Definition:Chronische Stoffwechselerkrankung mit vielfältigen Ursachen, die durch eine chronische Hyperglykämie und Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels gekennzeichnet ist.
Häufigkeit:Typ-1-Diabetes macht in Europa > 90 % der Diabetesfälle im jungen Lebensalter (< 25 Jahre) aus. In Deutschland leben über 30.000 Betroffene < 20 Jahre.
Symptome:In den meisten Fällen tritt ein Typ-1-Diabetes bei Kindern als akute Erstmanifestation mit Reduktion des Allgemeinzustands, Bauchschmerzen und Erbrechen auf, die eine sofortige Einweisung ins Krankenhaus erfordert.
Befunde:In akuter Phase gespanntes Abdomen, Kussmaul-Atmung, Azetongeruch der Atemluft und ggf. Bewusstseinseintrübung. Bei schleichendem Beginn Polyurie, Polydipsie und Gewichtsabnahme.
Diagnostik:In Akutphase klinische Diagnose in Kombination mit Ermittlung des Blutzuckerspiegels. Zur Bestätigung des Typ-1-Diabetes Nachweis von Diabetes-spezifischen Antikörpern möglich.
Therapie:Behandlung von Typ-1-Diabetes besteht in Insulintherapie (intensivierte konventionelle Therapie oder Insulinpumpe) unter Anpassung der Ernährung.
Allgemeine Informationen
Definition
Chronische Stoffwechselerkrankung mit vielfältigen Ursachen, die durch eine chronische Hyperglykämie und Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels gekennzeichnet ist.
Diabetes wird durch eine gestörte Insulinausschüttung, eine eingeschränkte Wirkung des Insulins oder eine Kombination von beidem hervorgerufen.
Bei Kindern vorherrschend ist Typ-1-Diabetes (gestörte Insulinsekretion).
Im Zusammenhang mit steigenden Raten von übergewichtigen und fettleibigen Kindern können schon im Kindesalter Fälle von Typ-2-Diabetes auftreten, die sich durch Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel darstellen.1
Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)
Nichtimmunologisch bedingte, monogenetisch verursachte Formen des Diabetes mellitus1
Dominant, rezessiv oder mitochondrial vererbt, können aber auch durch eine De-novo-Mutation bedingt sein.
Gendefekte verursachen eine abnorme Pankreas- und Inselzellentwicklung oder eine gestörte Insulinsekretion.1
Von den 14 bekannten Formen finden sich am häufigsten der Typ 2 und Typ 3.2
Insbesondere bei negativem Autoantikörperstatus und blandem Langzeitverlauf sollte an solche Sonderformen gedacht und eine molekulargenetische Untersuchung veranlasst werden.2
Prädisponierende Faktoren
Genetische Prädisposition
Starke Assoziation mit bestimmten HLADR/DQA sowie HLADR/DQB-Allelen4
Familiäres Risiko für die Entwicklung eines Typ-1-Diabetes:5
bei erkrankter Mutter 2–3 %
bei erkranktem Vater 5–6 %
Wenn sowohl Mutter als auch Vater erkrankt sind > 30 %.
bei erkranktem monozygoten Zwilling > 50 %.
Bei Geschwistern, die im Kindesalter erkranken, liegt das kumulative Risiko im einstelligen Prozent-Bereich.6
Stärkster Prädiktor für das Auftreten von Diabetes bei Geschwistern ist eine frühe Manifestation des Diabetes bei der Indexperson.
Darüber hinaus steigt das Risiko auch mit zunehmendem maternalen und paternalen Alter und bei männlichem Geschlecht.
