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Retroperitoneale Raumforderung

Allgemeine Informationen

Definition

  • Als Retroperitoneum wird der Raum zwischen dem Peritoneum und der vorderen paravertebralen Muskulatur (M. psoas major, M. psoas minor, M. quadratus lumborum, M. obturator internus, M. pyriformis) bezeichnet.
    • Es erstreckt sich vom Zwerchfell bis zu seinem offenen Übergang in das Becken.1
  • Im Retroperitonealraum können verschiedenste pathologische Veränderungen entstehen. Dazu zählen verschiedene gutartige Tumoren, häufiger sind jedoch maligne Neoplasien primärer und metastatischer Art.
  • Raumforderungen, die von retroperitonealen Organen ausgehen (Nieren, Nebennieren, Lymphknoten, Pankreas), werden nicht zu den primären retroperitonalen Raumforderungen gezählt. 2

Einteilung

  • Raumforderungen im Retroperitonealraum können solide, zystisch, entzündlich oder infektiös sein.
    • solide
      • Tumor, der aus dem oder im Retroperitonealgewebe entsteht.
      • ausgenommen: Tumoren der Nieren, der Nebennieren, des Harnleiters und des Pankreas
    • zystisch
      • angeboren oder erworben
    • entzündlich
    • infektiös
      • retroperitonealer Abszess

Häufigkeit

  • Es liegen diesbezüglich keine statistischen Zahlen des deutschen Krebsregisters vor.
  • Maligne Tumoren im Retroperitonealraum sind 4-mal häufiger als benigne Läsionen.
  • Statistik aus Großbritannien3
    • Retroperitoneale Sarkome machen etwa 15 % der 2.000 jährlich registrierten, neu diagnostizierten Fälle von Weichteilsarkomen aus, d. h. etwa 250–300 Fälle.
  • Maligne Tumoren
    • Nach den unteren Extremitäten ist der Retroperitonealraum die zweithäufigste Lokalisation von malignen mesenchymalen Tumoren.
    • Bei 1/3 der retroperitonealen Tumoren handelt es sich um Sarkome, wobei die zwei dominierenden Unterarten das Liposarkom (70 %) und das Leiomyosarkom (15 %) sind.4
  • Benigne Pathologien
    • Zu den häufigsten gutartigen Pathologien im Retroperitonealraum zählen Lipome, neurogene Tumoren (Schwannom, Neurofibrom), Paragangliome (funktionelle und nichtfunktionelle), die Fibromatose sowie Angiomyolipome der Niere.5

Diagnostische Überlegungen

  • Häufig Zufallsbefund, manchmal abdominelle Beschwerden und/oder tastbare Raumforderung
  • Der Retroperitonealraum verfügt über keine wesentlichen anatomischen Barrieren.
    • Gefäße, Nerven und die Harnleiter verlaufen durch den Retroperitonealraum.
    • Er enthält eine große Zahl von Lymphknoten.
  • Retroperitoneale Neoplasien können wachsen und recht groß werden, bevor sie Symptome verursachen.

Solide Raumforderung

Zystische Raumforderung

  • Angeboren
  • Erworben
    • z. B. Blutung, Pseudozyste

Retroperitonealfibrose

  • Schleichender Beginn, in der Regel idiopathisch
  • Zunehmende Schmerzen, ggf. Niereninsuffizienz infolge einer Obstruktion der Harnleiter

Retroperitonealer Abszess

  • Urogenitale Ursache
    • Stein, infiziertes Urinom, perirenales Hämatom
  • Gastrointestinale Ursache

Prädisponierende Faktoren

Abwendbar gefährliche Verläufe

ICPC-2

  • D24 Abdom. Tastbefund/Resistenz NNB

ICD-10

  • R19 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
    • R19.0 Schwellung, Raumforderung und Knoten im Abdomen und Becken

Differenzialdiagnosen

Allgemeines

  • Es gibt eine Vielzahl von Differenzialdiagnosen mit unspezifischer Symptomatik – die Diagnosestellung ist eine große klinische Herausforderung.
  • Tumoren verursachen erst Symptome bzw. sind erst klinisch tastbar, wenn sie bereits eine beträchtliche Größe erreicht haben.
  • Radiologische Schnittbildgebung: ein wichtiger Baustein in der differenzialdiagnostischen Abklärung
  • Ermöglichen die radiologischen Befunde keine Diagnose, ist ggf. eine perkutane Nadelbiopsie CT- oder Ultraschallgesteuert notwendig.

