleiche Dosierung wie in der Akutphase fortgeführt werden (Ia/A).
Patient*innen mit 2zwei oder mehr depressiven Episoden mit bedeutsamen funktionellen Einschränkungen in derden jüngerenletzten Vergangenheit5 Jahren sollten dazu angehaltenempfohlen werden, das Antidepressivum mindestens 2 Jahre lang zur Langzeitprophylaxe einzunehmen. (Ia/B).
Zur Vorbeugung eines RezidivsDabei sollte die gleiche Dosierung des Antidepressivums verabreicht werden, die bei der Akuttherapie wirksam war (Ia/C).
BeiWenn die Indikation für eine Rezidivprophylaxe besteht, sollte bei suizidgefährdeten Patient*innen soll in der Rezidivprophylaxe zur Reduzierung suizidaler Handlungen eine Medikation mit Lithium in Betracht gezogenangeboten werden.
Beendigung (Ia/A)der Therapie
Sofern keine Indikation für eine längerfristige Gabe im Sinne einer Rezidivprophylaxe besteht, soll das Antidepressivum nach Ende der Erhaltungstherapie ausgeschlichen werden.
Medikamente absetzen.
Vor dem Abschluss der Behandlung ist eine schrittweise Dosisreduzierung über 4 Wochen zu empfehlen.122
Depressionen bei Patient*innen mit körperlichen Erkrankungen
SystematischeDer ÜbersichtsarbeitenAbschnitt undbasiert Metaanalysenauf vondieser Studien zu depressiven Symptomen bei Patient*innen mit verschiedenen körperlichen Erkrankungen weisen darauf hin, dass sowohlReferenz.13
Sowohl pharmakologische als auch psychotherapeutische Interventionen scheinen depressive Symptome bei einer Reihe somatischer Erkrankungen wirksam zu reduzieren.
Patient*innen mit einer Depression nach Schlaganfall sollte eine antidepressive Pharmakotherapie mit nicht-anticholinergen Substanzen angeboten werden. Empirische Hinweise auf Wirksamkeit und Verträglichkeit liegen für die SSRI Fluoxetin und Citalopram vor (Ib/B).
Patient*innen mit einem akuten ischämischen oder hämorrhagischen Infarkt ohne aktuelle Diagnose einer depressiven Episode sollten keine regelhafte antidepressive Prophylaxe erhalten, allerdings ein regelmäßiges Monitoring auf depressive Syndrome zum Zweck der Reevaluation (Ib/B).
Tumorerkrankungen
Bei einer Komorbidität von depressiver Störung und Tumorerkrankung sollte eine Psychotherapie angeboten werden (Ib/B).
Bei einer Komorbidität von mittelgradiger bis schwerer depressiver Störung und Tumorerkrankung kann eine Pharmakotherapie mit einem Antidepressivum, insbesondere einem SSRI angeboten werden (Ib/C).
Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung soll eine Psychotherapie zur Verringerung der Depressivität und zur Verbesserung des allgemeinen Funktionsniveaus angeboten werden (Ia/A).
Bei der Pharmakotherapie der Depression bei Diabetes mellitus sollten substanzspezifische Effekte auf den Diabetes beachtet werden, z. B. der reduzierte Insulinbedarf bei SSRI sowie eine Gewichtszunahme unter Mirtazapin, Mianserin und sedierenden TZA (Ib/B).
Wenn bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus und depressiver Störung eine Pharmakotherapie vorgesehen ist, sollen SSRI angeboten werden (Ia/A).
Bei einer Komorbidität von Diabetes mellitus mit diabetischer sensomotorischer schmerzhafter Neuropathie und depressiver Störung kann eine Pharmakotherapie mit einem TZA oder Duloxetin angeboten werden, da diese auch analgetische Wirkung haben. Allerdings können mit TZA eine Gewichtszunahme und eine Verschlechterung der glykämischen Kontrolle verbunden sein (Ib/C).