Äußere Umweltfaktoren
In einer großen prospektiven Studie (DAISY-Studie) wurden keine Hinweise darauf gefunden, dass sich das Diabetesrisiko durch den Verzehr von Kuhmilch erhöht.7
Eine Metaanalyse ermittelte Infektionen mit Enteroviren während der Schwangerschaft oder im Kindesalter als prädisponierenden Faktor für den Typ-1-Diabetes.8
Bei genetisch prädisponierten Kindern erhöht sich das Risiko für Typ-1-Diabetes bei Infekten der oberen Atemwege im 1. Lebensjahr.9
Als weiterer Risikofaktor wird eine übermäßige Hygiene diskutiert, in deren Folge das Immunsystem nicht ausreichend stimuliert wird und der Schutz vor Autoimmunprozessen nur in geringerem Maße gewährleistet ist.11
ICPC-2
T89 Diabetes 1 ohne Komplikationen
T90 Diabetes 2 ohne Komplikationen
ICD-10
E10 Diabetes mellitus, Typ 1; inkl. juveniler Typ
E11 Diabetes mellitus Typ 2; inkl. nicht-primär insulinabhängiger Diabetes beim Jugendlichen
Diagnostik
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose eines Typ-1-Diabetes basiert auf der klinischen Symptomatik und der Blutzuckermessung.1
In höheren Altersgruppen verläuft der Beginn häufig so schleichend (Latent Autoimmune Diabetes in the Adult, LADA), dass irrtümlicherweise ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wird.
In Zweifelsfällen können weitere Parameter für die Diagnosestellung herangezogen werden.1
2-h-postprandiale Plasmaglukose von ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) im Rahmen eines OGTT mit 75 g in Wasser gelöster Glukose
Ein oraler Glukosetoleranztest sollte nur bei Patient*innen mit Nüchternblutzucker von 6,1–6,9 mmol/l (110–125 mg/dl) durchgeführt werden.13
Zur Diagnosestellung MODY sind molekulargenetische Untersuchungen nötig.2
Screening
S3-Leitlinie: Therapie des Diabetes mellitus Typ 14
Ein generelles Screening auf Typ-1-Diabetes sollte weder bei der Allgemeinbevölkerung noch bei Hochrisikogruppen unter Kindern und Jugendlichen durchgeführt werden.
Wird aufgrund einer in der Regel mangelnden Konsequenz und insgesamt niedrigen Prävalenz nicht empfohlen.
Differenzialdiagnosen
Ketonurie bei ansonsten gesunden Kindern, vor allem bei Fieber
Hyperglykämie anderer Ursache, z. B. bei einer Behandlung mit Ephedrin
Urinuntersuchung: Glukose, Ketone, Zylinder, Nitrit und Leukozyten
Diagnostik bei Spezialist*innen
Elektrolyte und Blutgasanalyse (BGA)
Anti-GAD: Autoantikörper gegen Beta-Zellen-Antigene bei Typ-1-Diabetes
weitere Diabetes-assoziierte Autoantikörper u. a. ICA, GAD 65, IA2, IAA
Augenärztliche Untersuchung
bei Typ-1-Diabetes jährlich ab dem 11. Lebensjahr oder nach einer Diabeteserkrankungsdauer von 5 Jahren
bei Typ-2-Diabetes bei Patient*innen ohne Retinopathie zum Zeitpunkt der Diagnose und danach jährlich, in unkomplizierten Fällen alle 2 Jahre
Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung
Umgehend nach Diagnosestellung Überweisung an ein mit Kindern erfahrenes Diabetesteam oder Einweisung ins Krankenhaus (abhängig von Schweregrad der Erstmanifestation)2
Verzögerung auf den nächsten Tag darf nicht eintreten!
Checkliste zur Überweisung
Diabetes bei Kindern, Typ-1-Diabetes
Zweck der Überweisung
Bestätigende Diagnostik? Therapie? Weitere/s?
Anamnese
Wenn erkannt, evtl. wie? Neu entstandener Diabetes: Worauf beruht die Diagnose? Evtl. Entwicklung? Ggf. frühere Komplikationen?
Symptome? Evtl. Probleme bei der Regulierung des Blutzuckers
Familiendisposition? Andere relevante Krankheiten? Regelmäßige Medikamente?
Gegenwärtige Behandlung des Diabetes? Wie gut eingestellt?
Vereinbaren Sie in Bezug auf die glykämische Kontrolle individualisierte Therapieziele mit den Patient*innen bzw. den Erziehungsberechtigten.
Die Wahl des HbA1c-Zielwertes sollte stets als ein Kompromiss zwischen dem Risiko für Hypoglykämien und deren Folgen, dem erwartbaren Nutzen der Risikoreduktion hinsichtlich diabetesbedingter Folgekomplikationen, der Patientenpräferenz und den Möglichkeiten der Patient*innen zur Therapieadhärenz behandelt werden, wobei etwaige Komorbiditäten zu berücksichtigen sind.