Neoplasien im Retroperitonealraum

  • Die meisten Neoplasien sind maligne.
    • Neoplasien im Retroperitonealraum lassen sich in 4 wesentliche Gruppen einteilen:
    1. mesodermale Neoplasien
    2. neurogene Tumoren
    3. Keimzell-, Keimstrang- und Stromatumoren
    4. lymphoide Neoplasien.

Mesodermale Neoplasien

  • Sarkome des Weichteilgewebes
    • Machen weniger als 1 % aller Malignome bei Erwachsenen aus.
    • 15 % entstehen im Retroperitonealraum.
    • Machen 1/3 der malignen Tumoren im Retroperitonealraum aus.
    • Sind bei der Diagnose häufig bereits sehr groß, da das Bindegewebe im Retroperitonealraum dem Wachstum kaum Widerstand bietet.6
    • Weniger als 4 % der Patient*innen weisen bei der Diagnose Metastasen auf.
    • Therapie: vollständige chirurgische Resektion3
  • Liposarkome
    • etwa 40 % der retroperitonealen Sarkome
    • Die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität sind lokale Rezidive nach einem chirurgischen Eingriff. Bei weniger als 10 % der Patient*innen bilden sich Fernmetastasen, meist in Leber und Lunge.
    • Die WHO teilt die Liposarkome in 5 Untergruppen ein:
      1. hoch differenzierte (am häufigsten)
      2. myxoide (am zweithäufigsten)
      3. dedifferenzierte
      4. rundzellige und
      5. pleomorphe.
    • wichtigste radiologische Differenzialdiagnosen: Lipom und Angiomyolipom 
  • Leiomyosarkome
    • zweithäufigste retroperitoneale Sarkomart (30 %)
    • 2/3 der betroffenen Patient*innen sind Frauen.
    • häufigste Art venöser intraluminaler Neoplasien und primärer Tumoren der Vena cava inferior
    • Radiologisch stellt sich der Tumor deutlich umschrieben dar und geht häufig mit Nekrosen und Blutungen einher.
  • Maligne fibröse Histiozytome (MFH)
    • dritthäufigste retroperitoneale Sarkomart (15 %)
    • 2/3 der betroffenen Patient*innen sind Männer.
  • Perivaskuläre Epitheloidzelltumoren (PEComa)
    • Dabei handelt es sich um mesenchymale Tumoren mit unterschiedlichem malignem Potenzial.
  • Desmoidtumoren (hochdifferenzierte Fibrosarkome)
    • Diese machen weniger als 1 % der retroperitonealen Sarkome aus.
    • Östrogenabhängige Tumoren, die meist bei jungen Frauen in der 3. Lebensdekade auftreten.
    • Die Tumoren sind lokal aggressiv, und nach radikalen chirurgischen Eingriffen kommt es in 50 % der Fälle zu einem Rezidiv.

Neurogene Tumoren

  • Gehen von den Nervenscheiden (Schwannom, Neurofibrom), von Ganglienzellen (Ganglioneurom, Ganglioneuroblastom) oder von Paraganglienzellen (Phäochromozytom) aus.
  • Sie machen 10–20 % der primären retroperitonealen Tumoren bei Erwachsenen aus.6

Keimzelltumoren

  • Primäre Tumoren dieser Gruppe entstehen aus Keimzellüberresten, die nicht vollständig migriert sind.

Lymphoide Neoplasien

Lipome

  • Selten, jedoch häufigste benigne Tumoren im Retroperitonealraum
  • Sie bestehen aus großen, reifen Adipozyten.
  • In der CT zeigen sich eine homogene für Fettgewebe typische Densität und eine homogene Signalintensität.