Chronische Schmerzerkrankungen
Eine Psychotherapie kann Patient*innen mit einer Komorbidität von depressiver Störung und chronischem Schmerz zur Reduzierung der depressiven Symptome angeboten werden (Ib/C).
Wenn eine Pharmakotherapie der Depression bei Komorbidität mit einer chronischen Schmerzerkrankung begonnen wird, sollten bevorzugt TZA aufgrund ihrer analgetischen Eigenschaften angeboten werden (Ib/B):
Eine Psychotherapie bei depressiver Episode und komorbider ParkinsonerkrankungParkinson-Erkrankung kann als Therapieversuch angeboten werden. Empirische Belege liegen insbesondere für Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie vor (Ia/C).
Die Studienlage kann derzeit keine Empfehlung in Richtung einer antidepressiven Pharmakotherapie bei komorbider Depression und Morbus Parkinson stützen. Auch kann keine antidepressive pharmakologische Substanzgruppe in Bezug auf mögliche antidepressive Effekte bevorzugt empfohlen werden (Ia).
Depression mit psychotischen Symptomen
Bei Patient*innen mit wahnhafter Depression sollte eine Kombination aus Antidepressiva und Antipsychotika erwogen werden.122
Welche konkreten Kombinationen besonders erfolgversprechend sind, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage noch nicht beantworten (Ia/B).
Bei suizidgefährdeten Patient*innen mit einer depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen sollte die antidepressive Medikation mit einem Antipsychotikum ergänzt werden (IV/B).
Einführung und Beendigung der Medikation nur in Abstimmung mit den behandelnden Psychiater*innen
Weitere Therapien
Allgemeines
Durchkörperliches Training lässt sich bei leichten und mittelgradigen Depressionen eine mäßig starke Wirkung erzielen (Ia).2814
Die Effekte eines aeroben Ausdauertrainings halten bei älteren Patient*innen möglicherweise länger an als die von Krafttraining.29
Kurse zur Depressionsbewältigung (Psychoedukation)
Psychoedukative Angebote für Betroffene und Angehörige sollen zur Verbesserung des Informationsstands, der Akzeptanz und der Patientenmitarbeit im Rahmen einer Gesamtbehandlungsstrategie als sinnvolle Ergänzung angeboten werden (Ib/B).13
Entspannungstechniken
StudienHinweise ergabenauf beiWirksamkeit Patient*innenexistieren, die laut Selbsteinschätzung eine Depression hatten, eine geringe,bedürfen aber statistischder signifikanteÜberprüfung Besserung,in beigeeigneten klinisch diagnostizierten Depressionen einen nichtsignifikanten Trend hin zu einer BesserungStudien.30
Viele asiatische Meditationstechniken dienen dazu, eine entspannte, wache und nicht bewertende Haltung zu entwickeln. Dafür steht der komplexe Sanskrit-Begriff „Sati“, der sehr vereinfachend ins Englische meist als „Mindfulness“, ins Deutsche als „Achtsamkeit“ übersetzt wird.31 Entsprechende Übungen sind fester Bestandteil einiger Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie, z. B. der Mindfulness Based Cognitive Therapy (achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie).32
Tai Chi oder Qigong scheinen ebenfalls positive Effekte auf depressive Symptome aufzuweisen. Sie kombinieren körperliche Aktivität mit Elementen aus Meditation und Entspannungsverfahren.3315-3516
Zudem gibt es Hinweise darauf, dass solche Übungen bei älteren Menschen möglicherweise die Standfestigkeit verbessern, das Sturzrisiko reduzieren und erhöhten Blutdruck senken können.36
WachtherapieSollte sollteim inGespräch mit der Behandlungbetroffenen depressiver Episoden als BehandlungsformPerson erwogen werden, wenn eine rasche wenngleich kurz anhaltende Response therapeutisch gewünscht wird oder eine andere leitliniengerechte Behandlung ergänzt werden soll (Ib/B).