Optimale Stoffwechselkontrolle, Beratung und Anleitung
Dadurch werden ein guter Allgemeinzustand, normales Wachstum und Entwicklung angestrebt.
Hypoglykämien müssen vermieden werden.
möglichst wenige Spätfolgen
Das Kind soll an altersgerechten Aktivitäten teilnehmen können.
Biochemische Ziele
Blutzuckerspiegel vor der Mahlzeit: 70–126 mg/dl (4–7 mmol/l) und 1,5 Stunden nach der Mahlzeit < 180 mg/dl (< 10 mmol/l)
Die Therapie von Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes orientiert sich an der Behandlung von Erwachsenen.1
Bei der Therapie des Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen soll eine Nüchternglukose von < 126 mg/dl (< 7 mmol/l) und ein HbA1c-Wert < 7 % angestrebt werden.
Metformin ist das Mittel der 1. Wahl zur medikamentösen Therapie bei Kindern und Jugendlichen.
Ist die Metformin-Monotherapie nicht erfolgreich, wird eine Therapieerweiterung um Insulin empfohlen.
Erstmanifestation Typ-1-Diabetes
Insulintherapie soll umgehend nach Diagnosestellung des Typ-1-Diabetes eingeleitet werden, da sich der kindliche Stoffwechsel rapide verschlechtern kann.1
Eine Erstmanifestation wird in der Regel im Krankenhaus behandelt, da während der Insulineinstellung Volumenstatus, Elektrolyte (insbesondere Kalium) und pH-Wert engmaschig kontrolliert werden müssen.
Konsolidierungs- und Verlaufsphase
Nach der Behandlung der Erstmanifestation sind die individuelle Selbstkontrolle, eine altersadaptierte, strukturierte Schulung sowie die psychosoziale Betreuung der Familie Elemente der Therapie.2
Patient*innen sollten ihre Krankheit verstehen und aktiv in die therapeutischen Entscheidungen einbezogen werden, um ihre Eigenverantwortung zu stärken.
Gerade für jüngere Patient*innen mit Typ-1-Diabetes ist es oft sehr schwer, ihre Krankheit mit der Abhängigkeit von einer Insulinbehandlung zu akzeptieren.
Ernährungsumstellung
S3-Leitlinie: Therapie des Diabetes mellitus Typ 14
Für Menschen mit Typ-1-Diabetes ist weder eine spezifische Ernährungsform oder Diät noch sind spezifische „Diät-Lebensmittel" erforderlich. Für sie gelten die allgemeinen Empfehlungen hinsichtlich einer gesunden Kost.
Die Beratung von Menschen mit Typ-1-Diabetes soll folgende besondere Komponenten umfassen:
Glukosewirksamkeit von Kohlenhydraten, Fetten und Eiweißen.
Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten, wie auch für die Allgemeinbevölkerung empfohlen, die Menge des Alkoholgenusses begrenzen (in der Regel Frauen 10 g Alkohol am Tag, Männer 20 g am Tag).
Im Besonderen sollte darauf hingewiesen werden, dass bei Genuss größerer Alkoholmengen
das Risiko für schwere, insbesondere nächtliche Hypoglykämien ansteigt und
dieses Risiko durch Nahrungsaufnahme während der Zeit des Alkoholgenusses reduziert wird.
Körperliche Aktivität
Kinder sollten zusammen mit anderen Kindern sportlich aktiv sein.
Kinder sollen die notwendigen Anpassungen bei der Nahrungsaufnahme und der Insulindosierung in Verbindung mit körperlicher Aktivität lernen.
Selbstkontrolle
Eigene Blutzuckeruntersuchungen werden empfohlen, in Verbindung mit den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen.
Die Ergebnisse der Eigenmesswerte sollten auf Vorhandensein und Plausibilität in der Regel vierteljährlich geprüft werden.4
Medikamentöse Therapie Typ-1-Diabetes
Insulin ist die einzige geeignete medikamentöse Behandlung des Typ-1-Diabetes.
Die Insulintherapie ist daher das zentrale Thema der strukturierten Behandlungs- und Schulungsprogramme für Kinder und Jugendliche mit Typ-1-Diabetes.
Eine intensivierte Insulintherapie sollte der Behandlungsstandard bei Menschen mit Typ-1-Diabetes sein.
Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes soll die Insulintherapie im Rahmen einer strukturierten Diabetesbetreuung erfolgen. Ebenso soll die Schulung strukturiert erfolgen.
Zur Therapie von Menschen mit Typ-1-Diabetes sollen Humaninsuline (Normalinsulin oder Humaninsuline mit Verzögerungsprinzip) oder Insulinanaloga (kurzwirksame oder langwirksame) eingesetzt werden.
Als Standard gilt Humaninsulin.
Insulinanaloga haben keinen sicheren Vorteil, sind aber teurer. Sie senken die Rate leichter nächtlicher Hypoglykämien nur dann, wenn das HbA1c sehr streng eingestellt werden soll.1
Das deutsche Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) sieht keinen Zusatznutzen für kurz- und langwirksame Analoginsuline beim Typ-1-Diabetes.15-16
„Basis-Bolus-Konzept“: langfristig wirkendes Insulin deckt „den Bedarf des Körpers“ ab, während sehr schnell wirkendes Insulin die Mahlzeiten (Kohlenhydrate) abdeckt, d. h. mehrere Dosen täglich.
Alternativ kann eine Insulinpumpentherapie durchgeführt werden.
Eine Insulinpumpe ermöglicht eine kontinuierliche Versorgung mit schnell wirkendem Insulin. Die Pumpe wird auf eine festgelegte Dosis pro Stunde eingestellt. Außerdem wird den Patient*innen zu jeder Mahlzeit eine zusätzliche Dosis über die Pumpe verabreicht.
Setzt sich zunehmend als Behandlungsstandard durch.
Mittlerweile nutzen > 50 % aller pädiatrischen Patient*innen eine Insulinpumpe, im Kleinkindalter > 95 %.14
bei geplanter Schwangerschaft (Beginn idealerweise präkonzeptionell)
Patient*innen mit ausgeprägtem Dawn-Phänomen (Glukoseanstieg in den frühen Morgenstunden > 70 mg/dl [> 4 mmol/l]).
ggf. bei persistierend erhöhtem HbA1c-Wert trotz intensivierter Therapie
Leistungssportler*innen
Die Behandlung bietet eine bessere Blutzuckerkontrolle als eine Behandlung mit vielen Injektionen und weniger Fälle von Hypoglykämie sowie die gleiche Häufigkeit von Ketoazidosen.17-19
Kontinuierliche Glukosemessung
Kontinuierliche Glukose-Messgeräte (rtCGM, Real Time Continued Glucose Measure) mit Warnfunktion vor Hypo- und Hyperglykämien1
Durch minimalinvasive subkutane kontinuierliche interstitielle Glukosemessung kann die Blutzuckermessung für Patient*innen mit intensivierter Insulintherapie vereinfacht und die Therapie verbessert werden.
CGM-Geräte können mit oder ohne Insulinpumpe verwendet werden.
Entsprechende Messgeräte sind in Deutschland für Patient*innen mit intensivierter Insulintherapie seit 2016 Kassenleistung.
Bei der sensorunterstützten Insulinpumpentherapie wird der Blutzuckerspiegel kontinuierlich gemessen und die Insulindosis von den Patient*innen entsprechend dosiert.
Seit 2016 in den USA und seit September 2019 als erstes Produkt in das Hilfsmittelverzeichnis in Deutschland aufgenommen.
Können basale Insulinzufuhr an die Glukosewerte dynamisch anpassen und damit die Insulingaben durch die Patient*innen automatisiert unterstützen.
Insbesondere in der Nacht gelingt dadurch eine deutliche Stabilisierung der Einstellung im Zielbereich.
Mahlzeitenbolus muss auch weiterhin vor Beginn des Essens appliziert werden.
Daher Bezeichnung Hybrid, da die manuelle Eingabe des Mahlzeiten- und Korrekturbolus mit der automatisierten Regulation des Basalinsulins kombiniert wird.
Anpassung der Insulindosis
Erhöhung bei:
Fieber, Infekt
hohem Urin- oder Blutzucker
weniger Aktivität
mehr Essen.
Reduktion bei:
Neigung zu Unterzuckerung
hoher Aktivität (Stresshormone erhöhen Blutzucker und Ansprechen des Körpers auf Insulin)
Patient*innen verabreichen sich bewusst zu geringe Dosen Insulin und nutzen den Kalorienverlust, den die sich daraus ergebende Glukosurie mit sich bringt, sowie die Appetitlosigkeit, die mit der Ketoseneigung einhergeht, um Gewicht zu verlieren.