Nichtneoplastische Raumforderungen im Retroperitoneum

Retroperitonealfibrose (RPF)

  • Vorkommen
    • seltener fibrotisch-reaktiver Prozess mit einer Prävalenz von etwa 1–2/100.000
    • Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.
    • Tritt meist im Alter von 55–60 Jahren auf.7

Retroperitoneale Flüssigkeitsansammlungen

  • Hämatome
    • posttraumatisch
    • spontan: v. a. bei Menschen unter Antikoagulation
    • iatrogen: v. a. nach endovaskulären Prozeduren
    • infolge eines rupturierten Aortenaneurysmas
    • Führen je nach Ursache schnell zu hämodynamischer Instabilität.
    • Eine aktive Kontrastmittel-Extravasation bei der CT deutet auf eine arterielle Blutung hin, was eine umgehende angiografische oder chirurgische Intervention erforderlich macht.8
  • Lymphozelen
    • Ansammlung von Lymphflüssigkeit infolge einer Leckage des Lymphsystems, meist iatrogen nach radikaler Lymphadenektomie (in bis zu 30 % der Fälle) oder akzidenteller Verletzung von Lymphgefäßen
    • CT: wassertypische Hypodensität
    • Die Behandlung symptomatischer Lymphozelen erfolgt durch eine perkutane Drainage, häufig in Kombination mit einer Sklerotherapie.
  • Urinome
    • verkapselte Ansammlungen chronisch extravasierten Urins9
    • Ursächlich: Obstruktion der oberen Harnwege mit Fornixruptur, Trauma, iatrogen9
    • CT: Hier zeigt sich eine wassertypische Hypodensität.
  • Infektöser Ursprung
    • meist von extraperitonealen Teilen des Magen-Darm-Trakts ausgehend
      • häufig: infizierte Pankreaspseudozysten infolge einer akuten Pankreatitis
      • nach retroperitoneal perforierte Hohlorgane mit konsekutivem Abszess
    • Perirenale Ansammlungen entstehen meist infolge aszendierender urologischer Infektionen mit gramnegativen Bakterien.10
    • CT: Wasserisodenser oder hyperdenser Verhalt, Debris, Gasbläschen oder Flüssigkeitsspiegel sind möglich.
    • Psoasabszesse 
      • durch Magen-Darm-Erkrankungen, M. Crohn, Nierenerkrankungen oder eine lumbale Osteomyelitis11
      • Bei immunsupprimierten Patient*innen sind primäre Psoasabszesse häufiger.
      • In Entwicklungsländern ist Tuberkulose eine wesentliche Ursache. 
      • Die CT-Befunde entsprechen denen anderer Abszesse im Retroperitonealraum.

Pneumoretroperitoneum

Fettgewebsnekrose12

  • Die häufigste Ursache ist eine akute Pankreatitis.
  • Kann einem Liposarkom ähneln.
  • Kann eine Harnleiterobstruktion verursachen.
  • Ihre Größe kann im Laufe der Zeit stabil sein oder evtl. abnehmen.

Nichtparenchymatöse Zysten und zystische Läsionen

  • Lymphangiome5
    • Angeborene Fehlbildungen, bei der keine Kommunikation zwischen dem retroperitonealen Lymphgewebe und den großen Lymphbahnen besteht.
    • überwiegend Männer betroffen
    • Können in allen Altersgruppen auftreten.
    • Die Abgrenzung von Aszites erfolgt durch die CT.
    • Falls Symptome bestehen, erfolgt die Behandlung operativ.
  • Zystadenome und Zystadenokarzinome5
    • primär epitheliale Tumoren unklaren Ursprungs
    • Die Behandlung erfolgt operativ, auch wenn es sich um eine benigne Läsion handelt, da das Risiko einer malignen Transformation besteht.
  • Bronchogene Zysten13
    • Seltene, gutartige, angeborene Anomalie, bei der es zu einer gestörten Entwicklung des tracheobronchialen Systems und einer abnormen Knospung der Atemwege kommt.
  • Nichtpankreatische Pseudozysten
    • Diese sind auf eine mangelnde Resorption vorausgegangener Hämatome oder Abszesse zurückzuführen.
    • Histologisch ähneln sie Pankreaspseudozysten und weisen keine Epithelauskleidung auf.