LichttherapieBei sollDepressionen alsmit Behandlungsformsaisonalem Muster anbieten, ggf. auch Therapieversuch bei Patient*innenDepressionen mitohne leicht- bis mittelgradigen Episoden rezidivierender depressiver Störungen, die einem saisonalensaisonales Muster folgen, erwogen werden (Ia/A).12
Mit Lichttherapie behandelte Patient*innen mit saisonal abhängiger depressiver Episode, die auf diese Therapieform ansprechen, können die Lichttherapie den gesamten Winter über fortsetzen (IV/C).12
BeiScheint auch bei älteren Patient*innen mit schwerer, nicht saisonal abhängiger Depression hat sich in einer randomisiert kontrollierten Studie gezeigt, dass eine Lichttherapie (Bright Light Treatment) die Stimmung und das Schlafverhalten verbessertzu verbessern und zu vorteilhaften Änderungen bei der körpereigenen Produktion von Melatonin und Cortisol zu führthren.37
Die Behandlung bestand aus einer einstündigen Exposition (weiß-blaues Licht ca. 7.500 Lux) jeden Morgen über 3 Wochen.
Näheres zur Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit der Lichttherapie im Artikel Depression
Elektrokonvulsive Therapie (EKT)
EKT ist nur dann indiziert, wenn sich alle anderen Behandlungsformen als wirkungslos erwiesen haben.
Die Therapie kann bei Älteren mit schwerer Depression eine wirkungsvolle Behandlungsform sein, besonders bei behandlungsresistenten Formen oder bei Depressionen mit Wahnvorstellungen.1
Ältere Patient*innen profitieren von einer EKT-Behandlung deutlicher als jüngere.3817
Besonders, wenn unter Pharmakotherapie aufgrund von hohem Lebensalter oder körperlichen Begleiterkrankungen verstärkt Nebenwirkungen auftreten.
Technische Modifikationen bei der Durchführung der EKT sind notwendig.
Vorsicht bei hirnorganisch vorgeschädigten Patient*innen: erhöhtes Risiko für eine Verstärkung kognitiver Defizite!
Mögliche Nebenwirkungen nach der Behandlung sind Konzentrationsschwierigkeiten und Gedächtnisprobleme.
Nur nach gründlicher Aufklärung der Patient*innen und mit deren schriftlicher Einverständniserklärung
Näheres zu Indikationen, Kontraindikationen, Anwendung, Wirkprinzip, Verträglichkeit und Sicherheit der EKT im Artikel Depression
EKT soll bei schweren, vital bedrohlichen oder therapieresistenten depressiven Episoden als Behandlungsalternative in Betracht gezogen werden (Ia/A).
Nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eine Erhaltungstherapie mit Pharmakotherapie und Psychotherapie erfolgen, mit oder ohne zusätzliche EKT (Ia/B).
Eine EKT-Erhaltungstherapie nach einer erfolgreichen EKT-Behandlungsserie sollte eingesetzt werden bei Patient*innen, die
unter einer adäquaten sonstigen Rezidivprophylaxe in der Anamnese einen Rückfall erlitten hatten.
eine Unverträglichkeit gegenüber einer Rezidivprophylaxe aufweisen.
eine entsprechende Präferenz haben (Ib/B).
Transkranielle Magnetstimulation
Eine hochfrequente repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPFC) kann bei Patient*innen eingesetzt werden, die primär nicht auf eine antidepressive Pharmakotherapie angesprochen haben (Ib/C).12
Ein positiver mentaler Gesundheitszustand kann sich noch mehr verbessern, wenn die Patient*innen das Gefühl haben, selbst dazu beitragen zu können.39
Dieses Gefühl sollte bei älteren Menschen mit chronischen Erkrankungen (erhöhtes Risiko für Depressionen) immer mit geeigneten Maßnahmen gestärkt werden.40
Es gibt gute Belege dafür, dasskörperliche Aktivität – selbst in geringem Umfang – Depressionen vorbeugen kann.4118
Sekundärprävention
Bei mindestens der Hälfte der Patient*innen mit Depressionen treten im Lauf des Lebens mehrere Depressionsepisoden auf.