Spätkomplikationen
Diabetische Mikroangiopathie
Betrifft die kleinen Blutgefäße der Augen, Nieren und peripheren Nerven.
Kennzeichnendes Merkmal sind Verdickungen der Sehnen und Haut, die die Beweglichkeit der Hand/des Arms einschränken.
In einer Studie mit 1.217 Patient*innen mit Typ-1-Diabetes und einer Beobachtungsdauer von durchschnittlich 24 Jahren wurde bei 66 % der Patient*innen mindestens eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert:22
Bei unzureichender Behandlung beeinträchtigtes Längenwachstum
Menarche kann verzögert eintreten.
Hautveränderungen
Necrobiosis lipoidica, erscheint als rote Knötchen auf der Vorderseite des Beines.
Lipodystrophie durch Injektionen
Psychische Probleme, häufig im Zusammenhang mit den Komplikationen und der Prognose der Krankheit und dem anspruchsvollen Behandlungs- und Kontrollprogramm
Autoimmunerkrankungen
Junge Menschen mit Typ-1-Diabetes haben eine erhöhte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen (altersabhängig von 3,7 % bei unter 5-Jährigen bis 25,3 % bei 15- bis 20-Jährigen) und Zöliakie (etwa 10 %).2
Prognose
Das Risiko für Komplikationen korreliert mit der Höhe des HbA1c-Werts.4
Etwa 60 % der Patient*innen entwickeln keine Spätkomplikationen.23
Patient*innen, die die ersten 10–20 Jahre nach Diagnosestellung ohne schwere Komplikationen überleben, haben eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen langfristig positiven Verlauf.23
Lebenserwartung
Im Jahr 2019 betrug die Lebenserwartung für einen 20-jährigen Mann mit Typ-1-Diabetes 66 Jahre, für eine 20-jährige Frau 68 Jahre.24
Die häufigste Ursache für verkürzte Lebensdauer liegt bei unter 50-jährigen Patient*innen in diabetischen Ketoazidosen, bei Patient*innen über 50 Jahre dagegen in der ischämischen Herzerkrankung.
rezidivierende schwere Hypoglykämien in der Kindheit und
niedriger sozioökonomischer Status.
Verlaufskontrolle
Empfehlungen gemäß der Deutschen Diabetes Gesellschaft und Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie1
Bestimmung des HbA1c-Wertes zur Kontrolle der Stoffwechseleinstellung
Soll mindestens alle 3 Monate erfolgen.
Folgende Untersuchungen zur Früherkennung von beginnender Retinopathie oder Nephropathie sollen ab 5 Jahren Diabetesdauer bzw. spätestens vom 11. Lebensjahr an durchgeführt werden:
binokulare, bimikroskopische Funduskopie in Mydriasis durch für die Fragestellung routinierte Augenärzt*in alle 1–2 Jahre
quantitative Bestimmung der Albuminausscheidung jährlich.
Neuropathie-Screening
bei langfristig schlechter Stoffwechsellage und Diabetesdauer von mehr als 5 Jahren bzw. ab dem 11. Lebensjahr im Rahmen der jährlichen Untersuchungen
Blutdruck
Soll bei allen Kindern und Jugendlichen mit Diabetes, mindestens aber von einem Alter von 11 Jahren an, möglichst alle 3 Monate, mindestens aber 1 x im Jahr, gemessen werden.
Sollte nach Stoffwechselstabilisierung innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung durchgeführt und bei Normalbefunden alle 2 Jahre, bei präpubertären Kindern alle 5 Jahre wiederholt werden.
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG). Therapie des Typ-1-Diabetes. AWMF-Leitlinie Nr. 057-013. S3, Stand 2018. www.awmf.org
Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Diabetologie (AGPD). Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter. AWMF Leitlinien Nr. 057-016. S3, Stand 2015. (abgelaufen) www.awmf.org
Literatur
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Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
Definition:Chronische Stoffwechselerkrankung mit vielfältigen Ursachen, die durch eine chronische Hyperglykämie und Störungen des Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsels gekennzeichnet ist.