Anamnese

Klinische Untersuchung

  • Palpable abdominale Raumforderung?
    • häufigster klinischer Befund, meist schmerzfrei, hart oder mit positivem Ballottement
  • Kachexie
    • zugrunde liegende maligne oder chronische Erkrankung
  • Lymphadenopathie
    • metastatische Erkrankung oder Lymphom
  • Mammakarzinom?
  • Hodenkarzinom?
  • Ödem in den unteren Extremitäten
    • Venenkompression durch die retroperitoneale Neoplasie

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Bei Spezialist*innen

Bildgebende Diagnostik

  • Kontrastmittelverstärkte CT von Abdomen, Thorax und Becken14
    • Untersuchung mit dem größten Nutzen
    • Gibt Aufschluss über Größe, Lokalisation, das Verhältnis zu umliegenden Organen und das Bestehen oder Nichtbestehen von Metastasen.
    • Raumforderungen, die unabhängig von den großen Blutgefäßen und den Harnleitern auftreten, deuten auf eine maligne Erkrankung hin.
    • Eine dichte Masse, die die großen Blutgefäße und die Harnleiter umgibt, ohne dass eine Lymphadenopathie vorliegt, deutet auf eine Retroperitonealfibrose hin.
    • Die Densität im CT gibt Aufschluss über die Menge an Fettgewebe.
      • Ein hochdifferenziertes Liposarkom besteht zum größten Teil aus Fettgewebe.
      • Weniger stark differenzierte Läsionen weisen eine erhöhte Dichte und eine erhöhte Kontrastmittelaufnahme auf.
  • MRT
    • Die MRT kann zusätzliche Informationen über das Verhältnis zu den umliegenden Organen liefern.
  • Sonografie
    • Sonografie der Hoden zum Ausschluss einer malignen Erkrankung
  • Mammografie?
    • Beurteilung einer etwaigen Malignität

Ergänzende Untersuchungen

  • Biopsie15
    • Ermöglichen die radiologischen Befunde keine Diagnose, ist eine präoperative CT- oder Ultraschall-gesteuerte eine perkutane Nadelbiopsie notwendig.
    • alternativ Biopsie im Rahmen einer Laparoskopie
    • Wird der Tumor als inoperabel eingestuft oder hat die Patientin/der Patient Metastasen, kann eine Biopsie zur Beurteilung möglicher alternativer Therapien indiziert sein.
    • Retroperitoneale Lymphome sind relativ verbreitet und können sich als Mittellinien-Raumforderungen darstellen, die die Aorta, die Vena cava oder die Iliakalgefäße umschließen oder verschieben können. Die Diagnose wird häufig anhand einer Nadelbiopsie gestellt.
  • Angiografie
    • Planung der chirurgischen Resektion größerer vaskulärer Neoplasien
    • evtl. präoperative arterielle Embolisation
    • Beurteilung der beidseitigen Nierenfunktion
  • Niere
    • Die Niere ist das Nachbarorgan, das bei der Resektion eines Sarkoms am häufigsten entfernt wird.
    • Die Funktion wird per kontrastmittelverstärkter CT und Nierenszintigrafie beurteilt.
  • Beurteilung von Metastasen
    • Knochenszintigrafie/CT/MRT
    • Thorax-CT
    • Metastatische Sarkome sind häufig peripher und auf dem Röntgenthorax nicht sichtbar.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Bei Befunden, die für eine retroperitoneale Raumforderung sprechen.