Nur wenige Patient*innen werden angemessen behandelt.
In der Folge kommt es zu zahlreichen Suizidversuchen, Suiziden, wiederholten stationären Aufnahmen und häufig zur Berufsunfähigkeit.
Es ist wichtig, frühe Anzeichen eines Rezidivs zu erkennen.
Antidepressiva und Psychotherapie allein oder in Kombination verringern das Risiko für Rückfälle.22,25
Zur Stabilisierung des Therapieerfolgs sowie zur Senkung des Rückfallrisikos soll im Anschluss an eine Akutbehandlung eine angemessene psychotherapeutische Nachbehandlung (Erhaltungstherapie) angeboten werden (Ia/A).12
Längerfristige stabilisierende Psychotherapie (Rezidivprophylaxe) soll Patient*innen mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv angeboten werden (Ia/A).12
Näheres zur medikamentösen Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe siehe Leitlinie.
Auf Gruppen- und Gesellschaftsebene
Psychosoziale Interventionen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans sind wirksam.4219 Dazu kann z. B. Folgendes zählen:
Bemühungen, soziale Ungleichheiten zu reduzieren und die Integration Benachteiligter in die Gesellschaft zu verbessern.
präventive Maßnahmen in Bezug auf das persönliche Umfeld
Selbsthilfegruppen für Menschen, die belastende Ereignisse erlebt haben.
Gruppenaktivitäten, um Einsamkeit entgegenzuwirken.
Die Planung, Koordination und Vermittlung von Hilfsangeboten sowie die Durchführung von Basisinterventionen kann in der Hausarztpraxis erfolgen, etwa im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung.
Verlauf, Komplikationen und Prognose
Verlauf
Eine unbehandelte Depression im Alter kann über Jahre andauern und ist verbunden mit:43
Das Serotonin-Syndrom ist eine seltene, aber potenziell tödliche Nebenwirkung von Medikamenten, die die serotonerge Neurotransmission steigern.50
Ursächlich ist meist eine Wechselwirkung zwischen verschiedenen Medikamenten, das Syndrom kann aber auch bei einer Monotherapie mit therapeutischer Dosierung auftreten.
unter SNRI in hoher Dosierung häufiger (in seltenen Fällen anhaltend erhöhte Werte)
Körpergewicht
vierteljährlich
häufigere Kontrollen unter Mianserin oder Mirtazapin
bei langfristig gleichbleibendem Gewicht seltenere Kontrollen ggf. ausreichend
Plasmaspiegelkontrollen
Indiziert bei:
Behandlung mit der Maximaldosis
Verträglichkeitsproblemen
multimedizierten oder komorbiden Patient*innen
Symptomverschlechterung bei dosisstabiler Medikation
Nichtansprechen
Verdacht auf mangelnde Mitarbeit der betroffenenPatient*innen
Behandlung Person.mit Lithium
Das Monitoring der Konzentrationen von Antidepressiva im Serum ist inzwischenNicht für die meistenalle Antidepressiva gutsind etabliert,Plasmaspiegelkontrollen mitals folgendenLaborleistung Ausnahmen:
nicht etabliert
Tranylcypromin
Agomelatin
eingeschränkt etabliert
Paroxetin
Mianserin
Bupropion
Zur Erkennung von Neurotoxizität können besonders bei älteren Patient*innen und relevanter Komedikation EEG-Kontrollen sinnvoll seinverfügbar.
Videotutorial Diagnostik der Depression in der Hausarztpraxis (Universitätsklinik Greifswald, Jean-François Chenot)
Quellen
Leitlinien
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Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Depression bei Personen in einem Alter von über 65 Jahren. Häufigkeit:Häufigste psychische Störung im höheren Lebensalter. Bei über 75 Jahre alten Menschen liegt die Punktprävalenz depressiver Störungen bei etwa 17 %, die Punktprävalenz depressiver Episoden bei 7 %.