Stationäre Behandlung

  • Hodenkarzinom mit retroperitonealen Metastasen
    • Es wird eine Orchiektomie durchgeführt, die die Grundlage für das Staging und die histologische Untersuchung bildet.
  • Sarkom4,16-20
    • Voraussetzung für die Operation ist eine Biopsie.
    • Neoadjuvante Chemotherapie kann in Einzelfällen erwogen werden.
    • Die Rolle präoperativer Radiatio ist noch nicht geklärt.21
    • Die vollständige, radikale operative Resektion ist die einzige potenziell kurative Therapie.
    • Dennoch kommt es bei vielen Patient*innen zu Rezidiven, die für 75 % der sarkombedingten Todesfälle verantwortlich sind.
    • Bekannte prognostische Faktoren, die die Rezidivfrequenz und die Überlebensrate beeinflussen, sind:
      • vollständige makroskopische Exzision
      • Tumor-Grading
      • Multifokalität
      • histologische Unterart.
    • Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen operativen Resektion mit einem freien Resektionsrand ist abhängig von:
      • Tumorbiologie
      • Infiltration benachbarter Organe und Gefäße
      • Erfahrung der Chirurg*innen
      • Kompetenz und Behandlung in einem Fachzentrum.
    • Eine En-bloc-Resektion benachbarter Organe ist häufig nötig, um die geforderte makroskopische Radikalität zu erreichen.
      • Zu den häufigsten Nachbarorganen, die entfernt werden müssen, zählen Kolon, Nieren, Pankreas und Milz.
    • Die 5-Jahres-Überlebensrate nach einer vollständigen Resektion liegt ohne Rezidive bei 55–78 %.
    • Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 39–68 %.
    • Durch eine konventionelle radikale Strahlentherapie ist diese häufig nicht beeinflussbar.
  • Lymphom
    • Eine operative Therapie ist nicht indiziert.
    • Nach einer perkutanen Biopsie und einer Feinnadelbiopsie folgt eine Chemotherapie.
  • Benigne primäre retroperitoneale Tumoren müssen evtl. entfernt werden.
    • Die Malignität kann nicht ausgeschlossen werden.
  • Die Behandlung bei retroperitonealen Lymphknotenmetastasen hängt von dem Primärtumor ab.

Quellen

Literatur

  1. Liles JS, Tzeng CW, Short JJ, Kulesza P, Heslin MJ . Retroperitoneal and intra-abdominal sarcoma.. Curr Probl Surg. 2009; 46(6): 445. pmid:19414097 PubMed
  2. Improta L, Tzanis D, Bouhadiba T, Abdelhafidh K, Bonvalot S . Overview of primary adult retroperitoneal tumours. Eur J Surg Oncol. 2020; 46(9): 1573-1579. pmid:PMID: 32600897 PubMed
  3. Strauss DC, Hayes AJ, Thomas JM. Retroperitoneal tumours: review of management. Ann R Coll Surg Engl. 2011; 93: 275-80. pmid:21944791 PubMed
  4. Clark MA, Fisher C, Judson I, Thomas JM. Soft-tissue sarcomas in adults. N Engl J Med 2005; 353: 701-11. pmid:16107623 PubMed
  5. Scali EP, Chandler TM, Heffernan EJ, Coyle J, Harris AC, Chang SD. Primary retroperitoneal masses: what is the differential diagnosis?. Abdom Imaging 2015; 40(6): 1887-903. pmid:25468494 PubMed
  6. Rajiah P, Sinha R, Cuevas C, et al. Imaging of uncommon retroperitoneal masses. Radiographics 2011; 31: 949-76. pmid:21768233 PubMed
  7. Vaglio A, Maritati F. Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis. J Am Soc Nephrol . 2016; 27(7): 1880-9. pmid:26860343 PubMed
  8. Mondie C, Maguire NJ, Rentea RM. Retroperitoneal Hematoma. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jul 15. PMID: 32644354. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Chen Y, Yan YF, Zhang Y, Carroll X, Li HR, Tao L, Sun MG, Leeper-Woodford S.. Perinephric urinoma following spontaneous renal rupture in the third trimester of pregnancy: a case report and brief review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth 2019; 19(1): 505. pmid:31852454 PubMed
  10. Winter BM, Gajda M, Grimm MO.. Diagnosis and treatment of retroperitoneal abscesses. Urologe A 2016; 55(6): 741-7. pmid:27220893 PubMed
  11. Froiio C, Bernardi DT, Asti E, Bonavina L.. Retroperitoneoscopic drainage of cryptogenic psoas abscess.. BMJ Case Rep 2020. pmid:32641307 PubMed
  12. Takao H, Yamahira K, Watanabe T. Encapsulated fat necrosis mimicking abdominal liposarcoma: computed tomography findings. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: 193-4. pmid:15091122 PubMed
  13. Wen Y, Chen W, Chen J, He X. Retroperitoneal bronchogenic cyst resembling an adrenal tumor: two case reports and literature review. J Int Med Res 2020. pmid:32436418 PubMed
  14. Goenka AH, Shah SN, Remer EM. Imaging of the retroperitoneum. Radiol Clin North Am 2012; 50: 333-55. pmid:22498446 PubMed
  15. Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, et al. The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumours. J Surg Oncol 2010; 102: 523-9. pmid:20872955 PubMed
  16. Strauss DC, Hayes AJ, Thway K, et al. Surgical management of primary retroperitoneal sarcoma. Br J Surg 2010; 97: 698-706. pmid:20306527 PubMed
  17. Bonvalot S, Rivoire M, Castaing M, et al. Primary retroperitoneal sarcomas: a multivariate analysis of surgical factors associated with local control. J Clin Oncol 2009; 27: 31-7. pmid:19047280 PubMed
  18. Gronchi A, Lo Vullo S, Fiore M, et al. Aggressive surgical policies in a retrospectively reviewed single-institution case series of retroperitoneal soft tissue sarcoma patients. J Clin Oncol 2009; 27: 24-30. pmid: 19047283 PubMed
  19. Anaya DA, Lahat G, Wang X, et al. Establishing prognosis in retroperitoneal sarcoma: a new histology-based paradigm. Ann Surg Oncol 2009; 16: 667-75. pmid:19101765 PubMed
  20. Lehnert T, Cardona S, Hinz U, et al. Primary and locally recurrent retroperitoneal soft-tissue sarcoma: local control and survival. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 986-93. pmid:19138832 PubMed
  21. van Houdt WJ, Zaidi S, Messiou C, Thway K, Strauss DC, Jones RL. Treatment of retroperitoneal sarcoma: current standards and new developments. Curr Opin Oncol . 2017; 29(4):: 260-267. pmid:28509807 PubMed

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
  • Julia Trifyllis, Dr. med., Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W.
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).
R19; R190
D24
Raumforderung im Retroperitoneum; Tumore im Retroperitonealraum; Retroperitoneale Sarkome; Lymphknotenmetastasen; Retroperitoneale Zysten; Retroperitonealfibrose; Retroperitonealer Abszess; Liposarkom; Maligne Fibröse Histiozytome; Leiomyosarkom; Desmoidtumor; Abdominale Hodgkin-Lymphom; Retroperitoneale Hämatome; Retroperitoneale Lymphozelen; Retroperitoneale Urinome; Akute Pankreatitis; Psoas-Abszess; Tuberkulose; Pneumoretroperitoneum; Fettgewebsnekrose; Lymphangiome; Zystadenome; Zystadenokarzinom; Bronchogene Zysten; Nichtpankreatische Pseudozysten
Retroperitoneale Raumforderung
BBB MK 17.08.2021 revidiert und aktualisiert. Änderungen vor allem bei der Beschreibung der Differenzialdiagnosen. Check GO 15.2.
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Als Retroperitoneum wird der Raum zwischen dem Peritoneum und der vorderen paravertebralen Muskulatur (M. psoas major, M. psoas minor, M. quadratus lumborum, M. obturator internus, M. pyriformis) bezeichnet. Es erstreckt sich vom Zwerchfell bis zu seinem offenen Übergang in das Becken.1
Magen-Darm-Trakt
Retroperitoneale Raumforderung
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